Cilt: 10 Say : 1 2007
*Yeditepe Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dal , )STANBUL.
T P I D ABETL ÇOCUKLARDA ORAL DE
KL KLER
ORAL CHANGES OF CHILDREN WITH TYPE I DIABETES
Didem ÖZDEM R ÖZENEN* Meltem ÖZDEM R KARATA ** Nüket SANDALLI*
ÖZET
Diabetes mellitus, endokrin pankreastaki hücrelerinin yetersiz fonksiyonu sonucu insülin salg s ndaki bozukluk sonucu meydana gelen kronik metabolik bir hastal kt r. Tip I diabet genellikle çocuklarda, tip II diabet ise genellikle eri kinlerde görülmektedir. Bu hastalar n oral hijyenleri ve infekte di lerinin tedavilerinin acilen gerçekle tirilmesinin hayati önemi vard r. Bilindi%i üzere, vücudun herhangi bir bölgesinde meydana gelebilecek iltihabik olay, tüm metabolik fonksiyonlarda de%i ikliklerin olu mas na neden olabilir. Bu nedenle diabetik hastalar n a% z-di sa%l klar ve oral hiyjenleri, ya ayacaklar hayat kalitesi ile direk olarak etkilidir. Di hekimlerinin ise diabetli hastalara özellikle diabetli çocuklara yakla m ve tedavileri önemlidir. Diabetli çocuklar bu hastal kla ya amay yeni yeni ö%renmeleri nedeniyle, sa%l kl çocuklar kadar a% z-di bak m na önem vermeyebilirler. Bu çocuklar n anne-babalar da oral hijyenin önemini çok iyi bilememektedirler. Di hekimlerinin, hem diabetli çocuklara hem de onlar n anne-babalar na bu çocuklar n a% z hijyeninin önemini belirtmeleri gereklidir. Ayr ca bu çocuklar n di tedavilerinde di hekimlerinin dikkat etmesi gerekli noktalar da çocu%un hayati riskini ve komplikasyon olu ma riskini azaltacakt r.
Anahtar kelimeler: Diabet, insulin, eker hastal % , pankreas
hastal klar , diabetli çocuklar, tip I diabet
SUMMARY
Diabetes mellitus, is a chronic metabolic disorder that occurs at the beta cells of the pancreas being unable to produce sufficient insulin to prevent hyperglycemia. Type I diabetes usually occurs at children and type II at adults. The oral hygiene and treatment of infected teeth has a vital importance in these patients. As it is very well known, the metabolic functions of the body may be affected from the infections. Thus, the oral hygiene affects the life quality of the patients with diabetes mellitus. Dentists approach to these patients and especially to children with diabetes is very important. Diabetic children learn to live with this disease so they might not care that much for their oral health so that their parents. The dentists should teach the importance of dental hygiene to these children and their parents. Also dentists should appreciate the key factors at the dental treatment of diabetic children to avoid any complications that might risk the children’s life.
Key words: Diabetes, insulin, pancreas diseases, diabetic children,
type I diabetes
G R
Diabetes mellitus veya diabet hastal günümüzün yayg n sistemik hastal klar aras nda yer almaktad r. Di hekimlerinin, yeni diabet vakalar n n saptanmas nda önemli rolleri bulunmaktad r. Tedavi görmekte olan diabetiklerin ise hayat n tehlikeye atmaks z n a z ve di sa l na kavu turulmalar gerekmektedir.
Diabetin tan)m)
)ki ayr organ fonksiyonuna sahip olan pankreas n %80-85’i sindirim için gerekli enzimleri salg layan ekzokrin, kalan %10-15’i ise hormon salg layan Langerhans adac klar n n olu turdu u endokrin bezdir.1
Endokrin pankreasta dört önemli hücre tipi vard r: insülin içeren ; (beta) hücreleri, glukagon içeren > (alfa) hücreleri, stomastatin içeren ? (delta) hücreleri ve PP (pankreatik polipeptit) hücreleridir.1,2
Diabetes mellitus, endokrin pankreastaki B hücrelerinin yetersiz fonksiyonu sonucu insülin salg s ndaki bozukluk sonucu meydana gelen kronik metabolik bir hastal kt r.3-5 Toplumlar n %2-10’unu
etkiler, tüm dünyada ise yakla k ikiyüz milyon diabetli hasta vard r.4-10
Diabet etyolojisi
Diabetes mellitusun genellikle genetik bozukluklar, pankreas n Langerhans adac klar nda meydana gelen iltihap veya kanser, iatrojenik bir hastal k ve hiperpituarizm, hipertiroidizm gibi endokrin bir düzensizlik sonucu meydana geldi i tespit edilmi tir.1,9
Diabetin klinik s)n)flamas)
1998 y l nda kabul edilen yeni s n flamaya dek, diabet hastan n insülin ba ml l na göre s n fland r lmaktayd . Bu yeni s n fland rmada diabetin patogenezine göre dört ayr tipi vard r.11 Tip I
Cilt: 10 Say : 1 2007 diabet; ; hücrelerinin yetersiz fonksiyonu sonucu
insülin yetmezli i ile seyreder. Tip II diabet; yeti kinlerde görülür ve insülin salg lanmas nda bir bozukluk söz konusudur. Tip III diabet; diabetin genetik seyreden tipidir ve ; hücre fonksiyon bozukluklar ile pankreas n ekzokrin bozukluklar n da kapsar. Tip IV diabet ise gestasyonel diabet olup, hamilelik esnas nda gözlenen karbonhidrat bozuklu udur.6,4,11 Gestasyonel diabetes mellitus (GDM)’lu hastalar genellikle çocu un do umundan sonra normale dönerler. Ancak bu durum, fetusun kayb riskini artt r r.9
Diabetin genetik s)n)flamas)
Genetik diabetin iki ana tipi vard r; tip I, insüline ba ml diabetes mellitus (IDDM), tip II ise insüline ba ml olmayan diabetes mellitustur (NIDDM). Bunlar n klinik özellikleri Tablo I’de belirtilmi tir.1,4,9 Tablo I. Tip I ve tip II diabetin klinik özelliklerinin kar la t r lmas
Tip I Diabet Tip II Diabet
Görülme yüzdesi %5 %85
Klinik ba5lang)ç ya5) her ya ta fakat genç ya ta daha s k her ya ta fakat en s k 35 ya ve üstü Klinik ba5lang)ç tipi h zl gizli
Klinik belirtiler poliüri, polidipsi, kilo kayb hafif ve semptomsuzdur Beslenme durumu zay f, katabolik i man fakat normal de olabilir Çevresel faktörler virüsler, toksinler, otoimmunüte
bozukluklar i manl k, beslenme, stres veya infeksiyon Antikorlar ba lang çta adac k hücrelerine kar
bulunur insuline veya insulin reseptörlerine uygun antikorlar bulunabilir Endojen insülin ya yok ya da çok azd r uygundur fakat insulin sekresyonu ya gecikmi
ya da azalm t r Diabetin tedavisi diabet e itimi, insulin verilmesi,diet
kontrolü diabet e itimi, diet kontrolü, oral hipoglisemikler
1- Tip I Diabet Tan)mlama
“Juvenil diabet” olarak da bilinen IDDM, pankreas n Langerhans adac klar nda ; hücrelerinin harabiyetiyle olu an mutlak insülin eksikli i sonucu görülür.1,2,9 Diabetin çocuklarda ve gençlerde en s k görülen tipidir.1-4,9,12,13
Belirtileri
)lk görülen klinik belirtileri, birdenbire ortaya ç kan poliüri (s k idrara ç kma) ve polidipsi (yo un susama hissi) olup,9,14 bunu polifaji (i tah artmas ), kilo
kayb , güç kayb ve infeksiyonlara duyarl l k izler.1-4,9,12,13,15
En s k görülen bu belirtilerin yan nda uyku hali, yatak slatma, tekrarlayan deri infeksiyonlar , ba a r s ve a z kurulu u da gözlenebilir.2,5,9
Tan)s)
Bu belirtilerin yan nda açl k kan ekeri, fruktozamin, HbA1c’nin ölçülmesi ve laboratuvar
bulgular nda ürede aseton ve glikoz tespiti diabetin tan s için önemli kriterlerdendir.6,9,15 Tablo II’de
sa l kl bireylerin bu de erleri verilmi tir. Ayr ca, diabetin tan s için OGTT (oral glikoz tolerans testi) uygulanan ölçümlerdendir. OGTT’de hastaya aç karn na, a z yoluyla 75 graml k glikoz verilir. Yar m, bir, birbuçuk, iki ve üç saat aralarla kan glikoz seviyesi ölçülür, herhangi bir ölçümün 200mg/dl. üzerinde olmas hastan n diabetik oldu unu gösterir.4,9,12,13
Tablo II. Sa%l kl bireylerde açl k kan ekeri, fruktozamin ve HbA1c de%erleri
DÖNEM DE ERLERNORMAL
Açl)k kan 5ekeri anl k 70-110 mg/dl
Fruktozamin son 1-3 hafta 2.00-2.80 mmol/l
HbA1c son 1 ay %7.2
Periodontal durum
Yap lan çal malarda, IDDM’li hastalarda periodontal hastal a rastlanma s kl n n yüksek oldu u tesbit edilmi tir.3,6-8,10,16-18 Bu hastalarda, kan
glikoz seviyesi ile periodontal hastal k derecesi aras nda pozitif bir orant oldu u söylenmektedir.19
Görülen periodontal hastal n patogenezindeki en önemli mikroorganizmalar; siyah pigmentli Bacteriodes türlerinden olan B.gingivalis ve B.intermedius, A.actinomycetemcomitans, Wolinella recta ve Capnocytophaga türleridir.3,4,20 Yine bu tip çocuklar n
tükürüklerinde çürük yap c mikroorganizmalardan, Streptococcus mutanslar n da yüksek oldu u tesbit edilmi tir.21 Bu hastalarda çok belirgin olmamakla
birlikte, di eti renginin biraz daha morumsu oldu u görülür. Di eti cebi derinli i ve di ta nda gözlenen art na paralel olarak di etlerinin hassasla t ve yer yer nekrotik doku ile kapland n belirten literatürler vard r.4,5
Mauriac sendromu
Diabetli çocuklarda Mauriac Sendromu’na rastlanabilir. Çocukluk ça nda ortaya ç kan bu hastal k insüline ba ml diabet tablosu çizer.2 Bu çocuklarda;
s k di çürü ü, geli me gerili i, yüz ve gövdede lokalize i manl k gözlenir.2,22 Bu hastalarda kan
ekerini ayarlamak oldukça güçtür. )nsülin dozundaki ufak bir art sonucu hipoglisemi meydana gelirken, insülin kesildi i anda ketoasidoz tablosu ile kar la labilir.2,23
Cilt: 10 Say : 1 2007 Neonatal geçici diabet
Do umdan sonraki ilk 2-4 hafta içinde bebekte görülen diabettir. Hastalar insüline ihtiyaç duyduklar için, tip I diabetik olarak kabul edilen bu tip bebeklerin kilosu normalden dü ük olup, genelde 2.5kg’ n alt ndad r. A r bir dehidrasyon, poliüri, soluk cilt ve yüksek ate s k görülen klinik belirtilerdendir. Erkeklerde, k z çocuklara oranla daha s k gözlenir ve mortalite %70 civar ndad r.2,23 Sebebi tam olarak
bilinememekle birlikte bu çocuklar genelde fiziksel ve mental özürlüdürler.23
Komplikasyanlar)
IDDM’de en s k kar la lan komplikasyonlar; diabetik retinopati, diabetik nefropati, diabetik nöropati, diabetik ketoz veya ketoasidoz, dermatolojik lezyonlar, koma ve erken ölümdür. Xantoma diabeticorum; derinin belli bölgelerinde ya birikimine, diabetik retinopati; gözde bulan kl a, katarakt olu umuna ve görme kayb na, diabetik nefropati; böbrek yetmezli ine ve böbre in fonksiyon bozukluklar na yol açar. Diabetik nöropati ise çe itli bölgelerde duyu kay plar , disfaji, diare, kas yorgunlu u ve kramplar ile kar m za ç kar. Diabetik ketoasidoz poliüri, polidipsi, diyare, kar n a r s , nefeste aseton kokusunun duyulmas ve hastan n s k nt l hava açl içinde oldu u Kussmaul Solunumu yapmas tablosu ile gözlenir.1-3,5-9,13,15,22
Tedavisi
IDDM’nin tedavisinde amaç vücut eker seviyesini kontrol alt na alarak hastan n normal sa l na kavu turulmas d r.5 Yap lan çal malarda en iyi tedavinin hastanede gerçekle tirildi i tespit edilmi tir. Böylece tedavi sonuçlar rahat izlenir, dieti ve insülin injeksiyonlar kontrol alt nda olur.19
Çocuk ve ailesi diabetle ilgili bilgilendirildikten sonra diabeti kontrol alt na almak için uygun diet ve uygun insülin injeksiyonu tedavisine geçilir.4,5,9
Çocuklarda, günlük fiziksel aktivite oran ndaki de i iklik ve insülin ile diet aras ndaki dengeyi sa lamak zordur. Ayr ca, büyüme ve geli menin çocukluk döneminde farkl oranlarda olmas n n da diabetin kontrolünü güçle tirdi i tespit edilmi tir. Hekim, çocu un enerji ihtiyac na göre diyetisyen ile birlikte uygun dieti haz rlar. Çocu un gün boyunca aç kalmamas na ve günde yakla k alt ö ün yemek yemesine dikkat edilir.2 On ya ve alt ndaki
çocuklarda sabah saatlerinde tek insülin injeksiyonu
önerilirken, kontrolde ba ar s zl k oldu u durumlarda ikinci bir injeksiyonun gerekebilece i belirtilmektedir. On ya ndan büyüklerde ise sabah ve ak amüstü olmak üzere günde iki insülin injeksiyonu yap lmas n n uygun oldu u ifade edilir.5,9,23 )nsülin injeksiyonu ile tedaviye devam
edilirken diet ba ar s z olursa insülin oku meydana gelebilir.9,15 Bunun yan nda, insülin injeksiyonu
sonucu hiperglisemi, insüline direnç, allerji ve infeksiyon bölgesinde lokal reaksiyon gibi komplikasyonlar gözlenebilir.15
Tedavi görmekte olan diabetiklerde, düzenli uygulanan egzersizlerin de olumlu sonuç verdi i gözlenmi tir. Ancak kontrolsüz diabetiklerde egzersizlerin kan glikozunun artmas na, hatta ketoasidoz komas na neden oldu u tespit edilmi tir.2
Kontrolsüz Diabetes Mellitus’lu hastalar n oral mukozas nda eloiz, çe itli kandida infeksiyonlar gözlenebilir. Bu tip hastalar n tükürük ak nda olu abilecek azalma sonucu a zda kuruluk ve dilde filiform papillalar n kayb olu abilir.3,13,20 Genç
diabetiklerde azalm tükürük ak yla ba lant l olarak di çürükleri de gözlenebilir. Bu hastalar n parotis salg bezlerinde tespit edilen glikoz art da di er bir komplikasyondur.9 Hastalar n di etlerinde kollajen, fibroblastik aktivite ve osteoblast olu umunun gecikmesi sonucu yeni kemik yap m nda azalma meydana gelebilir.12,23 Morumsu di eti rengi, di eti cebi
derinli inde ve di ta nda art , a ziçi lezyonlar , periodontal abseler de gözlenebilir.3,6,9,20 Bu a z
bulgular n n karbonhidrat intolerans n n direk etkilerinden çok, B vitamini yetersizli i sonucu oldu u ileri sürülmektedir.20
Gebelikte, kontrolsüz diabetik annelerin çocuklar nda, kongenital di defektleri ve süt di lerinde mineralizasyon bozukluklar n n olu ma riskinin artm oldu u belirtilmektedir. 20
)nfeksiyon, duygusal ve fiziksel stresler, hamilelik ve cerrahi i lemler sonucu diabetin kontrolünün güçle ti i söylenmektedir.9
Diabetik hastalarda di5 tedavileri
Diabetes Mellitus’lu hastalar n di hekimine, tedavi için sabah saatlerinde gelmesi daha uygundur. Randevuya gelmeden önce insülin injeksiyonu ve kahvalt yapmas mutlaka söylenmelidir.9
Di hekiminin randevular k sa tutmas , uzun süren randevularda ise ara vererek hastan n ara ögünlerini yemesi
Cilt: 10 Say : 1 2007 sa lanmal d r.9,13,15,20 Diabetiklerdeki infeksiyonlar vücutta
insüline direnç olu turabilece i için a zdaki tüm infeksiyon odaklar kald r lmaya çal lmal d r. Ayr ca, hastaya a z hijyeni e imi verilmesi de oldukça yaral d r.13,20
Diabetes mellituslu çocuklar infeksiyona çok duyarl d rlar. Bu çocuklarda çekimin gerekti i durumlarda, antibiyotik proflaksisi uygulanmas , çekim öncesi ve sonras çocuklar n dietine özellikle dikkat etmelerinin sa lanmas gerekmektedir.5,16,20 Di tedavileri
için lokal anestezi tercih edilir, ancak kontrolün titizlikle yap ld durumlarda genel anestezi verilebilir.5,9,20 Lokal anesteziklerin içindeki adrenalin
miktar hiperglisemiye neden olacak kadar fazla de ildir ve 1/80.000’lik adrenalin içeren solüsyonlar kullan labilir,5,9 yine de mümkünse adrenalin içermeyen
solüsyonlar tercih edilmelidir.
2- Tip II Diabet Tan)m)
Pankreas n adac k yap s n n normal oldu u fakat B hücrelerinin fonksiyonlar n n bozuldu unda gözlenen diabet tipidir. NIDDM’de insülin azalmas de il salg bozuklu u tespit edilmi tir.1,2,13 Bu tip diabet genellikle yeti kinlerde gözlenir ve bu yüzden eri kin diabeti olarak da bilinir.1,4,9,13
Belirtileri
Klinik olarak yava seyreder. Genelde fazla belirti vermez.1,4,13 NIDDM’de genetik e ilimin oldu u tespit
edilmi tir ve de erleri Tablo III’de gösterilmi tir.9 Tablo III. Tip II diabette genetik e%ilim
Aile Üyesi 1
Aile Üyesi 2 Tip II Diabet Görülme Yüzdesi
Anne-baba Anne-baba %85
Anne-baba Büyükanne-büyükbaba veya anne-baba karde leri %60
Anne-baba Birinci kuzen %40
Anne-baba ---- %20
Büyükanne veya
büyükbaban n birisinde ---- %14
Birinci kuzende ---- %9
Komplikasyonlar)
NIDDM’li ya l hastalarda en s k kar la lan komplikasyon, nonketotik hiperosmolar komad r.1,9,13 Kan ekeri %600mg’ n üzerinde, nab z h zl , kan bas nc ise dü üktür. Hastada poliüri, polidipsi ve diare görülür.13
Tedavisi
NIDDM’nin tedavisi dietle ve oral hipoglisemik ajanlar ile sa lan r.3,4 (En s k kullan lan oral
hipoglisemikler sülfonilüreler gurubundan asetoheksamin, klorpropamid, tolbütamid, tolazamid ve bisguandinler gurubundan fenformindir) Oral hipoglisemik ajan kullan m n n komplikasyonlar ise hipoglisemi olu mas , sülfonilürelerin kullan m ile ba lant l olarak kardiovasküler ölümlerde art gözlenmesi ve fenformin kullan m sonucu olu an laktik asidin hayat tehdit etmesidir.9,15
Di5 hekimli?i ve diabet
Aren ve arkada lar n n21 1993’te yapt bir
çal mada sa l kl çocuklar ile diabetik çocuklar n tükürüklerindeki streptokok mutanslar ve laktobasil de erlerini kar la t rm lard r ve diabetik çocuklar n tükürüklerinde streptokok mutanslar n n kontrol gurubuna oranla daha yüksek oldu u tespit edilmi , laktobasil de erlerinde ise anlaml bir fark bulunamam t r.
Sepet ve arkada lar22 1994’te bir grup NIDDM’li
çocukta dental ve periodontal hastal a rastlanma s kl n incelemi lerdir. Ara t rmada, diabetik çocuklarda ve sa l kl çocuklardan olu an kontrol gurubunda tespit edilen açl k kan ekeri, fruktozamin, HbA1c, periodontal indeksler ve DMFS de erlerini kar la t r lm t r. Diabetik çocuklarda, DMFS de erleri kontrol gurubuna oranla yüksek bulunmu tur. Diabetli çocuklar n ya ortalamas n n dü ük olmas ve diabet sürelerinin k sa olmas nedeniyle periodontal bulgularda anlaml farklar tespit edilememi tir.
Karjalainen ve arkada lar n n18 1996’da yapt bir çal mada yeni tan s koyulmu IDDM’li çocuklar ile alt y ld r diabet tedavisi gören IDDM’li çocuklar n a z hijyeni ve di eti sa l kar la t r lm t r. Yeni tan s koyulmu vakalarda ilk insülin tedavisinden sonra di eti kanamas n n anlaml derecede azald gözlenmi tir. Bu hastalar hastaneden ayr ld ktan bir ay sonra da di eti sa l n n iyi oldu u tespit edilmi tir. Uzun dönem IDDM hastalar nda kontrolsüz vakalarda, kontrollülere oranla daha fazla di eti kanamas tespit edilmi tir. Her iki çal ma gurubunda da artm di eti kanamas ve hipergliseminin plak miktar ile ili kisi tam olarak tespit edilememi tir. Fakat pla n ve di eti iltihab n n uzakla t r ld diabetik çocuklarda y k c periodontal hastal klar n önlendi i gözlenmi tir.
Cilt: 10 Say : 1 2007
Pinson ve arkada lar n n19 1995’te yapt bir
çal mada juvenil diabetiklerde ve sa l kl çocuklarda iltihabi di eti hastal klar n n geli imi de erlendirilmi tir. Çal mada tüm hastalar n di lerinin mezial, distal, fasiyal ve oral yüzeyleri incelenerek ve di eti cepleri, klinik ata man kayb ve kanama dereceleri tespit edilmi tir. Diabetik gurupta sadece di eti ve plak indekslerinin kontrol gurubuna oranla daha yüksek oldu u saptanm t r. 1986’da yap lan ba ka bir çal mada ise di eti iltihab ; diabetik ve diabetik olmayan gurupta yakla k de erlerde bulunurken kendi her di yüzeyi tek tek incelendi inde fasiyal ve oral bölgelerde daha fazla di eti iltihab bulundu u belirlenmi tir.
F ratl ve arkada lar81996’da IDDM’li çocuklarda klinik ata man kayb ve insülin ba ml l n n süresi aras ndaki ili kiyi incelemi lerdir. Periodontal indekslerin yan s ra kan ekeri, fruktozamin, HbA1c de erlerini de belirlemi lerdir. Ayn ya grubundaki sa l kl çocuklardan olu an kontrol gurubuna k yasla diabetik gurupta kan ekeri, fruktozamin, HbA1c, di eti cebi derinli i ve klinik ata man kayb n n daha yüksek oldu unu saptam lard r.
1997’de yine F ratl17 IDDM ile klinik periodontal
durumun ili kisini de erlendirebilmek için yapt be y l süren bir ara t rmada kontrol gurubu olan sa l kl çocuklar ile IDDM’li çocuklar n kan ekeri, fruktozamin, HbA1c de erlerini incelenmi tir. Çal mada diabetik guruptaki de erlerin kontrol gurubuna oranla daha yüksek oldu unu gözlemi ve serum fruktozamin de eri ile di eti indeksi aras nda pozitif bir ili ki oldu u belirtmi tir.
1993’te Ünal ve arkada lar 2 3 yapt klar çal malar nda, NIDDM’li hastalar n tan s nda yararlan lan fruktozamin de erleri ile di eti kanamas aras nda anlaml bir ili ki gözlerken, serum glikoz seviyesi ile di eti kanamas aras nda bir ili ki saptayamad klar n belirtmi lerdir.
1994’te F ratl ve arkada lar7 IDDM’li
çocuklarda gingival indekslerin, fruktozamin de erleri ile ili kide oldu unu fakat tokluk plazma glikozu ve HbA1c de erleri aç s ndan ili ki bulunmad n gözlemlemi lerdir.
Diabetik çocuk ve yeti kin tüm hastalar n di tedavileri çok büyük önem ta maktad r. Vücudun herhangi bir bölgesinde meydana gelebilecek iltihabik olay, tüm metabolik fonksiyonlarda de i ikliklerin
olu mas na neden olabilir. Bu nedenle diabetik hastalar n a z-di sa l klar ve oral hiyjenleri, ya ayacaklar hayat kalitesi ile direk olarak etkilidir.
KAYNAKLAR
1. Kumar V, Robbins SL, Cotran RS. Pancreas. Basic pathology, 5
th ed WB Saunders; 1992.
2. Büyükdevrim SA. Çocukluk ve gençlik ça diabeti. Diabetes
mellitus. )stanbul: )Ü Film Merkezi ve Matbaas ; 1989.
3. Carranza FA, Newman MG. Influence of systemic diseases on the
periodontium. Clinical periodontology, 8 th ed WB Saunders; 1996.
4. Sastrowijoto SH. Periodontal condition in impaired glucose
tolerance and diabetes mellitus. Utrech: Offsetdrukkerij Haveka BV; 1989.
5. Weyman J. Metabolic and Digestive Disorders. The dental care of
handicapped children. London: Churcchill Livingstone; 1971.
6. F ratl E. Diabetes mellitus ve periodontal hastal klar. )stanbul Di
Hekimleri Odas Dergisi 1998; 63: 40-1.
7. F ratl E, Ünal T, Saka N, Onan U, Sivas A, Öz H. Serum
fructosamine correlates with gingival index in children with insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). J Clin Periodontol 1994; 21: 565-8.
8. F ratl E, Y lmaz O, Onan U. The relationship between clinical
attachment loss and the duration of insulin-dependent diabetes mellitus(IDDM) in children and adolescents. J Clin Periodontol 1996; 23: 362-6.
9. Little JW, Falace DA. Diabetes. Dental management of the
medically compromised patient, 4 th ed. Mosby; 1993.
10. Rylander H, Ramberg P, Blohme G, Lindhe J. Prevalence of
periodonal disease in young diabetics. J Clin Periodontol 1986; 14: 38-43.
11. Wareham NJ, O’Rahilly S. The changing classification and
diagnosis of diabetes. New classification is based on pathogenesis, not insulin dependence. Brit Med J 1998; 317: 359-60
12. Baer PN, Benjamin SD. The juvenile diabetic. Periodontal
disease in children and adolecsents. Philadelphia: JB Lippincott; 1974.
13. Tokgöz M, Yi itba MR. Diabetes mellitus. Di hekimli i ve
sistemik hastal klar. )stanbul: Nobel T p Kitapevi; 1994.
14. Pross LA, Kobbah M, Tuvemo T. Clinical characteristics of
insulin-dependent diabetes mellitus in children at diagnosis. Ups J Med Sci 1997; 102: 121-31.
15. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Evalution and management of the
patient with endocrine disease. Principles and practice of oral medicine. WB Saunders; 1984.
16. Birch RH, Huggins DG. Dental care of handicapped children.
Cilt: 10 Say : 1 2007
17. F ratl E. The relationship between clinical periodontal status
and insulin-dependent diabetes mellitus. Results after 5 years. J Periodontol 1997; 68: 136-40.
18. Karjalainen KM, Knuttila MLE. The onsetof diabetes and poor
metabolic control increases gingival bleeding in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996; 23: 1060-7.
19. Pinson M, Hoffman WH, Garnick JJ, Litaker MS. Periodontal
disease and type I diabetes mellitus in children and adolescents. J Clin Periodontol 1995; 22: 118-23.
20. Aren G, Dinçça N. Diabetli hastalarda a z-di sorunlar na
yakla m. )Ü Di Hek Fak Derg 1993; 27: 112-3.
21. Aren G, Dinçça N, Külekçi G, Aytepe Z. Tip 1 diabetes mellituslu
çocuklarda tükürük mutans streptokoklar ve laktobasil oranlar . )Ü Di Hek Fak Derg 1993; 27: 324-7.
22. Sepet E, F ratl E, Aytepe Z, Y lmaz O, Saka N, Onan U. )nsüline
ba l diabetes mellituslu çocuklarda dental ve periodontal hastal k rastlanma s kl . Pedodonti Klinik 1994; 1: 11-3.
23. Ünal T, F ratl E, Sivas A, Meriç H, Öz H. Fructosamine as a
possible monitoring parameter in non-insulin dependent diabetes mellitus patients with periodontal disease. J Periodontol 1993; 64: 191-4.
Yaz)5ma Adresi:
Yard. Doç. Dr. Didem ÖZDEM)R ÖZENEN Yeditepe Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Pedodonti Anabilim Dal Göztepe / )STANBUL
Tel: 0 216 3636044 Faks: 0 216 3636211
