Þizofreni Hastalarýnda Psikotik Belirtilerdeki
Düzelmenin Dikkat ve Bellek Ýþlevleri
Üzerine Yansýmasý
Reflection of Symptomatic Improvement in Attention and Memory
Functions in Patients with Schizophrenia
Duygu Yiðittürk1, Burhanettin Kaya2, Süheyla Ünal3 1Uzm. Dr., Eskiþehir Devlet Hastanesi, Psikiyatri, Eskiþehir
2Doç. Dr., Özel Terapi Týp Merkezi, Antalya
3Prof. Dr., Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri AD, Malatya
SUMMARY
Objective: In this study, we proposed that if schizo-phrenic symptoms will decrease with drug treatment, it would be improvement in attention and memory
func-tions. Method: This research has been done in Inonu
University Turgut Ozal Medicine Center Psychiatry Clinic between 2003- 2005. We included 27 patients whose ages ranged between 18-50 and who were inpatients and/or outpatients of Psychiatry Clinic, treated with the diagnosis of schizophrenia according to DSM-IV diagno-sis criteria. During their acute periods Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Positive Symptoms Rating Scale (SAPS), Negative Symptoms Rating Scale (SANS) and UKU Side Affect Assessment Inquiry were applied to patients and, at the same day they were also given Wechsler Memory Scale (WMS-R), Stroop Test and a Verbal Test of Memory Process (SBST). Same procedures were repeated when their symptoms improvement (when their BPRS scores were reduced at least %50). By using Wilcoxon Signed Ranks Test, we compared psycho-metric measures that were performed in patients in two
periods. Results: When the results of neuropsychological
tests in the acute and symptom resolution periods were compared, in WMS-R test; personal and current infor-mation task, orientation, concentration, logical memory and attention scores, in SBST; long and short period memory scores were found significantly higher, and all Stroop subtest scores were found significantly lower in
the response to treatment. Conclusion: In our study, we
found that schizophrenia patients have better attention and memory functions when positive and negative symptoms were regressed. This observation supports the importance of prevention of exacerbations in terms of reduction cognitive deteriorations in patients with schi -zophrenia.
Key Words:Schizophrenia, attention, memory, positive symptoms, negative symptoms
ÖZET
Amaç: Bu çalýþmada þizofreni hastalarýnda psikotik belir-tilerin alevlenme döneminde dikkat ve bellek iþlevlerde gözlenen bozulmanýn, belirtilerdeki gerilemeye paralel olarak düzelme göstereceði hipotezi test edilmiþtir. Gereç ve Yöntem:Araþtýrmanýn verileri Kasým 2003-Ocak 2005 tarihleri arasýnda Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Turgut Özal Týp Merkezinde toplanmýþtýr. Psikiyatri servis ve polikliniðinde ayaktan ve/veya yatarak takip ve tedavi edilmekte olan, DSM-IV taný ölçütlerine göre þizofreni bozukluðu tanýsý alan ve tümü antipsikotik ilaç kullan-makta olan, 18-50 yaþlarý arasýnda 27 hasta çalýþmaya alýnmýþtýr. Hastalara belirtilerin alevli olduðu dönemde Kýsa Psikiyatrik Deðerlendirme Ölçeði (BPRS), Pozitif Semptomlarý Deðerlendirme Ölçeði (SAPS), Negatif Semptomlarý Deðerlendirme Ölçeði (SANS), Yan Etki Derecelendirme Ölçeði (UKU) uygulanmýþ, ayný gün Wechsler Bellek Ölçeði (WMS-R), Stroop testi ve Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) yapýlmýþtýr. Ayný uygulama hastalarýn belirtileri belirgin derecede gerilediðinde (BPRS puanlarýnda en az %50 azalma olduðunda) tekrar-lanmýþtýr. Ýki dönemde uygulanan testler Wilcoxon
Signed Ranks Test ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Bulgular:
Hastalýðýn belirtilerinin yatýþtýðý dönemde WMS-R testinde kiþisel aktüel bilgi, yönelim, konsantrasyon, mantýksal bellek ve dikkat puanlarý ile SBST de uzun ve kýsa süreli bellek puanlarý alevli dönemdekine göre anlamlý düzeyde daha yüksek; tüm Stroop alt test
puan-larý daha düþük bulunmuþtur. Sonuç: Þizofreni
bozuk-luðunda belirtilerin arttýðý dönemde gözlenen dikkat ve bellek iþlevlerindeki bozulma, belirtilerin yatýþmasý ile geriye dönebilmektedir. Bu gözlem þizofreni hastalarýn-daki biliþsel yýkýmýn azalmasý açýsýndan alevlenmelerin önlenmesinin önemini ortaya koymaktadýr.
Anahtar Sözcükler: Þizofreni, dikkat, bellek, pozitif belirtiler, negatif belirtiler
(Klinik Psikiyatri 2017;20:19-29) DOI: 10.5505/kpd.2017.21939
GÝRÝÞ
Son yýllarda þizofrenide klinik belirtilerle biliþsel iþlevler arasýnda belirgin bir iliþki olduðunu bildiren yayýnlar giderek artmaktadýr (1,2,3,4,5,6,7). Birçok çalýþmada hastalýðýn seyri sýrasýnda özellikle dikkat, bellek ve yönetici iþlevlerde farklý düzeylerde bozukluk olabileceði belirtilmektedir (8,9,10). Þizofreni hastalýðýnýn geliþmesinde ve yýkýcý seyretmesinde temel rol oynayan nörogeliþimsel ve nörodejeneratif süreçler, özellikle dikkat ve geçici bellek depolama sistemlerinin iþlevlerini yerine getirmesini engelleyerek davranýþa rehber olacak kýsa süreli bellek izlerini kullanma yetisini bo-zabilmektedir (11,12). Þizofreni hastalarýnda duyusal-motor kapýlama, dikkat kaydýrma, tepki baskýlama, uzaysal ipuçlarýný deðerlendirme ve sinyal tarama gibi çeþitli dikkat bozukluklarý bildirilmiþtir. Seçici dikkatteki sorunlar nedeniyle öngörücü olmayan, ilgisiz uyaranlarla baðlantýlar oluþmasýnýn þizofrenide pozitif belirtilerin geliþme-si ile yakýndan iliþkili olduðu ileri sürülmektedir (12).
Birçok çalýþmada, þizofreni hastalarýnda çalýþma belleði (ÇB, working memory) iþlevlerinde bozuk-luk tanýmlanmýþtýr (13,14,15,16) ve bu bozukluðun antipsikotik ve antikolinerjik tedavi ile açýklana-mayacaðý belirtilmektedir (17). Biliþsel yetenekler için gerekli olan bilgileri geçici olarak depolayan, gerektiðinde çok hýzlý bir þekilde bu bilgilere ulaþan, depolama ve iþleme faaliyetlerini kendi içinde deðiþtirebilen sýnýrlý kapasiteli bir iþlemci olarak tanýmlanan çalýþma belleði (ÇB), problem çözme, hesaplama, kavrama gibi birçok yönetici iþlevden sorumludur (18). Byer (3) yaptýðý çalýþma-da þizofreni hastalarýnçalýþma-da dezorganizasyon belirti-lerini, çalýþma belleði, dikkatin sürdürülmesi, dürtülerin baskýlanmasý ve emosyonlarýn tanýnmasý ile iliþkili bulmuþtur.
Dikkat ve kýsa süreli bellek süreçleriyle yakýndan iliþkili olan çalýþma belleðindeki bozulmanýn þizofrenideki bilgi iþleme süreçlerinde önemli rol oynayan endofenotipik bir belirteç olduðu ileri sürülmektedir (19,20,21,22). Bilgi iþleme süreç-lerindeki bu endofenotipik bozukluðun, zaman içinde yönetici iþlevlerin diðer bileþenlerinde de belirgin bozulmaya yol açarak negatif ve pozitif
belirtileri ortaya çýkarabileceði öne sürülmektedir (23).
Þizofreni belirtilerinin alevlenmesiyle dikkat ve kýsa süreli bellek iþlevlerinde bozulma olmasý da, biliþsel iþlevler ile þizofreni belirtileri arasýnda karþýlýklý bir iliþkinin olduðunu düþündürmektedir. Þizofrenide endofenotip olarak düþünülen çalýþma belleðindeki bazý öncül ve kalýcý iþlev bozukluk-larýnýn yaný sýra, belirtilerin þiddetlenmesiyle bilgi iþleme süreçlerinde ek zorluklarýn ortaya çýkabile-ceði, belirtilerde düzelme saðlanmasýyla dikkat ve bellek iþlevlerinde kýsmen düzelme olacaðý bek-lenebilir. Psikotik belirtiler azalsa da biliþsel bozuk-luklarýn ayný þekilde devam edeceðini bildiren yayýnlar (24,25,26,27,28) bulunmakla beraber, giderek artan sayýdaki yayýn belirtilerdeki iyileþmeyle birlikte dikkat ve bellekte düzelme olduðunu, bunun da iþlevselliðe olumlu yansýdýðýný bildirmektedir (7,29,30,31,32,33). Bu çalýþmalarda-ki çeliþçalýþmalarda-kili sonuçlardan yola çýkarak, bu çalýþma ile psikotik belirtilerin þiddetli olduðu dönemde belir-ginleþen dikkat ve bellek bozukluklarýnýn, belirti-lerin düzelmesi ile kýsmen geri döneceði hipotezini test etmeyi amaçladýk.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araþtýrmanýn verileri, Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Etik Kurul onayý alýndýktan sonra 2003-2005 yýllarý arasýnda iki yýllýk bir sürede elde edilmiþtir. Psikiyatri servis ve polikliniðinde ayak-tan ve/veya yatarak tedavi edilmekte ve izlenmekte olan, DSM-IV taný ölçütlerine göre þizofreni tanýsý konan, 18-50 yaþlarý arasýnda, tümü antipsikotik ilaç kullanmakta olan ardýþýk 30 hasta çalýþmaya alýnmýþtýr. Ýlköðretimden daha düþük eðitimi olan-lar, biliþsel iþlevlerini etkileyebilen herhangi nörolojik-týbbi hastalýðý bulunan, zeka geriliði, alkol ve/veya madde kötüye kullanýmý/baðýmlýlýðý öyküsü, þizofreni dýþýnda baþka psikiyatrik hastalýðý ve ciddi kafa travma öyküsü olan bireyler çalýþma kapsamý dýþýnda tutulmuþtur.
Veri toplama araçlarý, bilgilendirilmiþ onam alýndýktan sonra hastalar ile yüz yüze görüþerek uygulanmýþtýr. Çalýþmayý yapan hekim tarafýndan, Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Kýlavuzu (DSM-IV) (34) taný ölçütleri kullanýlarak yarý
yapýlandýrýlmýþ bir görüþme yapýlmýþ, þizofreni tanýsý konan ve aðýrlýklý olarak atipik antipsikotik-lerle tedavi edilen hastalara tek bir oturumda Kýsa Psikiyatrik Deðerlendirme Ölçeði (BPRS), Pozitif Semptomlarý Deðerlendirme Ölçeði (SAPS), Negatif Semptomlarý Deðerlendirme Ölçeði (SANS), Yan Etki Derecelendirme Ölçeði (UKU) uygulanmýþtýr. Ayný hekim tarafýndan hastalara Wechsler Bellek Ölçeði (WMS-R), Stroop testi ve Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) yapýlmýþtýr. Hastalara 15 gün aralýklarla BPRS, SANS, SAPS ve UKU uygulanmýþtýr. BPRS puanlarýnda en az %50 azalma olduðunda nöropsikolojik testler yinelen-miþtir. Hastalarýn belirtilerinde bu düzeydeki ge-rileme için geçen ortalama süre 86 ± 14 gündür.
Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu (WMS-R):Bu test dikkat, oryantasyon, anlýk sözel ve görsel bellek, öðrenme etkinliði, gecikmeli hatýr-lama ve tanýmayý ölçen alt testleri içermektedir (35). Ülkemizdeki standardizasyonu BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda yapýlmýþtýr (36).
Stroop Testi: Stroop (37) tarafýndan geliþtirilen test, bireyin deðiþen gereksinimlerine uyum saðla-mak için algý kümesini ne ölçüde hýzla deðiþtire-bildiðini ve alýþýlagelen yanýtlarý baskýlayarak, ye-rine alýþýlmamýþ yanýtlarý ne ölçüde verebildiðini ölçmektedir. Stroop-1 bilgi iþlem hýzýný, Stroop-2 algý hedefini deðiþtirmeyi, Stroop-3 otomatik süreç-lerin bozucu etkisini, Stroop-4 ise dikkat edilen uyarýcýlar ile edilmeyenlerin paralel iþlemesini deðerlendirmektedir. Stroop Testinin standardi-zasyonu BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda yapýlmýþtýr (36).
Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST): Öktem (38) tarafýndan geliþtirilen test ile öðrenme, anlýk bellek, kýsa süreli bellek ve uzun süreli bellek gibi biliþsel iþlevler deðerlendirilmektedir.
Pozitif Semptomlarý Deðerlendirme Ölçeði: Ýlk olarak Andreasen ve Olsen (39) tarafýndan geliþti-rilen ölçek, þizofrenide pozitif belirtilerin düzeyini, daðýlýmýný ve þiddet deðiþimini deðerlendirmekte-dir. Erkoç ve arkadaþlarý (40) tarafýndan ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalýþmasý yapýlmýþtýr.
Negatif Semptomlarý Deðerlendirme Ölçeði: Ýlk olarak Andreasen (41) tarafýndan geliþtirilen ölçek, þizofrenide negatif belirtilerin düzeyini, daðýlýmýný ve þiddet deðiþimini deðerlendirmektedir. Ülke-mizde geçerlilik ve güvenilirlik çalýþmasýný Erkoç ve arkadaþlarý (42) yapmýþtýr.
Kýsa Psikiyatrik Deðerlendirme Ölçeði:Overall ve Gorham (43) tarafýndan geliþtirilen ölçek, psikotik ve bazý depresif belirtilerin þiddetini belirlemek için kullanýlmaktadýr. Soykan (44) tarafýndan ülke-mizde güvenilirlik çalýþmasý yapýlmýþtýr.
Yan Etki Derecelendirme Ölçeði (UKU): Bu ölçek Lingjaerde ve arkadaþlarý (45) tarafýndan, te-rapötik dozlarda kullanýlan psikotrop ilaçlara baðlý ortaya çýkan klinik yan etkileri deðerlendirmek amacýyla geliþtirilmiþtir.
Ýstatistik: Ýstatistiksel deðerlendirmede örnek-lemin küçük olmasý ve bazý verilerin normal daðýlý-ma uydaðýlý-madaðýlý-masý nedeniyle parametrik oldaðýlý-mayan testler kullanýldý. Hastalarýn belirtilerinin alevli olduðu ve gerilediði dönemlerde psikometrik ölçümlerdeki deðiþim Wilcoxon Signed Ranks Testi ile, baðýmsýz gruplar arasýndaki farklar Mann Whitney-U testi ile analiz edildi. Klinik deðiþkenler ile nöropsikolojik test puanlarý arasýndaki iliþkinin deðerlendirilmesi için Sperman korelasyon analizi uygulandý. P<0.05 olan sonuçlar istatistiksel açýdan anlamlý kabul edildi.
BULGULAR
Çalýþmaya alýnan 30 hastadan, izlem sürecinde tanýsý deðiþen üçü çalýþmadan çýkarýldý. Hasta grubunun yaþ aralýðý 18-44, yaþ ortalamasý 28.85 (SD:8.63) idi. Hastalarýn %63.0'ü (n=17) erkek ve %37.0'si (n=10) kadýndý. Hastalarýn 19'u bekâr (%70,4), 6'sý evli (%22,2), 2'si (%7,4) ayrý-boþanmýþ ya da duldu. Hastalarýn 11'i (%47) ilköðretim düzeyinde, 16'sý (%59,3'ü) lise ve üstü düzeyinde eðitim almýþtý. Çalýþmaya alýnan hastalarýn 20'si (%74,1) sigara kullanýrken, 7'si (%25,9) sigara kul-lanmýyordu.
Hastalarýn ortalama yaþ, hastalýk süresi, hastanede yatýþ süresi, yatýþ sayýsý, akut alevlenme ve tedaviye
yanýt dönemlerinde kullandýklarý antipsikotiklerin klorpromazine eþit dozlarý ve biperiden dozlarý Tablo 1'de sunulmuþtur.
Hastalarýn belirti düzeylerinin yüksek ve düþük olduðu dönemlerdeki psikometrik ölçümleri karþýlaþtýrýldýðýnda görsel anýmsama dýþýndaki alt testlerde anlamlý fark saptanmýþtýr. (Tablo 2). Yapýlan univariate analizlerde cinsiyet, eðitim, yaþ gibi tanýmlayýcý faktörler ile psikometrik ölçüm ortalamalarý arasýnda istatsitiksel bir fark saptana-mamýþtýr. Hastalýk süresi, iki test arasýnda geçen süre ve ilaç dozlarý ile psikometrik ölçümler arasýn-daki korelasyon analizlerinde ise; hem alevlenme hem de iyileþme dönemlerinde sadece bir kaç deðiþken arasýnda zayýf düzeyde iliþki saptanmýþtýr. Akut alevlenme döneminde SANS ve konsantras-yon arasýnda (r=.38), BPRS ve konsantraskonsantras-yon arasýnda (r=.37), BPRS ile Stroop 2 (r=.45) ile BPRS ile Stroop 4 arasýnda (r=.47) iliþki saptan-mýþtýr. Ýyileþme döneminde belirti þiddetleri ile dikkat ve bellek deðiþkenleri arasýnda bir iliþki bulunmamýþtýr (Tablo 3). Örneklem sayýsýnýn küçük olmasý buna neden oluyor olabilir.
TARTIÞMA
Çalýþmamýz sonucunda hastalýðýn belirtilerinin ge-rilemesiyle birlikte dikkat ve bellek iþlevlerini yan-sýtan WMS-R, SBST puanlarýnda anlamlý düzeyde artma, Stroop deðerlerinde istatistiksel açýdan anlamlý düzeyde azalma saptanmýþ olmasý hipotez-imizi doðrulayýcý niteliktedir. Literatürde belirti-lerdeki düzelme ile dikkat ve bellek bozukluklarý arasýndaki iliþkinin araþtýrýldýðý izlem çalýþmalarý farklý sonuçlar bildirmektedir. Bizim saptadýðýmýz bulgularý destekleyen çalýþmalar (7,30,46,47,48) olduðu kadar, desteklemeyen çalýþmalar da (49,50) bulunmaktadýr. Bu farklýlýklar büyük ölçüde hasta-lardaki birçok karýþtýrýcý faktörün varlýðýyla (yaþ, eðitim, cinsiyet, zeka düzeyi, sosyoekonomik düzey, kullanýlan ilaçlar, hastalýk süresi, aile öyküsü vs gibi) iliþkili olabilir. Moustafa ve ark. (51) lite-ratürdeki bu çeliþkili sonuçlarýn daha çok pozitif ve negatif belirtilerin þiddeti ile ilaç kullaným durumu ve kullanýlan ilaçlarla açýklanabileceðini ileri sürmektedirler. Ancak farklý antipsikotiklerle (52) ya da EKT tedavisinden sonra dikkat üzerine olum-lu etkinin görülmesi (53), uygulanan tedavi sürecin-den baðýmsýz olarak þizofreni belirtilerindeki ger-ilemenin biliþsel iþlevler üzerine yansýdýðýný düþündürmektedir. Hofer ve ark. (33) semptomatik remisyondaki hastalarýn sözel akýcýlýk, uyanýklýlýk ve görsel vijilans düzeylerinin daha iyi olduðunu
Tablo 1. Hastalarýn klinik ve demografik verileri
n=27 Ortalama Std. Sapma Min-Maks
Yaþ
28,85 8,64 18 - 44
Hastalýk süresi (yýl)
6,00 5,45 1 - 23
Toplam hastanelerde yatýþ sayýsý
2,48 2,23 0 - 8
Son hastane yatýþ süresi (gün)
24,07 19,92 0 – 102
Alevlenme döneminde antipsikotiklerin 100 mg
klorpromazine eþdeðer dozlarý 757,41 758,50 100 - 2800
Ýyileþme d öneminde kullanýlan antipsikotiklerin 100
mg klorpromazine eþdeðer dozlarý 453,11 490,59 50 – 2000
Alevlenme döneminde kullanýlan biperiden dozu
(mg/gün) 2,59 2,04 0 – 8
göstermiþlerdir. Byer (3) çalýþmasýnda þizofreni belirtilerindeki deðiþmeyle çalýþma belleðindeki deðiþme arasýnda iliþki olduðunu ileri sürmüþtür. Landro (54) ilaç kullanan ve kullanmayan hastalar arasýnda bellek testleri performanslarý açýsýndan belirgin bir fark bulmadýklarýný ifade etmektedirler. Ancak antipsikotik ilaçlarýn þizofreni hastalarýnda biliþsel performansý olumlu yönde etkilediðini belirten pek çok çalýþma bulunmaktadýr (7,30,55). Bu etkilerin daha çok dikkat (56), sözel (57) ve görsel bellekle (29,58) iliþkili olduðu vurgulanmak-tadýr. Çalýþmamýzda hastalarýn büyük bir bölümü atipik olmak üzere antipsikotik ilaçlarla tedavi edilmekteydi. Hastalarýmýzýn akut alevli dönemde kullandýklarý klorpromazine eþdeðer antipsikotik dozu, belirtilerde düzelme olduðu döneme göre anlamlý olarak daha yüksekti. Belirtileri kontrol altýna almak için yüksek doz ilaç kullanýlmasý, akut dönemde hastalarýn nöropsikolojik test perfor-manslarýnýn, belirtilerdeki gerileme dönemine göre
daha kötü saptanmasýnýn nedenlerinden biri ola-bilir. Akdede ve Alptekin (59) tipik antipsikotik ilaç dozu arttýkça hastalarýn biliþsel perfor-manslarýnýn kötüleþtiðini bildirmektedir. Tipik antipsikotik ilaçlarýn parkinsonizm belirtilerine neden olarak biliþsel performansý olumsuz et-kilediðini bildirilmektedir (60). Bu tür yan etkisi olmayan ya da çok az olan atipik antipsikotik ilaçlarýn biliþsel iþlevler üzerinde olumlu etkileri olduðunu ileri süren oldukça fazla çalýþma bulun-maktadýr (7,29,52,61,62).
Her iki grup ilaçla da biliþsel iþlevlerde düzelme saptayan çalýþmalar bulunmaktadýr (63,64,65). Bu çalýþmalarda yazarlar biliþsel iþlevlerdeki düzelmeyi tipik antipsikotik grubunda hem negatif hem de pozitif belirtilerdeki düzelmeyle iliþkili bulurken, atipik antipsikotik grubunda sadece negatif belirti-lerdeki düzelmeyle iliþkili bulmuþlardýr. Green ve arkadaþlarýnýn (66) risperidonun tespit belleði ve sözel bellek üzerine olumlu etkileri olduðunu
Tablo 2. Þizofreni hastalarýnda akut alevlenme ve iyileþme dönemlerindeki WMS -R, SBST ve Stroop Test sonuçlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý
* Ýyileþme: BPRS’de en az %50 oranda azalma ölçüt olarak alýnmýþtýr. Akut Alevlenme Ýyileþme * p Cohen’s d Etki Büyüklüðü WMS-R Kiþisel aktüel bilgi 5.03±1.37 5.85±0.45 0,003 -0.80 -0.37
Yönelim 3.81±1.14 5.00±0.00 0,0001 -1.48 -0.59 Konsantrasyon 7.11±1.55 8.48±0.89 0,0001 -1.08 -0.47 Mantýksal bellek 6.29±3.04 12.37±3.69 0,0001 -1.79 -0,67 Dikkat 8.07±1.89 9.51±1.12 0,0001 -0.93 -0.42 Görsel anýmsama 1.62±1.07 1.96±1.05 0,094 -0.32 -0.16 SBST KSB 5.44±2.39 7.00±2.14 0,011 -0.69 -0,33 USB 7.25±2.71 9.96±2.22 0,0001 -1.09 -0.48 Stroop Testi 1 0.42±0.16 0.32±0.65 0,0001 0.21 0.11 2 0.78±0.44 0.51±0.20 0,002 0.79 0.37 3 0.42±0.17 0.33±0.75 0,0001 0.17 0.08 4 1.87±0.50 1.32±0.32 0,0001 1.31 0.55
T ab lo 3. H as tal ýk s ü re si , ik i te st a ras ýn d a ge çe n s ü re v e il a ç d oz la rý i le p si k o m et ri k öl çü m le r ar as ýn d ak i k o re las yon an al iz i son u çl a r ý H a st al ýk S ür es i 2 te st ar as ýnd a ki s ur e K E A ki ne to n do zu K A B Y ö ne li m K o ns an tr as y o n M B D ik ka t G A K S B U S B S A N S S A P S B P R S S tr o o p 1 S tr o o p 2 S tr o o p 3 S tr o o p 4 H as ta lý k S ur es i -0, 0 1 0, 36 1 -0, 2 5 0, 28 3 ,4 3* ,5 0* ,5 5* 0, 48* 0, 30 0, 31 0, 33 -0, 2 5 -0, 3 5 -, 42* -0, 1 3 -0, 1 7 -0, 2 1 -0, 3 5 Ýki t es t ar as ýnd aki sür e -0, 0 1 -0, 2 8 0, 01 1 ,4 4* 0, 14 -0, 3 0 -0, 2 4 0, 25 0, 19 ,3 9* -0, 0 2 -0, 1 2 -0, 2 1 -, 11 -0, 1 4 -0, 2 3 -0, 1 0 -0, 3 2 K E 0, 22 -0, 4 0* 0, 01 0, 03 -0, 2 1 ,4 42* 0, 32 0, 24 9 -0, 1 9 -0, 2 0 0, 07 -0, 1 8 0, 16 9 0, 05 -0, 1 2 0, 30 5 -0, 1 4 0, 28 A ki ne to n do zu 0, 08 -0, 0 6 0, 29 7 -0, 2 2 -0, 0 2 -0, 2 5 -0, 1 4 -0, 1 8 0, 03 1 -0, 0 8 -0, 2 9 -0, 0 1 0, 22 4 ,4 4* 0, 11 1 0, 35 9 0, 17 ,4 5* K A B 0, 28 0, 35 -0, 1 3 -, 47* ,4 7* 0, 17 0, 30 0, 35 0, 18 0, 30 0, 30 -0, 1 1 -0, 2 1 -, 38* -0, 3 2 -0, 3 0 -0, 3 0 -0, 2 6 Y ö ne li m 0, 26 0, 19 -0, 1 5 -0, 3 4 ,5 3* 0, 13 1 ,4 0* ,3 7* ,4 4* 0, 41* 0, 34 -0, 0 8 -0, 2 2 -0, 3 7 -0, 3 5 -0, 3 5 -, 38* -0, 1 6 K o ns ant ra s y o n ,5 0* -0, 2 1 0, 31 0, 09 -0, 0 2 0, 23 ,6 2* ,4 0* 0, 02 9 0, 13 ,4 5* -, 38* -0, 0 3 -, 37* -0, 2 7 -0, 0 7 -0, 3 2 -0, 1 8 M B 0, 29 -0, 3 3 ,4 5* 0, 08 2 -0, 0 1 0, 04 ,5 8* ,3 3* 0, 3 0, 40* ,4 2* -0, 2 6 -0, 0 8 -0, 3 7 -, 41* -0, 3 3 -, 89* -0, 1 2 D ik ka t 0, 34 -0, 2 1 0, 26 -0, 1 7 0, 06 0, 29 ,6 1* ,6 1* 0, 05 9 0, 59* 0, 27 -0, 0 6 0, 17 -0, 0 7 -0, 3 6 -0, 0 1 -0, 3 6 -0, 2 2 G A ,4 0* -0, 0 9 ,4 1* 0, 21 -0, 0 0 -0, 1 9 ,4 0* ,4 1* 0, 17 0, 30 0, 23 -0, 1 2 -0, 0 8 -0, 3 0 -0, 2 6 -, 38* -0, 3 2 -0, 2 2 K S B 0, 10 -0, 2 3 -0, 1 6 -0, 0 2 0, 07 0, 08 0, 30 ,4 9* ,4 2* ,0 8 0, 23 0, 04 -0, 0 2 -0, 2 3 -0, 3 0 -, 37* -, 41* -0, 3 1 U S B 0, 27 0, 17 2 0, 12 -0, 0 9 0, 38* 0, 27 0, 33 ,4 8* ,4 4* ,0 1 ,5 5* -0, 2 5 -0, 0 8 -, 53* -0, 2 6 -0, 3 6 -0, 3 5 -, 39* S A N S -0, 1 9 0, 18 9 -0, 1 5 0, 30 -0, 1 9 -0, 2 2 -0, 1 8 -, 01 -, 13 -, 11 -0, 0 3 -0, 0 7 0, 09 0, 36 0, 11 9 0, 16 0, 08 0, 26 S A P S -0, 1 9 -0, 0 9 0, 17 0, 05 -0, 2 5 -0, 2 0 -0, 0 8 -, 03 -, 01 ,2 2 -0, 1 8 -0, 1 9 0, 18 ,5 8* -0, 1 5 0, 24 -0, 0 8 0, 26 B P R S -0, 0 5 0, 18 4 -0, 3 3 -0, 2 0 0, 02 -0, 0 6 -0, 3 7 -0, 2 0 -, 14 -, 04 -0, 2 9 -0, 2 5 ,4 8* ,4 0* 0, 18 ,4 5* 0, 18 ,4 7* S tr o o p 1 -0, 1 6 0, 09 3 -0, 2 5 -0, 1 3 -0, 0 5 -0, 1 3 -, 40* -, 60* -, 28 -, 14 -0, 1 3 -0, 2 3 0, 03 0, 13 0, 32 9 0, 24 ,8 5* -0, 0 8 S tr o o p 2 -0, 2 2 0, 03 -0, 2 3 -0, 0 9 0, 07 0, 00 -0, 2 7 -, 47* -, 22 -, 34 -0, 1 7 -0, 2 8 0, 02 0, 02 0, 01 ,4 0* 0, 34 ,5 9* S tr o o p 3 -0, 2 4 -0, 0 1 -0, 2 6 -0, 0 6 -0, 2 1 -0, 2 2 -0, 2 9 -, 63* -, 28 -, 45* -0, 1 1 -0, 1 1 -0, 0 9 0, 04 0, 12 ,7 0* ,3 9* 0, 01 S tr o o p 4 -0, 3 7 -0, 0 5 -0, 3 0 0, 33 -0, 1 6 -0, 2 8 -0, 2 8 -0, 1 4 -, 35 -0, 2 5 0, 05 -, 43* ,4 1* -0, 0 8 0, 01 -0, 1 8 ,4 4* -0, 1 2 Ü st d ia g o n al de -üç g ende a k ut a le v le n m e dö ne m inde ko re la sy o n ka ts ay ýl ar ý, A lt di ag o na lde i se i y il eþ m e dö ne m in d eki ko re la sy o n ka ts ay ýl ar ý y er a lm akt adý r. * p< 0 .0 1, K A B : K iþ is el A kt üe l B il g i, G A : G ö rs el A ný m sa m a, M B : M an tý ks al B el le k, K E : K lo rpr o m az ine e þde ðe r
bildiren çalýþmaya paralel olarak Özcan ve ark. (29) risperidon tedavisi uygulanan hastalarda pozitif ve negatif belirtilerle birlikte bellek iþlevlerinden zihinsel kontrol, mantýksal bellek, görsel reprodük-siyonda düzelme saptamýþlardýr. 52 haftalýk bir tedavi izlem çalýþmasýnda olanzapin, risperidon ve haloperidolün öðrenme/bellek, olanzapin ve risperidonun sözel çalýþma belleði, risperidonun görsel-uzaysal bellek üzerine olumlu etkileri olduðu saptanmýþtýr (64). Çýtak ve ark. (67) kloza-pin ve haloperidol gruplarýyla yaptýklarý çalýþmada klozapin grubunda öðrenme ve bellek, yürütücü iþlevler ve görsel-konumsal algý iþlevlerindeki per-formansýn haloperidol grubuna göre belirgin biçimde daha yüksek olduðunu bildirmiþlerdir. Çalýþmamýzda ilaç yan etkisini deðerlendiren UKU ölçeðinde her iki dönem arasýnda psikolojik ve nörolojik yan etkiler arasýnda anlamlý fark olmasý antipsikotiklerin yan etkileri ile dikkat ve bellek bozukluðu arasýnda iliþki olabileceðini düþündürmektedir. Krausz ve arkadaþlarýnýn (60) yaptýklarý çalýþmada, antipsikotik tedavi ile ortaya çýkan parkinsonizm bulgularýnýn biliþsel bozulmaya neden olduðu belirtilmiþtir.
Ayrýca çalýþmaya alýnan hastalarýn önemli bir kýs-mýnýn antikolinerjik (biperiden) ilaç kullanýyor olmasý da bellek iþlevlerinin olumsuz etkilenmesine yol açmýþ olabilir. Antikolinerjik ilaçlarýn dikkat, öðrenme olmak üzere çeþitli biliþsel iþlevlerde olumsuz etkileri olduðu ileri sürülmektedir. McGurk ve Powchik (68) yaptýklarý çalýþmada, parkinsonizm belirtilerini ortadan kaldýrmak için kullanýlan antikolinerjik ajanlarýn biliþsel iþlevler, özellikle de bellek iþlevleri üzerine olumsuz etkileri olduðunu bildirmiþtir. Bunun yanýnda antikoliner-jik ilaçlarýn nöropsikoloantikoliner-jik test performansýný etk-ilemediðini bildiren çalýþmalar da bulunmaktadýr (69,70). Gold ve arkadaþlarýnýn (71) yaptýklarý izlem çalýþmasýnda biliþsel iþlevler ve antikolinerjik tedavi arasýnda iliþki bulunmadýðý belirtilmektedir. Çalýþmamýzda her iki dönemde kullanýlan biperi-den dozu arasýnda anlamlý fark bulunmamasý ve belirtilerdeki gerileme döneminde nöropsikolojik test performansýnýn daha iyi olmasý bu çalýþmalarýn sonuçlarýyla uygunluk göstermektedir.
Sigara, biliþsel iþlevler üzerinde etkili olduðu düþünülen bir diðer deðiþkendir. Tracy ve arkadaþlarýnýn (72) çalýþmasýnda, sigaranýn koliner-jik iþlevlerle baðlantýsý olduðu ve yüksek antikoli-nerjik etki ile azalmýþ biliþsel performans arasýnda iliþki olduðu belirtilmektedir. Sandyk'in çalýþmasýn-da çalýþmasýn-da (73) sigara kullanan grubun kullanmayanlara göre biliþsel iþlevlerinin daha iyi olduðu belir-tilmiþtir. Smith ve arkadaþlarý (74) yüksek nikotin oranlý veya nikotin içermeyen sigaranýn ve aktif veya plasebo nikotin nazal spreylerin þizofreni hastalarýnýn pozitif, negatif belirtilerine ve biliþsel iþlevlerine etkilerini araþtýrmýþlar, yüksek nikotin içeren sigara kullanan grupta negatif belirtilerde azalmanýn daha fazla olduðunu ileri sürmüþlerdir. Bizim çalýþmamýzda da benzer þekilde sigara kul-lanan hasta grubunda Stroop 1 (bilgi iþlem hýzý) puanlarýnda kullanmayanlara göre daha fazla düþme olduðunun gözlenmesi sigara kullanýmýnýn biliþsel iþlevler üzerine olumlu etki gösterdiðini düþündürtebilir. Örneklem sayýmýzýn az olmasýna raðmen bu sonuç, nikotinik asetil kolin reseptör-lerinin dikkati kontrol ettiði (75) ve alfa 7 nikotinik agonistlerin þizofreni hastalarýndaki biliþsel sorun-larýn tedavisinde kullanýlmaya aday olduðu (76) bil-gileriyle örtüþmektedir.
Eðitim düzeyinin biliþsel iþlevler üzerinde etkili bir deðiþken olmasý çalýþmamýzda da bulgulanmýþtýr. Lise ve üzeri grupta hem belirtilerin alevli olduðu dönemde, hem de tedaviye yanýt döneminde nöropsikolojik test performansýnýn daha düþük eðitim düzeyindekiler göre daha iyi olduðunu söyleyebiliriz. Bu sonuç literatürdeki birçok çalýþ-manýn sonuçlarýyla uyumludur (49,50,77). Her iki dönemde uygulanan klinik deðerlendirme ve psikometrik ölçümler arasýndaki farka iyileþme hýzý açýsýndan bakýldýðýnda, yaþ arttýkça mantýksal bellek puan farkýnýn arttýðý, SANS puan farkýnýn azaldýðý görülmüþtür. Yine hastalýk süresi arttýkça oryantasyon puaný farkýnýn arttýðý ve SAPS puaný farkýnýn ise azaldýðý saptanmýþtýr. Bu bulgu yaþ ve hastalýk süresi arttýkça, hastalýðýn kabullenilmesi ve hastalýkla baþa çýkma yollarýnýn öðrenilmesinin iyileþme hýzýndaki artýþý saðladýðý biçiminde yorum-lanabilir.
belirti-KAYNAKLAR
1. Phillips ML, David AS. Cognitive impairments as causes of positive symptoms in schizophrenia. SharmaT, Harvey P (editör-ler) Cognition in Schizophrenia: Impairments, Importance and Treatment Strategies. Oxford: Oxford University Press, 2000, pp. 210-228.
2. Manglam MK, Ram D, Praharaj SK, Sarkhel S. Working memory in schizophrenia. German J Psychiatry 2010; 13: 116-120.
3. Byer LE. The Longitudinal Relationships between Symptoms and Cognition in Schizophrenia. Honors Theses. Wesleyan University. 2012.
4. Morris R, Griffiths O, Le Pelley ME, Weickert TW. Attention to irrelevant cues is related to positive symptoms in schizophre-nia. Schizophr Bull 2013; 39:575-82.
5. Chang WC, Ming Hui CL, Yan Wong GH, Wa Chan E, Ming Lee EH, Hai Chen EY. Symptomatic remission and cognitive impairment in first episode schizophrenia: A prospective 3 year follow-up study. J Clin Psychiatry 2013; 74: e1046-e1053. 6. Lett TA, Voineskos AN, Kennedy JL, Levine B, Daskalakis ZJ. Treating working memory deficits in schizophrenia: A review of the neurobiology. Biol Psychiatry 2014; 71: 361-370. 7. Zhao J, Zhang Y, Chao YY, Ma J, Yang YF, Zhao JY, Du YH, Li WW, Song XQ, Lü LX. Cognitive effectiveness of
risperidone and olanzapine in first-episode schizophrenia. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016;11;96: 2960-2964.
8. Saykin AJ, Shtasel DL, Gur RE, Kester DB, Mozley LH, Stafiniak P, Gur RC. Neuropsychological deficits in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:124-131.
9. Sharma T, Antonova L. Cognitive function in schizophrenia. Deficits, functional consequences, and future treatment. Psychiatr Clin North Am 2003; 26:25-40.
10. Knowles EEM, Weiser M, David AS ve ark. The puzzle of processing speed, memory, and executive function ýmpairments in schizophrenia: Fitting the pieces together. Biol Psychiatry 2015; 78:786-793.
11. Javitt DC, Liederman E, Cienfuegos A ve ark. Panmodal Processing Imprecision as a Basis for Dysfunction of Transient Memory Storage Systems in Schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25: 763-775.
12. Morris R, Griffiths O, Le Pelley ME, Weickert TW. Attention to irrelevant cues is related to positive symptoms in schizophrenia. Schizophr Bull 2013; 39:575-82.
13. Bruder GE, Wexler BE, Sage MM ve ark. Verbal memory in schizophrenia: additional evidence of subtypes having different cognitive deficits. Schizophr Res 2004; 68:137-147.
lerinde düzelme yanýnda biliþsel açýdan da daha yeterli duruma gelmeleri ile genel iþlevsellik düzeyinin artacaðý ve sosyal yaþama katýlýmlarýnýn daha çok olacaðý, yaþam kalitelerinin artacaðý belir-tilmektedir (29, 78, 79). Tedaviye uyumlu hastalarýn sözel bellek ve yönetici iþlevlerinin, tedaviye uyum-suz hastalardan anlamlý düzeyde daha iyi olduðu-nun gösterilmesi (80), farmakolojik tedavinin etkinliðine iþaret etmektedir. Ýþlevsel yýkým oluþ-madan önce etkin tedavi yöntemlerinin uygulan-masý ile yinelemelerin önlenmesi oldukça önem-lidir (81, 82, 83, 84). Bu nedenle þizofreni tedavi sürecinde biliþsel iþlevlerin dikkate alýnmasý önem-li görünmektedir.
Bu çalýþmanýn birkaç önemli kýsýtlýlýðý bulunmak-tadýr. Örneklem grubumuzun küçük olmasý ve hastalýk sürelerinin farklý olmasý bu kýsýtlýlýklarýn baþýnda gelmektedir. Kontrol grubunun olmamasý, iki ölçüm arasýnda öðrenmenin etkisini dýþlamamýzý engellemiþ olabilir. Diðer kýsýtlýlýklar arasýnda nöropsikolojik testleri yapamayan hastalarýn çalýþ-maya alýnmamasý ve saðlýklý kontrollerle karþýlaþtýrýlma yapýlmamasý, hastalarýn akut alevlenme öncesindeki nöropsikolojik deðerlerine bakýlmamýþ olmasý sayýlabilir. Semptomatik iyileþme için yeterince süre geçtiði halde BPRS'de
iyileþme oraný %50'nin altýna düþmemiþ olanlarda dikkat ve bellek testlerini yaparak bu hasta grubun-daki duruma bakmamýz bize daha fazla ýþýk tutabilirdi. Hastalarýn zeka düzeylerinin nesnel bir ölçek aracýlýðý ile deðerlendirilmemiþ olmasý da önemli bir kýsýtlýlýðýmýzdýr.
SONUÇ
Biliþsel sorunlar þizofreni hastalarýnýn günlük yaþamlarýný baðýmsýz bir þekilde sürdüre-memelerindeki önemli etkenlerden birisidir. Çalýþ-mamýzda yer alan þizofreni hastalarýnýn tedavi sürecinde pozitif ve negatif belirtilerin yaný sýra bi-liþsel performanslarýnda da düzelme göstermesi, psikotik alevlenmelerin önlenmesi ile biliþsel yýkým süreçlerinin kontrol altýna alýnabileceðini düþündürmektedir.
Yazýþma adresi: Prof. Dr. Süheyla Ünal. Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri AD, Malatya. suheylaunal@gmail.com
PROOF
14. Leiderman EA, Strejileyich SA. Visuospatial deficits in schizophrenia: central executive and memory subsystems impairments. Schizophr Res 2004; 68:217-223.
15. Barch DM. The cognitive neuroscience of schizophrenia. Cannon T, Mineka S (editörler). Ann Rev Clin Psychology. Washington, DC: American Psychological Association, 2005, pp. 321-353.
16. Hashimoto R, Lee KU, Preus A, McCarley RW, Wible CG. An fMRI study of functional abnormalities in the verbal wor-king memory system and the relationship to clinical symptoms in chronic schizophrenia. Cerebr Cortex 2010; 20:46-60.
17. Keefe RSE Working memory dysfunction and its relevance to schizophrenia. Cognition in schizophrenia içinde. T Sharma, P Harvey (editörler) Oxford University Press, 2000, pp. 16-50. 18. Baddeley AD, Hitch G. Working memory. GH Bower editör, The psychology of learning and motivation: Advances in research and theory içinde. New York: Academic Press, 1974, pp. 47-89.
19. Glahn DC, Therman S, Manninen M ve ark. Spatial working memory as an endophenotype for schizophrenia. Biol Psychiatry 2003; 53:624-626.
20. Lee J, Park S. Working memory impairments in schizophre-nia: a meta-analysis. J Abnorm Psychol 2005;114:599-611. 21. Barch DM, Ceaser A. Cognition in schizophrenia: core psy-chological and neural mechanisms Trends Cogn Sci 2012; 16:27-34.
22. Park S, Gooding DC. Working memory impairment as an endophenotypic marker of a schizophrenia diathesis. Schizophr Res: Cognit 2014; 1:127-136.
23. Ünal S. Þizofrenide biliþsel iþlev bozukluklarý ve belirti oluþumu ile iliþkisi. Anadolu Psik Derg, 2003; 4:46-53. 24. Hoff AL, Svetina C, Shields G, Stewart J, DeLisi E. Ten year longitudinal study of neuropsychological functioning subse-quent to a first episode of schizophrenia. Schizophr Res 2005; 78:27-34.
25. Albus M, Hubmann W, Mohr F, Hech, S, Hinterberger-Weber P, Seitz NN, Küchenhoff H. Neurocognitive functioning in patients with first- episode schizophrenia: Results of a prospective 5-year follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256;7:442-451.
26. Bell MD, Mishara AL. Does negative symptom change relate to neurocognitive change in schizophrenia? Implications for targeted treatments. Schizoph Res 2006; 81: 17 - 21. 27. Verma SS, Abdin ME, Poon LY, Chong SA. Symptomatic and functional remission in patients with first-episode psychosis. Acta Psychiatr. Scand 2012; 126:282-289.
28. Franza F, Carpentieri G, De Guglielmo S, Fasano V, Fiorentino N, Perito M, Solomita B, Del Buono G. Neurocognitive management of the primary negative symptoms of schizophrenia: a role of atypical antipsychotics. Psychiatr Danub 2016; 28(Suppl-1):145-148.
29. Özcan Y, Özýþýk HI, Ünal S, Özcan M. Risperidonun þizofreninin pozitif ve negatif belirtileri ve bellek iþlevi üzerine etkisi. Bull of Clin Psychopharmacol 2000;10: 182-188.
30. Lee J, Park S. Effects of Antipsychotic Drugs on Memory and Attention in Schizophrenia. Psychiatry Invest 2006; 3 (1):55-65.
31. Keefe RS, Bilder RM, Davis SM, Palmer BW, Gold JM, Meltzer HY, Green MF, Capuano G, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Davis CE, Hsiao JK, Lieberman JA; CATIE Investigators; Neurocognitive Working Group. Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE trial. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:633-47.
32. Davidson M, Galderisi S, Weiser M Werbeloff N, Fleischhacker WW, Keefe RS, Boter H, Keet IP, Prelipceanu D, Rybakowski JK, Libiger J, Hummer M, Dollfus S, López-Ibor JJ, Hranov LG, Gaebel W, Peuskens J, Lindefors N, Riecher-Rössler A, Kahn RS. Cognitive effects of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: a randomized, open-label clinical trial (EUFEST). Am J Psychiatry 2009; 166: 675-82.
33. Hofer A, Bodner T, Kaufmann A Kemmler G, Mattarei U, Pfaffenberger NM, Rettenbacher MA, Trebo E, Yalcin N, Fleischhacker WW. Symptomatic remission and neurocognitive functioning in patients with schizophrenia. Psychol Med 2011; 22:1-9.
34. Amerikan Psikiyatri Birliði. Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El Kitabý. E.Köroðlu çeviri editörü. Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, 1994.
35. Wechsler DA. WMS-R: Wechsler Memory Scale-Revised (the Psychological Corporation). Harcourt, Brace, Jovanovich, New York, 1987.
36. Karakaþ S, Eski R, Baþer E. Türk kültürü için standardizas-yonu yapýlmýþ bir nöropsikolojik testler topluluðu: BÝLNOT Bataryasý. 32. Ulusal Nöroloji Kongresi Kitabý, Ufuk Matbaasý, Ýstanbul, 1996.
37. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reaction. J Exp Psychology 1935; 18: 643-662.
38. Öktem Ö. Sözel Süreçleri Testi (SBST). Bir Ön Çalýþma. Nöropsikiyatri Arþivi 1992; 29:196-206.
39. Andreasen NC, Olsen S. Negative-positive schizophrenia: definition and validation. Arch Gen Psychiayty 1982; 39: 789-794.
40. Erkoç Þ, Arkonaç O, Ataklý C, Özmen E. Pozitif belirtileri deðerlendirme ölçeðinin güvenilirliði ve geçerliliði. Düþünen Adam 1991; 2: 20-24.
41. Andreasen NC. Negative symptoms in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 784-788.
42. Erkoç Þ, Arkonaç O, Ataklý C, Özmen E. Negatif belirtileri deðerlendirme ölçeðinin güvenilirliði ve geçerliliði. Düþünen Adam 1991; 2: 16-18.
43. Overall JE, Gorham DR. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Reports 1962; 10: 799-812.
44. Soykan Ç. Institutional differences and case typicality as related to diagnosis symptom severity, prognosis and treatment. Yayýnlanmýþ master tezi. Orta Doðu Teknik Üniversitesi, 1990. 45. Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P Dencker SJ, Elgen K. The UKU Side Effect Rating Scale. Acta Psychiatr Scand 1987;
76 (suppl 334): 1-96.
46. Hoff AL, Sakuma M, Wieneke M Horon R, Kushner M, DeLisi LE. Longitudinal neuropsychological follow-up study of patients with first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156: 1336-1341.
47. Akdede Kývýrcýk BB, Alptekin K, Kitiþ A Arkar H, Akvardar Y. Effects of quetiapine on cognitive functions in schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29:233- 238. 48. Miles AA, Heinrich RW, Ammari N, Hartman L, McDermid Vaz S, Muharib E. Stability and change in symptoms, cognition, and community outcome in schizophrenia. Schizophr Res 2014; 152; 435-439.
49. Lyketsos CG, Chen L, Antony JC. Cognitive decline in adult-hood: An 11.5 year follow-up of the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Study. Am J Psychiatry 1999;156: 58-65. 50. Moore DJ, Palmer BW, Jeste DV. Use of the mini-mental state exam in middle-aged and older outpatients with schizo-phrenia: cognitive impairment and its associations. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12:412-419.
51. Moustafa AA, Garami JK, Mahlberg J, Golembieski J, Keri S, Misiak B, Frydecka D. Cognitive function in schizophrenia: conflicting findings and future directions. Rev Neurosci. 2016;1;27:435-48.
52. Houthoofd SAMK, Morrens, M, Sabbe BCC. Cognitive and Psychomotor Effects of Risperidone in Schizophrenia and Schizoaffective Disorder. Clinical Therapeutics 2008; 30:1565-1589.
53. Orman K. Þizofreni hastalarýnda elektrokonvulsif tedavinin bazý dikkat testleri üzerine etkileri. Uzmanlýk tezi. Ýnönü Üniversitesi, Malatya, 2016.
54. Landro NI. Memory function in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1994; 90 (384 Suppl):87S-94S.
55. Sergi MJ, Green MF, Widmark C, Reist C, Erhart S, Braff DL, Kee KS, Marder SR, Mintz J. Social cognition [corrected] and neurocognition: effects of risperidone, olanzapine, and haloperidol. Am J Psychiatry. 2007;164:1585-92.
56. Braff DL. Reply to cognitive therapy and schizophrenia. Schizoph Bull 1992; 18:37-38.
57. Meltzer HY, Mc Gurk SR. The effects of clozapine, risperi-done and olanzapine on cognitive function in schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25: 233-255.
58. Hori H, Noguchi H, Hashimoto R Nakabayashi T, Omori M, Takahashi S, Tsukue R, Anami K, Hirabayashi N, Harada S, Saitoh O, Iwase M, Kajimoto O, Takeda M, Okabe S, Kunugi H. Antipsychotic medication and cognitive function in schizophre-nia. Schizophr Res 2006; 86 (1-3):138-146.
59. Akdede BB, Alptekin K. Þizofrenide biliþsel iþlev bozukluk-larý ve antipsikotik tedavi. Bull of Clin Psychopharmacol 2004; 14: 178-184.
60. Krausz M, Moritz SH, Naber D, Lambert M, Andresen B. Neuroleptic-induced extrapyramidal symptoms are accompa-nied by cognitive dysfunction. Eur Psychiatry 1999; 14: 84-88. 61. Gallhofer B, Lis S, Meyer-Lindenberg A, Krieger S.
Cognitive dysfunction in schizophrenia: a new set of tools for the assessment of cognition and drug effects. Acta Psychiatr Scand Suppl 1999; 395: 118-128.
62. Liemburg EJ, Knegtering H, Klein, HC, Kortekaas R, Aleman A. Antipsychotic medication and prefrontal cortex acti-vation: a review of neuroimaging findings. Eur Neuropsychopharm 2012; 22: 387-400.
63. Kayahan B, Veznedaroðlu B, Öztürk Ö, Ersoy MA.Atipik antipsikotik ilaçlarýn þizofreni hastalarýnda kýsa kognitif muayene (KKM) üzerine etkisi: Tipik antipsikotiklerle karþýlaþtýrmalý - doðal izlem çalýþmasý. Anadolu Psik Derg 2004; 5:206-21.
64. Keefe RSE, Young CA, Rock SL, Purdon SE, Gold JM, Breier A; HGGN Study Group. One-year double-blind study of the neurocognitive efficacy of olanzapine, risperidone, and haloperidol in schizophrenia. Schizophr 2006; 81:1-15. 65. Crespo-Facorro B, Rodríguez-Sánchez JM, Pérez-Iglesias R, Mata I, Ayesa R, Ramirez-Bonilla M, Martínez-Garcia O, Vázquez-Barquero JL. Neurocognitive effectiveness of haloperidol, risperidone, and olanzapine in first-episode psy-chosis: a randomized, controlled 1-year follow-up comparison. J Clin Psychiatry. 2009; 21;70:717-29.
66. Green MF, Marshall BD, Wirshing WC, Ames D, Marder SR, McGurk S, Kern RS, Mintz J. Does risperidone improve verbal working memory in treatment-resistant schizophrenia? Am J Psychiatry 1997; 154:799-804.
67. Çýtak S, Çakýcý ET, Çakýcý M. Haloperidol veya klozapin ile tedavi edilmekte olan þizofrenik hastalarda nöropsikolojik deðerlendirme. Bull of Clin Psychopharmacol 2009; 19:5-14. 68. McGurk SR, Powchik P. The central cholinergic system and cognitive dysfunction in schizophrenia. Cognition in Schizophrenia, T Sharma, P Harvey (editörler), Oxford University Press, 2000, pp. 266-285.
69. Heaton R. Pulsen Heaton R, Paulsen J, Kuck J, Zisook S, Braff D, Harris J, Jeste DV. Neuropsychological deficits in schi-zophrenia: relationship to age, chronicity and dementia. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:469-476.
70. Aksaray G, Oflu S, Kaptanoðlu C, Seber G. Þizofrenide bi-liþsel iþlevlerin klinik özellikler ve klinik alt tiplerle iliþkisi. 3P Dergisi 2000; 8: 198-205.
71. Gold S, Arndt S, Nopoulos P, O'Leary DS, Andreasen NC. Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:1342-1348.
72. Tracy JI, Monaca C, Giovannetti T, Abraham G, Josiassen RC. Anticholinergicity and cognitive processing in chronic schi-zophrenia. Biol Psychology 2001; 56: 1-22.
73. Sandyk R. Cigarette smoking: effects on cognitive functions and drug-induced parkinsonism in chronic schizophrenia. Int J Neurosci 1993; 70: 193-197.
74. Smith RC, Singh A, Infante M, Khandat A, Kloos A. Effects of cigarette smoking and nicotine nasal spray on psychiatric symptoms and cognition in schizophrenia. Neuropsychopharmacology 2002; 27: 479-97.
75. Poorthuis RB, Mansvelder HD. Nicotinic acetylcholine receptors controlling attention: Behavior, circuits and sensitivi-ty to disruption by nicotine. Biochem Pharmacology 2013; 86: 1089-1098.
76. Deutsch SI, Schwartz BL, Schooler NR, Brown CH, Rosse RB, Rosse SM. Targeting alpha-7 nicotinic neurotransmission in schizophrenia: A novel agonist strategy. Schizophr Res 2013; 148:138-144.
77. Yýldýz M, Kutlu H, Tural Ü. Þizofrenide biliþsel iþlevler nüfus ve klinik özelliklerden etkilenir mi? Bull of Clin Psychopharmacol 2011; 21:131-8.
78. Townsend LA, Norman RM, Malla AK, Rychlo AD, Ahmed RR. Changes in cognitive functioning following comprehensive treatment for first episode patients with schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Res 2002; 113: 69-81.
79. Alptekin K, Akvardar Y, Akdede Kývýrcýk BB, Dumlu K, Iþik D, Pirinçci F, Yahssin S, Kitiþ A. Is quality of life associated with cognitive impairment in schizophrenia? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29:239- 244.
80. El- Missiry A, Elbatrawy A, El Missiry M, Moneim DA, Ali R, Essawy H. Comparing cognitive functions in medication adherent and non-adherent patients with schizophrenia. J Psychiatr Res 2015; 70:106-12.
81. Matza LS, Buchanan R, Purdon S, Brewster-Jordan J, Zhao Y, Revicki DA. Measuring changes in functional status among patients with schizophrenia: the link with cognitive impairment. Schizophr Bull 2006; 32:666-678.
82. Bowie CR, McGurk SR, Mausbach B, Patterson TL, Harvey PD. Combined cognitive remediation and functional skills trai-ning for schizophrenia: effects on cognition, functional compe-tence, and real-world behavior. Am J Psychiatry 2012; 169: 710-718.
83. Keefe RS, Harvey PD. Cognitive impairment in schizophre-nia. Handb Exp Pharmacol 2012; 213:11-37.
84. Hori H, Yoshimura R, Katsuki A, Atake K, Nakamura J. Current Pharmacotherapy Strategies and Considerations for the Cognitive Dysfunction Associated with Schizophrenia: A Mini Review. Int J Neurol Neurother 2015; 2:1-3.
