Vajinal do¤um sonras› geliflen spontan
pnömomediastinum ve pnömotoraks
Ersin Çintesun1, Feyza Nur ‹ncesu Çintesun2 1
Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Konya 2
Konya E¤itim Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Konya
Girifl
Spontan pnömomediastinum ve pnömotoraks do-¤um esnas›nda görülen nadir bir gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤› sebebidir. Cilt alt› anfizem de efllik edebilir.[1]
‹lk olarak 1945 y›l›nda Louis Hamman taraf›ndan tan›mlan-m›flt›r.[2]
Bu yüzden Hamman sendromu da denilmekte-dir. Oldukça ender görülmektedenilmekte-dir. Dünya çap›nda ise yaklafl›k 200 olgu bildirilmifltir ve tahmini insidans› 100 binde birdir.[3,4]
Korkutucu klinik bulgular› olmas›na ra¤-men ço¤unlukla selim seyirli ve kendini s›n›rlay›c›d›r.[3,5]
En s›k semptomu gö¤üs a¤r›s›d›r. Ek semptomlar› ise dispne, öksürük ve palpitasyondur. Kesin tan› radyolojik olarak konulmaktad›r. Hastal›¤›n seyri ço¤unlukla selim olmas›na ra¤men, daha yüksek morbidite ve mortaliteye sahip pulmoner emboli, amnion mayi embolisi, miyo-kard infarktüsü ve aort disseksiyonu gibi ciddi hastal›k-larla kar›flabilir. Bu olgu sunumunda, 18 yafl›nda 40 haf-tal›k primigravid bir gebede vajinal do¤um sonras› mey-dana gelen spontan pnömomediastinum ve pnömoto-raks olgusunu ve bu olgular›n tan› ve tedavi yöntemleri-ni tart›flmay› amaçlad›k.
Özet
Amaç: Vajinal do¤um sonras› meydana gelen spontan
pnömoto-raks ve pnömomediastinum olgusunun sunulmas› amaçlanm›flt›r.
Olgu: Primigravid 40 haftal›k gebeli¤i olan 18 yafl›ndaki hastada
vajinal do¤umdan iki saat sonra nefes darl›¤› ve gö¤üs a¤r›s› izlen-di. Pulmoner emboli flüphesi ile hasta tetkik edilizlen-di. Kan gaz› al›n-mas›, akci¤er grafisi ve akci¤er tomografisi çekilmesi sonucunda hastada hipokarbi, mediastende ve sa¤ plevrada hava izlendi. Has-taya spontan pnömotoraks ve pnömomediastinum tan›s› kondu. ‹stirahat, oksijen tedavisi ve antibiyoterapi gibi destek tedavileriy-le iki gün takip edildikten sonra flifa itedavileriy-le taburcu edildi.
Sonuç: Do¤um sonras› spontan pnömomediastinum ve
pnömoto-raks ender görülen, ço¤unlukla selim seyirli ancak yine de ölümcül potansiyeli olan bir komplikasyondur. Nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s›, cilt alt› amfizem gibi durumlar da ay›r›c› tan›da göz önünde tutul-mal›d›r.
Anahtar sözcükler: Pnömotoraks, pnömomediastinum, do¤um.
Yaz›flma adresi: Dr. Ersin Çintesun. Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n
Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Konya. e-posta: ersincintesun@gmail.com
Gelifl tarihi: 09 Kas›m 2016; Kabul tarihi: 12 Aral›k 2016
Bu yaz›n›n at›f künyesi: Çintesun E, ‹ncesu Çintesun FN. Spontaneous
pneumomediastinum and pneumothorax developing after vaginal delivery. Perinatal Journal 2016;24(3):174–177.
©2016 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20160243006 doi:10.2399/prn.16.0243006 Karekod (Quick Response) Code:
Olgu Sunumu
Perinatoloji Dergisi 2016;24(3):174–177
Perinatal Journal 2016;24(3):174–177 künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
PE RÜ N A TO L O J Ü D ER G ÜSÜ P E R Ü N A TO L O J Ü DE RG Ü S Ü
Abstract: Spontaneous pneumomediastinum and
pneumothorax developing after vaginal delivery
Objective: We aimed to present spontaneous pneumomediastinum
and pneumothorax developing after vaginal delivery.
Case: Dyspnea and chest pain were observed in 18-year-old
primi-gravida patient with 40 weeks of gestation 2 hours after vaginal delivery. She was examined with the suspicion of pulmonary embolism. After blood gas analysis, chest radiography and pul-monary CT scan, hypocarbia and air in mediastinum and pleura of the patient. The patient was established with the diagnosis of spon-taneous pneumomediastinum and pneumothorax. She was moni-tored for two days with supportive care such as resting, oxygen treatment and antibiotherapy, and discharged with full recovery.
Conclusion: Spontaneous pneumomediastinum and pneumothorax
after delivery are rare complications with mostly benign progress yet with fatal potential. Cases such as dyspnea, chest pain and subcuta-neous emphysema should also be considered in differential diagnosis.
Cilt 24 | Say› 3 | Aral›k 2016
Vajinal do¤um sonras› geliflen spontan pnömomediastinum ve pnömotoraks
175 Olgu Sunumu
Primigravid 40 haftal›k gebeli¤i olan 18 yafl›ndaki hasta sanc› flikayeti olmas› üzerine hastaneye yat›r›ld›. Vajinal muayenesinde servikal aç›kl›¤›n 2 cm, efasman›n cüzi oldu¤u de¤erlendirildi. Kontraksiyonlar›n saptan-mas› üzerine travay takibine al›nd›. Ultrasonografide bebek verteks prezentasyon olarak izlendi. Hastan›n sis-temik muayenesinde anormal bulgu yoktu. Sigara kulla-n›m öyküsü ve bilinen bir akci¤er hastal›¤› bulunma-maktayd›. Herhangi bir ek hastal›¤› ve cerrahi öyküsü yoktu. Anamnezinden gebelik takiplerini düzenli yap-t›rd›¤› ve takiplerinin normal oldu¤u ö¤renildi. Travay takibiyle 6 saat sonra mediolateral epizyotomi ile 3550 g canl› k›z bebek do¤urdu. Do¤um esnas›nda Kristaller manevras› uygulanmad›. Do¤um sonras› takiplerinde problem tespit edilmeyen hastada postpartum ikinci sa-atte nefes darl›¤› ve gö¤üs a¤r›s› oldu¤u gözlendi. Gö-¤üs ve boyun muayenesinde amfizem bulgusuna rast-lanmad›. Her iki akci¤er solunuma eflit kat›l›yordu ve akci¤er ve kalp sesleri normaldi. Hasta bafl›nda bak›lan bat›n ultrasonografisinde bat›nda mayi, hematom medi. Her iki baca¤›nda flifllik, ›s› art›fl›, k›zar›kl›k izlen-medi. Hastadan arteryel kan gaz› al›nd› ve akci¤er gra-fisi çekildi (fiekil 1). Oksijen satürasyonu 90, kan bas›n-c› 110/70 mm/Hg ve nabz› dakikada 95 olarak ölçüldü. Hastan›n takipneik oldu¤u ve solunum say›s›n›n dakika-da 28 olarak izlendi. Oksijen tedakika-davisi dakika-dakikadakika-da 4 lt ola-cak flekilde verilmeye baflland›. Oksijen satürasyonu
%95, pO2: 86 mmHg, PCO2: 20 mmHg olarak tespit
edildi. Hastaya elektrokardiyografi (EKG) çekildi. EKG’de herhangi bir patolojik bulgu izlenmedi. Pul-moner emboli flüphesi ile Gö¤üs Hastal›klar› konsültas-yonu istendi. Akci¤er grafisinde belirgin patolojik bulgu olmamas› ve oksijen tedavisine ra¤men hastan›n flikâ-yetlerinin devam etmesi üzerine Gö¤üs Hastal›klar› uz-man›n›n önerisiyle toraks bilgisayarl› tomografisi (BT) çekildi. Pnömomediastinum ve sa¤ pnömotoraks sap-tand› (fiekil 2). Hastaya %100 oksijen tedavisi ve 1. ku-flak sefalosporinle profilaktik antibiyotik tedavisi bafllan-d›. Takiplerinde semptomlar› gerileyen hasta Gö¤üs Cerrahisi servisinde günlük akci¤er grafisi ile takip edil-di ve 2 gün sonra flifa ile taburcu eedil-diledil-di.
Tart›flma
Pnömomediastinum, mediastinum bofllu¤unda hava olmas› iken, pnömotoraks ise plevral yapraklar aras›nda hava olmas› olarak tan›mlan›r. Travmaya, cerrahi
müda-haleye, akci¤er hastal›klar›na ba¤l› oluflabilece¤i gibi ve spontan da meydana gelebilir.
Spontan pnömomediastinum normal vajinal do¤u-mun ender görülen bir komplikasyonudur. Hastal›k ço-¤unlukla genç, sa¤l›kl›, primigravid gebelerde do¤umun ikinci evresinde ortaya ç›kmaktad›r. Ancak bizim olgu-muzda do¤um sonras› ikinci saatte bulgu vermifltir.
Spontan pnömomediastinum sebepleri birkaç teori ile aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r. Bunlardan en kabul edileni ise, do¤umun ikinci evresinde güçlü ve tekrarlayan Val-salva manevras›, kusma, ba¤›rma gibi sebeplerden dola-y› artm›fl alveolar bas›nca ba¤l› marjinal alveolar rüptür-dür.[6]
Ayr›ca artm›fl alveolar bas›nca uyum sa¤layamayan vasküler yap›lar›n k›l›f›n›n disseke olmas› da mediastene bir hava ak›m› oluflturur ve mediastene dolan hava fasyal planlar boyunca subkutan ve retroperitoneal alanlara hareket eder. Hava ak›m›n›n visseral ve plevral periton aras›na yerleflmesinden dolay› pnömotoraks da efllik edebilir.[7,8]
Gö¤üs a¤r›s› en s›k görülen semptomdur di¤er semp-tomlar ise; öksürük, nefes darl›¤›, palpitasyon, disfaji, bo-¤azda tak›lma hissi ve ses k›s›kl›¤›d›r. Hastan›n boyun bölgesinde elle muayenede ç›t›rt› hissedilmesi de patog-nomoniktir. Tipik fizik muayene bulgusu ise Hamman belirtisi olarak bilinen, oskültasyon s›ras›nda gö¤üs ön yü-zünde kalp tepe at›m›yla eflzamanl› ç›t›rt› sesinin duyul-fiekil 1. Akci¤er grafisi.
Perinatoloji Dergisi Çintesun E, ‹ncesu Çintesun FN
176
mas›d›r.[6,7,9] Olgumuzda gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤›
semptomlar› mevcuttu. Cilt alt› amfizemi gözlenmemiflti. Spontan pnömomediastinum spesifik yönetim gerek-tiren pnömotoraks, interstisyel amfizem ve pnömoperi-kardiyum ile kar›flt›r›lmamal›d›r. Spontan pnömomedi-astinum tan›s› olabildi¤ince h›zl› konmal›, hasta için ha-yati tehdit oluflturabilecek tansiyon pnömotoraks, özofa-gus rüptürü, miyokard infarktüsü, amnion s›v› embolisi, pulmoner emboli ve aort disseksiyonu ay›r›c› tan›da mut-laka düflünülmelidir.[10,11]
Olgumuzda pulmoner emboli ön planda düflünülerek araflt›r›lm›flt›r.
Spontan pnömomediastinum ve pnömotoraksta ilk basamak tan› arac› direk akci¤er grafisidir. Akci¤er grafi-sinin yetersiz oldu¤u veya di¤er klinik tan›lar› kesinlefltir-mek için BT kullan›lmal›d›r. BT hem mediastinumdaki az miktardaki havay› gösterir hem de cilt alt› amfizemin yayg›nl›¤›n› gösterir.[12]
Olgumuzda akci¤er grafisinde
herhangi bir patoloji izlenmedi ve kesin tan› BT ile ko-nuldu.
Hamman sendromu ço¤unlukla selim seyirlidir. Spontan pnömomediastinumda s›kl›kla tedavi analjezi, oksijen deste¤i ve sedasyondur. Destek tedavisi ile ço-¤unlukla klinik tablo iki hafta içerisinde kendili¤inden geriler. Olgumuzun klinik seyri selim seyretti ve giriflim-sel bir iflleme ihtiyaç kalmad›.
Hastal›k genelde tekrar etmez ve takip edilmesine ge-rek olmad›¤› bildirilmifltir.[13]
Ancak nadir de olsa tekrar-layan olgular da bildirilmifltir.[14]
Sonuç
Spontan pnömomediastinum ve pnömotoraks, olgu-muzda kendini s›n›rlam›fl olsa da ölüm potansiyeli olan durumlard›r. Do¤um sonras› nefes darl›¤›, retrosternal
fiekil 2. (a) Ok bafllar›: Pnömotoraks, ok: Pnömomediastinum; (a–c) Oklar: Pnömomediastinum.
a b
Cilt 24 | Say› 3 | Aral›k 2016
Vajinal do¤um sonras› geliflen spontan pnömomediastinum ve pnömotoraks
177 a¤r› gibi semptomlarda pnömotoraks ve
pnömomedias-tinum da ay›r›c› tan›da akla gelmelidir.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. Kaynaklar
1. Revicky V, Simpson P, Fraser D. Postpartum pneumomedi-astinum: an uncommon cause for chest pain. Obstet Gynecol Int 2010;2010:956142.
2. Hamman L. Mediastinal emphysema: the Frank Billings lec-ture. JAMA 1945;128:1–6.
3. Seidl JJ, Brotzman GL. Pneumomediastinum and subcuta-neous emphysema following vaginal delivery: case report and review of the literature. J Fam Pract 1994;39:178–80. 4. Heffner J, Sahn S. Pleural disease in pregnancy. Clin Chest
Med 1992;13:667–78.
5. Scala R, Madioni C, Manta C, Maggiorelli C, Maccari U, Ciarleglio G. Spontaneous pneumomediastinum in pregnan-cy: a case report. Rev Port Pneumol (2006) 2016;22:129–31. 6. Mahboob A, Eckford SD. Hamman’s syndrome: an atypical cause of postpartum chest pain. J Obstet Gynaecol 2008;28: 652–3.
7. Bonin MM. Hamman’s syndrome (spontaneous pneumome-diastinum) in a parturient: a case report. J Obstet Gynaecol Can 2006;28:128–31.
8. Tytherleigh MG, Connolly AA, Handa JL. Spontaneous pneumomediastinum. J Accid Emerg Med 1997;14:333–4. 9. Khurram D, Patel B, Farra MW. Hamman’s syndrome: a
rare cause of chest pain in a postpartum patient. Case Rep Pulmonol 2015;2015:201051.
10. Kandiah S, Iswariah H, Elgey S. Postpartum pneumomedi-astinum and subcutaneous emphysema: two case reports. Case Rep Obstet Gynecol 2013;2013:735154.
11. Sutherland FW, Ho SY, Campanella C. Pneumomediastinum during spontaneous vaginal delivery. Ann Thorac Surg 2002; 73:314–5.
12. Kelly S, Hughes S, Nixon S, Paterson-Brown S. Spontaneous pneumomediastinum (Hamman’s syndrome). Surgeon 2010;8: 63–6.
13. Abolnik I, Lossos IS, Breuer R. Spontaneous pneumomedi-astinum: a report of 25 cases. Chest 1991;100:93–5. 14. Mohamed Faisal AH, Hazwani A, Soo CI, Andrea Ban YL.
Recurrent spontaneous pneumothorax during pregnancy managed conservatively: a case report. Med J Malaysia 2016; 71:93–5.
