SUMMARY
Massive secondary postpartum haemorrhage eight days after caesarean section: Plasental polyp
A 31-year-old woman presented with massive postpartum hemorrhage eight days after caesarean section. In spite of boom curettage and uterotonic medication, bleeding persist- ed. So subtotal hysterectomy was done. Pathologic diagnosis was plasental polyp.
Key words:Plasental polyp, late postpartum hemorrhage Anahtars kelimeler:Plasental polip, geç postpartum kanama
OLGU
31 yafl›nda, gravida 2, parite 2 hasta 8 gün önce travayda eski sezaryen ve CPD endikasyonuyla sezaryen olmufl ve hasta sekizinci gün afl›r› vajinal kanama flikayetiyle acil poliklini¤e baflvurur. Hasta sezaryen sonras› takipleri normal seyretmesi üzerine postoperatif 4. gününde taburcu edildi. Hastan›n kana- ma flikayeti yok, minimal lofli tarz› kanamas› olmufl. Bir anda hasta uykudayken afl›r› kanamas› bafllam›fl. Muayenesinde, hastada afl›r› aktif vajinal kanama izlenmifl ve uterus 14 hafta cesamette, servikste 1 parmak aç›kl›k mevcuttu. Kan say›m›nda; hemoglobin 7.8 g/dl, hemoatokrit 26.0 olarak geldi. Hastan›n ultrasonunda uterus kavitesini dolduran hete- rojen ekojenik kitle (rest plasenta) tespit edildi. Hastaya rest plasenta tan›s›yla boom küretaj yap›ld›. Endometrial kavite dört kadran cry al›n›ncaya kadar kürete edildi. Küretajda bol miktarda koagulum ve beraberinde bir miktar plasental materyal geldi. Boom küretaja uterotonik medikasyona ra¤men abondan vajinal kanaman›n devam etmesi üzerine laparotomi karar› verildi. Cilt, fasya ve periton sütürleri aç›larak bat›na girildi. Eksplorasyonda uterusun atonik oldu¤u alt segment insizyonunun sol köflesinden yaklafl›k 2 cm'lik ka- namal› aç›kl›k oldu¤u izlendi. Alt segment insizyonu aç›larak uterusa girildi. Uterus endometriumu oldukça düzensiz ve kanamal› oldu¤u ve küretaja ra¤men aktif kanaman›n devam etti¤inin izlenmesi üzerine subtotal histerektomi karar› al›nd›.
Histerektomi s›ras›nda plika veziko uterina aç›larak mesane reddedilmeye çal›fl›l›rken mesane taban› ön duvar›nda 2 cm'lik
aç›lma oldu¤u izlendi. Subtotal histerektomi tamamland› ve mesane primer onar›ld›. Bat›n katlar› usule uygun tamamland›.
Postoperatif Hb 6.5 g/dl, Htc 20.4, platelet 294.000 geldi.
Hastaya kan transfüzyonu yap›ld›. Postoperatif 6. günde sonda ç›kar›ld›, baflka ek problemi olmayan hasta postoperatif 10.
günde taurcu edildi. Takiplerinde hastada ek problem mey- dana gelmedi. Patolojiye gönderilen subtotal histerektomi materyali sonucu plasenta polibi olarak geldi.
TARTIfiMA
Postpartum kanaman›n geleneksel tan›m›, do¤umun üçüncü evresinin tamamlanmas›n›n ard›ndan 500 ml ve daha fazla kanama olmas›d›r. Kantitatif olarak gerçekte kad›nlar›n yaklafl›k yar›s›nda vajinal do¤umu takiben 500 ml kadar kanama olur. Sezaryen do¤umu takiben yaklafl›k 1000 ml kadar kanama olur. Terme yak›n yaklafl›k 600 cc/dk kan ak›m› intervillöz alanda dolafl- maktad›r. Erken postpartum kanama üç ana sebepten kaynaklan›r; plasental implantasyon sahas›, genital sis- tem travmalar› ve koagülasyon bozuklu¤u. Do¤umdan 24 saat sonra olan kanamalarda geç postpartum kanama olarak tan›mlan›r.
Postpartum kanaman›n risk faktörleri; uzam›fl travay, oksitosinle indüksiyon, sezaryen do¤um, müdahaleli do¤um, genital laserasyon ve epizyotomi, do¤umun üçüncü evresinin uzamas›, plasenta retansiyonudur. Di-
¤er olas› risk faktörleri ise do¤um indüksiyonu, hiper- termi veya koryoamnionit, analjezi veya anestezi, mak- rozomi ve sezaryen tekni¤idir
(1).
Ciddi geç postpartum kanama puerperal dönemde nadiren geliflir ve ço¤unlukla ilk bir-iki haftada olur.
Kanama en s›k plasentan›n yap›flt›¤› yerin anormal in- volusyonudur, ama plasenta parças›n›n retansiyonu da kanamaya sebep olabilir. Retansiyone plasenta parças›
Sezaryen do¤um sonras› postpartum sekizinci günde afl›r› aktif vajinal kanama: Plasenta polibi
Ahmet K‹REÇC‹ (*), Gül YILMAZ (**), Hilal BERBER (*), Ercan TUTAL (**)
SB Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i Klini¤i, Uz. Dr*; Asist. Dr**
OLGU SUNUMU Jinekoloji-Obstetrik
Göztepe T›p Dergisi 21(3):156-157, 2006
156
ISSN 1300-526X
genellikle nekroze olur ve fibrin ile dolar. Bu yap›ya plasenta polibi denir. Miyometriumdan ayr›lan polip ka- namaya neden olur. Uterin kaynakl› geç postpartum kanamada genel kabul gören görüfl, en k›sa zamanda küretaj uygulanmas›d›r. Ancak, küretajla plasenta par- ças› uzaklaflt›r›lamaz, aksine plasenta yata¤›na zarar ve- rerek kanaman›n artmas›na sebep olur. ‹lk olarak kana- may› kontrol için intravenöz oksitosin, ergonovin veya prostaglandin kullan›lmal›; ancak buna ra¤men kanama devam ederse küretaj yap›lmal›d›r
(2). ‹nfeksiyona ikin- cil sezaryen insizyon skar›n›n ayr›lmas› sonucu geç postpartum kanama olabilmektedir
(3). Alt segment sezaryen insizyonunu takiben tromboze uterin arterin rüptürü de masif postpartum kanamaya sebep olabil- mektedir
(4).
Sonuç olarak, geç postpartum kanama nedeni olarak
nadiren görülen plasenta polibini hat›rlatmak ve plasen- ta kaynakl› geç postpartum kanamada boom küretajdan önce uterotonik ilaçlar kullan›lmas› gerekti¤ini belirt- mek amac›yla bu olguyu sunduk.
KAYNAKLAR
1. Tessier V, Pierre F: Risk factors of postpartum hemorrhage during labor and clinical and pharmacological prevention. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 33(8 Suppl):29-56, 2004.
2. Cunningham G, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K: Williams Obstetric. 21st Ed., United States of America, 406, 2001.
3. Baba T, Morishita M, Nagata M, Yamakawa Y, Mizunuma M:
Delayed postpartum hemorrhage due to cesarean scar dehiscence.
Arch Gynecol Obstet 2004, 23.
4. Y Sin ESM, Fung AYK, Wong L, Tang S: Massive secondary postpartum haemorrhage from rupture of thrombosed uterine artery following lower segment caesarean section. J Obstet Gynaecol 17(1):57-8, 1997.
A. Kireçci ve ark., Sezaryen do¤um sonras› postpartum sekizinci günde afl›r› aktif vajinal kanama: Plasenta polibi
