ABDOMİNAL PSÖDOKİST: NADİR GORÜLEN BİR VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT KOMPLİKASYONU

Turk Noro~irurji Dergisi 9: 34 - 38, 1999 Co~kun: Abdominal psodokist

Nadir

Goriilen

bir

~ant

Komplikasyonu

Abdominal

Psodokist:

Ventrikiiloperitoneal

Abdominal

Pseudocyst:

An Unusual

Complication

of

Venticuloperitoneal

Shunts

ERDAL CO;;KUN, TUNCER SUZER, TURGA Y KILDACI, SALiH $AHiN,

A

Y;;E TiRY AKi, TURKA Y DEVRENT, KADiR T AHT A

Pamukkale Universitesi Tip Fakiiltesi Noro;;iriirji (EC, TS, TK, S$, KT) ve Radyoloji (AT) Anabilim Oallan, Betemar Goriintiileme Merkezi (TO), Oenizli

6

z et: Hidrosefali tedavisinde kullamlan ;;ant ameliyatlannda komplikasyonlann %26 oranm1da goriildiigii bildirilmektedir. Ventrikiiloperitoneal ;;ant sonrasmda geli;;en abdominal psodokist olduk<;a nadir goriilen bir komplikasyondur. Abdomende olu;;an bu kistin intraperitoneal reaksiyona sekonder olarak geli;;tigi dii;;iiniilmektedir. Bu <;ah;;mada abdominal psodokist tamsl ultrasonografi ve Bilgisayarh Tomografi ile konulan 26 ya;;mdaki hastamn klinik, norolojik ve radyolojik bulgulan degerlendirilerek literatiir e;;liginde tarh;;llml;;hr. Psodokistteki yiiksek protein degerinin abdominal yakmmalan agula;;hrdlgl ve ultrason e;;liginde yapllan drenajm iyile;;meyi hlzlandlracagl dii;;iiniilmii;;tiir.

Abstract: Complications of the shunt procedures, using for treatment of hydrocephalus, are reported to occur at a rate of approximately 26%. Abdominal pseudocyst is an unusual complication of ventriculoperitoneal shunts. It is believed that, the intraabdominal cysts develope secondary to intraperitoneal inflammatory process. In this study, we report a 26-year-old female patient in which the diagnosis of abdominal pseudocyst was made with ultrasonography and computed tomography and discussed the clinical, neurologic and radiologic findings. The high protein level in the pseudocyst has been thought aggravated the abdominal complaints and ultrasonography guided drainage facilitated healing.

Anahtar Kelimeler: Abdominal psodokist, beyin omurilik SIVISI,bilgisayarh tomografi, hidrosefali, ultrasonografi, ventrikiiloperitoneal ;;ant

Key Words: Abdominal pseudocyst, cerebrospinal fluid, computed tomography, hydrocephalus, ultrasonography, ventriculoperitoneal shunt

GiRi$

Beyin omurilik SIVlsmm drenajml saglamak amaCl ile yapllan ~ant ameliyatlannda genellikle ventrikUloperitoneal (V-P) sistem kullamlmaktadlr. V-P ~ant sonrasmda geli~en nadir bir komplikasyon olan abdominal psodokist ilk kez 1954 yIlmda Harsh

(14) tarafmdan tarH edilmi~tir. White ve ark. (20) tarafmdan yapllan <;ah~mada 76 V-P ~ant hastasmm sadece 1 tanesinde, Besson ve ark. (1) tarafmdan yapIlan taramada ise 1300 V-P ~ant takIlan hastadan

22 tanesinde abdominal psodokist geli~tigi rapor edilmi~tir. Klinigimizde tamsl konularak tedavisi yapllan hasta nedeniyle bu nadir komplikasyonun etyolojisindeki faktorler, tam ve tedavi yontemleri ve prognoz gozden ge<;irilerek sunulmu~tur.

OLGU SUNUMU

26 ya~mda kadm hasta Pamukkale Universitesi Tip Fakiiltesi Hastanesine bilin<; bozuklugu

Turk Noro~iriirji Dergisi 9: 34 - 38, 1999

nedeniyle ba~vurdu. Hikayesinden 10 Y1Ionce kafa travmaSl sonrasmda geli~en hidrosefali nedeniyle V-P ~ant taklldlgl, 1 ay once dogum yaptJgl ve bir hafta soma ani bilin~ kaybl ile gittigi hastanede ~ant disfonksiyonu tanrsl ile yatlnldlgl ve 2 kez ventrikiiler u~ degi~tirildigi ogrenildi. Klinikte anlamh diizelme olmaml~. Daha soma hastanemize ba~vuran hastamn yaprlan norolojik muayenesinde Glasgow koma skalasl skoru 8 (EMV 2:4:2) olarak saptandl. $ant pompasl basrldlgmda dolmakta idi. Kranial Bilgisayarh Tomografide (BT) ventrikiiler u~ ventrikiil i~inde idi ancak hidrosefali goriintiisii vardl. Beyin omurilik SlVlSl (BOS) incelemesinde hiicre yoktu ve kiiltiirde mikroorganizma iiremedi. Direkt batm grafisi ve ultrasonografisi (USG) normal idi. V-P ~antm oldugu taraftan klsa siire once iki kez operasyon ge~irmesi nedeniyle cerrahi enfeksiyon riskini azaltmak amaCl ile ~ant yerinde blrakrldl. BT de hidrosefali devam etmesi nedeniyle kar~l taraftan ventrikiiloatriyal (V-A) ~ant taklldl. Ameliyat sonraSl donemde olgunun kliniginde yava~ bir iyile~me izlendi ve ~ekilen BT'de ventrikiiler dilatasyon kayboldu. Birinci ayda yardlmla yiiriir ve bilin~ a~lk olarak taburcu edildi. Hasta sekel spastisitesi nedeniyle rehabilitasyon amaCl ile taburcu edildikten 2 ay sonra FTR boliimiine yatmldlgmda viicudunda 3 giindiir odemler ba~ladlgl saptandl. Olgunun hikayesinde bir aydrr kusmalan, kann agnsl, i~tahslzlIgl ve subfebril ate~ ataklan oldugu ogrenildi. Hb 6.08 gf dl, Htc %18.5, lokosit 10700 fmm3, total protein 5.5 gr

f

d!, albumin 1.7gr

f

dl idi. Bu donemde hastamn kan transfiizyonu ile hemoglobin seviyesi normale getirildi. Albumin miktanndaki dii~iikliik i~in hasta enteral hiperalimantasyona almdl. Daha soma parenteral yolla albumin seviyesi yiikseltildi. Aglzdan beslenmeyi hasta yutabildigi halde reddediyordu. Iki YlI once olgunun psikotik bir atak

$ekill: Hastanm ultrasonografi tetkikinde buyuk bir kistik yapl ve i<;inde§ant kateteri gorUlmektedir.

Co~kun: Abdominal psodokist

ge~irdigi ogrenildi. c;ekilen kraniyal BT de hidrosefali saptanmadl. Abdominal yakmmalan nedeniyle yapllan batm USG'de karacigeri yukan, sag bobregi a~agl iten, lobiilasyon gosteren ve i~inde kateterin goziiktiigii psodokist saptandl ($ekill). Abdominal BT ile kistin septasyonu ve ~evre organlarla ili~kisinin yam Slra plevral ve perikardial effiizyon izlendi. Kontrasth BT ile kistin kontrast tutmadlgl goriildii ($ekil 2). Burr hole tipi (PS Medical) ~ant pompasl basrldlgmda dolmakta idi. V-P ~antdan alman BOS orneginde hiicre goriilmedi, protein %47mg, glukoz

% 77mg idi ve kiiltiirde iireme olmadl. Psodokistin enfeksiyon zemininde geli~medigine karar verilerek V-A ~ant yerinde brrakrlarak V-P ~ant ~lkanldl. c;lkanlan ~ant materyali kiiltiire gonderildi. Kiiltiirde

$ekiI2: Abdominal BT'de kann on duvanndan sag bobrege kadar uzanan ve i<;inde septasl bulunan hipodens psodokist ve i<;erisinde silikon kateter izlenmektedir. Kontrast madde sonraSl alman kesitlerde kist duvan kontrast maddeyi tutmamaktadlr.

$ekil 3: USG e§liginde kann on duvanndan yapllan ponksiyon ile 500 cc SIVlbo§albldlktan sonraki kontrol ultrasonografide kistin olduk<;aku<;uldugu gorUlmektedir.

Turk Noro§irurji Dergisi 9: 34 - 38, 1999

iireme olmadl. 1 haftahk takipte batm USG ile kist

boyutlannda

anlamh

degi~me

olmadlgmm

goriilmesi iizerine ultrason e~liginde kist ponksiyone

edilerek 500 cc a~lk san renkli mayi bo~altlldl. Kistin

biiyiik miktarda ko11abe oldugu goriildii ($ekil 3).

Kist slvlsmda hiicre goriilmedi ve protein O.5gr/ dl

olarak saptandl.

Kiiltiirde

iireme olmadl. Hasta

abdominal yakmmalan ortadan kalkml~ olanK

BR

klinigine devredildi.

TARTI~MA

Abdominal psodokist V-p ~ant cerrahisinden

soma nispeten nadir goriilen bir komplikasyondur

(1,7,8). Kist duvan mezotel ile degil de fibroz doku

veya enflamasyon geli~mi~ barsak serozaSl ile ortiilii

oldugu

kabul

edildigi

i~in psodokist

olarak

tammlamr

(9, 16, 17, 18). Er~ahin ve ark. (7,8)

tarafmdan

1996 yllmda

yapllan

bir ~ah~mada

goriilme slkhgl %3.2 olarak bildirilen abdominal

psodokistler

literatiirde

degi~ik serilerde

%1-10

oranmda rapor edilmi~lerdir (12,20).

Genelde abdominal

semptomlar norolojik ve

enfeksiyon semptomlanndan

daha on plandadlr (1).

Yeti~kinlerde

lokal batm yakmmalan

daha on

plandadu

(18). Batma

ait yakmmalar

kistin

boyutlanna

ve kom~u organlara

yaptlgl basmm

derecesine

baghdlr

(16). Kann agnsl,

~i~kinlik,

kusma, i~tahslzhk,

barsak seslerinde

azalma slk

goriilen yakmmalardlr

(1,10,11,16). Olgumuzda

gerek psodokist, gerekse psikolojik durumundaki

bozuklukla geli~en kusma ve i~tah kaybmm sebep

oldugu hipoproteineminin

plevral ve perikardial

effiizyon geli~tirecek diizeyde olmasl dikkat ~ekici

idi. Olgulann

bazllarmda

abdominal ve norolojik

bulgulann

beraberinde

ate~ goriilebilir.

Batm

yakmmalanmn

norolojik bulgulardan yakla~lk 3 ay

once goriildiigii

bildirilmektedir

(4,16). $ant alt

ucuna ait disfonksiyon bulgulan olabilir veya ~ant

disfonksiyonunun

hi~bir bulgusu goriilmeyebilir.

$antm ~ah~madlgl durumlarda abdominal bulgulara

ek olarak kafa i~i basm~ artl~l bulgulan ortaya ~lkar

(11).

Abdominal psodokistin olu~um mekanizmasl

tartl~mahdlr. Katetere veya drene olan BOS'a a11erjik

veya

nonspesifik

enflamatuar

yamt

olarak

geli~ebilecegi bildirilmi~tir (10,11,16).Dean ve Ke11er

(5) a~llanma somaSl olu~an antijen-antikor yamtmm

ge~irilmi~ enfeksiyon veya batm ameliyatl somaSl

peritonda

a~n duyarhhk

yamtma yol a~arak BOS

emilimini enge11edigini one siirmii~tiir; bu gorii~e

gore kateter yabanCl cisim kabul edilerek viicut

tarafmdan reddedilmektedir.

Fischer ve Shillito (9)

Co§kun: Abdominal psodokist

ise ge~irilmi~ enfeksiyon ve abdominal operasyonlan

predispozan

faktor olarak kabul etmi~tir. Ege11hoff

ve ark. (6) ise aksi ispat edilene kadar enfeksiyonun

varhgmm

kabul edilmesini

onermi~lerdir.

Fakat

enfeksiyonun

tiim vakalarda

sorumlu

olmadlgl

Gaskill ve ark. (10) tarafmdan

bildirilmi~tir.Bazl

yazarlar tarafmdan BOS protein i~eriginde artma ve

multipl ~ant revizyonunun etiyolojide onemli oldugu

one siiriilmektedir (10,11). iki veya daha fazla batm

ameliyatl ge~irenlerde

peritondaki

yapl~lkhklara

bagh olarak goriilme slkhgl daha fazladlr (12). White

ve ark. (20) batm operasyonu ge~irmeyen olgularda

insidansm %1 iken giri~im uygulanan olgularda %22

oramnda goriildiigiinii bildirmi~tir. Olgumuzun BOS

proteninin normal olmasma kar~m, kist i~eriginin

protein

miktanmn

yiiksek

olmasl

enflamatuar

zeminde

geli~en

reaksiyoner

mayinin

kistin

biiyiimesinde etkili oldugunu dii~iindiirmii~tiir.

X-ray ~antm pozisyonunu

gostermede ve akut

batma sebep olabilecek diger sebepleri ekarte etmede

faydahdu

(9,12,13).

Tam

ultrasonografi

ve

bilgisayarh tomografi ile konabilir (3, 15, 16). USG

ve BT oncesinde 1978 Yllma kadarki yaymlarda tam

laparotomi ile konulmakta idi. Ultrasonografi basit,

giivenli, hlZh ve non-invaziv tam olanagl saglar (1,

2,3,6,8,10,11,15) ve aym zamanda kistin boyutlanm

ve ~evre organlara olan baslp, kist i~inde olabilen

lobulasyonu ve kateteri gosterebilir. Briggs ve ark.

(2) kist multilobiile oldugunda

enfekte olarak kabul

etmi~tir. Gaskill ve Marlin (10) kii~iik psodokistlerin

enfekte,

geni~ kistlerin

steril

olmaya

egilimli

oldugunu

bildirmi~lerdir.

Chuang

ve ark. (3) ve

Korobkin

ve ark. (15) BT ile steril veya enfekte

psodokistin aYlrt edilemiyecegini, her ikisinin dii~iik

yogunlukta olabilecegini ve kontrast tutmanm aymCl

bir faktor olmadlgml

belirtmi~lerdir

(3,15). Buna

kar~m olgumuzda

kontrasth

BT de psodokist

duvanmn

kontrast

tutmamasl,

ultrasonografi

e~liginde

yapllan

kist

ponksiyonu

ile hiicre

goriilmemesi ve ahnan kiiltiirde mikroorganizma

iirememesi bunun tersini dii~iindiirmii~tiir. Hastaya

yapllacak

siiratli yakla~lm

kistin

enfektif

veya

reaksiyonel olduguna

klsa siirede karar verilerek

gereksiz yere ~ant ~lkanldlktan soma yapllacak olan

eksternal ventrikiiler drenajm komplikasyonlannm

onlenmesi

ve

hastanede

kah~

siiresinin

klsaltllmasmda faydah olacaktlr. BT zaman ahCl bir

i~lem

olarak

bildirilmi~

olmasma

ragmen

giiniimiizde ula~llan teknoloji ile bu sorun olmaktan

~lkml~tlr.

Enfeksiyon ajam ortalama

%30 vakada izole

edilebilmi~

(18) ve

kiiltiirlerde

genelde

S.

Epidermidis

iiretilmi~tir

(7,8,13). <::lkanlan ~ant

Turk Ndro§irurji Dergisi 9: 34 - 38, 1999

materyalinin kUlhire gonderilmesi <;ok onemlidir <;iinkii dii$iik virulansh mikroorganizmalar $ant materyaline yerle$mi$ olabilirler (7,8).

Tedavide $anta ve psodokiste yonelik degi$ik gorii$ler vardu. $antm <;lkanlmasl ve eksternal ventrikiiler drenaj (EVD) ve soma V-P (8,9,10,13,17), V-A (4,19) veya lumboperitoneal (L-P) $ant konulabildigi gibi, $antm <;lkanlmasml takiben V-A §ant takIlmasl (2,6,13), veya peritoneal kateterin perkiitan veya laparaskopik yontemlerle degi$ik lokalizasyona yonlendirilmesi diger se<;eneklerdir. Parry ve ark. (17) peritoneal kavitenin tekrar $ant yerle$tirilmesi i<;inuygun olmadlgml bildirmi$lerdir. Peritonda enfeksiyon varsa takIlan $ant 3 aydan fazla <;al1$maz (9,13). Literatiirde bildirilen kist voliimleri ortalama 10-1000 ml arasmda degi$mektedir (4,9,19). Kist, boyutlan ile orantlh olarak ortalama dort haftada spontan emilmektedir (10). Kistin laparatomi ile eksizyonu (1,13,17,19), aspirasyon (1,4,11,16,19) veya laparaskopik (4,9) yontemlerle bO$altllmasl peritoneal kaviteyi rahatlatarak semptomlan ortadan kaldlrarak iyile$meyi hIzlandmr. Buna kar$m batma yonelik cerrahi giri$imler etyolojide de sorumlu oldugundan tekrar V-P $ant takIlmasl dii$iiniilen olgularda psodokistin tekrarlama $anSml arhrabilir. Bu nedenleri goz oniine alarak olgumuzda klinigin kotiile$mesinden sorumlu tuttugumuz kisti ultrasonografi rehberliginde perkiitan bO$alhlmasl ile minimal invaziv bir giri$imle hastanm iyile$mesini hlZlandIrmaYI sagladlk.

Sonu<; olarak, abdominal psodokistler ventrikiiloperitoneal $ant cerrahisinden soma nadir goriilen bir komplikasyon olarak literatiirde kar§lmIza <;lkmaktadIrlar. Peritonda subklinik bir enfeksiyon veya ge<;irilmi$ ek abdominal cerrahi giri§imler sonrasmda geli$en intraperitoneal enflamatuar reaksiyona sekonder olarak geli§ebilirler. Abdominal semptomlar genelikle on planda olup $ant disfonksiyonu geli$irse norolojik semptomlar tabloya eklenirler. Ultrasonografi ve BT ile tam konularak hastamn klinigi ve kistin ozelliklerine gore tedavi plam yapIlabilir.

YaZl~ma Adresi: Erdal Co;;kun,

Pamukkale Universitesi TIP Fakultesi Noro;;irurji Anabilim Dah,

PK 66, Denizli Tel: (258) 242 29 29 Fax: (258) 242 11 34

Co§kun: Abdominal psddokist

KAYNAKLAR

1. Besson R, Hladky JP, Dhellemmes P, Debeugny P: Peri ton ea I pseudocyst-yen triculo-peri toneal shun t complications. Eur J Pediatr Surg 5: 195-197, 1995 2. Briggs JR, Hendry GMA, Minns RA: Abdominal

ultrasound in the diagnosis of cerebrospinal fluid pseudocysts complicating venriculoperitoneal shunts. Arch Dis Child 59: 661-664, 1984

3. Chuang VP, Fried AM, Oliff M: Abdominal CSF pseudocyst secondary to ventriculo-peritoneal shunt: diagnosis by computed tomography in two cases. J Comput Asst Tomog 2: 88-91, 1978

4. Davidson RI: Peritoneal bypass in the treatment of hydrocephalus: historical review and abdominal complications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 39: 640-646, 1976

5. Dean DF, Keller IB: Cerebrospinal fluid ascites: a complication of a ventriculoperitoneal shunt. J Neurol Neurosurg Psychiatry 35: 474-476, 1972

6. Egelhoff J, Babcock DS, McLaurin RL: Cerebrospinal fluid pseudocysts: Sonographic appearance and clinical management. Pediatr Neurosci 12: 80-86, 1986 7. Er;;ahin Y, Mutluer S, Guzelbag E: Cerebrospinal fluid

shunt infections. J Neurosurg Sci 38:161-165,1994 8. Er;;ahin Y, Mutluer S, Tekeli G: Abdominal

cerebrospinal fluid pseudocysts. Childs Nerv Syst 12: 755-758, 1996

9. Fischer EG, Shillito J Jr : Large abdominal cysts: a complication of peritoneal shunts. Report of three cases. J Neurosurg 31: 441-444,1969

10. Gaskill SJ, Marlin AE: Pseudocyst of the abdomen associated with ventriculoperitoneal shunts: a report of twelve cases and review of the literature. Pediatr Neurosci 15: 23-27, 1989

11. Goldfine SL,Turetz F, Beck AR, Eiger M : Cerebrospinal fluid intraperitoneal cyst: an unusual abdominal mass. Am J Roentgenol130: 568-569, 1978

12. Grosfeld JL, Cooney DR, Smith J, Campbell RL: Intraabdominal complications following ventriculoperitoneal shunt procedures. Pediatrics 54: 791-796, 1974

13. Guiterrez FA, Raimondi AJ: Peritoneal cysts: a complication of ventriculoperitoneal shunts. Surgery 79: 188-192, 1976

14. Harsh GR: Peritoneal shunt for hydrocephalus: utilizing the fimbria of fallopian tube for entrance to peritoneal cavity J Neurosurg 11: 284-294, 1954 15. Korobkin M, Callen PW, Filly RA: Comparison of

computed tomography, ultrasonography, and gallium-67 scanning in the evaluation of suspected abdominal abscess. Radiology 129 89-93, 1973

16. Norfray JF, Henry HM, Givens JD, Sparberg MS: Abdominal complications from peritoneal shunts. Gastroenterology 77: 337-340, 1979

Turk Noro~irurji Dergisi 9: 34 - 38, 1999

17. Parry SW, Schuhmacher JF, Llewellyn RC: Abdominal pseudocysts and ascites formation after ventriculo-peritoneal shunt procedures. Report of four cases. J Neurosurg 43: 476-480, 1975

18. Rainov N, Schobess A, Heidecke V, Burkert W: Abdominal CSF pseudocysts in patients with ventriculo-peritoneal shunts. Report of fourteen cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 127: 73-78, 1994

Co~kun: Abdominal psodokist

19. Sivalingam S, Corkill G, Getzen L, Matolo N: Recurrent abdominal cysts: a complication of ventriculoperitoneal shunts. J Pediatr Surg 11: 1029-1030, 1976

20. White B, Kropp K, Rayport M: Abdominal cerebrospinal fluid pseudocysts: occurrence after intraperitoneal urological surgery in children with ventriculoperitoneal shunts. J Uro1146: 583-587, 1991