Retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödeminde intravitreal deksametazon implantın etkinliği

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Doç. Dr. Vuslat PELİTLİ GÜRLÜ

RETİNA VEN TIKANIKLIĞINA BAĞLI MAKULA

ÖDEMİNDE İNTRAVİTREAL DEKSAMETAZON

İMPLANTIN ETKİNLİĞİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Ramazan ÖZELCE

2

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimimde emeği geçen ve tez çalışmamı hazırlama sürecinde yardımlarıyla yanımda olduklarını yakından hissettiğim değerli hocalarım Doç. Dr. Vuslat GÜRLÜ ve Prof. Dr. Haluk ESGİN’e; tez çalışmamdaki verilerin elde edilmesi sürecinde emeği geçen mesai arkadaşlarıma teşekkür ederim.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

RETİNA ANATOMİSİ ... 3

RETİNANIN KAN DOLAŞIMI ... 6

RETİNA VEN TIKANIKLIKLARI ... 8

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

SİMGE VE KISALTMALAR

EİDGK : En İyi Düzeltilmiş Görme Keskinliği

ETDRS : ‘’Early Treatment of Diabetic Retinopathy’’ FFA : Fundus Fluoresein Anjiografi

FK : Fotokoagülasyon

GİB : Göz İçi Basıncı

İVB : İntravitreal Bevacizumab İVR : İntravitreal Ranibizumab

LOCS : ‘’Lens Opacities Classification System’’

LogMAR : ‘’Logarithym of Minimum Angle of Resolution’’

NV : Neovaskülarizasyon

NVG : Neovasküler Glokom

OKT : Optik Koherens Tomografi

RAPD : Rölatif Afferent Pupilla Defekti RPE : Retina Pigment Epiteli

RVDT : Retina Ven Dal Tıkanıklığı RVKT : Retina Ven Kök Tıkanıklığı RVT : Retina Ven Tıkanıklığı SMK : Santral Makula Kalınlığı

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Retina ven tıkanıklığı (RVT), diyabetik retinopatiden sonra en sık görme azlığına neden olan, orta yaş ve üzeri toplumu etkileyen retinal vasküler hastalıktır (1). Retinal venin tıkanma seviyesine göre retina ven kök tıkanıklığı (RVKT) ve retina ven dal tıkanıklığı (RVDT); iskemi varlığına göre ise iskemik ve iskemik olmayan şeklinde adlandırılır.

Retina ven tıkanıklığında görme azlığının en sık sebebi makula ödemidir (2). Makula ödeminin fizyopatolojisi tam olarak anlaşılamasa da; artmış hidrostatik venöz basınç, inflamatuar sitokinler (prostaglandin ve interlökin-6), endotelyal sıkı bağlantıların bozulması ve artmış vasküler endotalyal growth (büyüme) faktörün (VEGF) makula ödemi oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir (3).

Makula ödeminin tedavisi için günümüze kadar lazer fotokoagülasyon (FK) (4), anti-VEGF (5) ve kortikosteroidler (4,6) uygulanmıştır. Kortikosteroidler; antiinflamatuar etkileri başta olmak üzere, vasküler geçirgenliği azaltarak, fibrin depozisyonunu ve lökosit migrasyonunu engelleyerek, endotelyal sıkı bağlantıları stabilize ederek ve VEGF, prostaglandin gibi sitokinlerin sentezini baskılayarak RVT’ye bağlı makula ödemini azaltmada önemli rol oynar (7). RVT’ye bağlı makula ödemi tedavisinde intravitreal olarak uygulanan triamsinolon ile iskemik olmayan RVKT olgularında olumlu sonuçlar elde edilirken (8), RVDT olgularında 12 ay sonunda lazer FK uygulanan olgulara göre anlamlı görme artışı olmamıştır (4). Ayrıca triamsinolon uygulanan olgularda katarakt ve glokom gibi yan etkilerin görülmesi daha güvenli bir ilaç arayışına neden olmuştur (8).

Deksametazon; potent, suda çözünebilen bir steroiddir. Deksametazon implant; yavaş salınıma izin veren laktik asid, glikokolik asid ve deksametazondan oluşan bir enjektör sistemi olup, pars plana düzeyinden vitreus boşluğuna enjekte edilebilmektedir. RVT’ye

2

bağlı makula ödemi olgularında intravitreal deksametazon implantın sham grubuna üstün olduğu ve düşük yan etki profiline sahip olduğu GENEVA çalışmasında gösterilmiştir (6).

GENEVA çalışmasından sonra, RVT’ye bağlı makula ödemi tedavisinde intravitreal deksametazon implant uygulaması üzerine çalışmalar yapılmış ve görme keskinliği değişimi ve makula ödemi üzerine ilacın etkisi araştırılmıştır. Ayrıca yan etki profili üzerinden güvenilirliği, ilacın etki süresi, yeniden tedavi gereksinimi değerlendirilmekle birlikte çalışma sayısı azdır (9-11).

Bu çalışmada, RVT’ye bağlı makula ödeminde intravitreal deksametazon implant uygulamasının görme keskinliği ve santal makula kalınlığı (SMK) üzerine etkisi, makula ödemi nüks zamanı ve yeniden enjeksiyon zamanı araştırılmış olup; RVDT olgularında makula ödemi süresinin, RVKT olgularında ise iskeminin tedaviye etkisi değerlendirilmiştir.

3

GENEL BİLGİLER

RETİNA ANATOMİSİ

Retina; iç yüzeyi vitreus yüzeyi ile temasta olup dış yüzeyi retina pigment epitelinden (RPE) potansiyel bir boşlukla ayrılan ince, yarı saydam çok katmanlı bir nöral dokudur. Retina önde silyer cisme kadar uzanır ve ora serrata denilen tırtıklı bir sınır oluşturur. Optik disk ile ora serratada, duysal retina ile RPE sıkı yapışıktır. Retina kalınlığı ora serratada 0,1 mm, glob ekvatorunda 0,2 mm ve arka kutupta 0,56 mm’dir (12,13).

Arka kutupta alt ve üst majör vasküler ark tarafından sınırlandırılan ve yaklaşık olarak 5,5 mm çapındaki retinaya santral retina ya da makula denir. Makulayı diğer retina alanından ayıran en belirgin özellik gangliyon hücre tabakasının çok katlı olmasıdır. Makulayı 5 ayrı yapı oluşturur: 1. Umbo 2. Foveola 3. Fovea 4. Parafovea 5. Perifovea (14). Umbo

Foveolanın ve makulanın tam merkezini oluşturur ve keskin görüşü sağlar. Yaklaşık 150-200 µm çapındadır ve koni hücrelerinin en yoğun olduğu yerdir (14).

4

Foveola

Foveanın merkezinde 350 µm çapında ve 150 µm kalınlığında çukurluktur. Umboyla birlikte keskin görüşten sorumludur. Retinanın en ince kısmıdır ve gangliyon hücresi yoktur. Avasküler olan foveola kapillerlerin oluşturduğu bir halka ile çevrilidir (13,15).

Fovea

Optik sinir başı merkezinden yaklaşık 4 mm temporal ve 0,8 mm aşağısında yer alan 1,5 mm çaplı çukurluktur. Kalınlığı yaklaşık 250 µm’dir. Foveada sinir lifi, gangliyon hücre ve iç pleksiform tabakalar yoktur. Fovea içinde retina damarlarının bulunmadığı bölgeye foveal avasküler zon adı verilir (13,15).

Parafovea

Foveayı çevreleyen 0,5 mm genişliğinde bir bölgedir. Bu bölgede 4-6 tabaka gangliyon hücresi ve 7-11 tabaka bipolar hücre ile retinanın normal mimari yapısı gözlenir. Koni-basil hücre oranı 1:1’dir (13,14).

Perifovea

Parafoveayı çevreleyen 1,5 mm genişliğinde periferik zondur. Çok sayıda gangliyon hücre tabakası ve 6 tabaka bipolar hücre mevcuttur. Fovea merkezinden 2,75 mm mesafeye uzanır. Koni-basil hücre oranı 1:2’dir (13).

RETİNANIN KATLARI

Retinada dıştaki koroidden içteki vitreusa kadar 10 kat vardır. 1. Retina pigment epiteli

2. Fotoreseptör hücre katı 3. Dış limitan zar

4. Dış nükleer kat 5. Dış pleksiform kat 6. İç nükleer kat 7. İç pleksiform kat 8. Gangliyon hücre katı 9. Sinir lifi katı

5

Retina Pigment Epiteli

Tek sıralı, 4-6 milyon pigmentli hücreden oluşan optik diskten ora serrataya kadar uzanan retinanın en dış tabakasıdır. Koroidin Bruch zarına yapışıktır. RPE hücreleri foveada periferdekilereoranla daha yüksek, dar ve pigmentlidir. Bu nedenle fundus fluoresein anjiografide (FFA) fovea koroid floresansının baskılanmasına bağlı olarak karanlık görülür (16,17).

Fotoreseptör Hücre Katı

Birinci nöron olan 130 milyon basil ve 7 milyon koni hücresinin dış segmentleri tarafından oluşturulmuştur. Bu segment fotoreseptörlerin, temas halinde oldukları RPE ile dış limitan zar arasında kalan kısımdır ve mukopolisakkarid bir örtüyle kaplıdır (16).

Foveolada sadece koni hücreleri vardır. Koni hücreleri gündüz ışığında ve renkli görmeyi sağlayan reseptörlerdir. Basil hücreleri foveoladan 0,5 mm uzaklıkta ortaya çıkarlar ve alacakaranlıkta renkleri grinin tonları olarak görmemizi sağlarlar (13,16).

Dış Limitan Zar

Fotoreseptör hücrelerin kendi aralarında ve Müller hücreleriyle olşturduğu sıkı bağlantılardan oluşan ve fotoreseptör hücrelerin iç ve dış segmentlerini ayıran bir zardır. Gerçek bir zar değildir. Sıkı bağlantılardan oluşan bu yapı, büyük metabolik moleküllerin geçişini engelleyen bir bariyer görevi görür (16,17).

Dış Nükleer Kat

Fotoreseptör hücrelerin çekirdek ve sitoplazmalarından oluşur. Optik diskin nazal kenarında 8-9 hücre, temporal kenarında 4 hücre ve foveada yaklaşık 10 hücre kalınlığındadır (17).

Dış Pleksiform Kat

Fotoreseptör hücrelerin iç segmentinden oluşan kalın bir dış bant ile fotoreseptör hücrelerin bipolar hücrelerle sinaps yaptığı ince bir iç banttan oluşur. Normal retinada kalınlığı 2 µm iken foveal çukurluğun kenarında 50 µm’dir. Foveada konilerin önünü serbest bırakmak için kenara çekilerek Henle katını oluşturur (16,17).

6

İç Nükleer Kat

Horizontal hücreler, bipolar hücreler, amakrin hücreler, interpleksiform hücreler, Müller hücreleri ve bazen yer değiştirmiş gangliyon hücrelerinin gövdelerinden oluşur (17).

İç Pleksiform Kat

İkinci nöron olan bipolar hücrelerin aksonlarıyla üçüncü nöron olan gangliyon hücrelerinin dendritleri arasındaki sinapsların bulunduğu kattır. Aynı zamanda amakrin hücrelerle; bipolar hücreler, gangliyon hücreleri ve interpleksiform hücreler arasında da sinapslar bu katta bulunur. Hareketli cisimlerin algılanması, parlaklık değişimleri, kontrast duyarlılık ve renkli görme süreci bu tabakada başlar (16,17).

Gangliyon Hücre Katı

Genellikle makula dışında tek katlı gangliyon hücrelerinden oluşur. Optik diskin temporal kısmında 2 hücre kalınlığında, makulada ise 8-10 hücre kalınlığındadır. Tıpkı iç pleksiform kat gibi foveolada bulunmaz (16,17).

Sinir Lifi Katı

Üçüncü nöron olan 1,2 milyon civarındaki gangliyon hücrelerinin aksonlarından oluşur. Aksonlar korpus genikulatum lateralede sonlanır. Retina yüzeyine paralel seyreden aksonlar; makulada düz çizgi şeklinde, temporalde makula etrafından ark şeklinde dolanarak, nazaldekiler ise yelpaze şeklinde optik diske ulaşır ve lamina cribrosadan geçerek optik siniri oluştururlar. Retinanın yüzeysel kapiller ağı bu katta yer alır (16,17).

İç Limitan Zar

Retinayı vitreustan ayıran, vitreus tarafı düzgün, retinal tarafı pürtüklü, kimi yazarlara göre gerçek bir zar, kimilerine göre de Müller hücrelerinin uçları tarafından oluşan bir yapıdır (16,17).

RETİNANIN KAN DOLAŞIMI

Dış pleksiform kat, dış nükleer kat, fotoreseptörler ve RPE tarafından oluşturulan dış 1/3’lük retina katlarının beslenmesi koroidal kapiller yataktan diffüzyonla sağlanırken; iç 2/3’lük retina katlarının beslenmesi santral retinal arter tarafından sağlanır (12,14). Her iki sistem de internal karotid arterin ilk dalı olan oftalmik arterden köken alır ve end arterdir (18).

7

Posterior Silyer Arterler Ve Koroidal Dolaşım

Medial ve lateral olmak üzere 2 tane posterior silyer arter vardır. Bazen süperior silyer arter eşlik edebilir. Posterior silyer arterler dallanarak, iki tane uzun posterior silyer arter ve çok sayıda kısa posterior silyer arterleri oluştururlar. Kısa posterior silyer arterler, peripapiller ve submakuler alandan koroide girdikten sonra posterior koryokapillarisi besler. Her bir kısa posterior silyer arter optik disk ve makula arasında kendi sulama bölgesini oluşturur ve sınırı vertikal yerleşimlidir. Anterior koryokapillaris ise, uzun posterior silyer arterlerin rekürren dalları ve anterior silyer arterlerin rekürren dallarıyla beslenir. Anterior ve posterior koroidal dolaşımın sınırı ekvator düzeyindedir (18).

Santral Retinal Arter Ve Dalları

Oftalmik arterin dalı olan santral retinal arter, optik sinire globun yaklaşık 1 cm gerisinden girer. Optik sinir başında superior ve inferior olmak üzere iki dala ayrılır. Daha sonra bu iki dal da nazal ve temporal dallarını verir. Nazal dallar doğrudan ora serrataya doğru yönelirken, temporal dallar makula etrafında ark oluşturduktan sonra perifere yönelir. Bu damarlar retina sinir lifi tabakası içinde yer alır (17,19). İlk dallanmadan sonra retinal arterler internal elastik laminasını kaybettiğinden arteriol olarak isimlendirilirler (18).

Silyoretinal Arter

Koroidden gelen, optik sinir başı çevresindeki Zinn arter halkasından kaynaklanır. Optik sinir başının temporal kısmından retinaya girer ve fovea dışı makula bölgesini besler. Görülme sıklığı %6-25 arasında değişir (16,20).

Kapillerler

Derin ve yüzeyel olmak üzere iki kapiller ağ yapısı mevcuttur. Derin kapiller ağ iç nükleer katta, yüzeyel kapiller ağ ise gangliyon hücre katında bulunur. Dış 1/3 retina, retinal damar çevresi ve foveal avasküler zonda kapiller ağ yoktur. Retinal kapiller ağda düz kas ve elastik doku bulunmaz. Kapiller endotel hücreleri bazal membran üzerine tek katlı dizilmiş olup aralarındaki sıkı bağlantılar iç kan-retina bariyerini oluşturur. Endotel hücrelerinin altında yer alan bazal membranda psödopolipoidal, kontraktil özellikli, mikrovasküler dolaşımın otoregülasyonunu sağlayan perisitler vardır. Normalde perisit/endotel oranı 1’dir (16,17,19).

8

Retinal Venler Ve Santral Retinal Ven

Retinal venüller ve venler, retinal kapillerlerden kanı drene ederler. Yapısal olarak kapillerlere benzeyen küçük venüller, birleşerek düz kas içeren büyük venülleri oluştururlar. Büyük venüller de birleşerek elastik doku ve düz kas içeren venleri oluştururlar (19).

Ora serratada venler arterlerden daha periferde yerleşmiş olup, ekvatordan itibaren arterlerle birlikte seyrederler. Arterlerle venler sık sık çaprazlaşırlar. Çaprazlaşma bölgesinde aynı adventisyal kılıf içindedirler ve arter vene göre daha önde yerleşmiştir. Nazal kadranda damarlar daha düz seyrettiğinden temporal kadranda çaprazlaşma daha sık görülür. Arter-ven çaprazlaşması retina ven dal tıkanıklığına sebep olması nedeniyle klinik açıdan önemlidir (16,21).

Retinal venlerin birleşmesiyle oluşan santral retinal ven optik sinir içinde santral retinal arterle birlikte seyreder ve oftalmik vene drene olur. Oftalmik ven de kavernöz sinüse drene olur (16).

RETİNA VEN TIKANIKLIKLARI

Retina ven tıkanıklığı, diyabetik retinopatinin ardından en sık görülen retinal vasküler hastalıktır (22,23). Retina arter ve veni aynı adventisyal kılıfa sahip olduğundan kalınlaşan arteriolün vene basısı arteriosklerotik hastalarda RVDT oluşumu için en önemli sebeptir. Lamina kribroza arkasında da santral retinal arter ile ven aynı kılıf içinde olduğundan santral retinal arterdeki aterosklerotik değişiklikler, santral retinal venin tıkanmasına neden olur (24).

Predispozan Faktörler

Yaş: En önemli prognostik faktör olup, olguların %50’si 65 yaş üstüdür.

Hipertansiyon: Yüksek kan basıncı gözün perfüzyon basıncını arttırır ve göze gelen kan akımı artar. Artmış kan akımı otoregülasyonla düzenlenir ve vazokonstrüksiyonla arterin lümeni daralır. Vazokonstrüksiyon atakları arter duvarında fibrinoid nekroz ve skleroza yol açarak damarın sertleşmesine ve kalınlaşmasına neden olur. Arter ve venin ortak kılıfı paylaştığı yerde kalınlaşmış ve sertleşmiş arterin vene baskısı sonucunda ven tıkanıklığı görülür (25). Elli yaş üstü RVT olgularının %73’ünde, 50 yaş altında ise %25’inde hipertansiyon mevcuttur. Tedavisiz ve kontrolsüz hipertansiyon varlığı RVT’nin aynı veya diğer gözde tekrarına sebep olabilir.

9

Hiperlipidemi: Yaştan bağımsız olarak olguların %35’inde vardır.

Diabetes Mellitus: Elli yaş üzeri olguların %10’unda vardır. Diabetes mellitusta anormal eritrosit kümeleşmesi, trombosit adhezyonu ve agregasyonunda artış mevcuttur. Glukozun yüksek olması nedeniyle salınımı artan büyüme hormonu; fibrinojen ve alfa 2 makroglobulin gibi serum proteinlerinin sentezini arttırarak hiperviskoziteye neden olur. Diabette görülen bazal membran ve endotel hasarı da kan akımında değişikliklere yol açar (26).

Hematolojik nedenler: Kanın akışkanlığını sürdürmesi ve damar bütünlüğü bozulduğunda dışarı akışın engellenmesi, pıhtılaşma ve pıhtılaşmayı önleyici sistemin uyumlu bir şekilde çalışması ile sağlanır. Eritrositlerde şekil değisiklikleri (orak hücreli anemi, sferositoz), plazma makromoleküllerinde artış (hipergamaglobulinemi, multipl myeloma, hiperlipidemi, hiperfibrinojenemi), kanın şekilli elemanlarında artış (polistemi, lösemi) gibi hiperviskozite yapan nedenler ve pıhtılaşma sistemindeki bozukluklar (protein C, S eksikliği, aktive protein C rezistansı, antitrombin 3 eksikliği) RVT gelişiminde önemli rol oynar (27-29). Oral kontraseptif ilaç kullanımı: Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı damar duvarında intima proliferasyonuna ve pıhtılaşma sisteminde anormalliklere yol açarak pıhtı oluşumuna neden olur. Ayrıca östrojen içeren ilaçlar venlerde genişlemeye yol açarak kan akımında düzensizliğe neden olur ve pıhtı riskini arttırır (30). Genç bayanlarda en önemli sebeplerden biridir. Trombofili ile birlikte risk artar.

Hamilelik: Hamilelikte artan östrojen nedeniyle meydana gelen ven genişlemesine bağlı kan akımı bozukluğu pıhtı oluşma riskini arttırmaktadır (30). Ayrıca preeklamptik hamilelerde hipertansiyona bağlı olarak retina arterlerinde kalıcı sklerotik değişiklikler oluşur (31).

Yüksek göz içi basıncı (GİB): Glokomda GİB’nin yükselmesi sonucu retina veninde staz ve kan akımında yavaşlama sonucu Virchow triadının ilk koşulu ortaya çıkmış olur (32). İnflamatuar nedenler: Yapılan klinik çalışmalarda; pıhtı bölgesinde inflamatuar hücre infiltrasyonu gösterilmesi (33), serum C-reaktif protein, sedimantasyon, serum viskozite seviyelerinin yüksek bulunması olgularda inflamatuar aktivitenin arttığını tezini

10

güçlendirmektedir (25). Paranazal sinüzit, kavernöz sinüs trombozu, fasiyal erizipel, oftalmik herpes zosterin RVKT ile ilişkisi olduğu düşünülmektedir (27). Retrobulber inflamasyon, optik nörit, orbita selüliti gibi çevre dokularda oluşan inflamasyon santral retina veninde de inflamasyona yol açarak RVKT’ye neden olabilir (34). Yapılan çalışmalarda genç yaştaki RVT olgularında sarkoidoz (35), sifiliz (36) ve tüberküloza (37) bağlı periflebit tespit edilmiştir.

Diğer nadir nedenler: Graves hastalığı (38), karotikokavernöz fistül (39), hepatit B aşısı (40), HIV virusu (41), human herpesvirus 6 (42), sistemik lupus eritematozus (43) ve kan α-2 globulin seviyeleri (28) ile RVKT arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Malignensi, büyük cerrahi travmalar, doğum, kalp krizi, lokal hipoksi ve diüretik kullanımı da vende staza ve viskozite artışına yol açabilir (44). Aktif sigara içmenin artmış RVT ile ilgili olduğu düşünülmektedir (24).

Sistemik Değerlendirme 1. Kan basıncı ölçümü.

2. Eritrosit sedimentasyon hızı ve plazma viskozitesi. 3. Tam kan sayımı.

4. Açlık kan şekeri. 5. Total kolesterol.

6. Plazma protein elektroforezi: Multiple miyelom gibi disproteinemilerin tespiti için.

7. Üre, elektrolitler ve kreatinin: Kronik böbrek yetmezliği RVT’nin nadir sebepleri arasında yer almaktadır.

8. Tiroid fonksiyon testleri: RVT’li hastalarda tiroid bozuklukları normal

popülasyona göre artmıştır ve tirod fonksiyonu bozuk olanlarda lipid bozuklukları daha sıktır.

9. Elektrokardiyografi: Hipertansiyona sekonder sol ventrikül hipertrofisini tespit etmek, Framingham çalışmasına göre kardiyovasküler risk hesaplanırken

gereklidir.

Seçilmiş Hastalarda İstenecek Özel Testler

1. Akciğer grafisi: Sarkoidoz, tüberküloz, sol ventrikül hipertrofisi. 2. C reaktif protein.

11

3. Trombofili paneli: Trombin zamanı, protrombin zamanı, aktive parsiyel

tromboplastin zamanı, antitrombin fonksiyonu, protein S, protein C, aktive protein C direnci, faktör 5 Leiden mutasyonu, protrombin G20210A mutasyonu,

antikardiyolipin antikor, lupus antikoagülan.

4. Otoantikorlar: Romatoid faktör, antinükleer antikor, antideoksiribonükleik asit antikor.

5. Serum anjiyotensin dönüştürücü enzim: Sarkoidoz.

6. Açlık homosistein düzeyi: Hiperhomosisteinemiyi dışlamak için. 7. Sifiliz serolojisi.

8. Karotis dopler ultrason (24).

Retina ven tıkanıklıkları; RVKT ve RVDT olarak sınıflandırılır ve patofizyolojileri, altta yatan hastalıkları, klinik ve tedavileri farklıdır (23).

Retina Ven Dal Tıkanıklığı

Retina ven kök tıkanıklığına göre 3 kat daha sık görülür. Retinanın bir kadranını ya da yarısını içine alabildiği gibi çok küçük bir alanda da görülebilir. Fizyopatolojisi RVKT’de olduğu gibi retinal arter ve venin aynı adventisyal kılıf içinde sıkışmasıdır. Tıkanıklık arter ile venin çaprazlaştığı yerde olur. Tıkanıklığın distalinde venlerde dilatasyon ve kıvrımlanma artışı görülür. Geçirgenliği artan kapillerlerden damar dışına sızıntı olur. Kanamalar genellikle mum alevi şeklindedir ve yumuşak eksüda eşlik edebilir. Makulanın etkilendiği olgularda görme azalır. FFA’da venöz dolumda gecikme, hemorajiye bağlı floresans blokajı, damar duvarında boyanma ve kapiller tıkanma olan alanlarda hipofloresans görülür. Makula ödemi olan olgularda makulada hiperfloresans görülür. Optik koherens tomografi (OKT), makula ödeminin takibinde değerlidir.

Prognoz: Retina ven dal tıkanıklığı olgularının yaklaşık %50’sinin görme keskinliği 6 ay içinde 6/12 veya daha iyi seviyeye yükselir. Yaklaşık %25’i de 1/10’dan daha kötü görme keskinliğine sahiptir. Prognozu etkileyen en önemli iki neden; kronik makula ödemi ve neovaskülarizasyondur (NV). Kronik makula ödemi olan olgularda görme keskinliği 6/12’den daha iyi olan ve makula iskemisi olmayanlar lazer FK’dan fayda görür. NV’ler 5 optik disk çapı ve üzeri retina iskemisi olanların %60’ında gelişir. Yaklaşık 6-12 ay içinde gelişmekle birlikte, herhangi bir zamanda da olabilir. NV’ler vitreus hemorajisi, preretinal hemoraji ve traksiyonel retina dekolmanına neden olabilir.

12

Tedavi: Retina ven dal tıkanıklığında tedavi görme keskinliğine ve FFA bulgularına göre planlanır. Görme keskinliği ve makula perfüzyonu iyiyse tedavisiz izlenebilir. Makula ödemi için;

1. Grid lazer fotokoagülasyon: Fluoresein anjiografide, foveal avasküler zon sınırlarıyla majör vasküler arasındaki sızıntı görülen alanlara, 50-100µ çapında, 0,1 saniye süreyle hafif beyazlama olacak şekilde uygulanır. Sızıntı olmayan kollateral ve şantlar korunmalıdır.

2. İntravitreal triamsinolon: Lazer kadar efektif bir yöntem olmakla birlikte katarakt ve GİB artışına neden olabilir.

3. Perioküler steroid: İntravitreal uygulamaya göre daha az invaziv olmasına rağmen etkisi daha azdır.

4. İntravitreal anti-VEGF: İntravitreal uygulanan Ranibizumab (İVR) bu konuda onay almış bir molekül iken, Bevacizumab endikasyonu dışında aynı amaçla kullanılmaktadır.

5. İntravitreal deksametazon: GENEVA çalışmasıyla intravitreal deksametazon implantın makula ödemi tedavisi için etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Neovaskülarizasyonların tedavisi için sektöryel lazer FK gereklidir. Lazer FK 200-500µ, 0,1 saniye, bir spot aralıklı ve retinada orta dereceli beyazlama olacak şekilde uygulanır (6,13,16,24).

Retina Ven Kök Tıkanıklığı

Retinal venin lamina cribrosa seviyesinde tıkanmasıyla oluşur. Çoğunlukla yaşlı ve aterosklerotik kişilerde görülür. Santral retinal arter ve ven bu seviyede aynı adventisyal kılıf içindedirler. Yaşlı kişilerde adventisyal kılıf sklerozu görülür ve lamina cribrosa esnekliğini kaybeder. Ateroskleroza bağlı arter duvarının kalınlaşarak vene basması ve diğer yandan lamina cribrosanın esnekliğini kaybetmesiyle lümeni daralan vende türbülan akım oluşur. Bunun sonucunda meydana gelen endotel hasarı trombositlerin agregasyonuna ve trombüs oluşmasına neden olur ve ven tıkanır (16,45).

Retina ven kök tıkanıklığı, klinik olarak iskemik olmayan ve iskemik şeklinde ikiye ayrılır.

1. İskemik olmayan retina ven kök tıkanıklığı: Tüm RVKT olgularının %50’sini oluşturur. Oftalmoskopik muayenede optik diskte ödem, retina venlerinde orta dereceli

13

dilatasyon, kıvrımlanma artışı ve tüm retina yüzeyini kaplayan retina önü ve retina içi kanama alanları görülür. Çoğunlukla görme 1/10’un üzerindedir. Görme azlığı, makula ödeminin ağırlığıyla ilişkilidir. FFA’da, venöz faz uzamıştır ve makula ödemine ait hiperfloresans görülür. Hastalığın seyri iskemik tipten daha iyidir. Kanamaların ve makula ödeminin çekilmesiyle görme artışı olabilir. Makula ödemi kalıcı olanlarda görme artışı olmaz. OKT, makula ödeminin tanısı ve takibinde faydalıdır. Zamanla iskemik tipe dönüşebileceği için 3 ay aralıklarla FFA çekilmelidir (13,16,24).

2. İskemik retina ven kök tıkanıklığı: Klinik olarak çok daha ağır seyreder. Retina yüzeyinde yoğun hemoraji, belirgin venöz genişleme, yumuşak eksüdalar, ağır retina ve optik disk başı ödemi akut dönemdeki önemli oftalmoskopik bulgulardır. Görme genellikle 1/10’un altındadır. Görme azlığını sebepleri; makulayı örten hemoraji, makula iskemisi ve makula ödemidir. OKT makula ödemi takibinde faydalıdır. FFA’da; retina ven ve kapillerlerinde yavaş dolum, geniş kapillerden yoksun retina alanları ve ilerleyen dönemlerde retina ve/veya optik disk başında NV’ye bağlı hiperfloresans görülebilir. Retina yüzeyinde NV gelişmeden ön segmentte NV gelişebilir. Olguların %40-60’ında 6 hafta ile 6 ay içinde neovasküler glokom (NVG) gelişir (13,16,24).

Retinanın kapiller dolaşımında endarter sistemi mevcuttur. Ven tıkanıklığı olduğunda kapiller hidrostatik basınç artar ve bu durum kapiller yatakta arteryel dolaşımın yavaşlamasına, hatta durmasına yol açar. Hipoksi ve endotel hasarının sonucu olarak damar dışına sıvı çıkışı olur.

Prognoz: İskemik olmayan RVKT olguların %50’sinde görme keskinliği normale ya da normale yakın bir seviyeye yükselir. Görme azlığının en önemli sebebi kronik makula ödemi ve buna bağlı oluşan retina pigment epiteli değişiklikleridir. Başlangıçtaki görme keskinliğine göre prognoz şu şekildedir:

 Görme keskinliği 6/18 ve daha iyiyse, genellikle bu seviyeyi korur ya da daha iyi olur.

 6/24-6/60, prognoz oldukça değişkendir. Daha iyi olabilir, aynı kalabilir ya da daha kötü olabilir.

14

Tedavi: Retina ven kök tıkanıklığında tedavi komplikasyonları önlemeye yöneliktir. İskemik olgularda NV varsa lazer FK yapılmalıdır. Lazer FK makula ödemi tedavisinda yeri yoktur. Makula ödemi tedavisi için;

1. İntravitreal steroid: İntravitreal triamsinolonun kontrol grubuna göre üstün olduğu ve görme keskinliği artışı sağladığı gösterilmiştir. GENEVA çalışmasıyla da intravitreal deksametazon implantın etkinliği gösterilmiştir.

2. İntravitreal anti-VEGF: Ranibizumab ile RVKT’ye bağlı makula ödeminde yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. Endikasyon dışı kullanılan bevacizumab ile olguların %50’sinde 2 sıra görme artışı saptanmıştır. Pegaptanib bu alanda kullanılmaya başlanan yeni bir moleküldür (6,13,46).

15

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik kurulunun 04.03.2015 tarihli ve TÜTF-BAEK 2014/188 protokol numaralı onayıyla (Ek 1), 1 Mayıs 2013 ile 1 Eylül 2014 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları kliniğinde RVT’ye bağlı makula ödemi tanısıyla intravitreal deksametazon implant (Ozurdex® intravitreal implant 0,7mg, Allergan) uygulanan hastaların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Aşağıdaki 4 koşulu da sağlayan olgular çalışmaya dahil edildi.

1. Görme azlığı yakınması olanlar 2. Makula ödemi olanlar;

3. 50 yaş ve üzerinde olanlar 4. En az 3 ay takip edilmiş olanlar Ayrıca;

1. Nazal yarıda RVDT olanlar

2. GİB’i 20 mmHg’nin üzerinde ölçülenler

3. Glokom tanısı almış veya antiglokomatöz ilaç kullananlar 4. Ambliyopisi olanlar

5. 50 yaşından daha genç olanlar ise çalışma kapsamı dışında tutuldu.

Hastaların enjeksiyon öncesi en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) Snellen eşeliyle ölçüldü. Rölatif afferent pupilla defekti (RAPD) varlığı değerlendirildi. GİB pnömotik tonometreyle (Nidek NT-4000 Auto Non-Contact Tonometer) ölçüldü. Biomikroskopik muayene sonrası, Tropikamid (Tropamid® Forte %1) damla ile midriazis sağlandı. Kontakt olmayan fundus lensi (SuperField Volk Lens) ile fundus muayenesi yapıldı.

16

Her iki gözden OKT ile alınan görüntüler “makula haritası” programı ile analiz edildi. Bu programda yer alan Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) şablonunun santral 1 mm çaplı dairesinde tesbit edilen kalınlık SMK olarak değerlendirildi.

Olguların tümüne, FFA (Topcon TRC-50IX Retinal Camera) çekilip, makula iskemisi, perifer iskemisi ve NV varlığı değerlendirildi. RAPD (+) bulunan veya FFA’da 10 optik disk çapı veya daha fazla alanda retina iskemisi olan gözler iskemik RVT olarak kabul edildi. İntravitreal deksametazon implant uygulama endikasyonu konulan hastalara enjeksiyon yapıldı.

İNTRAVİTREAL DEKSAMETAZON İMPLANT UYGULAMASI

Hasta enjeksiyon için yarı steril bir odaya alındı. Hastanın her iki gözüne lokal anestezik olarak Proparakain (Alcaine® %0,5 oftalmik solüsyon) damlatıldı. Enjeksiyon yapılacak olan tarafın göz kapağı ve çevresi povidon-iyot (Batticon solüsyon %10) ile temizlendi. Blefarosta takılıp povidon-iyot ile kirpik dibi ve forniks lavajı yapıldı. Otuz saniye bekledikten sonra %0,9 izotonik sodyum klorür ile povidon-iyot temizleninceye kadar yıkandı. Üç-dört damla Tobramisin (Tobrased® göz damlası 3mg/ml) damlatıldıktan sonra retina uzmanı tarafından yatan hastanın alt temporal kadranından (limbustan fakik gözlerde 3.5 mm, pseudofakik gözlerde 3 mm uzaktan) intravitreal deksametazon implant uygulandı. Blefarosta çıkartılıp göz Tobramisin damla ile kapatıldı. İmplantasyon sonrası 1. saatte pnömotik tonometreyle GİB kontrolü yapıldı.

HASTALARIN TAKİBİ

Hastalar, enjeksiyon sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay ve sonrasında aylık kontrollere çağrıldı. Her vizitte Snellen eşeliyle EİDGK ölçüldü. Biomikroskopik ön segment muayenesi yapıldı. RAPD bakıldı. Pnömotik tonometreyle GİB ölçüldü. Midriazis sonrası fundus muayenesi yapıldı. OKT ile SMK ölçüldü.

Birinci gün kontrolünde, ön segment biomikroskopisinde konjonktival sekresyon görülen ve konjonktivası hiperemik olan gözlere, enfeksiyon profilaksisi olarak bir hafta süreyle, günde 4 kez Tobramisin damla önerildi.

Enjeksiyon sonrası kontrollerinde GİB’i pnömotik tonometreyle 25 mmHg ve üzerinde ölçülen gözlerde, Goldmann aplanasyon tonometresiyle GİB ölçümü tekrarlandı. GİB’i 25 mmHg ve üzerinde tespit edilen gözlere topikal antiglokomatöz tedavi başlandı.

17

Fundus floresein anjiografide perifoveal alanda geç dönemde ortaya çıkan hiperfloresans ve/ veya OKT’ de intraretinal ve/veya subretrinal sıvı bulunması “makula ödemi” olarak kabul edildi. Makula ödemi nükseden gözlere ek enjeksiyon yapıldı. Nüks kriterleri;

1. Hastanın sübjektif olarak görme azlığından yakınması

2. İlk enjeksiyon sonrasındaulaşılan en yüksek EİDGK’den en az 1 sıra azalma bulunması

3. OKT’de retina içi veya retina altı sıvı olması ya da bir önceki kontrole göre retina içi veya retina altı sıvının artmış olması olarak belirlendi.

Bu kriterlerin tümünü sağlayan gözlere ek enjeksiyon yapıldı.

İlk enjeksiyon sonrası GİB 25 mmHg ve üzeri ölçülüp, antiglokomatöz ilaç başlanan gözlere ek enjeksiyon gerekliliğinde İVR enjeksiyonu tercih edildi. Bu olguların enjeksiyon sonrası verileri çalışmaya alınmadı. Ayrıca NV saptanan gözlere argon lazer ile panretinal FK yapıldı.

Hastaların dosyalarından yaş, cinsiyet, RVT zamanı, tıkanmanın tipi, retinal iskemi olup olmadığı, lensin durumu, takip süresi, enjeksiyon öncesi makula ödemine yönelik tedavi alıp almadığı, enjeksiyon öncesi ve sonrası her muayenede alınan görme keskinlikleri, makula kalınlıkları ve GİB’leri istatistiksel değerlendirmede kullanıldı.

Snellen eşeli ile alınan EİDGK değerleri istatiksel analizler için Logarythm of Minimum Angle of Resolution (LogMAR) ölçeğine (47) ve ETDRS harf skoruna (48) çevrildi.

Hastanın anamnezinden öğrenilen RVT zamanıyla ilk enjeksiyon arası süre, “makula ödemi süresi” olarak kabul edildi. Ayrıca “makula ödemi nüks zamanı” ve komplikasyonları da değerlendirmeye dahil edildi.

Öncelikle olguların demografik ve belirleyici klinik özellikleri birlikte değerlendirildi. Daha sonra, RVDT ve RVKT olgularında enjeksiyon öncesi uygulanan tedaviler, enjeksiyon sonrası süreçte EİDGK ve SMK değişimleri ve enjeksiyon öncesine göre farkları ayrı ayrı incelendi. RVDT olguları makula ödemi süresi 3 ay ve daha kısa olanlar ve makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanlar olmak üzere ikiye ayrıldı. İki grubun EİDGK’leri ve SMK’ları birbiriyle karşılaştırıldı. RVKT olguları ise iskemi varlığına göre iskemik ve iskemik olmayanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. İki grubun EİDGK’leri ve SMK’ları birbiriyle karşılaştırıldı. Makula ödemi nüks zamanı, ek enjeksiyonlar ve komplikasyonlar değerlendirildi.

18

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

İstatistiksel analizler için GS-35F-5899H numaralı SPSS 15 istatistik programı kullanıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov-Smirnov testiyle değerlendirildi. Normal dağılım gösteren verilerin değerlendirilmesinde eşli t testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen gruplar arası kıyaslamalarda Mann-Whitney U testi, grup içi kıyaslamalarda ise Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi kullanıldı. Tüm istatistiksel analizlerde p<0.05 anlamlı kabul edildi.

19

BULGULAR

OLGULARIN GENEL DEĞERLENDİRİLMESİ

Çalışmaya ardışık 38 olgunun 38 gözü alındı. Yaş ortalaması 66,47±9,48 olup, 17 erkek (%44,7), 21 kadın (%55,3) olgu mevcuttu. Olguların 23’ünde (%60,5) RVDT, 15’inde (%39,5) RVKT mevcuttu. Olguların belirleyici klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Olguların belirleyici klinik özellikleri Tüm Olgular n=38 RVDT n=23 RVKT n=15 Lens Durumu, n (%) Fakik Pseudofakik 32 (84,2) 6 (15,8) 18 (78,3) 5 (21,7) 14 (93,3) 1 (6,7) İskemi, n (%) Var Yok 12 (31,6) 26 (68,4) 4 (17,4) 19 (82,6) 8 (53,3) 7 (46,7) Makula Ödemi Süresi, n (%)

≤ 3 Ay › 3 Ay 22 (57,9) 16 (42,1) 13 (56,5) 10 (43,5) 9 (60) 6 (40)

RVDT: Retina ven dal tıkanıklığı; RVKT: Retina ven kök tıkanıklığı; n: Olgu sayısı.

Olguların takip süresi 3 ile 16 ay arasında değişmekte olup, ortalaması 7±3,61 ay idi. Median takip süresi ise 6,50 ay olarak bulundu. İlk 6 aylık takipteki olgu dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.

20

Tablo 2. Altı aylık takipteki olgu dağılımı

1. gün 1. hafta 1. ay 2. ay 3. ay 4. ay 5. ay 6. ay

RVDT’li Olgu Sayısı 22 23 23 23 23 15 8 12

RVKT’li Olgu Sayısı 14 14 13 14 12 8 6 6

Toplam 36 37 36 37 35 23 14 18

RVDT: Retina ven dal tıkanıklığı; RVKT: Retina ven kök tıkanıklığı.

RETİNA VEN DAL TIKANIKLIĞI OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Olguların Önceden Aldığı Tedaviler

Retina ven dal tıkanıklığı olan 23 gözden 9’u (%39) daha önceden RVDT’ye veya buna bağlı makula ödemine yönelik tedavi almıştı. Dokuz gözden 2’sine sadece sektöryel FK, 3 göze sadece İVR, 2 göze makular FK+sektöryel FK, 2 göze de sektöryel FK+intravitreal bevacizumab (İVB) yapılmıştı. Belirtilen tedaviler ile intravitreal deksametazon implant enjeksiyonu arasındaki en kısa süre 3 ay idi.

Olguların Görme Keskinliğinin Değerlendirilmesi

Retina ven dal tıkanıklığı olgularının enjeksiyon sonrası EİDGK median değerlerinin enjeksiyon öncesiyle karşılaştırılması Tablo 3’te, 6 aylık takipteki değişim Şekil 1’de verilmiştir.

Enjeksiyon sonrası tüm kontrollerde EİDGK’nin, enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde arttığı görüldü. Enjeksiyon sonrası 1. gün, 1. hafta, 1., 2., 3., 4., 5. ve 6. aylardaki p değerleri sırasıyla p=0.014, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,001, p=0,021, p=0,043 ve p=0,032 bulundu. Enjeksiyon sonrası en yüksek EİDGK’ye 1. ayda ulaşılmış olup, ikinci, üçüncü ve dördüncü aylarda bu seviyenin korunduğu, fakat istatistiksel anlamlılığın 3. ve 4. aylarda giderek azaldığı anlaşıldı. Altı aylık takipte enjeksiyon öncesine göre EİDGK’nin en yüksek bulunduğu, istatistiksel olarak anlamlılığın en yüksek olduğu ve standart sapmanın en az olduğu kontrol 2. ay idi (Tablo 3).

21

Tablo 3. Retina ven dal tıkanıklığı olgularının enjeksiyon sonrası görme keskinliğinin enjeksiyon öncesiyle karşılaştırılması

Göz Sayısı Görme Keskinliği

Median logMAR±SS p* Enjeksiyon Öncesi 23 0,50±0,51 - 1. Gün 22 0,45±0,50 0,014 1. Hafta 23 0,40±0,42 0,000 1. Ay 23 0,30±0,38 0,000 2. Ay 23 0,30±0,32 0,000 3. Ay 23 0,30±0,35 0,001 4. Ay 15 0,30±0,38 0,021 5. Ay 8 0,35±0,51 0,043 6. Ay 12 0,40±0,54 0,032

LogMAR: Logarythm of minimum angle of resolution, SS: Standart sapma. *: Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi

Şekil 1. Retina ven dal tıkanıklığı olgularının enjeksiyon öncesi ve sonrası görme keskinliği median değerlerinin değişimi

22

Şekil 2. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği 10 harf ve üstü artış ile 15 harf ve üstü artış gösteren olguların yüzdelik dağılımı

Enjeksiyon sonrası EİDGK’de 10 harf ve üzeri artış görülen ve 15 harf ve üzeri artış görülen olguların aynı kontroldeki olgular içindeki yüzdelik dağılımı Şekil 2’de gösterildi. En az 10 harf ve üzeri artış gösteren olguların oranının 2. aya kadar artarak devam ettiği ve %73 ile en yüksek seviyeye ulaştığı ve 3. ayda %65, 4. ayda %73, 5. ayda %62 ve 6. ayda %66 seviyelerinde olduğu görüldü. Yine en az 15 harf ve üzeri artış görülen olguların oranının ilk pikini 2. ayda %52 ile tamamladığı ve 3. ayda %43, 4. ayda %53, 5. ayda %50 ve 6. ayda %50 oranında olduğu görüldü.

Makula Ödemi Süresinin Görme Keskinliğine Etkisi

Retina ven dal tıkanıklığı olgularının 13’ünde (%56,5) makula ödemi süresi 3 ay ve daha kısa iken, 10 olguda (%43,5) makula ödemi süresi 3 aydan daha uzundu. Makula ödemi süresi 3 ay ve daha kısa olanlarla, makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanların EİDGK median değerlerinin karşılaştırılması Tablo 4’te gösterilmiştir.

Enjeksiyon öncesi, enjeksiyon sonrası 1. gün, 1. hafta, 1., 2., 3., 4., 5. ve 6. aylardaki EİDGK median değerlerinin karşılaştırılması sonucu elde edilen p değerleri sırasıyla p=0,077, p=0,056, p=0,110, p=0,104, p=0,274, p=0,639, p=0,953, p=0,046 ve p=0,122 bulundu. Enjeksiyon öncesi ve sonrası 5. ay dışındaki tüm kontrollerde iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark görülmezken, makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanların EİDGK median logmar değerleri 4. ay kontrolü dışında tüm kontrollerde daha yüksek bulundu (Tablo 4). Makula ödemi

0 21 39 52 43 53 50 50 4 52 65 73 65 73 62 66 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1. gün 1. hafta 1. Ay 2. Ay 3. Ay 4. Ay 5. Ay 6. Ay

Has

taların

Yü

zd

esi

23

süresi 3 aydan uzun olanlarda EİDGK’nin kademeli olarak 4. aya kadar arttığı ve 4. ayda iki grupta da EİDGK’nin eşit olduğu görüldü (Şekil 3).

Tablo 4. Retina ven dal tıkanıklığında makula ödemi süresinin görme keskinliğine etkisi

Makula ödemi süresi≤3 ay Makula ödemi süresi›3 ay

p* Göz Sayısı Median logMAR±SS Sayısı Göz Median logMAR±SS Enjeksiyon Öncesi 13 0,50±0,27 10 0,70±0,64 0,077 1. Gün 12 0,35±0,29 10 0,70±0,60 0,056 1. Hafta 13 0,30±0,23 10 0,60±0,53 0,110 1. Ay 13 0,30±0,26 10 0,60±0,45 0,104 2. Ay 13 0,30±0,23 10 0,40±0,40 0,274 3. Ay 13 0,30±0,24 10 0,35±0,47 0,639 4. Ay 8 0,30±0,21 7 0,30±0,52 0,953 5. Ay 3 0,30±0,17 5 0,40±0,55 0,046 6. Ay 4 0,20±0,22 8 0,50±0,61 0,122

LogMAR: Logarythm of minimum angle of resolution, SS: Standart sapma. *: Mann Whitney U testi

Şekil 3. Makula ödemi süresine göre retina ven dal tıkanıklığı olgularında görme keskinliği değişimi

24

Olguların Santral Makula Kalınlıklarının Değerlendirilmesi

Retina ven dal tıkanıklığı olgularının enjeksiyon sonrası SMK median değerlerinin, enjeksiyon öncesiyle karşılaştırılması Tablo 5’te verilmiştir.

Santral makula kalınlığı, enjeksiyon sonrası 1. gün (p=0,000), 1. hafta (p=0,000), 1. ay (p=0,000), 2. ay (p=0,000), 3. ay (p=0,003) ve 6. ayda (p=0,011) enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede ince bulundu. Enjeksiyon sonrası azalmaya başlayan SMK, 2. ayda en ince seviyeye ulaştı (Şekil 4). Üçüncü ayda SMK’da artış görülse de, enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede inceydi (p=0,003). Dördüncü ayda SMK artışı devam etti ve enjeksiyon öncesine göre istatistiksel anlamlılık kayboldu (p=0,112). Beşinci ve 6. aylarda SMK tekrar azalırken, istatistiksel olarak sadece 6. ayda anlamlı bulundu (Tablo 5).

Tablo 5. Retina ven dal tıkanıklığı olgularının enjeksiyon sonrası santral makula kalınlıklarının median değerlerinin enjeksiyon öncesiyle karşılaştırılması

Göz Sayısı

Median Santral Makula

Kalınlığı±SS (mikron) p* Enjeksiyon Öncesi 23 478,00±149,25 - 1. Gün 20 359,00±90,35 0,000 1. Hafta 23 296,00±88,84 0,000 1. Ay 23 267,00±77,61 0,000 2. Ay 22 260,00±81,24 0,000 3. Ay 23 324,00±117,74 0,003 4. Ay 15 386,00±126,82 0,112 5. Ay 8 347,00±151,39 0,050 6. Ay 12 278,50±195,76 0,011 SS: Standart sapma.

25

Şekil 4. Olguların enjeksiyon öncesi ve sonrası santral makula kalınlığı median değerlerinin değişimi

Makula Ödemi Süresinin Santral Makula Kalınlığına Etkisi

Retina ven dal tıkanıklığı olgularında; makula ödemi süresi 3 ay ve daha kısa olanlarla, makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanların SMK’larının karşılaştırılması Tablo 6’da gösterilmiştir.

İki grubun enjeksiyon öncesi, enjeksiyon sonrası 1. gün, 1. hafta, 1., 2., 3., 4., 5. ve 6. aylardaki SMK karşılaştırılmasına ait p değerleri sırasıyla; 0,756, 0,734, 0,975, 0,951, 0,867, 0,535, 0,643, 0,655 ve 0,734 bulundu. Enjeksiyon öncesi ve sonrası iki grubun SMK’ları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (Tablo 6).

Enjeksiyon sonrası ilk 1 ayda makula ödemi süresi 3 ay ve daha kısa olanlarda SMK azaldı ve en ince seviyeye ulaştı. Makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanlarda ise SMK azalması 2. aya kadar devam ederek en ince seviyeye ulaştı. Her iki grubun, takipleri boyunca en ince SMK’ları karşılaştırıldığında makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanların SMK’sının daha ince olduğu görüldü.

Üçüncü aydan itibaren iki grupta da SMK artışı olurken makula ödemi süresi 3 ay ve daha kısa olanlarda SMK’da hızlı bir artış, makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanlarda SMK’da daha yavaş bir artış görüldü (Şekil 5).

26

Tablo 6. Retina ven dal tıkanıklığı olgularında makula ödemi süresinin santral makula kalınlığına etkisi

Makula ödemi süresi≤3 ay Makula ödemi süresi›3 ay

p* Göz Sayısı Median Santral Makula Kalınlığı±SS Göz Sayısı Median Santral Makula Kalınlığı±SS Enjeksiyon Öncesi 13 478,00±133,30 10 455,00±171,31 0,756 1. Gün 10 358,50±60,44 10 368,00±114,76 0,734 1. Hafta 13 282,00±82,04 10 304,50±101,46 0,975 1. Ay 13 267,00±69,45 10 268,60±90,90 0,951 2. Ay 13 268,00±70,84 9 253,00±97,80 0,867 3. Ay 13 350,00±120,95 10 320,50±116,72 0,535 4. Ay 8 390,00±122,49 7 346,00±137,34 0,643 5. Ay 3 313,00±40,78 5 467,00±194,47 0,655 6. Ay 4 279,00±116,90 8 273,00±231,99 0,734 SS: Standart sapma. *: Mann Whitney U testi.

Şekil 5. Retina ven dal tıkanıklığı olgularında makula ödemi süresine göre santral makula kalınlığı değişimi

27

Makula Ödemi Nüks Zamanı ve Ek Enjeksiyonlar

Makula ödemi nüks zamanı 4 ile 13 ay arasında değişmekte olup, ortalaması 6,1±2,5 ay idi ve median değeri 5,5 ay bulundu. İlk nüks zamanının 4. ay olması göz önünde bulundurularak, sadece 3 aylık takibi olan 3 olgu hesaba katılmazsa 20 gözden 12’sinde (%60) nüks makula ödemi görüldü. Makula ödemi nükseden olguların aylara göre dağılımı Tablo 7’de gösterilmiştir.

Tablo 7. Makula ödemi nüks eden retina ven dal tıkanıklığı olgularının aylara göre dağılımı

4. Ay 5. Ay 6. Ay 7. Ay 8. Ay 13. Ay

Nükseden Olgu Sayısı 4 2 1 3 1 1

Daha Önce Nükseden Olgu Sayısı - 2 3 4 4 1

Hiç Nüksetmeyen Olgu Sayısı 11 4 8 2 3 -

Toplam (Kontrole Gelen Olgu Sayısı) 15 8 12 9 8 2

Dördüncü ay kontrole gelen 15 olgudan 4’ünde (%26) nüks makula ödemi görüldü ve bu olgulardan 2’sine deksametazon implant, birine İVR yapılırken, bir olgu ek enjeksiyon kabul etmedi.

Beşinci ay kontrole gelen ve daha önceki kontrollerinde nüks görülmeyen 6 olgudan 2’sinde (%33) nüks makula ödemi görüldü ve bu 2 olguya da deksametazon implant yapıldı.

Altıncı ay kontrolde ise daha önce nüks bulgusu olmayan 9 olgudan birinde (%11) nüks makula ödemi görüldü ve bu olguya deksametazon implant yapıldı.

Yedinci ayda kontrole gelen ve daha önce nüks görülmeyen 5 olgudan 3’ünde (%60) nüks makula ödemi görüldü. İki olguya deksametazon implant yapılırken bir olgu önerilen Ranibizumab enjeksiyonunu kabul etmedi.

Sekizinci ay kontrole gelen ve daha önce nüksetmeyen 4 olgudan 1’inde (%25) nüks makula ödemi görüldü ve deksametazon implant önerildi. Hasta enjeksiyon istemedi.

İlk 3 aylık takip sonrası 7. ve 10. Aylarda kontrole gelen fakat nüks görülmeyen bir olguda 13. ayda nüks görüldü ve deksametazon implant önerildi. Hasta enjeksiyonu kabul etmedi.

28

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞI OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Olguların Önceden Aldığı Tedaviler

Retina ven kök tıkanıklığı olan 15 gözden sadece 1’ine (%6) PRFK yapılmıştı. Olguların Görme Keskinliklerinin Değerlendirilmesi

Retina ven kök tıkanıklığı olgularının enjeksiyon sonrası EİDGK median değerlerinin enjeksiyon öncesiyle karşılaştırılması Tablo 8’de verilmiştir.

Retina ven kök tıkanıklığı olgularında EİDGK, enjeksiyon sonrası 1. hafta (p=0,007), 1. ay (p=0,008) ve 2. ayda (p=0,002) enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede artmış bulundu. Enjeksiyon sonrası 3. ayda EİDGK enjeksiyon öncesine göre daha kötüydü fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,110). Enjeksiyon sonrası 4 ile 6 ay arasında EİDGK giderek artsa da enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (sırasıyla p=0,074, p=0,684, p=1,000) (Tablo 8).

Enjeksiyon sonrası en yüksek EİDGK’ye 2. ayda ulaşıldı (median

logmar±SS=0,45±0,75). Üçüncü ay dışında tüm kontrollerde EİDGK enjeksiyon öncesine göre daha yüksek bulundu (Şekil 6).

Tablo 8. Retina ven kök tıkanıklığı olgularının enjeksiyon sonrası görme keskinliğinin enjeksiyon öncesiyle karşılaştırılması

Göz Sayısı Görme Keskinliği

Median logMAR±SS p* Enjeksiyon Öncesi 15 0,70±1,07 - 1. Gün 14 0,70±1,10 0,655 1. Hafta 14 0,50±0,99 0,007 1. Ay 13 0,50±1,10 0,008 2. Ay 14 0,45±0,75 0,002 3. Ay 12 1,00±0,88 0,110 4. Ay 8 0,65±0,43 0,074 5. Ay 6 0,55±0,46 0,684 6. Ay 6 0,45±1,10 1,000

LogMAR: Logarythm of minimum angle of resolution, SS: Standart sapma. *: Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi.

29

Şekil 6. Retina ven kök tıkanıklığı olgularının enjeksiyon öncesi ve sonrası görme keskinliği ortalamalarının değişimi

Şekil 7. En iyi düzeltilmiş görme keskinlği 10 harf ve üstü artış ile 15 harf ve üstü artış gösteren olguların yüzdelik dağılımı

7 28 46 64 41 50 50 33 7 50 46 64 41 50 50 33 0 10 20 30 40 50 60 70 1. gün 1. hafta 1. Ay 2. Ay 3. Ay 4. Ay 5. Ay 6. Ay

Has

taların

Yü

zd

esi

30

Retina ven kök tıkanıklığı olgularında 1. hafta dışında tüm kontrollerde 10 harf ve üzeri artış gösterenlerle, 15 harf ve üzeri artış gösterenlerin sayısal olarak birbirine eşit olduğu ve 1. ayda %46, 2. ayda %64, 3. ayda %41, 4. ayda %50, 5. ayda %50 ve 6. ayda %33 olduğu görüldü. İki grupta da en yüksek oranlara enjeksiyon sonrası 2. ayda ulaşıldı. Bu kazanım dalgalı bir seyirle ve yarı yarıya bir kayıpla 6. aya kadar devam etti (Şekil 7).

İskeminin Görme Keskinliğine Etkisi

Retina ven kök tıkanıklığı olan 15 olgunun 8’inde (%53,3) retina iskemisi vardı. İskemik ve iskemik olmayan olguların EİDGK’lerinin karşılaştırılması Tablo 9’da gösterilmiştir.

İskemik olmayan RVKT olgularının EİDGK enjeksiyon öncesi (p=0,003), enjeksiyon sonrası 1. gün (p=0,009), 1. hafta (p=0,014), 1. ay (p=0,004), 2. ay (p=0,004), 3. ay (p=0,006) ve 4. ayda (p=0,019) iskemik olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha iyiydi. Enjeksiyon sonrası 5. ve 6. ayda da iskemik olmayanların EİDGK’leri, iskemik olanlara göre daha iyiydi fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi (sırasıyla p=0,143, p=0,064) (Tablo 9).

İskemik olmayan olgularda en yüksek EİDGK’ne enjeksiyon sonrası 2. ayda ulaşılırken, iskemik olgularda enjeksiyon sonrası 5. ayda ulaşıldı (Şekil 8).

Tablo 9. Retina ven kök tıkanıklığında retina iskemisinin görme keskinliğine etkisi

İskemik İskemik Olmayan

p* Göz Sayısı Median logMAR±SS Sayısı Göz Median logMAR±SS Enjeksiyon Öncesi 8 2,30±1,04 7 0,50±0,32 0,003 1. Gün 7 3,00±1,14 7 0,50±0,32 0,009 1. Hafta 7 2,00±1,07 7 0,50±0,18 0,014 1. Ay 7 2,00±1,09 6 0,20±0,18 0,004 2. Ay 8 1,15±0,71 6 0,15±0,19 0,004 3. Ay 8 1,45±0,76 4 0,30±0,29 0,006 4. Ay 4 1,00±0,34 4 0,45±0,26 0,019 5. Ay 1 1,30 5 0,50±0,35 0,143 6. Ay 2 2,15±1,20 4 0,25±0,21 0,064

LogMAR: Logarythm of minimum angle of resolution, SS: Standart sapma. *: Mann Whitney U testi.

31

Şekil 8. Retina ven kök tıkanıklığında iskemik ve iskemik olmayan olguların görme keskinliği değişimi

Olguların Santral Makula Kalınlıklarının Değerlendirilmesi

Retina ven kök tıkanıklığı olgularının enjeksiyon sonrası SMK median değerlerinin, enjeksiyon öncesiyle karşılaştırılması Tablo 10’da, 6 aylık takipteki değişim Şekil 9’da gösterilmiştir.

Santral makula kalınlığı median değerleri enjeksiyon sonrası 1. günden başlayarak, enjeksiyon sonrası 2. aya kadar azaldı vekalınlık değişimi enjeksiyon sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay ve 2. ayda enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla p=0,005, p=0,002, p=0,001, p=0,001). Enjeksiyon sonrası 3. ayda SMK artsa da enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede inceydi (p=0,026). Enjeksiyon sonrası 4. ve 5. ayda SMK artışı görüldü ve enjeksiyon öncesine göre istatistiksel anlamlılık kayboldu (sırasıyla p=0,575, p=0,249). Enjeksiyon sonrası 6. ayda ise SMK enjeksiyon öncesine göre daha yüksek bulundu, fakat bu değişim istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,463) (Tablo 10).

32

Tablo 10. Retina ven kök tıkanıklığı olgularının enjeksiyon sonrası santral makula kalınlıklarının enjeksiyon öncesiyle karşılaştırılması

Göz Sayısı

Median Santral Makula

Kalınlığı±SS (mikron) p* Enjeksiyon Öncesi 15 526,00±344,65 - 1. Gün 10 418,00±244,43 0,005 1. Hafta 14 370,50±147,31 0,002 1. Ay 13 271,00±98,62 0,001 2. Ay 14 256,00±135,88 0,001 3. Ay 11 425,00±143,89 0,026 4. Ay 8 494,50±120,61 0,575 5. Ay 6 521,50±170,91 0,249 6. Ay 6 579,00±507,24 0,463 SS: Standart sapma.

*: Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi.

Şekil 9. Retina ven kök tıkanıklığı olgularının enjeksiyon öncesi ve sonrası santral makula kalınlığı median değerlerinin değişimi

33

İskeminin Makula Kalınlığına Etkisi

Retina ven kök tıkanıklığı olgularında iskemik ve iskemik olmayan olguların SMK’larının karşılaştırılması Tablo 11’de gösterilmiştir.

İskemik olmayan RVKT olgularında SMK, enjeksiyon öncesi kontrolde, iskemik olanlara göre daha kalındı fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,908). Enjekisyon sonrası tüm kontrollerde iskemik RVKT olgularının SMK’ları, iskemik olmayanlara göre daha kalındı fakat sadece enjeksiyon sonrası 4. ay kontrolünde istatistiksel anlamlı fark bulundu (p=0,043) (Tablo 11).

Her iki grupta da enjeksiyon sonrası SMK, önce giderek azaldı. İki grubun SMK’ları arasındaki farkın en az olduğu zaman, enjeksiyon sonrası 2. aydı. İskemik olmayan olgularda enjeksiyon sonrası tüm kontrollerde SMK enjeksiyon öncesine göre daha ince iken, iskemik olgularda SMK, 4., 5. ve 6. aylarda enjeksiyon öncesine göre daha kalın bulundu (Şekil 10).

Tablo 11. Retina ven kök tıkanıklığı olgularında iskeminin santral makula kalınlığına etkisi

İskemik İskemik Olmayan

p* Göz Sayısı Median Santral Makula Kalınlığı±SS Göz Sayısı Median Santral Makula Kalınlığı±SS Enjeksiyon Öncesi 8 509,50±456,66 7 526,00±167,30 0,908 1. Gün 5 484,00±326,84 5 411,00±84,13 0,465 1. Hafta 7 382,00±166,67 7 327,00±138,58 0,701 1. Ay 7 321,00±116,82 6 254,50±72,67 0,668 2. Ay 8 256,00±173,99 6 258,00±69,71 1,000 3. Ay 7 425,00±151,83 4 348,50±130,99 0,298 4. Ay 4 617,50±100,11 4 408,00±48,21 0,043 5. Ay 1 769,00 5 511,00±125,34 0,143 6. Ay 2 1249,00±633,568 4 511,00±163,40 0,064 SS: Standart sapma. *: Mann Whitney U testi.

34

Şekil 10. İskemik ve iskemik olmayan retina ven kök tıkanıklığı olgularının santral makula kalınlığı ortalamalarının değişimi

Makula Ödemi Nüks Zamanı ve Ek Enjeksiyonlar

Makula ödemi nüks zamanı, 4 ile 13 ay arasında değişmekte olup, ortalaması 5,66±2,95 ay idi ve median değeri 4 ay bulundu. İlk nüks zamanının 4. ay olması göz önünde bulundurularak, sadece 3 aylık takibi olan 1 olgu hesaba katılmazsa 14 gözün 9’unda (%64) nüks makula ödemi görüldü. Makula ödemi nüks zamanına göre RVKT olgularının dağılımı Tablo 12’de gösterilmiştir.

Tablo 12. Retina ven kök tıkanıklığı olgularında makula ödemi nükseden olguların dağılımı

4. Ay 5. Ay 6. Ay 7. Ay 13. Ay

Nükseden Olgu Sayısı 5 1 1 1 1

Daha Önce Nükseden Olgu Sayısı - 1 - 1 2

Hiç Nüksetmeyen Olgu Sayısı 3 4 5 2 -

35

Dördüncü ayda kontrole gelen 8 olgunun 5’inde (%62) nüks makula ödemi saptandı ve 2 göze deksametazon implant, 2 göze İVR yapıldı. Bir olgu ise ek enjeksiyon istemedi.

Beşinci ayda kontrole gelen ve daha önce hiç nüksetmeyen 5 olgunun 1’inde (%20) nüks makula ödemi saptandı ve İVR yapıldı.

Altıncı ayda kontrole gelen ve daha önce hiç nüksetmeyen 6 olgunun 1’inde (%16) nüks makula ödemi saptandı ve İVR yapıldı.

Yedinci ayda nükseden bir olguya deksametazon implant önerildi fakat hasta ek enjeksiyon istemedi.

On üçüncü ayda nüks görülen bir olguya da deksametazon implant yapıldı. OLGULARIN GÖZ İÇİ BASINCI DEĞİŞİMİ

Olguların tümünün enjeksiyon öncesi ve sonrası göz içi basıncı değişimi Tablo 13’te gösterilmiştir.

Enjeksiyon sonrası 1. hafta, 1. ay, 2. ay, 3. ay ve 6. ayda GİB, enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (sırasıyla p=0,036, p=0,010, p=0,001, p=0,000, p=0,009). Enjeksiyon sonrası 1. gün, 4. ay ve 5. ayda da GİB enjeksiyon öncesine göre yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (sırasıyla p=0,064, p=0,078, p=0,110).

Göz içi basıncı artışına göre olguların yüzdelik dağılımı Şekil 11’de gösterilmiştir. İki gözde (%2,7) 2. ve 3. aylarda GİB 35 mmHg ve üzerinde ölçüldü. Enjeksiyon sonrası 2. ayda GİB 25 mmHg ve üzeri ölçülen gözlerin oranı %10,8 bulundu. GİB en az 10 mmHg ve üzeri artanların oranı, 25 mmHg ve üzeri ölçülenlerin oranlarıyla benzerdi (Şekil 11).

Tablo 13. Olguların enjeksiyon öncesi ve sonrası göz içi basıncı değişimi Göz Sayısı Ortalama Göz İçi Basıncı±SS (mmHg) p* Enjeksiyon Öncesi 38 14,89±2,43 - 1. Gün 36 15,67±2,61 0,064 1. Hafta 37 16,24±4,25 0,036 1. Ay 36 17,25±5,26 0,010 2. Ay 37 17,84±5,15 0,001 3. Ay 35 17,77±4,75 0,000 4. Ay 23 15,57±2,95 0,078 5. Ay 14 16,29±4,12 0,110 6. Ay 18 16,06±3,07 0,009

SS: Standart Sapma, mmHg: milimetre civa. *: Eşleştirilmiş t testi.

36

Göz içi basıncı 25 mmHg ve üzeri ölçülen 9 göze (%23,6) topikal antiglokomatöz ilaç başlandı ve sadece medikal tedaviyle GİB 20 mmHg’nın altına düşürüldü. Antiglokomatöz ilacını düzenli kullanmayan bir olguda 5. ayda GİB 25 mmHg’nın üzerinde ölçüldü (Şekil 11).

Şekil 11. Göz içi basıncı 35 mmHg ve üzeri ölçülen, 25 mmHg ve üzeri ölçülen ve en az 10 mmHg artış görülen olguların yüzdelik dağılımı

KATARAKT GELİŞİMİ

Çalışmanın başında fakik olan 32 gözden 1’ine (%3) ilk deksametazon enjeksiyonundan 10 ay, ikinci deksametazon enjeksiyonundan 3 ay sonra katarakt cerrahisi yapıldı. Kataraktı değerlendirmek için bir ölçek kullanılmadı. Katarakt cerrahisi yapılan olgu dışında, iki gözü de fakik olgularda kontrol muayenelerinde lens yoğunlukları biomikroskopik olarak karşılaştırıldı ve hiçbirinde asimetrik lens dansite değişikliği saptanmadı.

Çalışmaya dahil edilen hastaların tüm verileri Ek 2’de verilmiştir.

1. gün 1. hafta 1. ay 2. ay 3. ay 4. ay 5. ay 6. ay ≥35mmHg 0 0 2,7 2,7 0 0 0 0 ≥25mmHg 0 2,7 8,3 10,8 5,7 0 7,1 0 ≥10mmHg artış 0 2,7 2,7 8,1 5,7 0 7,1 0 0 2 4 6 8 10 12 ORAN (% )

37

TARTIŞMA

Makula ödemi; hem RVDT, hem de RVKT olgularında görme azlığının önde gelen sebeplerinden biridir (2). Retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödemi tedavisine yönelik yapılan ilk çalışmaların sonucunda; RVDT’ye bağlı makula ödeminde grid lazer fotokoagülasyon, RVKT’ye bağlı makula ödeminde ise sadece izlem önerilmekteydi (49,50). Son yıllarda yapılan çalışmalarla RVT’ye bağlı makula ödeminde etkin tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. İVR, İVB ve intravitreal triamsinolonun etkinliği gösterilmiştir (5,8,46,51). Haller ve ark. 2010 yılında yaptığı çalışmada ise intravitreal deksametazon implantın hem RVDT, hem de RVKT’ye bağlı makula ödemi tedavisinde etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir (6).

Retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödemi tedavisinde intravitreal deksametazon implantla yapılan çalışmalar genellikle çok merkezli olup (6,9,10), tek merkezden yapılan çalışmalarda olgu sayısı 17 ile 64 arasında değişmektedir (52,53). İskemik RVT olgularında intravitreal deksametazon implantın etkinliğinin araştırıldığı bir çalışma dışında (54), genellikle iskemik olgular çalışmalara dahil edilmemiştir (6,52,55,56). Biz bu çalışmaya RVT’ye bağlı makula ödemi olan ve intravitreal deksametazon implant uyguladığımız 38 olgunun 38 gözünü dahil ettik. RVDT ile RVKT; makula ödemi bulgusu dışında, gerek kliniği gerekse prognozu farklı iki klinik durum kabul edildiğinden verileri ayrı ayrı değerlendirdik. RVDT olgularında özellikle makula ödemi süresinin; RVKT olgularında ise iskeminin tedaviye yanıtı nasıl etkilediğini araştırdık.

Retina ven dal tıkanıklığı olan 23 gözden 9’u daha önceden RVDT’ye veya buna bağlı makula ödemine yönelik tedavi almıştı. Bu gözlerde uygulanan tedavilerin etkisinin tamamen

38

kaybolması ya da en aza inmesi amaçlanarak; önceki tedavilerle intavitreal deksametazon implant arasında en az 3 aylık bir süre olması şartı arandı. Çalışmamızda RVDT olgularında EİDGK’nin enjeksiyon sonrası 1. günden itibaren istatistiksel olarak anlamlı şekilde arttığı, en yüksek EİDGK’ne enjeksiyon sonrası 2. ayda ulaşıldığı görüldü. Beşinci aydan itibaren EİDGK’de azalma görülse de, enjeksiyon öncesine göre daha iyi olup istatistiksel olarak da anlamlılığını korumaktaydı. Yapılan klinik çalışmalarda bizim çalışmamıza benzer şekilde EİDGK’nin ilk günden itibaren arttığı ve en yüksek düzeye genellikle 2. ayda ulaşıldığı bildirilmiştir (6,9,10). Querques ve ark. (11) yaptığı çalışmada en yüksek EİDGK düzeylerine 1,4±0,7 ayda, Veritti ve ark. (57) çalışmasında ise 3. ayda ulaşıldığı görülmüştür. İntravitreal deksametazon implantın faz 3 çalışması olan Haller ve ark. (6) yaptığı çalışmada 3. ve 6. aylar arası takip yapılmaması ve dolayısıyla bu 3 aylık sürede ek enjeksiyon yapılmamasına rağmen, enjeksiyon sonrası 6. ayda EİDGK’de başlangıca göre anlamlı artış görülmüştür.

Bizim çalışmamızda ETDRS eşelinde, EİDGK en az 15 harf ve üzeri artış gösteren RVDT’li olguların oranı 2. ayda %52 seviyesine ulaşmış olup; 3., 4., 5. ve 6. aylarda sırasıyla %43, %53, %50 ve %50 bulundu. En az 10 harf ve üzeri artış gösterenlerin oranı ise 2. ayda %73’e ulaşmış olup; 3. ayda %65 ve 6. ayda %66 bulundu. Haller ve ark. (6) yaptığı çalışmada EİDGK en az 15 harf ve üzeri artış gösteren RVDT’li olguların oranı 2. ayda %30’a ulaşmış olup; 3. ayda %24 ve 6. ayda %23 bulunmuştur. Capone ve ark. (10) tüm RVT olgularını bir arada değerlendirdikleri çalışmalarında ilk enjeksiyondan ortalama 5,6 ay sonraki kontrolde EİDGK en az 3 sıra ve üzeri artış saptanan olguların oranını %35 olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada EİDGK en az 2 sıra ve üzeri artış gösteren olguların oranı %49,8 olarak bildirilmiştir. Haller ve ark. (6) yaptığı çalışmadaki RVDT’li olguların sayısı 291 iken, Capone ve ark. (10) çalışmasında ise 289 RVT olgusu mevcuttur. İki çalışmada da sunulan veriler, ek enjeksiyon yapılmadan elde edilmiştir. Bizim çalışmamızda oranların bu iki çalışmadan daha yüksek olmasını, olgu sayımızın az olmasına ve makula ödemi nüks eden olgulara ek enjeksiyon yapılmasına bağladık.

Makula ödemi süresinin, RVDT olgularında, EİDGK’yi nasıl etkilediğine baktığımızda; makula ödemi 3 ay ve daha kısa olanlarla, makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanlar arasında 5. ay kontrolü dışında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi. Beşinci ayda istatistiksel anlamlı fark görülse de, kontrole gelen olgu sayısı makula ödemi süresi 3 ay ve kısa olanlarda 3, diğer grupta 5’ti. Makula ödemi süresi 3 ay ve daha kısa olanların EİDGK medianlarının, makula ödemi süresi 3 aydan uzun olanlardan, 4. ay dışında hep daha yüksek olduğu görüldü. Dördüncü ayda ise iki grubun EİDGK medianları eşit olup; makula ödemi süresi 3 aydan uzun