• Sonuç bulunamadı

Serebrovasküler olay sonrası hemipleji gelişen hastalarda üst ekstremite robotik rehabilitasyon etkinliğinin konvansiyonel rehabilitasyon ile karşılaştırılması

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Serebrovasküler olay sonrası hemipleji gelişen hastalarda üst ekstremite robotik rehabilitasyon etkinliğinin konvansiyonel rehabilitasyon ile karşılaştırılması"

Copied!
143
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Yeşim KİRAZLI

SEREBROVASKÜLER OLAY SONRASI HEMİPLEJİ

GELİŞEN HASTALARDA ÜST EKSTREMİTE ROBOTİK

REHABİLİTASYON ETKİNLİĞİNİN KONVANSİYONEL

REHABİLİTASYON İLE KARŞILAŞTIRILMASI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. Sahel TARAVATİ

Tez Danışmanı Prof. Dr. Kazım ÇAPACI

İZMİR 2019

(2)

ii İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ... iv ÖZET ... v ABSTRACT ... vii KISALTMALAR ... ix TABLOLAR ... xi 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2 2.1. İnmenin Tanımı ... 2 2.2. İnme Epidemiyolojisi ... 2

2.3. İnme İçin Risk Faktörleri ve Koruma ... 2

2.3.1 Değiştirilemeyen Risk Faktörleri ... 3

2.3.2 Değiştirilebilir Risk Faktörleri ... 4

2.3.3 Kesin olmayan risk faktörleri ... 4

2.4 Serebrovasküler Anatomi ... 4

2.5. İnme Sınıflandırılması ... 4

2.5.1. İskemik tip ... 5

2.5.2. Hemorajik İnme... 6

2.5.3. Geçici İskemik Atak (GİA) ... 6

2.6 Tanı ... 6

2.7. İnme Sonrası Bozukluklar... 7

2.7.1. Mental Fonksiyonların Bozuklukları ... 7

2.7.2. Konuşma, Dil ve İletişim Bozuklukları ... 7

2.7.3. Görme Defisitleri... 7

(3)

iii

2.7.5 Kas Gücü ve Koordinasyon Bozukluğu ... 8

2.7.6 Spastisite... 9

2.7.7. Denge, Koordinasyon ve Postür Bozuklukları ... 11

2.7.8. Duysal Bozukluklar ... 12

2.7.9. İnmenin Üst Ekstremite Komplikasyonları ... 12

2.8. İnmede İyileşme Paternleri ... 14

2.8.1. Nörolojik iyileşme ... 14

2.8.2. Fonksiyonel iyileşme... 15

2.9. İnme Rehabilitasyonu ... 18

2.9.1. İnme Rehabilitasyonunun Temel ilkeleri ... 18

2.9.2 İnme Rehabilitasyonunda Prognozu Olumlu Etkileyen Faktörler ... 19

2.9.3 İnme Rehabilitasyonunda Olumsuz Prognostik Faktörler ... 20

2.9.4 Medikal tedavi ... 21

2.9.5 Rehabilitasyon planı ... 21

2.9.6 Rehabilitasyon Yöntemleri ... 23

2.9.7 Hemiplejik Üst Ekstremite Rehabilitasyonu ... 26

BÖLÜM 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 32

3.1 Araştırmanın Tipi ... 32

3.2 Hasta Seçimi ... 32

3.3 Tedavi Öncesi Hastaların Değerlendirilmesi ... 34

3.4 Tedavi Protokolü ... 35

3.5 Değerlendirme Parametreleri ... 39

3.4. İstatistiksel Analiz ... 47

BÖLÜM 4. BULGULAR ... 49

(4)

iv

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince deneyim ve değerli bilgilerinden çokça yaralandığım hem mesleki eğitimimde, hem de bireysel anlamda bana her konuda yol gösteren, büyük destek ve katkıları olan anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Yeşim Kirazlı başta olmak üzere, değerli hocalarım Prof. Dr. Berrin DURMAZ, Prof. Dr. Sîmin HEPGÜLER, Prof. Dr. Yeşim AKKOÇ, Prof. Dr. Arzu ON, Prof. Dr. Cihat ÖZTÜRK, Prof. Dr. Sibel EYİGÖR, Prof. Dr. Funda ATAMAZ ve Doç. Dr. Hale KARAPOLAT'a teşekkür ederim.

Tezimin hazırlanma sürecinde destek, ilgi ve alakasını esirgemeyen, sabırlı, hoşgörülü, anlayışlı yaklaşımıyla bana yol gösteren tez danışmanı Sayın hocam Prof. Dr. Kazım ÇAPACI’ya şükranlarımı sunarım.

Uzmanlık eğitim sürecimde ve tez yazım sürecinde bilgisiyle, güler yüzü ve ilgisiyle bana her türlü desteğini sunan canım arkadaşım Uzm. Dr. Müyesser Ece Çınar’a şükranlarımı sunarım.

Uzmanlık eğitimim süresince daima destek ve dostluklarını gördüğüm, birlikte çalışmaktan onur duyduğum kliniğimizde görev yapan doktor arkadaşlarıma, hemşire, teknisyen ve personellerimize teşekkür ederim.

Tez çalışmam süresince vaktini ve yardımlarını esirgemeyen kliniğimizde çalışan tüm fizyoterapistlerimize teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimim ve hayatım boyunca her zaman arkamda hissettiğim ve her türlü fedakârlığı göstererek bana hep yardımcı olan, sabırla dinleyen canım aileme ve yaşamımın zorlu zamanlarında desteklerini, sevgisini ve sabrını benden esirgemeyen canım eşim Dr. Fatih TAŞTEKİN’e, varlığıyla bana güç ve şans getiren kızım Nil’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Sahel TARAVATI İZMİR, 2019

(5)

v

ÖZET

Amaç: Bu tek kör randomize, prospektif çalışmanın amacı; Hemiplejik hastalara uygulanan robot aracılı rehabilitasyonun (Serebrovasküler olay sebebiyle fonksiyonunu kaybetmiş olan tarafa robot yardımlı egzersiz yaptırılarak eski fonksiyonlarının kazandırılmaya çalışılması ) yaşam kalitesi, üst ekstremite ve genel motor fonksiyonlara, günlük yaşam aktivitelerine olan etkinliğini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilimdalı poliklinik/ ayaktan tedavi birimine Nisan 2016 ile Nisan 2019 tarihleri arasında başvuran, 18-85 yaşları arasında, anamnez, fizik muayene ve radyolojik değerlendirmesi ile ilk Serebrovasküler olay (SVO) sonrası hemipleji tanısı almış, çalışmaya katılmayı kabul eden 37 hasta alınmıştır.

Çalışmaya alınan hastaların demografik ve klinik verileri kayıt edildikten sonra randomize edilerek 2 gruba ayrılmıştır. Robotik rehabilitasyon grubuna 17, konvansiyonel rehabilitasyon grubuna 20 kişi dahil edilmiştir.

Gruplardan biri konvansiyonel tedavi alırken diğer grup konvansiyonel tedaviye ek olarak robot aracılı rehabilitasyon almıştır. Konvansiyonel tedavi haftada 5 gün olacak şekilde 4 hafta boyunca uygulanan eklem hareket açıklığı, germe, güçlendirme, denge egzersizleri ve yürüme eğitimini içermektedir. Robot aracılı rehabilitasyon bu tedaviye ek olarak haftada 5 gün 30-45 dakika olacak şekilde düzenlenmiştir.

Tüm hastalar tedavi başında ve 4. haftanın sonunda Brunnstrom motor evrelemesi, el kavrama ve parmak kas gücü, Modifiye Ashworth Skalası (MAS), inmeye özgü yaşam kalitesi ölçeği (SS-QOL- Stroke Specific Quality of Life Scale), Motor Aktivite Günlüğü-28 (MAG-28), Fugl Meyer Değerlendirme Ölçeği (FMDÖ), Purdue peg test, Minnesota el becerisi testi, Montreal bilişsel değerlendirme ölçeği (MOBİD), Nottingham genişletilmiş günlük yaşam aktiviteleri indeksi (NGGYA), Fonksiyonel bağımsızlık ölçeği (FBÖ), Fonksiyonel ambulasyon skalası (FAS) ve CES-Depresyon ölçeği ile değerlendirilmiştir.

Bulgular: Robotik rehabilitasyon grubundaki hastaların motor fonksiyon ölçekleri, genel fonksiyon, yaşam kalitesi, spastisite, ambulasyon ve bilişsel değerlendirme ölçekleri kontrol

(6)

vi

grubuna göre daha iyi sonuçlar alınmasına rağmen gruplar arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05).

CES – Depresyon Ölçeğinde ise robotik rehabilitasyon grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. (p=0,018).

Sonuç: Araştırmamız sonucunda robotik rehablitasyon grubunda konvansiyonel tedavi grubuna göre motor fonksiyon kazanımlarında artış olsa da anlamlı fark saptanmamıştır. Bununla birlikte hem konvansiyonel nörolojik rehabilitasyonun, hem de buna eklenen robotik rehabilitasyonun hemiplejinin yönetiminde etkili olduğu saptanmıştır. Avantajları göz önüne alındığında psikolojik iyileşme de sağlayabildiği için inme sonrasında robotik rehabilitasyon konvansiyonel tedavilere ek olarak kullanılabileceği düşünülmüştür. Robotik rehabilitasyon teknoloji ile birlikte ilerlemekte olan ve yeni teknolojiler ile çok daha etkili ve üstün yöntemlerin ortaya çıkmasının beklendiği bir alandır. Bu alanda yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır ve bu çalışmalar sayesinde yeni yöntemlerin kanıta dayalı tıp çerçevesinde klinikteki kullanımları mümkün olacaktır.

(7)

vii

ABSTRACT

Objective: The aim of this single-blind randomized propective study is to find out whether including robotic therapy (trying to gain the previous functions of the affected side after stroke by robotic rehabilitation) in addition to conventional rehabilitation program has an effect on quality of life, motor function and activities of daily living of the hemiplegic patients.

Materials and Methods: Hemiplegic patients aged 18-85, diagnosed by anamnesis, physical examination and radiological analysis, which have been referred to the outpatient clinic of Ege University Faculty of Medicine Department of Physical Therapy and Rehabilitation between April 2016 and April 2019 have been taken to the study. The demographic and clinical data of the patients were recorded and they were randomized into 2 groups. 17 were assigned to the robotic rehabilitation group and 20 were assigned to the conventional rehabilitation group. One of the groups received conventional therapy while the other group received robot-assisted rehabilitation in addition to conventional treatment. Conventional therapy included 5 days a week for 4 weeks, Range of Motion (ROM) exercises, stretching, strengthening, balance exercises and gait training. Robotic-based rehabilitation is arranged to be 30-45 minutes five days a week. All patients were assessed at the beginning of therapy and at the end of 4th week with Brunnstrom stages of motor recovery, hand grip and finger muscle strength, Modified Ashworth Scale (MAS), Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL), Motor Activity log-28, Fugl Meyer Assessment (FMA), Purdue peg test, Minnesota manual dexterity test, Montreal Cognitive Asssessment (MoCA), Nottingham Extended Activities of Daily Living (NEADL) Scale, Functional İndependance Measure (FIM), Functional Ambulation Scale (FAS), Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES- D). Results: In our study, improvements in motor function scores, general functioning, activities of daily living, spasticity, ambulation, cognitive assessment scale are better in robotic group when compared with control group but this difference was not statistically significant (p>0,05).

We have found statistically significant improvement in CES- Depression scale in robotic group compared with control group (p=0,018).

Conclusion: Results of motor function gains are significantly improved before and after the treatment in both groups and this improvements are better in robotic group however no

(8)

viii

significant differences were observed between the groups after the treatment. Robotic rehabilitation provides a favorable alternative and its addition brings slight benefits, and it is advantageous in terms of work power and psychological recovery so robotic rehabilitation addition to conventional neurological rehabilitation is effective and useful in patient management after stroke. By devoloping new technologies more effective and superior systems are expected in robotic rehabilitation field. More studies must be done and these studies will enable the use of new therapeutic methods in clinical practice within the framework of evidence-based medicine in the future.

(9)

ix

KISALTMALAR

AETD : Amerikan El Terapistleri Derneği AF : Atriyal fibrilasyon

ASHT : Amerikan society of Hand Therapist AVM : Arteriyö-venöz malformasyon BT : Bilgisayarlı tomografi

CES-D : The center for Epidemiologic Studies Depression Scale)

DM : Diabetus Mellitus

DSÖ : Dünya Sağlı Örgütü DVT : Derin ven trombozu EBT : El beceri testi EMG : Elektromyografi

FBÖ : Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği FES : Fonksiyonel elektiriksel stimülasyon FMDÖ : Fugl Meyer Değerlendirme ölçeği GİA : Geçici iskemik atak

GYA : Günlük yaşam aktiviteleri

KBAS : Kompleks bölgesel ağrı sendromu MAG-28 : Motor aktivite günlüğü-28

MAS : Modifiye Ashworth skalası

MOBİD : Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği MRI : Manyetik rezonans görüntüleme

NGGYA : Nottingham genişletilmiş günlük yaşam aktiviteleri indeksi NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale

(10)

x

SS-QOL : Stroke specific quality of life scale (inmeye özgü yaşam kalitesi ölçeği) SVH : Serebrovasküler hastalık

SVO : Serebrovasküler olay VKI : Vücut kitle indeksi

(11)

xi

TABLOLAR

Tablo 1. İnme risk faktörleri. ... 3

Tablo 2. Hemiplejide görülen sinerji paternleri ... 17

Tablo 3. Brunnstrom motor gelişim evreleri. ... 17

Tablo 4. Rehabilitasyon başlama kriterleri. ... 22

Tablo 5. Akut evredeki tedavi hedefleri. ... 22

Tablo 6. Üst ekstremite rehabilitasyonda kullanılan yöntemler ... 27

Tablo 7. Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği ... 42

Tablo 8. Gruplara göre demografik özelliklerin karşılaştırılması ... 49

Tablo 9. El, parmak kas gücü ve el fonksiyonlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalar ... 53

Tablo 10. Nörofizyolojik ve motor fonksiyon grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalar ... 56

Tablo 11. Spastisite grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalar ... 58

Tablo 12. Genel fonksiyon, yaşam kalitesi değerlendirme ve ambulasyon, grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalar ... 62

Tablo 13. Bilişsel ve duygu durum değerlendirmesinde grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalar ... 65

Tablo 14. ... 66

Tablo 15. 65 yaş ve altı hastalarda tüm ölçeklerin gruplar arası karşılaştırılması ... 67

Tablo 16. Eğitim durumu lise ve üzeri olan hastalarda tüm ölçeklerin gruplar arası karşılaştırılması ... 70

Tablo 17. Hastalık süresi ≥6 ay geçmiş hastalarda tüm ölçeklerin gruplar arası karşılaştırılması ... 73

Tablo 18. Hastalık süresi <6 ay geçmiş hastalarda tüm ölçeklerin gruplar arası karşılaştırılması ... 76

(12)

xii

ŞEKİLLER

Şekil 1. ReoGo™ - Motorika robotik rehabilitasyon cihazı ... 36 Şekil 2. ReoGo™ - Motorika robotik rehabiliasyon cihazı ile oyun örnekleri ... 38 Şekil 3. ReoGo™ - Motorika robotik rehabiliasyon cihazı ile egzersiz örnekleri ... 38

(13)

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Serebrovasküler olay (SVO), dünyada en sık karşılaşılan nörolojik sorun olup, kalp hastalıkları ve kanserden sonra ölüm nedeni olarak üçüncü sırada yer almaktadır (1).

Rehabilitasyon ile inmeli hastalarda fiziksel, fonksiyonel, psikolojik olarak iyileşme sağlanarak hastaların özürlülüklerinin giderilmesi veya azaltılması, hayat kalitelerinin arttırılması, hareket özgürlüğü kazanarak fonksiyonel bağımsızlığa ulaşması ve sosyal yaşantıda yer alması amaçlanmaktadır. Rehabilitasyon sürecinde kullanılan yöntemler arasında konvansiyonel yöntemler, nörofizyolojik tedavi yöntemleri, fonksiyonel elektriksel stimülasyon (FES), biofeedback teknikleri, iş uğraşı terapisi ve ortezler sayılabilir (1,2). Konvansiyonel yöntemler normal eklem hareket açıklığını korumaya, kas güçlendirici egzersizler, denge ve yardımlı mobilite egzersizleri, yürüme eğitimi, merdiven çalışmaları, transfer ve günlük yasam aktivitelerini bağımsızlaştırmaya yarayan egzersizler ve aktivitelerden oluşmaktadır. Uygulanan programlar arasında pasif veya aktif egzersizler yer alır (1). Son yıllarda yapılan çalışmalarda rehabilitasyon robotlarının konvansiyonel tedavi uygulamasına göre avantajları olduğu saptanmıştır. Robotik rehabilitasyon cihazları yüksek yoğunluklu ve tekrarlanabilir tedavi potansiyeline sahip bir yöntem olup hastaların daha az terapist gözetiminde bağımsız egzersiz yapmalarına olanak vermektedir (3). Robot yardımlı egzersiz sırasında uygun bir ses veya işaret hastanın performansını arttırır ve egzersizi öğrenmesini ve hedeflere ulaşmayı kolaylaştırır. Bu çalışmada amaç, hemiplejik (inme) hastalara uygulanan robot aracılı rehabilitasyonun yaşam kalitesi, el ve genel motor fonksiyonlara, günlük yaşam aktivitelerine olan etkinliğini araştırmaktır.

(14)

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. İnmenin Tanımı

İnme, beyine giden kan akımında ani durma veya kanama olması sonucu beynin bir alanında gelişen hasarlanmadır (4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) inmeyi hızla oluşan vasküler kaynak dışında sebebi olmayan, ölüme yol açan ya da yirmi dört saat veya daha uzun süren fokal veya yaygın olarak serebral fonksiyonların bozulduğu klinik durum olarak tanımlar (5).

2.2. İnme Epidemiyolojisi

SVO dünyada ölümün en sık üçüncü sebebi ve engellilik oluşturmada birinci sebeptir (3). SVO insidansı yaşla birlikte artmakta olup 75 yaş üzerinde yılda 13-18/ 1000 dir. İnme hastalarda fonksiyonel özürlülüğe sebep olmakta ve hem kendisi hem de çevresinde önemli bir iş gücü kaybına neden olmaktadır. Bu açıdan önemli bir sağlık sorunudur (1). İnme vakaları nüfusun ve yaşlanmanın artmasıyla artış gösterse de inme sebebiyle gerçekleşen ölüm oranında genel bir düşüş gözlenmektedir. Bu düşüşün, inme risk faktörlerinin daha iyi giderilmesi ve akut dönemde medikal tedavinin daha iyi yapılması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (4). İnme sonrası medikal tedavi seçeneklerinin iyileşmesi ile sağ kalımların uzaması sonucu inme hastalarında uzun dönem bakım ve gelişebilecek komplikasyonların takibi önem kazanmaktadır (6).

2.3. İnme İçin Risk Faktörleri ve Koruma

İnme, mortalite ve önemli morbiditelere sebep olabilen bir durumdur (1). İnmenin tekrarlama riski post akut dönemde en yüksektir. İlk bir yıl içinde inmenin tekrarlama riski %8-12 iken, beş yıl içinde %25-42 arasında değişir. Günümüzde inme risk faktörlerinin büyük çoğunluğunun tanımlanmış ve ortadan kaldırılabilir oldukları gösterilmiştir. İnme risk faktörlerinin tespiti, önlenmeye ve düzeltilmeye çalışılması hem inmelerin hem de inme sonrası tekrarlayan atakların engellenmesi açısından çok önemlidir (7-9).

(15)

3

Tablo 1. İnme risk faktörleri.

Değiştirilemeyen Risk Faktörleri Değiştirilebilir Risk Faktörleri Yaş

Cinsiyet Irk

Düşük doğum ağırlığı Soygeçmişte SVO öyküsü Genetik

Diyabetus mellitus Hipertansiyon

Kalp hastalığı (iskemik, valvular, aritmi) Sigara

Fibrinojen yüksekliği Hiperlipidemi

Eritrositozis

Kesin Olmayan Risk Faktörleri Potansiyel risk faktörleri

Metabolik sendrom Beslenme alışkanlıkları Alkol alımı

Oral kontraseptif kullanımı Fiziksel inaktivite Şişmanlık Hiperhomosisteinemi Hormon kullanımı Migren Hiperürisemi

Kollejen doku hastalıkları Anemi

İlaç bağımlılığı

2.3.1 Değiştirilemeyen Risk Faktörleri

Yaş, ırk, cinsiyet, düşük doğum ağırlığı ve soygeçmişte serebrovasküler hastalık öyküsü inmenin değiştirilemeyen risk faktörlerindendir. En önemli değiştirilemeyen risk faktörü yaştır. Yaş artışı ile birlikte inme riski artmaktadır ve özellikle 55 yaş sonrasında her on yılda bir inme riski iki kat artar. Zencilerde inme insidansı beyazlardan daha fazladır (10). İnme erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Fakat yaş artımıyla birlikte bu fark azalır (11).

Diğer değiştirilemeyen risk faktörlerinden birisi de genetiktir (Apo B, ACE gen polimorfizmi, trombofili) (12). İnme riski monozigot ikizlerde dizigot ikizlerden daha fazladır (4).

(16)

4

2.3.2 Değiştirilebilir Risk Faktörleri

Diyabetes mellitus (DM), hipertansyon (HT), kalp hastalığı (iskemik, valvüler veya aritmi), sigara, fibrinojen yüksekliği, hiperlipidemi, eritrositozis değiştirilebilir risk faktörlerindendir (13,14). Hipertansif kişilerde inme riskinin 7 kat, diyabeti olan kişilerde ise 2 kat arttığı yapılan çeşitli çalışmalarda belirlenmiştir (4,13). Sigara içmek de inme için önemli bir değiştirilebilir risk faktörüdür. Çalışmalarda sigara içmenin hemorajik inme riskini 2-4 kez arttırdığı saptanmıştır. Ayrıca sigara içiminin bırakılmasıyla inme riskinin zamanla azlığı gösterilmiştir (14).

2.3.3 Kesin olmayan risk faktörleri

Metabolik sendrom, beslenme düzeni, alkol alımı , oral kontraseptif kullanımı, fiziksel inaktivite, şişmanlık, hiperhomosisteinemi, hormon kullanımı, kesinleşmemiş risk faktörleridir. Ayrıca migren, hiperürisemi, kollajen doku hastalıkları, anemi ve ilaç bağımlılığı potansiyel risk faktörleridir (14,15).

2.4 Serebrovasküler Anatomi

Beyin, karotis sistem ve vertebrobaziller sistem olmak üzere iki arter sisteminden kanlanır. Beynin bu iki ana damar sisteminden internal karotisler, sağda turunkus brakiosefalikustan, solda ise doğrudan aorta kavsinden çıkan arteria subklavialardan kaynaklanan vertebral arterler tarafından oluşur. Karotis interna dalları oksipital lob dışında kalan serebral hemisferleri beslerken, vertebral arter ve dalları infratentoriyel bölgede bulunan beyin sapı ve serebellumu, supratentoriyel bölgedeki oksipital lob ve talamusu besler. Beynin dolaşımını sağlayan arterler arasında çok sayıda anastomozlar mevcuttur. İntrakraniyal bölgede sağ ve sol internal karotid arterler ve bunların dalları ile vertebrobaziller sistemin anastomoz yapmasıyla oluşmuş yapıya Willis poligonu denir ve gerekli durumlarda etkilenmiş bölgeye kan akımının sağlanması için devreye girebilir (16,17).

2.5. İnme Sınıflandırılması

Dünya sağlık örgütünce kabul gören Milikan ve arkadaşlarının yaptığı inme sınıflamasında inme iskemik ve hemorajik olmak üzere iki ana gruba ayrılır (18).

(17)

5 2.5.1. İskemik tip %84  Trombotik  Embolik  Laküner inme 2.5.1.1.Trombotik İnme

En sık görülen tiptir. Tüm inme olgularının %43’ ünü oluşturur. Serebral veya karotid arter gibi büyük damarlarda gelişen daha çok ateroskleroz nedenli stenoz ya da oklüzyon sonucu oluşur. Trombotik oklüzyon ilerleyici bir süreçtir ve defisit yavaş gelişir. Trombotik inme, daha çok istirahat durumunda veya uyku sırasında gelişir. Genellikle beyinde geniş infarktlarla sonuçlanır (1,4).

2.5.1.2.Embolik İnme

Tüm inme olguları içindeki oranı yaklaşık %31’dir. Bulgular ani gelişir. Serebral arterlere diğer arter sistemlerinden veya kardiyak kökenli pıhtının embolizasyonu sonucu gelişir. Diğer emboli sebepleri ise septik emboli, intavenöz enjeksiyon sonrası partikül embolisi ve yağ embolisidir. İnme için en önemli risk faktörlerinden biri atriyal fibrilasyondur. Uzun süreli antikoagülasyon inmenin önlenmesinde etkilidir (4,19).

2.5.1.3. Laküner İnme

Beyinde küçük penetran arter bölgelerinde genellikle hipertansiyon veya diyabet sebebiyle bu damarlarda oluşan lokal hasar sonucu gelişen küçük derin infarktlardır. (19). Çoğunlukla asemptomatik olmakla birlikte klinik tablo lezyonların birden fazla olması nedeniyle daha karmaşık olabilmektedir. Genellikle iyi prognozludur (1,4,13).

2.5.2.Hemorajik tip, %16  Subaraknoid kanama  İntraserebral kanama

(18)

6

2.5.2. Hemorajik İnme

Tüm inme olguları içindeki oranı yaklaşık %10-15’dir. Ani başlangıçlıdır. Kan basıncı düzeyi genellikle yüksek olarak saptanır. İntraserebral hemoraji hipertansiyon sonucu derin penetran arterlerde oluşan mikro anevrizmaların rüptürüyle gelişebilir. Subaraknoid hemoraji sıklıkla arteriyal anevrizma rüptürü veya arteriyovenöz malformasyon nedeni ile oluşabilir. Diğer nadir nedenler ise amiloid anjiyopati, kanama diyatezleri, tümör kanamaları, travma, antikoagülasyon ve sempatomimetik ilaç kullanımıdır. Spontan intrakraniyal kanama antikoagülan tedavi kullanan hastalarda görülebilmektedir (20). Akut mortalite yüksek olmakla birlikte intraserebral kanamadan kurtulan hastalarda sıklıkla hemorajiden iki ile üç ay sonrasında hızlı nörolojik düzelme görülür (21).

2.5.3. Geçici İskemik Atak (GİA)

Geçici iskemik atak kısa süreli, 24 saati geçmeyen, ani başlayan fokal retinal ve serebral iskemidir. Geçici iskemik atakta serebral infarkt oluşmaz ve kalıcı hasar meydana gelmez. Sıklıkla aterosklerotik karotid arter hastalığı sonucu görülür. GİA hipoperfüzyon bozukluğu yapacak hemodinamik değişiklikler sonucu da oluşabilir. Geçici iskemik atak uyarıcı niteliktedir ve GİA geçiren hastaların üçte biri ileride inme geçirebilir. İnme bu hastaların yarısında GİA’yı takiben ilk bir yıl içerisinde oluşabilir (1,4,12).

2.6 Tanı

İnme düşünülen hastada ilk müdahele sonrası inme nedeninin açıklanabilmesi ve sekonder koruyucu önlemlerin alınması amacıyla tanı koydurucu tetkikler yapılmalıdır. Tanı için sıklıkla kraniyal ve serebrovasküler görüntülemeleri, karotis arter ultrasonografisi ve gerekli durumlarda embolinin kardiyak kökenini değerlendirmek için ekokardiyografi kullanılır. Ek laboratuar testler endikasyona göre istenebilir (21). İntraserebral kanama, subaraknoid kanama, subdural hematom, apse, tümör gibi patolojiler BT ile tespit edilebilir. BT’de enfarktlar subakut dönemde bulgu verir. Kraniyal Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ilk 48 saatte akut inme değişikliklerinin gösterilmesinde Bilgisayarlı Tomografi (BT)’ye göre daha hassastır (22). Laküner inmeler için MRG, ilk 24 saatte BT’den daha hassastır (23). BT anjiografi ve BT perfüzyon görüntüleme gibi daha yeni görüntüleme teknikleri inme tanısında umut vericidir (24). Karotid ve transkraniyal Doppler çalışmaları gibi invaziv olmayan kan akımı incelemeleri, stenotik ya da tıkalı arterleri gösterebilir.

(19)

7

Manyetik rezonans anjiografi ekstrakraniyal ve intrakraniyal damarların görüntülenmesi için non-invazif bir metoddur (21).

2.7. İnme Sonrası Bozukluklar

2.7.1. Mental Fonksiyonların Bozuklukları

İnme sonrası çoğu hastanın yaşlı olması ve altta bilişsel gerilik olmasının da katkısıyla hastalarda birçok mental fonksiyon etkilenir. Elektrolit bozuklukları, enfeksiyonlar, kullanılan ilaçlara bağlı oluşan yan etkiler gibi nedenlerle mental durumda bozukluklar artabilir. Deliryum tablosu da hastanede yatan hastalarda sık görülübilir. İnmelilerde oldukça sık rastlanan bir diğer durum da bir algılama bozukluğu olan ihmal fenomenidir. Çoğunlukla non-dominant parietal lob lezyonlarında gözlenir. İhmal değerlendirmesinde yıldız sildirme ve saat çizme testi gibi yatak başı kısa testler uygulanabileceği gibi, Davranışsal Dikkatsizlik Testi ve Rivermead Algısal Değerlendirme Bataryası gibi daha kapsamlı testler de geliştirilmiştir. İhmal fenomeni olan hastada rehabilitasyon stratejilerinin planlanması önemlidir. Anozognozi, asterognozi, ideomotor apraksi, tasarımsal apraksi, grafestezi gibi bulgular da inmeli hastalarda görülebilecek diğer bozukluklardır. Ayrıca inme sonrası dikkat bozukluğu, demans ve depresyon da bilişsel fonksiyonları olumsuz yönde etkilemektedir (4,5).

2.7.2. Konuşma, Dil ve İletişim Bozuklukları

Lisan fonksiyonları çoğunlukla beynin dominant hemisferinden yönetilir. Lisan fonksiyon bozuklukları afazi olarak adlandırılır. Afaziler akıcılık, anlama, anlatım, tekrarlama ve isimlendirme gibi alt fonksiyonların bozulmasına göre sınıflandırılır. Afazi tedavisinde yoğun işitsel stimülasyon gibi çeşitli stimülasyon teknikleri, işlem yapma yaklaşımı, melodik intonasyon terapisi, linguistik yaklaşım, fonksiyonel iletişim yaklaşımları ve etkinliği yönünde çalışmaların devam ettiği kısıtlamayla indüklenen dil terapisi gibi metotlardan yararlanılır. Fonksiyonel iletişimde iyileşme önemlidir ve bazı hastalarda 6-12 ay içinde anlamlı gelişme kaydedilebilir (4,5)

2.7.3. Görme Defisitleri

Daha sıklıkla orta ve posterior arter tululumlarında görme alanı defektleri görülebilir. İzole görme alan defisiti olup ihmal fenomeni olmayan hastalar genelde durumu etkin şekilde kompanse etmeyi öğrenirler. Diplopi özellikle beyin sapı düzeyinde lezyonu olan hastalarda ekstraoküler felce bağlı görülebilir (4).

(20)

8

2.7.4 Disfaji

İnmeli hastalarda disfaji görülme oranı %45 civarındadır. Yaşam kalitesini etkilemesi, malnutrisyon ve dehidratasyona neden olabilmesi nedeniyle önemli bir komplikasyondur. Yatak başı yöntemler veya videofloroskopik yöntemler ile yutma sorunları saptanabilir ve ciddi komplikasyonlar azaltılabilir (4,25).

2.7.5 Kas Gücü ve Koordinasyon Bozukluğu

Kas paralizisi inmede en çok görülen bulgudur (5). İnmeli hastalarda başlangıçta istirahat kas tonusunda azalma, istemli hareketlerde kontrol bozukluğu ve güçsüzlük vardır. İstemli hareketler geri döndükçe, ekstremitelerde ilk saptanan hareketler fonksiyonel olmayan fleksiyon ve ekstansiyondur. Bunlar sinerji paternleri ve multipl kas gruplarının kontraksiyonu şeklinde kütlesel kontraksiyonlar halinde görülür; sonrasında hareket paternleri sinerjiden bağımsız olabilir (26).

Brunnstrom ve arkadaşlarının inmeli hastaların motor fonksiyonlarını belirlemede geliştirdikleri yaklaşımda kas gücü veya izole eklem hareketleri yerine motor iyileşme aşamalarında ortaya çıkan sinerjik hareket paternleri değerlendirilerek evreleme yapılır (4,27). Brunnstrom evrelemesinin çok hızlı yapılabilme avantajı olmakla beraber iyileşmeyi ana kategoriler halinde tanımlaması ve tüm inme hastalarında iyileşmenin tam olarak bu sırayla olmaması dezavantajlarıdır.

Medical Research Council (MRC) skalası izole kas gücünü değerlendirmede en yaygın kullanılan klinik ölçektir. Bu skala kas gücünü 6 seviyede değerlendirir (0: hareket yok, 5:normal kas gücü). MRC skalasını inmeli hastalarda uygulamak problemli olabilmektedir (4). İnmeden etkilenmiş ekstremitede bir kas grubunun hareketi sinerjistik kasların koaktivasyonuna ve ekstremitenin pozisyonuna bağlı olarak değişken derecelerde ortaya çıkabilir (4). Bu duruma örnek olarak el kavrama hareketi verilebilir. Hastadan kavrama hareketini yapması istendiğinde dirsek ve el bilek fleksiyonu ile makul bir kavrama kuvveti elde edilebilir ancak izole parmak fleksiyonu yaptırılacak olunursa daha düşük güç değerleri olduğu görülür. MRC skalası kas gücünü değerlendirebilir ancak motor kontrolün ne derecede olduğunu belirleyemez, motor kontrolü yetersiz olan bir kas MRC ile normal veya normale yakın skor alabilir, bu da yanılgıya neden olabilir. Dinamometre cihazları ile daha objektif sayısal veriler elde edilebilir fakat bu cihazlarla kas gücü ölçümü daha fazla zaman almaktadır ve bu cihazlarn MRC’ye benzer limitasyonları bulunmaktadır (4). Kas gücü ölçümünde

(21)

9

izokinetik cihazlar altın standart kabul edilen yöntemdir bununla birlikte bu cihazların maliyetli, karmaşık, zaman alıcı olması ve özel ekipman gerektirmesi rutin pratikte dezavantajlarıdır. El dinamometrelerinin ise izokinetik cihazlarla korele kas gücü ölçümü yaptığı gösterilmiş olup bu cihazlar hafiftir, kolaylıkla taşınabilirler, düşük maliyetlidirler ve özel ekipman gerektirmemektedirler (28).

Her ne kadar üst motor nöron lezyonlu hastalarda kas gücünün ölçümü ve yorumlanmasında limitasyonlar olsa da kas gücünün fonksiyonel işlevlerle korelasyon gösterdiği bilinmektedir (4,9). Bu amaç doğrultusunda Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği, Motor Değerlendirme Skalası, Motrisite İndeksi, Wolf Motor Fonksiyon Testi, Motor Aktivite Günlüğü gibi ölçekler sıklıkla kullanılmaktadır (4,5).

Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği (FMDÖ), Brunnstrom yaklaşımından derive edilmiş olan kapsamlı ve detaylı bir motor değerlendirme skalasıdır (10). FMDÖ zaman alıcı olmasından ötürü günlük pratikte pek benimsenememişse de, inmeye bağlı hemipleji ile yapılan araştırmalarda yaygın şekilde kullanılmaktadır (4). FMDÖ, inme sonrasında motor iyileşmenin değerlendirilmesinde geçerli ve güvenilirdir, zaman içerisinde motor iyileşmeyi yansıtabilir (4,11). Ayrıca FMDÖ’nün inmeli hastalarda günlük yaşam aktiviteleri (GYA)’nde bağımsızlığı göstermede de geçerli olduğu bilinmektedir(29,30). FMDÖ’nün motor subskalaları Barthel İndeksi, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, NIHSS gibi inme şiddet ve özürlülük ölçütleriyle de iyi paralellik göstermektedir (30-33).

2.7.6 Spastisite

Spastisite en çok kabul gören Lance (34)’ın tanımlamasına göre; Fizyolojik olarak spastisite tonik germe refleksindeki (kas tonusu) hıza bağlı artış ile karekterize bir motor bozukluk ve germe reflekslerin aşırı uyarılması sonucu tendon cevabının arttığı bir üst motor nöron pozitif bulgusudur. İnme sonrası ilk zamanlarda kaslar flask olup refleks ve istemli hareketler gözlenmez. Daha sonraki dönemde zaman içinde refleksler tekrar ortaya çıkar ve hiperaktif hale gelir. Bu dönemi takip eden aylar içinde kas tonusu artmaya ve spastisite gelişmeye başlar. Üst motor nöron kaybı, alfa ve gamma motor nöron aktivitesinde daha az bir kısıtlamaya ve tip 1a ve 2 kas iğcik aferentlerinde artmış sensitiviteye neden olur. Sonuç olarak monosinaptik spinal refleksler hiperaktif hale gelir. Kas tonusundaki anormal artışın gözlenmesi için yaklaşık birkaç hafta geçmesi beklenir. Zamanla istemli hareketler ortaya çıktıkça refleks cevaplar ve kas tonusunda olan artışlar azalmaya ve normale gelmeye başlar. Ancak hiperrefleksi ve bir miktar kas güçsüzlüğü sebat edebilir. Kas fibrillerinde kısalma,

(22)

10

eklem kapsülünde büzüşme ve kalınlaşma gibi değişiklikler de tonus artışına eklenerek pasif hareket güçlüğüne katkıda bulunabilir (5,26).

Spastisite, daha sıklıkla santral sinir sistemindeki üst motor nöron patolojileri sonrası oluşan artmış kas tonusu olup ve bir kasta ilgili ekstremite muayene eden kişi tarafından pasif olarak hareket ettirilmesi ile elde edilen direnç hissi şeklinde saptanır. Spastisite hıza bağımlı olup, ekstremite hızlıca bükülüp açıldığında ortaya çıkar veya derecesi artar. Hemiplejik hastalarda inme sonrası dönemde kas tonusunda anormal bir artış gözlenir ve bu durum ileri düzeyde spastisitesi olan hastaların motor fonksiyonlarını daha fazla olumsuz yönde etkilemektedir(4,26).

Ekstremitelerin pasif hareketleri ve statik postüral uyum spastisite tarafından etkilenmektedir, aynı zamanda istemli hareketin başlatılmasında ve kontrolünün sağlanmasında da engel oluşturmaktadır. Hastanın hijyenini olumsuz yönde etkilemekte ve dolayısıyla günlük yaşam aktivitelerinde zorluğa sebep olmaktadır. Kontraktür gelişimine katkıda bulunur (35).

İnme sonrası hemipleji tanılı hastalarda görülen spastisite spinal kökenli spastisiteden farklı olarak fleksör ve ekstensör kasları aynı anda tutmaz. Üst ekstremitenin fleksör kas grupları ve alt ekstremitenin ekstansör kas grupları spastisitenin en çok gözlenen bölgeleridir. İnmeli hastalarda alt ekstremite spastisitesi kalça, diz ve ayak bilek ekstensörlerine ek olarak ayak bilek invertörlerinde belirgindir. Üst ekstremitede ise omuz fleksör, adduktör ve internal rotatör, dirsek ve el bileği fleksör, el parmak fleksör kas gruplarında spastisite daha belirgin olarak görülür (5).

Spastisite postür ve ekstremite pozisyonundan etkilenir, bu nedenle derecelendirme esnasında bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır (4,5). Spastisite hasta oturur pozisyondayken hemen hiç bulunmayabilir ancak ayağa kalkınca şiddetlenebilir (5). Supin pozisyonda ve anksiyete varlığında da artmış spastisite bulunabileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca selektif serotonin geri alım inhibitörleri ve dopamin blokörleri kullanan hastalarda da kas tonusu artar (18). Spastisite çok yönlü bir bulgu olmasından dolayı klinik olarak tüm yönleriyle değerlendirilmesi oldukça zordur. Son döneme kadar spastisiteyi tüm yönleriyle değerlendirilien bir ölçüm metodu geliştirilememesine rağmen Modifiye Ashworth Skalası (MAS), kaba klinik ölçekler arasında en sık kullanılan yöntem olarak karşımıza çıkıyor (36).

Spastisitenin artmasına neden olan birçok etmen vardır. Üriner sorunlar (İdrar yolu enfeksiyonları, üriner retansiyon, böbrek taşları), gastrointestinal sorunlar (fekaloid varlığı, konstipasyon, hemoroid ve anal fissür), kas iskelet sistem patolojileri (kırık-çıkık, eklem

(23)

11

yabancı cisimleri ve osteoartrit), bası yaraları, tırnak batması, sıkı giysiler, psikolojik sorunlar, ortamın aşırı sıcak ya da soğuk olması, ani ısı değişiklikleri olarak sıralanabilir(37).

Spastisite tedavisinin amaçları arasında günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili fonksiyonları düzeltmek, ortopedik deformiteleri önlemek, ağrıyı azaltmak, kısalan kasları uzatmak, antagonist kasları güçlendirmek, hastanın uygun cihazları kullanabilmesini sağlamaktır.

Öncelikle konservatif tedaviler ile başlanır ve yanıt alınamaması durumunda daha sonra agresif tedavilere geçilir. Pozisyonlama, nosiseptif uyaranların ortadan kaldırılması (konstipasyon, enfeksiyon, sıkı giysiler) çok önemlidir. Germe egzersizleri, antagonistleri kuvvetlendirme, ayakta durma çalışılmalıdır. Fizik tedavi ajanlarından soğuk uygulama, sıcak uygulama, elektrik stimülasyonu uygulanabilir. Medikal tedavi olarak kas gevşeticiler kullanılmaktadır. En sık kullanılanlar arasında oral baklofen, tizanidin, diazepam, dantrolen sodyum, klonidin bulunmaktadır.

Sınırlı sayıda kas grubunu etkileyen spastisite olduğunda lokal anestezikler, botulinum toksin ve fenol ile lokal tedaviler uygulanabilir. Elektrik stimülasyonu spastisite tedavisinde kullanılan yöntemlerden biridir. Resiprokal inhibisyon yoluyla spastisiteyi azaltmak için antagonist kaslar uyarılabileceği gibi kasları inhibe etmek veya yormak amacıyla agonist kaslar da uyarılabilir (24,25). Periferden kas ya da sinire uygulanan stimülasyon tonus artışını ve klonusu azaltabilir. Stimülasyon sonrası etki birkaç saat daha devam etmektedir(25). Agonist kasın izole fonksiyonel hareketin daha etkin yapabilmesi için antagonist kasın kısa süreli düşük şiddetteki kesikli akım türleri ile uyarılması ile spastisitenin azaltılması amaçlanır (1,18,38). Bu tedaviler dışında intratekal baklofen pompası ve cerrahi tedaviler (tenotomi, myotomi, dorsa kök rizotomi, dorsal kök giriş zon lezyonu(DREZ)) uygulanabilir (18).

2.7.7. Denge, Koordinasyon ve Postür Bozuklukları

Motor ve duysal fonksiyonların kaybı, serebellar ve vestibüler disfonksiyon sonucu inmeli hastalarda denge, koordinasyon ve postür bozukluklarına neden olabilir. İnmeli hastalarda ambulasyon, GYA’da sorunlar ve düşme riskini artırması nedeniyle denge değerlendirmesi önemlidir. Denge bozuklukları oturma, ayakta durma ve yürüme sırasında belirebilir. İnme sonrası gelişen denge bozukluğu; serebellar lezyonlar, güç kaybı, eklem hareket kısıtlılığı, tonus değişiklikleri, motor planlama ve koordinasyon bozuklukları,

(24)

duysal-12

görsel ve vestibuler sisteme ait kayıplar gibi birçok bileşenden kaynaklanabilir. Denge sorunları genellikle inmenin şiddeti ile ilişkilidir (5).

2.7.8. Duysal Bozukluklar

Talamik inmesi olan olgularda ciddi kontralateral duyusal kayıplar olabilmektedir. Duysal kayıplar motor güçsüzlüğe eşlik edebilir ya da etmeyebilir. Ancak propriyosepsiyon kaybına neden olduğunda motor güç kaybı olmaksızın motor performans geriliğine neden olur. Spino-talamo-kortikal etkilenme olan olgularda santral ağrı sendromu, genellikle parietal lob lezyonlarında görülen persepsüel bozukluklar, iki nokta ayrımında azalma, stereognozi, grafestezi inmeli hastalarda görülebilen diğer duysal bozukluklardır (4).

2.7.9. İnmenin Üst Ekstremite Komplikasyonları

İnme sonrası genellikle üst ekstremite etkilenme oranları alt ekstremiteden fazladır. Üst ekstremite fonksiyonları daha komplekstir ve üst ekstremitede motor iyileşme daha zayıftır. Elde hareketin başlama zamanı ve başlangıçtaki kol güçsüzlüğünün derecesi üst ekstremite motor iyileşmesi için önemlidir. İnmede başlıca üst ekstremite komplikasyonları hemiplejik omuz ağrısı, glenohumeral subluksasyon, subakromiyal sıkışma sendromu, kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), rotator manşon lezyonları, adheziv değişiklikler, brakiyal pleksus yaralanması, santral ağrı, talamik ağrı, tuzak nöropatiler, heterotopik ossifikasyon, tromboflebit, osteoporoz, yumuşak doku lezyonları, bisipital tendinit, subdeltoidal bursit, glenohumeral artrit, akromioklaviküler artrit, spastisite ve kontraktür nedeniyle omuz, dirsek, parmak eklemlerinde ortaya çıkan hareket kaybıdır. Rehabilitasyon programının gidişi ve sonuçları bu komplikasyonlardan etkilenir. Bu komplikasyonların oluşmaması için gerekli önlemler alınmalıdır ve mümkün olan en erken dönemde tedavinin başlatılması gerekir (39,40).

Hemiplejik omuz ağrısı: Rehabilitasyon sürecini olumsuz etkiler, bireyin aktiviteden kaçmasına neden olur, fonksiyonel iyileşmeyi geciktirir ve hastanede kalış süresinin uzamasına neden olur. Depresyon ve azalmış yaşam kalitesi ile ilişkili olup insidansı motor evre ile ters orantılıdır (41,42).

(25)

13

Glenohumeral subluksasyon: İnme sonrası ortaya çıkan ve parsiyel veya total dislokasyon sonucu eklemin mekanik bütünlüğünü etkileyen değişiklikler olarak tanımlanır. Flask dönemde daha fazla görülür ve motor fonksiyon geri döndükçe görülme sıklığı azalır. Rotator manşet kaslarında zayıflık-dengesizlik, uygunsuz pozisyonlama, uygunsuz transfer sebebiyle oluşabilmektedir. Glenohumeral subluksasyon oranları inme sonrası %17-81 arasındadır. Tedavisinde pozisyonlama, omuz askısı, bandajlama, kuvvetlendirme egzersizleri, elektriksel stimulasyon ve analjezikler kullanılır (41).

Kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS): İnme sonrası hemipleji olan tarafta arteryel, venöz ve lenfatik akımlarda yetersizlik olması sonucu KBAS gelişebilir. Hemiplejik omuzun immobilizasyonu bunu kolaylaştırır. Etkilenen taraftaki hareket azlığı KBAS gelişimini kolaylaştırır. KBAS gelişim oranının tüm hemiplejik inmelerde %23 olduğu bildirilmiştir. Tedavisinde hasta eğitimi, ağrı kontrolü (parasetamol, NSAİİ, amitriptilin, duloksetin, gabapentin/pregabalin, pamidronat, opioidler ve spinal kord stimulatörleri), psikolojik destek, fizik tedavi ve rehabilitasyon teknikleri kullanılır (41,42).

Rotator manşon lezyonları: İnmeyi takiben erken flask dönemde glenohumeral eklem ve çevresindeki yumuşak dokular travmaya yatkındır. Bu durum yerçekiminin etkisi, yanlış pasif egzersiz ve eklemde traksiyon sonucu oluşabilir. Kolun dış rotasyonun kaybı sonucu tuberkülum majorün akromiyon altında kayması mümkün olamaz ve rotator kaslarda sıkışma ve yırtık meydana gelebilir (41).

Adheziv değişiklikler: İnme sonrası hemiplejik omuzda immobilizasyon, sinovit ya da eklem yapısındaki metabolik değişiklikler sebebiyle adheziv değişiklikler oluşabilir. Omuz ağrısının en yaygın sebepileri arasında adeziv kapsülit yer alır. Tedavide hedef ağrının azaltılması, eklem fonksiyonu düzeltilmesi, altta yatan nedenin tedavisi olarak belirlenir. Bu hedefler doğrultusunda primer tedavi yöntemi konservatif olup yanıt alınamayan olgularda cerrahi tedaviye başvurulur. Hasta eğitimi; hastalığın seyri hakkında bilgilendirilmeyi ve ev egzersiz programının önemini anlamayı içerir (41).

Periferik sinir yaralanmaları: Transferler sırasında traksiyon, üzerine yatma, düşme sonrası gelişir. Sıklıkla üst trunkus tutulumu eşlik eder. Kaslarda atrofi, spastisitenin

(26)

14

gelişmemesi, duyu kusuru ve iyileşmenin distal başlanması yaygın görülen semptomları arasında yer alır. EMG yapılarak ilgili seviyeden inerve kaslarda denervasyon ya da inervasyon bulgularının elde edilmesi tanıda yardımcıdır. Tedavi planlanmasında; aile eğitimi, ekstremitenin ileri travmadan korunması, askı kullanımı, eklem hareket açıklığı ve kuvvetlendirme egzersizleri, omuzun 45 derece eksternal rotasyonda pozisyonlaması uygulanabilir ve konservatif yaklaşımın başarısız olduğu durumlarda nadir de olsa cerrahi yapılabilir (41).

Heterotopik ossifikasyon: Nadir görülen komplikasyonlardandır. En sık kalça, dirsek ve diz eklemlerinde görülür. Eklem hareket açıklığının azaldığı ve eklemde ağrı şişlik ve sıcaklığın görüldüğü durumlarda heterotpik ossifikasyonu düşünülebilir. Tedavisinde NSAİİ’lar ve bifosfonatlar kullanılabilir. Fizik tedavi ajanlarından ve narin yapılan eklem hareket açıklığı egzersizlerinden fayda sağlanabilir. Dirençli olgularda cerrahi uygulanabilir (41).

2.8. İnmede İyileşme Paternleri

Spontan iyileşme inme sonrası hastaların %10’unda bir ay içinde görülür. Hastaların %10’u uygulanan tedavilerden fayda görmezken %80 hasta ise rehabilitasyon adayıdır (43).

İnmeli hastalarda iyileşme 2 farklı yol ile oluşmaktadır:

1.

Nörolojik iyileşme

2.

Fonksiyonel iyileşme

2.8.1. Nörolojik iyileşme

İnmenin etyolojisine ve tutulan bölgeye bağlı olarak değişir. Motor işlevin iyileşmesi inmenin ciddiyetine göre değişmekle birlikte nörolojik hasarlar çoğunlukla ilk 3 ayda düzelir ve bir yıla kadar iyileşme devam edebilir. Nörolojik iyileşme klinik olarak motor fonksiyon kazanımı, dil gelişimi ve diğer birincil nörolojik fonksiyonlarda iyileşme şeklinde ortaya çıkar (44).

Spontan nörolojik iyileşme sürecinde iki ana nörofizyolojik mekanzima yer alır. Birinci mekanizma, lokal toksik etkenlerin, nekrotik dokuların uzaklaştırılması dolaşının düzenlenlenmesi, ödemin çözülmesidir. Böylelikle hasarın başlangıcında olan nöral dokular

(27)

15

onarılmaya çalışılır. İkinci mekaniza ise sinir yapılarının ve yollarının kaybedilmiş fonksiyonlarını alternatif ileti yolları oluşturarak düzenlemesi olan plastisite ile açıklanır (45,46).

Nöroplastisiteden sorumlu dört ana mekanizmadan bahsedilmektedir.

1. Reorganizasyon için potansiyel ilk mekanizma olarak üzerinde durulan maskelenmeme (unmasking); önceden var olan intrakortikal inhibisyon altındaki maskelenmiş fonksiyonel bağlantıların üzerindeki inhibisyonun ortadan kalkması sonucunda, bu bağlantıların açığa çıkarılması ile komşu korteks bölgelerinin fonksiyonunu üstlenmede rol alması ile açıklanmaktadır (47).

2. İkinci mekanizma olan sinaptik filizlenme yani mevcut sinapsların güçlenmesi uzun dönem potansiyalizasyon mekanizmasıyla gerçekleşmektedir.

3. Nöronal membran eksitabilitesinde oluşan değişiklikler

4. Yeni akson terminallerinin filizlenmesi ile oluşan anatomik değişiklikler.

Rehabilitasyon aktiviteleri sinaptogenezi ve sinaptik güçte artmayı sağlayarak reorganizasyonu etkiler. Santral sinir sisteminde etkilenmiş olan bölgenın özellikleri ve gelen uyarının şiddeti ile süresine bağlı olarak bu değişiklikler gerçekleşebilir. Bunun sonucunda belirtilen etkenlere bağlı olarak nöroplastisitenin nasıl gerçekleşeceği ortaya çıkar (48). Nöroplastisitenin rehabilitasyon açısından önemi, nöral ağların kullanıma bağımlı olmasıdır. Hastaların aktif tedavi programlarına düzenli olarak katılımlarıyla, muhtemelen beyindeki fonksiyonel reorganizasyon doğrudan etkilenerek nörolojik düzelmede artış sağlanmaktadır (4).

2.8.2. Fonksiyonel iyileşme

İnmeli sonrası ikinci iyileşme mekanizması fonksiyonel iyileşmedir. Yemek yeme, tuvelet ihtiyacının giderilmesi, banyo yapma, giyinme gibi günlük yaşam aktivitelerinin gerçekleştirmedeki iyileşme fonksiyonel iyileşme olarak tariflenir. İyileşme esas olarak ilk 6 ayda görülse de bir yıl kadar sürebilir bazı durumlarda ise iyileşme yıllarca devam edebilir (49). Uygulanan rehabilitasyon yöntemleri iyileşme döneminde kortikal yeniden yapılanma için önemlidir.

Motor fonksiyon aşağıdan yukarıya spinal, supraspinal ve serebral olmak üzere üç düzeyde kontrol edilir. İnme geçirilmesi sonucu hastalarda serebral kontrolün ortadan

(28)

16

kalkmasıyla spinal düzeydeki inhibisyonda azalma görülür. Bu durum bazı ilkel hareket paternlerinin ve reflekslerin ortaya çıkmasına sebep olur. Üst düzey inhibisyonun ortadan kalkması sonucu oluşan bu hareket paterleri iyi kontrol edilemeyen, kaba, stereotipik karakter gösteren ilkel spinal kord fleksiyon ve ekstansiyon hareketleridir. Bunlar sinerji paternleri olarak tanımlanır. Hemiplejik hastalarda genellikle üst ekstremitede fleksör sinerji, alt ekstremitede ekstansör sinerji paternleri gelişme eğilimindedir (1).

Twichell (3) tarafından inmenin fonksiyonel gelişiminde tanımlanan paternde; hastada sinerjileri paternleri içerisinde gelişen hareketler ilk başta yavaş ve geç olarak hareketler ortaya çıkar. Sinerjilerin kuvvetlendmesiyle spastisitede artış görülse de izole hareketler oluştukça spastisite azalma eğilimindedir. Hemiplejide görülen sinerji paternleri tablo-2’de gösterilmiştir.

Motor iyileşmeyi uyarmak veya geliştirmek amacıyla birçok yaklaşım geliştirilmiştir. Geleneksel yaklaşımlar Bobath’ın nörogelişimsel tekniği, Brunnstrom sinerjik aktivasyon tekniği, Rood’un süperfisyal kutenöz stimülasyon tekniği ve propriyoseptif nöromüsküler fasilitasyon (PNF) teknikleridir. Diğer bir teknik ise fonksiyon odaklı egzersizler olup transfer ve erken ambulasyon gibi temel hedeflere yönelir. Yakın zamanlarda çoğunlukla tekrarlayıcı görev odaklı eğitim üzerine odaklanılmış ve bu yöntem geleneksel yöntemlerin yerine geçmeye başlamıştır. Son zamanlarda zorunlu kullanım terapisi ve robot destekli egzersizlerin kliniklerde uygulanımı giderek artmıştır. Tüm bu yaklaşımların yanı sıra etkilenen ekstremitenin elektrik stimülasyonu, EMG biyofeedback ve bazen de bu iki yöntemin kombinasyonu ile hedeflenen kasın fonksiyonelliği geliştirilmeye çalışılmaktadır. Öte yandan robot destekli egzersiz ile yüzeyel EMG sinyallerinin kombine edildiği yaklaşımlar çalışılmaktadır.

(29)

17

Tablo 2. Hemiplejide görülen sinerji paternleri

Fleksör sinerji Ekstansör sinerji

Üst e k str em ite

Omuz kuşağı Elevasyon

Retraksiyon Protraksiyon

Omuz Abduksiyon

Eksternal rotasyon Adduksiyon

Dirsek Fleksiyon Ekstansiyon

Ön kol Supinasyon Pronasyon

El bileği Fleksiyon Ekstansiyon

Parmak Fleksiyon Fleksiyon

Alt e k str em ite Kalça Fleksiyon Abduksiyon Eksternal rotasyon Ekstansiyon Adduksiyon

Diz Fleksiyon Ekstansiyon

Ayak bileği Dorsifleksiyon Eversiyon Plantar fleksiyon Ġnversiyon

Parmak Ekstansiyon Fleksiyon

Twichell (1)’in çalışması esas alarak Brunnstrom motor gelişim evrelerini 6 evre halinde sunmuştur ( Tablo 3).

Tablo 3. Brunnstrom motor gelişim evreleri.

Evre 1 Felçli taraf flask, aktif hareket yok.

Evre 2 İstemli harekete başlama çabasıyla veya assosiye reaksiyonlarla beraber zayıf sinerji paternleri oluşur. Spastisite gelişmeye başlar.

Evre 3 Spastisite maksimuma ulaşmıştır. Sinerji paternindeki tüm hareketler yapılabilir. Evre 4 Spastisite azalır, sinerjiler dışında istemli bazı hareketler açığa çıkar.

Evre 5 Spastisite iyice azalır. Birçok kas aktivitesi sinerjilerden bağımsız ve izoledir. Evre 6 Fazik ve iyi koordine edilebilen izole hareketler ortaya çıkar.

(30)

18

Bobath ise iyileşme evrelerini sinerjilerden bağımsız olarak üç döneme ayırmıştır. Bunlar flask evre, spastisite evresi ve kısmi iyileşme evresidir. Bu evreler spastisitenin ortaya çıkmasına ve iyileşmesine dayanmaktadır (13).

2.9. İnme Rehabilitasyonu

Rehabilitasyon ile inmeli hastalarda fiziksel, fonksiyonel, psikolojik olarak iyileşme sağlanarak hastaların özürlülüklerinin giderilmesi veya azaltılması, hayat kalitelerinin arttırılması, hareket özgürlüğü kazanarak fonksiyonel bağımsızlığa ulaşması ve sosyal yaşantıda yer alması amaçlanmaktadır (50). Bu hasta grubunda birincil amaç gelişebilecek komplikasyonları önlemek , tüm yönlerde oluşan bozuklukları en aza indirip tüm fonksiyonları olabilecek maksimum seviyeye çıkarmaktır. İkincil amaç ise olayın tekrar edilmesine engel olmaktır. Rehabilitasyonu optimize edebilmek için olabildiğinde en erken zamanda değerlendirme ve rehabilitasyonua başlamak, en iyi tedavi planı için geçerli ve güvenilir değerlendirme ölçekleri kullanmak, fonksiyonel hedeflere uygun, kanıta dayalı tedavi ve rehabilitasyon yaklaşımları seçmek, her hastayı multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirmek, hastanın aile fertlerinin ve bakıcısının rehabilitasyon ekibinin bir üyesi olarak görüp ve onları bilgilendirmeye ve eğitmine verilen önem ile tedavi ve rehabilitasyonun başarısının artacağını bilmek gerekir. Sonuçta; hedef fiziksel, bilişsel, psikolojik ve sosyal yönden hastanın yaşam kalitesini geliştirmek ve bağımsız bir birey olmasına yardımcı olmaktır(50). Rehabilitasyon sürecinde kullanılan yöntemler arasında konvansiyonel yöntemler, nörofizyolojik tedavi yöntemleri, fonksiyonel elektriksel stimülasyon (FES), biofeedback teknikleri, iş uğraşı terapisi ve ortezler sayılabilir (1,2). Konvansiyonel yöntemler normal eklem hareket açıklığını korumaya, kas güçlendirici egzersizler, denge ve yardımlı mobilite egzersizleri, yürüme eğitimi, merdiven çalışmaları, transfer ve günlük yasam aktivitelerini bağımsızlaştırmaya yarayan egzersizler ve aktivitelerden oluşmaktadır (1,2). Rehabilitasyonun temel ilkeleri şu şekilde sıralanabilir (13).

2.9.1. İnme Rehabilitasyonunun Temel ilkeleri

 Ko-morbid hastalıkların tedavilerinin planlanması ve yürütülmesini sağlama,  İkincil komplikasyonların önlenmesi veya en aza indirilmesi,

 İnmenin tekrar edilmesine engel olmak,

(31)

19

 Duysal ve kognitif kayıpları kompanse edilmesi,

 Yardımcı cihazla, olabildiğince cihazsız ambulasyonun sağlanması,  Mesane ve bağırsak kontrolünü sağlanması,

 Çevresel uyumun sağlanması,  Toplumsallaşmayı özendirilmesi,  Motivasyonun arttırılması,

 Fonksiyonel ve ev yaşamında bağımsızlığın sağlanması,  Psikososyal uyum,

 Yaşam kalitesinin arttırılması,  Mesleki rehabilitasyonu sağlanması,

 Hastaya ve ailesine gerekli sosyal desteğin sağlanması, hastalığın getirdiği uzun dönem değişikliklere uyum konusunda yardım edilmesidir.

İnme sonrası hastaların iyileşme potansiyelini değerlendirmek oldukça önemlidir. Rehabilitasyona başlarken erken dönemde prognoz hakkında edinilen bilgiler hasta ve aile bireylerinin gelecekte karşılaşabilecek problemler konusunda hazır olunmasını, hekimin de rehabilitasyon alanında doğru ve gerçekçi hedefler edinmesine yardımcı olmaktadır. İnme sonrası erken mortalite çoğunlukla altta yatan patoloji ve lezyonun şiddeti ile bağlantılıdır. Serebral infarktı olan hastalarda 30 günlük yaşam belirtisi %85’dir, intraserebral hemorajisi olan hastalarda ise sadece % 20-52’dir (51).

2.9.2 İnme Rehabilitasyonunda Prognozu Olumlu Etkileyen Faktörler

1. Hastanın genç olması (55 yaşın altında olması) 2. Daha önce geçirilmiş SVO olmaması

3. İdrar ve gaita inkontinansının olmaması 4. Sol hemipleji

5. Sensoriyal kaybın olmaması

6. Erken motor fonksiyon gelişimi (özellikle üst ekstremite ve elde) 7. Mental bozukluğun azlığı veya olmaması

(32)

20

8. Sistemik bir hastalığı (kalp, böbrek) bulunmaması 9. Ailesel destek

10. Eğitim ve sosyoekonomik düzeyinin yüksek oluşu 11. Rehabilitasyona erken başlanması

2.9.3 İnme Rehabilitasyonunda Olumsuz Prognostik Faktörler

1. Hastanın yaşlı oluşu

2. 3 haftadan uzun süren total paralizi 3. Sağ hemipleji ve afazi

4. Kognitif-algısal bozukluk

5. Etkilenen ekstremitenın ihmal edilmesi 6. İnme sonrası bilinçsiz sürenin uzaması 7. İnatçı flask hemipleji veya ağır rijidite 8. Geçirilmiş inme öyküsü

9. Devam eden his kusuru ve talamik ağrı 10. Dominant taraf etkilenmesi

11. İdrar-gayta inkontinansı 12. Görsel alan defekti

13. Rehabilitasyona geç başlanması

14. İnatçı koordinasyon ve denge bozukluğu 15. Demans

16. Aile desteğinin olmaması

17. Düşük sosyoekonomik ve sosyokültürel düzey 18. Nistagmus

19. Derin duyu kaybı

20. Oturma dengesinin bozulması

(33)

21

2.9.4 Medikal tedavi

İnme geçiren hastalarda akut dönem sonrası hastalar hospitalize edilmeli ve destek tedavi başlanmalıdır. Hasta stabilizasyonu sonrası derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski açısından erken mobilizasyon gereklidir. İnmeli tüm hastalarda düşük doz subkutan heparin ya da düşük moleküler ağırlıklı heparin ile derin ven trombozu proflaksisi uygulanmalıdır (4). Akut inme döneminde atrial fibrilasyonu olan hastalarda düsük doz heparin tedavisi fonksiyonel iyiliğe katkı sağladığı gösterilmiştir (52). Aynı şekilde hasar görmüş beyin bölgesindeki kalan fonksiyonu korumak, kaybolan fonksiyonları tekrar kazandırmak, disabiliteyi azaltmak için streptokinaz ve doku plazminojen aktivatörü gibi trombolitik ajanlar kullanılır (53).

Akut dönemde hastaların çoğunda kan basıncında yükseklik saptanması olasıdır; mutlaka takip edilmelidir. Kan basıncının hızlı bir şekilde düşürülmesi iskemik alanı büyütebileceğinden sakıncalıdır (54). Uygun destek tedaviler arasında hidrasyon, normal kan şeker düzeyi ve elektrolit dengesinin düzenlenmesi ve uygun beslenme düzeninin oluşturulmasıdır (43). Tüm inme hastaları için hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi ve obezitenin yanı sıra sigarayı bırakma ve egzersiz tedavisi de dahil olmak üzere risk faktörü modifikasyonu ele alınmalıdır (55).

2.9.5 Rehabilitasyon planı

Rehabilitasyon akut medikal tedaviden ayrı olarak değerlendirilmemeli ve en kısa sürede başlanmalı. Hastanın tıbbi olarak stabil hale getirildikten sonra, çoğunlukla inmeden 24-48 saat sonra başlanmaktadır ( İstisnai durumlar arasında hasta tedaviye cevapsız ya da medikal/ nörolojik olarak instabil olması sayılabilir). Bu dönemde önleyici karekterde rehabilitasyon ön planda olup inmenın medikal komplikasyonlarının erken tanısı ve veya önlenmesi, erken mobilizasyonun mortalite üzerinde bir çok yarar sağladığı gösterilmiştir. Rehabilitasyona herhangi bir medikal serviste ya da özel inme ünitelerinde başlanabilir. Rehabilitasyon başlama kriterlerine uyulmalıdır (Tablo 4). Rehabilitasyon planı yapılırken, kişinin önceki fonksiyonel durumu, iyileşme kapasitesi ve fonksiyonel kısıtlıkları mutlaka değerlendirilmelidir (56,57).

(34)

22

Tablo 4. Rehabilitasyon başlama kriterleri.

1. 24 saattir vital bulguları stabil olmalı, 2. Uygun medikal tedavi planlanmış olmalı 3. Son 24 saatte göğüs ağrısı şikayeti olmamalı 4. Son 24 saatte aritmi olmamalı

5. Son 24 saatte derin ven trombozu bulgusu olmamalı 6. Bilişsel fonksiyonlar yeterli olmalı

7. Programa katılmaya istekli olmalı

2.9.5.1 İnmede erken rehabilitasyon

Önleyici karekterde rehabilitasyon ön plandadır. İnmenın medikal komplikasyonlarının erken tanısı ve veya önlenmesi amaçlanır, aynı zamanda erken mobilizasyon mortalite üzerinde bir çok yarar sağlamaktadır (58). Akut evredeki tedavi hedefleri Tablo 5’te gösterilmiştir (17,59):

Tablo 5. Akut evredeki tedavi hedefleri.

1. Eklem hareket kısıtlılığı ya da sertliğini önlemek 2. Kronik evrede sinerji oluşturma eğilimini azaltmak 3. Etkilenen tarafın ihmalini önlemek, farkındalığı artırmak 4. Kaslarının kondisyonunu korumak

5. İmmobilizasyona bağlı göğüs komplikasyonlarını önlemek 6. Erken ağırlık aktarımı (erken mobilizasyon)’nı sağlamak 7. Psikolojik danışmanlık

8. Aileyi eğitmek

2.9.5.2. Konvelasan Dönem

Bu dönemde aktif rehabilitasyon programına devam edilir. Hastanın durumunun stabil hale gelmesi için 1-3 hafta gereklidir. Fleksibilite, kuvvetlendirme, koordinasyon, endurans ve denge egzersizleri verilir. Sağlam tarafla giyinme, soyunma, yemek yeme vb. günlük yaşam aktivitelerini yapması öğretilir. Yatakta oturma dengesi geliştirilir, transfer aktivitelerini yapabilmesi için eğitim verilir. Sözel ya da işaretle komutları izleyebilme yeteneği olan, ayakta durma dengesi kazanan, kalça diz ve ayak bileğinde kontraktürü olmayan, istemli

(35)

23

stabilizasyon yapabilen ve tutulan tarafta pozisyon duyusu olan hastalarda ambulasyon eğitimine geçilir (59).

2.9.5.3 Geç Dönem

Bu dönemde hasta ciddi komplikasyonlarla gelebilir. Amaç komplikasyonların tedavisi ve rehabilitasyon programının sürdürülmesidir (59). Hemipleji rehabilitasyonunda üst ekstremite fonksiyonlarının çok daha karmaşık olması nedeni ile alt ekstremite rehabilitasyonu ile karşılaştırıldığında üst ekstremite rehabilitasyonu daha az başarılıdır (17).

2.9.6 Rehabilitasyon Yöntemleri

Rehabilitasyonda santral sinir sisteminde fonksiyonel koordinasyon v organizasyonun sağlanması, yanıtsız kasların uyarılması, koordinasyonu bozan kasların inhibisyonu, geri bildirimin arttırılması ile hareketlerin düzenlenmesi amaçlanır. Flask kaslarda, eklem hareket açıklığının korunması, pozisyonlama, sinerji paterni geliştirilmesi gerekir. Spastik kaslarda ise, pozisyonlama, Bobath yaklaşımı, nöromüsküler fasilitasyon propriosepsiyonun geliştirilmesi esastır (50).

Rehabilitasyonda standart olarak konvansiyonel (klasik) yöntemler, nörofizyolojik yaklaşımlar, zorunlu kullanım tedavisi, biofeedback, Elektromyografi (EMG) biofeedback, ortezler, FES ve Nöromüsküler Elektriksel Stimülasyon (NMES) kullanımından yararlanılır (60).

2.9.6.1 Konvansiyonel ( Klasik) Rehabilitasyon yöntemleri:

Konvansiyonel rehabilitasyon yöntemleri içinde kasların güçlendirilmesi, eklem hareket açıklığının korunması, dengenin sağlanması, mobilizasyon ve günlük yaşam aktivitelerinin geliştirilmesi için egzersizler bulunur (61).

2.9.6.2 Nörofizyolojik tedavi yöntemleri

2.9.6.2.1 Bobath Yöntemi (Nörogelişimsel Terapi)

Bobath yöntemi inme sonrası rehabilitasyonda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntem nörogelişimsel teknik olarak adlandırılmakla birlikte hareket paternlerinin normallerştirilmesi ve anormal reflekserin engellenmesi üzerine kurulmuştur. Bu teknikte

(36)

24

spastisite, duyu kusuru, normal postural refleks mekanizmasının bozukluğu ve selektif hareket paternlerinin kaybı sonucunda oluşan motor güç kayıplarının yeniden kazanılması amaçlanmaktadır. Yöntem hastanın durumuna göre bireysel ve esnek stratejiler uygulanmasına imkan verir. Normal kalıpları geliştirmek anormal hareket kalıpları kırılmadan mümkün değildir. Bu sebeple öncelikle anormal patern baskılanmalıdır. Anormal (ilkel) refleksleri inhibe edici paternde olan aktiviteler kullanılır, kasın tonusu azaltılır ve normal postür ve refleksler desteklenir. Sonuç olarak reflekslerin normal hale getirilmesiyle selektif hareketin ortaya çıkması için uygun koşullar hazırlanmış olur (61).

Ayrıca omuz pozisyonlaması için de Bobath yöntemi kullanılabilecek bir egzersiz türüdür (44). Bobath tekniğinde görsel, işitsel, taktil stimuluslardan da yararlanılmaktadır (62).

2.9.6.2.2 Proprioseptif Nöromüsküler Fasilitasyon Yaklaşım (PNF)

PNF yaklaşımının temel hedefi ayrı ayrı kas gruplarını kuvvetlendiren klasik yaklaşımlar yerine fonksiyonel önemi daha fazla olan hareket paternlerinin ortaya çıkarılmasının kolaylaştırılmasıdır. Hastalara duyusal uyarılar verilerek kas ve eklem reseptörlerinin uyarılmasıyla hareket açığa çıkarılmaya çalışılır. Hareket kalıplarını kolaylaştırmak için, hareketin temel düzlemindeki geleneksel hareketleri yerine hareketlerin spiral ve diagonal paternlerini kullanılır. Üst ekstremitede dört temel hareket paterni vardır; fleksiyon abduksiyon- dış rotasyon, fleksiyon-adduksiyon-dış rotasyon, ekstansiyon abduksiyon- iç rotasyon ve ekstansiyon-adduksiyon-iç rotasyon. Amaç paternlerin koordineli olarak ve tüm eklem hareket açıklığı boyunca yapılması ve hareket paternlerinde kuvvet dengesi elde edilmesidir (63). Görsel, işitsel ve taktil stimuluslar da PNF tekniğinde temel bileşenler arasında yer almaktadır (62).

2.9.6.2.3 Brunnstrom Yöntemi (Hareket Terapi)

İnme sonrası hastalarda yüksek serebral merkezlerin kontrolü ortadan kalkmasıyla üst merkezler tarafında inhibisyon uygulanan sinerji paterni olarak tariflenen kaba iyi kontrol edilemeyen stereotipik hareketler ortaya çıkar. Brunstrom a göre hasar sonrası iyileşme aşamasında öncelikle ilkel sinerji paternleri ortaya çıkar. Sinerji paterni hareketlere ilerlenildikten sonra sinerji paternleri kırılarak kombine hareket paternleri ve devamı olarak izole hareketler üzerinde çalışılır. Brunnstrom yönteminde başlangıç olarak ilkel paternlerin ortaya çıkarımı ve kas gücü kazanımı için direnç, assosiye reaksiyonlar ve primitif postüral

Şekil

Tablo 1. İnme risk faktörleri.
Tablo 2. Hemiplejide görülen sinerji paternleri
Tablo 4. Rehabilitasyon başlama kriterleri.
Tablo 6. Üst ekstremite rehabilitasyonda kullanılan yöntemler
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

Altı haftalık rehabilitasyon süresi sonunda değerlendirme parametrelerinin çoğunda iyileşme miktarları gruplar arasında fark gösterme- mekle birlikte; APECS yatak içi

Etkilenmemiş üst ekstremiteler ile kontrol grubunun aynı taraf üst ekstremiteleri : DDÇT ile karşılaştırıldıklarında anlamlı oır farklıl ık bulunmuştur

The age and sex of the patient, indication for keratoplasty and type of the operation (penet- rating keratoplasty (PK), deep anterior lamellar keratoplasty (DALK),

Rivermead motor değerlendirmesi: Gross fonksiyon, bacak ve gövde fonksiyonu, kol fonksiyonu olmak üzere 3 kısımdan oluşur. Aktiviteyi tam yapıyorsa 1, yapamıyorsa 0

içerisinde kasta oluşan kuvvet veya torque’u ortaya çıkarma yeteneği olarak

Total larengofa- renjektomi, servikal özefajektomi ve serbest ön- kol flebi ile tüp şeklinde rekonstrüksiyon yapıl- mış olan diğer bir hastada (Olgu 7) postoperatif

Metilen mavisinin koyun dalak doku arjinaz aktivitesi üzerine yaptığı inhibisyon tipini belirlemek için farklı arjinin konsantrasyonlarında ve 0,3 mM metilen mavisi

Çalışmada kas tonusu Modifiye Ashworth ölçeği (MAS), üst ekstremite fonksiyonları Abilhand-Kids Ölçeği, Üst Ekstremite Beceri Kalite Testi (ÜEBKT), gövde