OLGU SUNUMU: ORTODONTøK TEDAVø SONRASI
OLUùAN BEYAZ NOKTA LEZYONLARIN TEDAVøSø
Case Report: Treatment of Post-Orthodontic White Spot Lesions
Farooq ABDULAZEEZ* Özlem BøLGøLø*
Erhan ÖZDøLER**
* Dt. Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ ** Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ
ABSTRACT
Besides aesthetic and functional benefits to the patient; orthodontic treatment may cause de-mineralised, opaque white spot lesions around bands and brackets. This situation is an unwanted complication. A proper diagnosis must be made in order to provide good treatment plan for white spot lesions(WSL). A product of DMG called ‘Icon’ is a new minimally invasive technique for treating WSLs by caries infiltration. Having a re-fractive index of 1.46, Icon light cure resin can mask the white opaque appearance of the WSL by infiltrating into the affected enamel. This case re-port describes a microinvasive technique used to treat smooth surface white spot lesions by infiltra-tion of initial enamel caries lesion with low-viscosity light curing resin called infiltrant, Icon.
Keywords: White spot lesions, infiltrant, in-filtration, resin.
ÖZET
Ortodontik tedaviler bireye estetik ve fonksi-yonel açÕdan yarar sa÷larken, bant ve braketler et-rafÕna süt beyazÕ, opak bir yapÕ olarak kendini gösteren mine demineralizasyonu oluúabilmekte-dir. Bu durum arzu edilmeyen bir komplikasyon-dur. Beyaz nokta lezyonlarÕ (BNL) olarak adlandÕ-rÕlan bu demineralizasyolarÕn do÷ru teúhisi ve uy-gun yöntemle tedavisi son derece önemlidir. DMG firmasÕnÕn üretmiú oldu÷u Icon isimli rezin infilt-rant, oldukça non-invaziv olup; söz konusu lez-yonlarÕn tedavisinde güncel olarak kullanÕlmaya baúlamÕútÕr. Bu madde, diú minesine yakÕn kÕrÕlma indeksine(K.ø: 1.46) sahip olmakla beraber; çürük içine infiltre olarak BNL’e ait opak görünümü tadan kaldÕrabilmektedir. Bu vaka raporunda, or-todontik tedavi esnasÕnda meydana gelen BNL’lerin tedavisinde yeni ve non invaziv bir
yak-laúÕm olan Icon preparatÕ kullanÕlmÕú ve baúarÕlÕ bir kozmetik sonuç elde edilmeye çalÕúÕlmÕútÕr.
Anahtar sözcükler: Beyaz nokta lezyonlarÕ, infiltrant, infiltrasyon, rezin
.
GøRøù
Ortodontik tedavi gören bireyler, mine demineralizasyonu açÕsÕndan normal bireylere göre daha büyük risk altÕndadÕrlar; çünkü diú yüzeyine direkt ba÷lanan ataçmanlar ile hook, elastik zincir, yay gibi sÕk kullanÕlan yardÕmcÕ elemanlar pla÷Õn uzaklaútÕrÕlmasÕnÕ ve yeterli oral hijyenin sa÷lanmasÕnÕ güçleútirir(1, 2). DahasÕ, ortodontik apareylerin uygulanmasÕnÕ takiben pla÷Õn bakteriyel kompozisyonunda hÕzlÕ bir de÷iúim gözlendi÷i, S. Mutans ve Lac-tobasillus gibi asidojenik bakterilerin miktarÕ-nÕn önemli bir úekilde arttÕ÷Õ rapor edilmiú-tir(1). Bu bakteriler fermente olabilen karbon-hidratlar varlÕ÷Õnda plak pH’ÕnÕ düúürürler. A÷Õz ortamÕnÕn pH seviyesi remineralizasyon için eúik seviyenin altÕna düútü÷ü zaman ise dekalsifikasyon meydana gelir(1,3). BaúlangÕç úeklindeki mine demineralizasyonu, klinik ola-rak beyaz nokta lezyonu(BNL) úeklinde görü-lür. Bu beyaz görüntü, minenin yüzeyinde ve/veya yüzey altÕndaki mineral kaybÕndan kaynaklanan optik bir olaydÕr.
Sa÷lam mine ÕúÕ÷Õ az yansÕtÕr. Ancak mine dokusundaki demineralizasyona ba÷lÕ olarak mikropöröziteler oluúmaktadÕr. IúÕ÷Õn fotonlarÕ dekalsifiye mine içerisinde kÕsa sürede
ilerle-yebildi÷i için; mikropörözitelere sahip mine, sa÷lam mineden daha fazla ÕúÕk yansÕtÕr. Bunun sonucunda; beyaz bir lezyonun klinik görünü-mü ortaya çÕkar(1,4). Özellikle a÷Õz bakÕmÕ iyi olmayan ve flor uygulamasÕ yetersiz olan has-talarda; BNL geliúimi çok hÕzlÕ olabilmekte(4 hafta) ve bazÕ durumlarda acilen braketlerin sökülmesini gerektirebilmektedir(2,4).
BNL tedavisinde mevcut lezyonun úidde-tine göre; remineralizasyona yönelik konserva-tif yaklaúÕmlar(5), mikroabrazyon(6,7), vital diú beyazlatma ya da kompozit restorasyonlar, laminate veneerler gibi çeúitli yöntemler uygu-lanmaktadÕr.
Bu vaka raporunda, ortodontik tedavi es-nasÕnda meydana gelen BNL’lerin kozmetik tedavisinde yeni ve non invaziv bir yaklaúÕm olan çürük infiltrasyonu tekni÷i, Icon preparatÕ aracÕlÕ÷Õyla kullanÕlmÕútÕr. Icon, Alman DMG firmasÕnÕn geliútirmiú oldu÷u mikro-invazyon
teknolojisine sahip bir ürün olmakla beraber; demineralize olmuú mine yüzeyini abrazyon, kavitasyon ve anestezi uygulamalarÕna ihtiyaç duymadan güçlendirilebilmekte ve rezin infilt-rasyonu ile mevcut mikropöröziteleri dolduru-labilmektedir(8).
VAKA RAPORU
Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakül-tesi Ortodonti Anabilim dalÕnda 3 yÕl süre ile ortodontik tedavisi yapÕlmÕú 18 yaúÕndaki ka-dÕn hasta braketlerinin söküldü÷ü seans itiba-riyle ‘diú yüzeylerindeki beyaz lekeler’den úi-kayetçi olmuútur.
HastanÕn tedavi öncesi foto÷raflarÕ de÷er-lendirildi÷inde, ortodontik tedavi öncesinde, baúlangÕç seviyede BNL varlÕ÷Õ tespit edilmiú-tir(ùekil 1). Tedavi süresinin kooperasyona ba÷lÕ nedenlerle uzamasÕ ve kötü hasta hijyeni-ne ba÷lÕ olarak mevcut BNL tablosunda a÷Õr-laúma gözlenmiútir.
ùekil 1: HastanÕn ortodontik tedavi öncesi a÷Õz içi foto÷raflarÕ Klinik muayenede, maksiller ve
mandibu-ler premolar diúmandibu-ler ve mandibumandibu-ler sol kanin di-úe ait bukkogingival marjinlerindeki belirgin BNL varlÕ÷Õna ek olarak; mandibular keser ve molar diúler ve maksiller sa÷ kanin diúte de daha hafif úiddette BNL varlÕ÷Õ saptanmÕútÕr (ùekil 2). Mevcut lezyonlar oldukça belirgin oldu÷undan, topikal flor uygulamasÕ gibi
kon-servatif yaklaúÕmlarla kozmetik bir sonuç elde edilemeyece÷i ön görülerek; doku dostu bir yaklaúÕm olan çürü÷e infiltrasyon tekni÷inin uygulanmasÕna karar verildi. Bu amaçla, mik-ro-invazyon teknolojisine sahip bir ürün olan Icon infiltrantÕ (DMG, Hamburg, Almanya) kullanÕlmÕútÕr.
Mikro-invazyon esasÕna dayanan rezin uygulamasÕ ihtiva eden bu tedavide; a÷Õz orta-mÕnÕn kurulu÷unu sa÷lamak ve diúleri a÷Õz sÕ-vÕlarÕndan izole etmek önem arz etmektedir. Bu amaçla rubberdam kullanÕlmasÕna karar ve-rilmiútir. Uygulama esnasÕnda lokal anestezi yapÕlma gere÷i duyulmamÕú, rubberdam klemplerinin yerleútirece÷i diúeti bölgesine to-pikal anestezi uygulanmÕútÕr. Rubberdam uy-gulamasÕnÕn akabinde, BNL yüzeylerine, lez-yon çeperlerini 2 mm taúacak úekilde, 2 dakika süre ile %15’lik HCL asit jel(Icon-Etch) uygu-lanmÕútÕr. Daha sonra Icon jeli, su ile yÕkanarak uzaklaútÕrÕlmÕútÕr. Bu asitleme prosedürü ile en yüzeyel bölgedeki renklenmeler ve rezin pe-netrasyonunu engelleyebilecek yüksek mine-ralli tabakanÕn uzaklaútÕrÕlmasÕ sa÷lanmÕútÕr. Yüzeydeki asitin yÕkanmasÕnÕ takiben lezyon bölgesinin kurutulmasÕ için önce 30 saniyelik ethanol(Icon-Dry) uygulamasÕ yapÕlmÕú ve
son-rasÕnda diú yüzeyleri hava spreyi kullanÕmÕyla kurutulmuútur. Lezyonlu yüzeylerin iyice ku-rutulmasÕnÕn ardÕndan, bir fÕrça yardÕmÕyla Icon rezini uygulanmÕútÕr. Tetra-etilen glikol
dimetilakrilattan(TEGDMA) oluúan Icon
rezi-ninin pöröz mine tabakalarÕna nüfuz etmesi için 5 dakika beklenmiútir. Daha sonra, artan rezin uzaklaútÕrÕlarak 40 saniye süre ile
ÕúÕnla-ma yapÕlmÕútÕr. Rezinin BNL bölgesindeki
mikropörözitelere iyice infiltre etmesini sa÷-lamak için rezin sürülme iúlemi bir kez daha tekrarlanmÕútÕr. IúÕkla polimerizasyon sa÷lan-dÕktan sonra, yiyeceklerden kaynaklanabilecek renklenmelerin önlenmesi ve plak retansiyonu-nu azaltmasÕ amacÕyla, mine yüzeyi silikon parlatÕcÕlar ve diskler yardÕmÕyla cilalanmÕútÕr. Uygulama sonrasÕ BNL varlÕ÷Õnda önemli de-recede azalma meydana geldi÷i gözlenmiútir (ùekil 3).
ùekil 3: Icon infiltrantÕ uygulandÕktan sonraki a÷Õz içi foto÷raflarÕ
Hasta uygulamadan 6 ay sonra kontrole ça÷rÕlmÕú ve Icon uygulanan bölgelerde eski BNL bölge-lerinde olumlu geliúmeler gözlenmiútir (ùekil 4).
TARTIùMA
Ortodontik tedavi gören hastalarda %49.6
prevelansÕ ile gözlendi÷i rapor edilen(1)beyaz
nokta lezyonlarÕnÕn tedavisinde, hekimler ilk olarak remineralizasyona yönelik konservatif uygulamalara yönelmektedirler(8). Bu amaçla çeúitli kremler(novamin, vb.), macunlar(kazein fosfopeptit, kalsiyum fosfat) ve topikal remine-ralizasyon yöntemleri uygulanmaktadÕr. An-cak; Flor uygulamasÕ gibi konservatif yakla-úÕmlar BNL’leri tamamen ortadan kaldÕrma-makla beraber, bu ve benzeri uygulamalarla yeterli estetik görüntü elde edilememektedir. Benson ve arkadaúlarÕ; topikal uygulanan jelle-rin etkisinin diú minesinin yüzeyel tabakasÕnda sÕnÕrlÕ kaldÕ÷ÕnÕ ve bu jellerin derin tabakalarda remineralizasyon gerçekleútiremedi÷ini rapor etmiúlerdir(5). Bu nedenlerden ötürü vakamÕz-daki BNL’lerin tedavisinde konservatif yön-temler tercih edilmemiútir.
Konservatif yaklaúÕmlara alternatif olan mikroabrazyon tekni÷i ile BNL tedavisinde es-tetik bir görünüm elde edilse de, bu tekni÷in mine yüzeyine asidik ve abraziv materyaller uygulanarak mine yüzeyinin aúÕndÕrÕlmasÕ esa-sÕna dayanmasÕ ve bu nedenle oldukça invaziv olmasÕ büyük bir dezavantajdÕr. Çeúitli araútÕrÕ-cÕlar mikroabrazyon tekni÷i ile BNL varlÕ÷Õnda %83-97 arasÕnda azalma görülmesine ra÷men, bu prosedürle 380ȝm’e varacak kadar demine-ralize mine kaldÕrÕldÕ÷ÕnÕ rapor etmiúlerdir(12). Halbuki; Icon uygulamasÕ esnasÕnda iki kez, ikiúer dakikalÕk asitleme iúlemi yapÕlsa dahi, kaldÕrÕlan mine miktarÕ 80ȝm olmaktadÕr(13). Bu miktar mikroabrazyon tekni÷ine kÕyasla ol-dukça kabul edilebilir bir miktardÕr. Bu neden-le bu vakadaki BNL’neden-lerin tedavisinde mikroab-razyon tekni÷i tercih edilmemiútir. Mikroab-razyon tekni÷ine ek olarak; kompozit dolgular ya da laminate veneer gibi restorasyona yöne-lik uygulamalar da non-konservatif olduklarÕn-dan kullanÕlmamÕútÕr.
Icon preparatÕyla yapÕlan iúlemin 6 ay sonrasÕnda yapÕlan kontrol seansÕnda, beyaz nokta lezyonlarÕnÕn oldu÷u alanlarda opak gö-rünüm adÕna herhangi bir geriye dönüú göz-lenmemiútir(ùekil 4). Bu bulgu, etanol ile bir-likte uygulanan TEGDMA(Tetra-etlien glikol
dimetilakrilat) preparatlarÕnÕn, BISGMA
(Bisfenol-A glisidilmetakrilat) içeren
preparat-la nazaran daha iyi bir penatrasyon gösterdi÷i ve BNL progresyonunu daha baúarÕlÕ bir úekil-de inhibe etti÷ini rapor eúekil-den Meyer-Lueckel ve Paris’in çalÕúmasÕyla uyumludur(9).
Yüksek oranda TEGDMA içeren Icon
preperatÕ, yüksek penetrasyon katsayÕsÕna
sa-hip, düúük viskoziteli bir materyal oldu÷undan; derin mine tabakalarÕndaki mikropörözitelere etkili bir úekilde nüfuz edebilmektedir. Demi-neralizasyona ba÷lÕ mine yapÕsÕnda oluúmuú olan mikropöröziteler, lezyona kapiller kuvvet-lerle penetre olan rezin sayesinde doldurulmuú oldu÷undan, hem ÕúÕk yansÕmasÕna ba÷lÕ olarak oluúan beyaz lezyon görünümü ortadan kalkar-ken; bakteri karyojenik gibi unsurlarÕn derin tabakalara nüfuz etmesi engellenir. YapÕlan araútÕrmalara göre demineralizasyona ait mik-ropörözitelerin doldurulmasÕ, çürü÷ün ilerle-mesini durdurmakla beraber; çürük oluúumuna zemin teúkil eden unsurlarÕ ortadan kaldÕrmak-tadÕr(8-11). Bu da çürük infiltrasyon tekni÷ine dayanan Icon uygulamasÕnÕn büyük bir artÕsÕ-dÕr.
Minenin dÕú yüzeyi yüksek oranda mine-ral içerdi÷i için, bu tabaka Icon preparatÕnÕn derin tabakalara nüfuz etmesini engellemekte-dir. Bu nedenle preparat uygulanmadan önceki asitleme prosedürü büyük önem arz eder. Asit-leme iúleminden önce diú yüzeyinin flor içer-meyen ajanlar ile temizlenmesi tavsiye edil-miútir. Tong ve arkadaúlarÕ; bu prosedür için %15’lik HCL jel ile yapÕlacak 2 dakikalÕk bir uygulamanÕn yeterli oldu÷unu rapor etmiúler-dir(14). Meyer ve Lueckeln; %15’lik HCL jel ile yapÕlan asitleme iúleminin %37’lik fosforik asit jel kullanÕlarak yapÕlan asitleme iúlemin-den daha efektif oldu÷unu ve bu iúlem takibin-de yapÕlacak ethanol uygulamasÕnÕn baúarÕyÕ arttÕrdÕ÷ÕnÕ rapor etmiúlerdir(9,11). YapÕlan bir di÷er çalÕúmada; asitleme iúleminin(Icon-Etch) birden fazla olacak úekilde tekrarlanabilece÷i; inatçÕ lekeler varlÕ÷Õnda ise pomza tozu ile ka-rÕútÕrÕlarak uygulanabildi÷i rapor edilmiútir(8). Ancak bizim vakamÕzda %15’lik HCL ihtiva eden Icon-Etch jelini 2 dakika süre ile uygula-mak yeterli sonucu elde etmemizi sa÷lamÕútÕr.
AyrÕca Icon uygulama prosedürü dahilinde, asitleme iúleminin ardÕndan ethanol içeren Icon-Dry kullanÕlmasÕ Meyer ve Lueckeln’in tavsiyesiyle uyumludur(9).
Daha önce sunulan vaka raporlarÕ ile uyumlu olarak(8); Icon rezininin fÕrça ile lez-yon yüzeyine uygulanmasÕ esnasÕnda, henüz polimerizasyon iúlemi gerçekleútirilmemiúken bile mevcut BNL’lere ait beyaz opak görünü-mün geriledi÷i gözlenmiútir. Rezin infiltrasyo-nu ile beyaz nokta lezyonlarÕnÕ maskelemenin ardÕnda yatan temel prensip; lezyonun ÕúÕ÷Õ yansÕtma karakterinde meydana gelen de÷iúik-likle açÕklanmaktadÕr(15). Kidd ve Fejerkaro sa÷lam mine’nin kÕrÕlma indeksinin 1.62 oldu-÷unu, yüzey altÕ lezyon varlÕ÷Õnda ise minede oluúan mikropörözitelerin su benzeri sÕvÕlarla dolarak; etkilenmiú mine bölgesinde ÕúÕk kÕrÕl-ma indeksinin 1.33’e kadar düútü÷ünü rapor etmiúlerdir(3). Yine aynÕ çalÕúmada; su ve mi-ne arasÕndaki kÕrÕlma indeks farkÕnÕn ÕúÕ÷Õn yansÕmasÕnÕ etkiledi÷i ve lezyonun opak görü-nümüne neden oldu÷u belirtilmiútir. 1.46 de÷e-rinde kÕrÕlma indeksine sahip Icon rezin mo-nomerlerinin suya benzer sÕvÕ(K.ø 1.33) ve ha-va(K.ø 1.0) içeren mikro boúluklarÕ doldurmasÕ ile mine yüzeyinin ÕúÕ÷Õ yansÕtma karakteristi÷i de÷iúmekte, mevcut opak lezyon görünümünde gerileme olmaktadÕr(15).
Bu yeni tekni÷in en büyük kÕsÕtlÕlÕ÷Õ; flo-rozis, hipoplazi, hipokalsifikasyon, tetrasiklin renklenmesi ve erezyon kaynaklÕ beyaz nokta lezyonlarÕnÕn tedavisinde kullanÕlamamasÕ ola-rak rapor edilmiútir(8). Bu nedenle BNL teda-visi öncesinde, iyi bir klinik de÷erlendirme ve do÷ru teúhis baúarÕyÕ hedefleyen hekimin ol-mazsa olmazÕ olmalÕdÕr.
SONUÇ
Demineralize mineye ait mikropörözitele-re infiltmikropörözitele-re olan Icon mikropörözitele-rezininin kÕrÕlma indeksi sa÷lam minenin kÕrÕlma indeksine çok yakÕn oldu÷undan, lezyon infiltasyonunu takiben mi-ne yüzeyinde az ÕúÕk yansÕmasÕ meydana gel-mekte ve bu non-invaziv yaklaúÕmla estetik sonuçlar elde edilebilmektedir.
TEùEKKÜR
Diú hastalÕklarÕ ve Tedavisi Anabilim Da-lÕnda görev yapmakta olan; Uzman Dr. Dt.
Gülbike Demirel’e klinik uygulama öncesi ve uygulama esnasÕndaki katkÕlarÕndan ötürü te-úekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Bishara SE, Ostby AW. White spot le-sions: formation, prevention, and treatment. Semin Orthod 2008; 14:3:174-182.
2. Pender N. Aspects of Oral health in orthodontics patients. Br J Orthod 1986;13,95-103.
3. Kidd EA, Fejerskov O. What consti-tutes dental caries? Histopathlogy of caries enamel and dentin related to the action of cari-ogenic biofilms. J Res of Dent 2004; 83: c35-c38.
4. Øgaard B, Rølla G, Arends J. Ortho-dontic appliances and enamel demineraliza-tion. Part 1. Lesion development. Am J Orthod 1988; 94: 68–73.
5. Benson PE, Shah AA, Milett DT, Dyer F, Parkin N, Vine RS. Flourides, orthodontics and demineralization: A systemic review. J Or-tho 2005; 32: 102-114.
6. Waggoner WF, JohnstonWM, Scmann S, Schikowski E. Microabrasion of hu-man enamel in vitro using Hydrochloric acid and pumice. Pediatr Dent 1989;11: 319-323.
7. Torres CRG, Borges AB, Tong LS, Pang MK, Mok NY, King NM, Wei SH. The effects of etching, micro-abrasion, and bleach-ing on surface enamel. J Dent Res 1993;72: 67–71.
8. Shivanna V, Shivakumar B. Novel
treatment of white spot lesions: A report of two cases. J Conserv Dent 2011; 14(4): 423-426.
9. Meyer-Lueckel H, Paris S. Infiltration of natural lesions with experimental resins dif-fering in penetration coefficients and ethanol addition. Caries Res 2010; 44: 408-414.
10. Kim S, Shin JH, Kim EY, Lee SY, Yoo SG. The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions. Car-ies Res 2010; 44:171–248, Abs. 47.
11. Meyer-Lueckel H, Paris S. Progres-sion of artificial enamel caries leProgres-sions after in-filtration with experimental light curing resins. Caries Res 2008; 42: 117–124.
12. Akin M, Basciftci FA. Can white spot lesions be treated effectively? Angle Orthod 2012; 82(5): 770-775.
13. Meyer-Lueckel H, Paris S, Kielbassa A. Surface layer erosion of natural caries les-sions with phosporic and hydrochloric acid gels in preparation for resin infiltration. Caries Res 2007; 41(3): 223-230.
14. Tong LS, Pang MK, Mok NY, King NM, Wei SH. The effects of etching, microa-brasion and bleaching on surface enamel. J Dent Res 1993; 72: 67-71.
15. Cohn CE. Icon treatment of
post orthodontic white spot lesions. Oral Health Journal January 2013 (http://www.oralhealthgroup.com/news/icon -treatment-of-post-orthodontic-white-spot-lesions/1001970515/?&er=NA). YazÕúma Adresi: Dt. Farooq Abdulazeez Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ 06500 Beúevler/ ANKARA tel: 0312 296 56 53 fax: 0312 213 09 60
