91
PULMONER HYAL‹N‹ZE GRANÜLOMA
Yaflar ÜNLÜ1, Ceyhan U⁄URLUO⁄LU2, P›nar KARABA⁄LI1, Hüseyin KILIÇ1, Mehmet Akif TERCAN3
1 S. B. Meram E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Uzman›, 2 S. B. Konya Numune Hastanesi Patoloji Uzman›,
3 S.B. Meram E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Uzman›, KONYA
Haberleflme Adresi : Dr. Yaflar ÜNLÜ
S.B. Meram E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Uzman›, Meram/KONYA e-posta: yasarunlu66@hotmail.com
Gelifl Tarihi: 12.10.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 07.12.2006
ÖZET
Amaç: Bir pulmoner hyalinize granüloma (PHG) olgusunu sunmak. Olgu Sunumu: 48 yafl›nda kad›n hastan›n tesadüfen çekilen direkt akci¤er grafisinde bilateral kitle gölgeleri izlendi. Hastada klinik bulgu yoktu. Aç›k akci¤er biyopsisi ile ç›kar›lan iki nodülün kesit yüzeyleri homojendi. Hyalinize kollajen demetler ve kronik inflamatuar hücre infiltrasyonunun varl›¤› ile olguya histopatolojik olarak pulmoner hyalinize granüloma tan›s› kondu. Sonuç: Nadir görülen bu benign hastal›¤›n multipl pulmoner nodüllerin ay›r›c› tan›s›nda hat›rlanmas›na dikkat çekmek amac›yla olgu sunuldu.
Anahtar kelimeler: Pulmoner hyalinize granüloma, pulmoner nodül, multipl pulmoner nodüller. Selçuk T›p Derg 2007; 23: 91-94
SUMMARY
Pulmonary hyalinizing granuloma
Objective: To present a case of pulmonary hyalinizing granuloma (PHG). Case Report: The patient was a 48-year-old female who had abnormal chest X ray showing bilateral mass shadows inciden-tally. She was asymptomatic. Subpleural two nodules removed by open lung biopsy revealed a homogenous cut surface. Histological diagnosis was PHG consisting hyalinized collagen fibers and bundles infiltrated with chronic inflamatory cells. Conclusion: The case was presented to attract attention to take this rarely benign disease in to account in the differantial diagnose of multiple pul-monary nodules.
Key words: Pulmonary hyalinizing granuloma, pulmonary nodule, multiple pulmonary nodules.
Pulmoner hyalinize granüloma (PHG) nadir görülen, akci¤erin noninfeksiyöz lezyonlar›n-dand›r. Kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, etken olarak otoimmün fenomen üzerinde durulmaktad›r (1-3). Olgular›n yaklafl›k yar›-s›nda daha önce mikobakteriyel ve fungal antijenlerle karfl›laflma öyküsü vard›r (4, 5).
Olgular›n ço¤unda semptom olarak öksürük, dispne, gö¤üs a¤r›s›, hemoptizi, atefl ve hal-sizlik izlenmekle beraber, asemptomatik de olabilir (2, 6).
PHG’lar s›kl›kla orta yafl grubunda görülürler (4). Radyolojik görünümü ile di¤er multipl
Y. Ünlü, C. U¤urluo¤lu, P. Karaba¤l›, H. K›l›ç, M.A. Tercan Selçuk T›p Dergisi
2007
92
pulmoner "coin" lezyonlar ile kar›flabilirler. Ay›r›c› tan›da metastatik lezyonlar yan›nda tü-berküloz, sarkoidoz, amiloid tümörler, roma-toid nodüller ve plazma hücreli granülomlar düflünülmelidir (4, 7, 8). Nodüller lokal rezek-siyon ile tedavi edilirler. Bu hastal›k öldürücü olmamakla birlikte, mevcut nodüllerde büyü-me ya da özellikle bilateral vakalarda yeni no-dül geliflmesi fleklinde ilerleme gösterebilir (2).
OLGU
48 yafl›nda bayan hastan›n safra kesesi ame-liyat› öncesi çekilen rutin akci¤er grafisinde, her iki akci¤erde flüpheli nodüler lezyonlar iz-lendi. Laboratuar incelemelerinde Hb: 16.6g/ dl, Hct: % 47.1, lökosit: 7200/ mm3, sedimantasyon: 13 mm/ saat, AKfi: 115 mg/ dl, Üre: 18 mg/ dl, Kreatinin: 0.7 mg/ dl, SGOT: 15 U/ L, SGPT: 18 U/ L, Na: 142 mmol/ L, K: 4.6 mmol/ L, Cl: 113 mmol/ L idi. Direkt grafide akci¤erlerde flüpheli nodül-lerin görülmesi üzerine çekilen bilgisayarl› to-mografisinde (BT) özellikle üst loblarda olmak üzere en büyü¤ü 0.8 cm çap›nda, multipl nodüller tespit edildi (fiekil 1). Metastaz ön ta-n›s› ile al›nan akci¤er biyopsi örneklerinde, subplevral yerleflimli, 0.8x 0.8x 0.7 cm ve 0.6x 0.6x 0.6 cm boyutlar›nda, gri beyaz renkte, sertçe k›vaml› iki adet nodül izlendi. Histopatolojik incelemede, çevresinde non-spesifik iltihabi hücre infiltrasyonu izlenen iyi s›n›rl› nodüller Masson trikrom (MTK) ile bo-yanma gösteren hyalinize kollajen lameller-den oluflmakta idi (fiekil 2, 3). Nodüller düz kas aktini (SMA) ile immünonegatif reaksiyon verirken, Kongo k›rm›z›s› ile boyamada amilo-id negatif olarak de¤erlendirildi. Histokimya-sal ve immünhistokimyaHistokimya-sal bulgular ile olgu-ya "Pulmoner Holgu-yalinize Granüloma" tan›s› konuldu. Klinik olarak takip edilmekte olan ol-guda 24. ay sonunda mevcut nodüllerde büyüme, ya da yeni nodül geliflimi izlenme-di.
TARTIfiMA
‹lk olarak 1977 y›l›nda Engleman taraf›ndan tarif edilen PHG oldukça seyrek olarak
görü-len, etiyolojisi ve patogenezi tam olarak aç›k-lanamam›fl lezyonlard›r. Görülme yafllar› 24-77 yafllar› aras› olup, cinsiyet fark› göstermez (1, 2, 5). Olgular asemptomatik olabilece¤i gibi, semptomatik hastalar›n ço¤unda klinik olarak öksürük, nefes darl›¤› ve plevral a¤r› gibi flikayetler mevcuttur. Asemptomatik ol-gular ço¤u zaman rutin taramalar esnas›nda tesadüfen tespit edilirler (9). Literatüre uyum-lu olarak olgumuz 48 yafl›nda, rutin
incele-fiekil 1: Akci¤erde multipl bilateral coin lezyonlar (BT).
fiekil 2: Hyalinize kollagen nodül ve çevre akci¤er doku-su (HE x 100)
Pulmoner Hyalinize Granüloma Cilt : 23
Say› : 2
93
mede tesadüfen lezyonu tespit edilen semp-tomsuz bayan hastad›r.
Radyolojik olarak kesin tan›s› verilememekle birlikte, gö¤üs grafilerinde çaplar› 0.2- 15 cm (ortalama 2 cm) aras›nda de¤iflebilen so-liter ya da multipl nodüller ile karakterizedir. Lezyonlar akci¤erde tek ya da iki tarafl› izle-nebilmektedir. Radyolojik olarak ay›r›c› teflhi-sinde akci¤erin primer ya da metastatik tü-mörleri, sarkoidozis, romatoid nodüller, ami-loidozis, Wegener granulomatozisi yan›nda tüberküloz ya da fungal ajanlara ba¤l› nodül-ler göz önünde bulundurulmal›d›r (2, 4, 7, 8, 9). Olgumuzda radyolojik olarak, her iki akci-¤er üst loblarda yerleflmifl en büyü¤ü 0.8 cm çap›nda multipl nodüller saptand›.
Yap›lan endobronflial inceleme ve biyopsiler ile bronflioloalveoler f›rçalama ve lavajlarda genellikle tan› için yeterli bulgular elde edile-memektedir (9). Lezyonlar karakteristik olarak periferinde plazma hücreleri ve lenfositik in-filtrasyondan oluflan bir rim bulunan, santral-de kontsantrik ya da gelifligüzel dizilim göste-ren hyalen lamellerden oluflur. Erken dö-nemdeki aktif lezyonlarda hücresel kompo-nentler belirgin iken, lezyon kroniklefltikçe kollagen lameller bantlar daha belirginleflir. Baz› olgularda yayg›n lenfositik infiltrasyon bronflioller ve küçük damarlar› da infiltre ede-rek lenfoma ya da psödolenfoma ile kar›flabi-lir (1- 4). Olgumuzun histopatolojik
inceleme-sinde benzer olarak çevreinceleme-sinde orta derece-de nonspesifik iltihabi hücre infiltrasyonu izle-nen iyi s›n›rl› nodüller, hyalinize kollajen la-mellerden oluflmakta idi.
Abdominal ya da pulmoner lenfoma, multip-le myeloma, memenin paget hastal›¤› ve ast-rositoma gibi neoplastik hastal›klar ile PHG aras›nda nadiren iliflki olabilece¤ini bildiren yay›nlar mevcuttur. PHG bazen böbrek, ton-sil, tiroid ve nadiren de laringeal ya da sub-kutan yerleflimli extrapulmoner fibrotik lez-yonlar ile birlikte görülebilmektedir (10, 11). Tek nodülden oluflan PHG olgular›nda prog-noz çok iyi olup, total rezeksiyonu takiben tedavi tamamlanm›fl olur. Multipl lezyonlar progressiv seyredebilmektedirler. Tedavide glukokortikoidlerin etkisi tam olarak netlik kazanmam›fl olmakla birlikte, pulmoner ya da extrapulmoner tutulum gösteren tüm hyalin-ize granüloma olgular›nda glukortikoidlerin tedaviye eklenmesini tavsiye eden yay›nlar mevcuttur (2, 11). Olgumuzda tedavi olarak sadece cerrahi eksizyon uygulanm›fl olup postoperatif 24. ayda nüks ya da mevcut nodüllerde büyüme tespit edilmedi.
SONUÇ
PHG nadir görülen, benign bir hastal›k olarak, multipl pulmoner nodüllerin ay›r›c› tan›s›nda mutlaka hat›rlanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1- Wiwerzbicka M, Kus J, Langfort R., A case of multip-le pulmonary hyalinizing granuloma, Pneumonol Amultip-ler- Aler-gol Pol. 2002; 70(1- 2): 97- 101
2- Sternberg SS, Antonioli DA, Carter D, Mills SE, Ober-man HA. Diagnostic Surgical Pathology, Volume: 1, chapter: Nonneoplastic pulmonary disease, page: 1037- 8. Third ed. Lippincot Williams and Wilkins, 1999
3- Yang J, Liang Y, Liao S., Pulmonary hyalinizing gra-nuloma: a case report and a review of the literature. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2001; 24(6): 369-70
4- Banaschak S, Muller KM., Differantial diagnosis of multiple pulmonary coin lesions- pulmonary hyaline granuloma, Pneumologie 1996. 50(2): 211- 4 5- Pinckard JK, Rosenbluth DB, Patel K, Dehner LP, Pfe-ifer JD. Pulmonary hyalinizing granuloma associated with Aspergillus infection. Int. J Surg Pathol. 2003; 11(1): 39- 42
6- Haro M, Ruiz J, Vila X, Avellanet M, Izquierdo J., Mul-tiple pulmonary hyalinizing granuloma, Arch Broncop-neumol. 1994; 30(6): 320- 2
Y. Ünlü, C. U¤urluo¤lu, P. Karaba¤l›, H. K›l›ç, M.A. Tercan Selçuk T›p Dergisi
2007
94 7- Anazawa Y, Nagai H, Motomiya M, Isawa T, Saito Y, Takahashi T, KawabataY., A case of pulmonary hyalini-zing granuloma, Tohoku J Exp Med. 1992; 167(1): 39-45
8- Yousem SA, Hochholzer L., Pulmonary hyalinizing granuloma., Am J clin Pathol. 1987; 87(1): 1- 6 9- Kotoulas Chr, Dimadi M, Konstantinou M, Lioulias A, Papadakis E. Multiple bilateral pulmonary nodules in an asymptomatic male. Pneumon 2001; 14(2): 156-60
10- Yafei R, Elizabeth Ann N. R, Kyo Rak Lee, Susan K. P, Ossama T., Pulmonary Small Lymphocytic Lympho-ma (Mucoca- Associated Lymphoid Tissue Type) With Pulmonary Hyalinizing Granuloma. Chest. 2001; 120: 1027- 30
11- Takeshi S, Takeshi K, Naoki M, Yukio N, Harumi N, Akhira S, Yoshiaki I., Pulmonary Hyalinizing Granuloma with Laryngeal and subcutaneous Involvement: Report of a case Succesfully Treated with Glucocorticoids. In-ternal Medicine. 2004; 43: 69- 73
