Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
33
Proteus mirabilis
Menenjiti: Bir Olgunun Değerlendirilmesi *
Meningitis Caused by Proteus mirabilis: The Evaluation of a Case
Nazif ELALDI **, Ayça T. ERGÜR ***, Hakan ALAGÖZLÜ ****, Mustafa Z. BAKICI *****,
İlyas DÖKMETAŞ ******, Mehmet BAKIR******
* 10. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon hastalıkları Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana)’ nde sunulmuştur. ** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas *** Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
**** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniv. Tıp Fakültesi, İlk ve Acil Yardım A.D., Sivas ***** Doç. Dr., Cumhuriyet Üniv. Tıp Fakültesi Klinik mikrobiyoloji A. D., Sivas
****** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Proteus mirabilis, daha çok neonatal yaş gurubunda olmak üzere nadiren menenjit oluşturan bir bakteridir. Buradan hastanemize menenjit kliniği ile baş vuran ve takip sırasında kaybedilen 13 yaşındaki bir kız çocuğu sunulmaktadır.
Anahtar Sözcükler: Proteus mirabilis, menenjit
SUMMARY
Proteus mirabilis is a rare cause of meningitis, especially in the neonatal period. In this report, a thirteen year old female patient who was admitted with meningitis complaints to our hospital and lost during the treatment, has been presented.
Key Words: Proteus mirabilis, meningitis
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (1): 33 — 35, 2002 GİRİŞ
Proteus mirabilis, Enterobacteraceae ailesinden
gram olumsuz, sıklıkla idrar ve ekstraintestinal kültürlerden izole edilen bir bakteridir (1). Daha çok neonatal yaş gurubunda olmak üzere nadiren menenjit oluşturur (2). Burada hastanemize menenjit kliniği ile başvuran ve Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) aerob kültüründe P. mirabilis üreyen pediatrik yaş gurubuna ait bir olgu, nadir görülmesi nedeniyle sunulmaktadır.
OLGU
R.Ü. 11 yaşında kız çocuğu hasta, yakınlarından alınan anamneze göre; 5 gün önce ateş ve baş ağrısı yakınmalarıyla gittiği doktor tarafından üst solunum yolu
Elaldı ve ark.
34
infeksiyonu düşünülerek prokain-penisilin tedavisi önerilmiş. Bu tedavinin uygulanmasına rağmen şikayetlerinde azalma olmayan hasta, ateş ve baş ağrısı yakınmalarına eklenen iki günlük kusma ve dalgınlık yakınmaları, bir günlük konvülziyon ve koma ile bir başka hastaneye başvurmuş. Buradan da gelişen solunum arresti nedeniyle hastanemiz Acil Kliniği’ ne sevk edilmiş. Hasta Acil Kliniği’ ne başvurduğunda;
Fizik muayenede, genel durumu kötü, şuuru kapalı, kooperasyon ve oryantasyon kurulamıyordu. Ateş 35oC, nabız 117/dakika, Tansiyon arteriyel 60/0
mmHg, solunumu artifisiyel (20/dakika) idi. Pupiller fiks dilate, direkt ve indirekt ışık refleksleri negatif, ağrılı uyaranlara yanıt yoktu. Meningial irritasyon bulguları vardı.
Laboratuvarda; Hemoglobin 10.2 g/dl, beyaz küre 13200/mm3, periferik yaymada %70 nötrofil, %17
lenfosit, %10 çomak, %3 eozinofil vardı. Sedimentasyon hızı 92 mm/saat idi.
Hastanın ilk lumbar ponksiyonunda BOS basıncı artmış, görünüm bulanık idi, 1100 hücre/mm3 (% 92
polimorfonükleer, % 8 lenfosit) içeriyordu. Protein 725 mg/dl, glikoz 10 mg/dl idi. BOS’dan yapılan Gram boyamada gram olumsuz basiller vardı. Hasta bu bulgularla yoğun bakım servisine alındı ve her 12 saatte bir olmak üzere seftriakson 1.5 g intravenöz başlandı. Yoğun bakımda kaldığı süre içinde spontan solunumu olmayan hasta sürekli solunum aygıtına bağlı kaldı, arteriyel tansiyonu sürekli düşük ve ateşi yüksek seyretti. BOS aerob kültürde seftriakson duyarlı P.
mirabilis üredi. Yatışından 48 saat sonra yapılan lumbar
ponksiyonda BOS basıncı artmış, görünüm bulanık idi, 4800 hücre/mm3 (% 86 polimorfonükleer, % 14
lenfosit) içeriyordu. Protein 1760 mg/dl, glikoz 5 mg/dl idi. Daha önce Gram boyamada görülen gram olumsuz basiller, ikinci BOS örneğinde de görüldü ama aerob kültürde üreme olmadı. Hasta tedavinin üçüncü gününde kaybedildi.
TARTIŞMA
Gram olumsuz basiller (Escherichia coli, Klebsiella
spp., Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella spp.)’ e bağlı bakteriyel menenjitlerin sıklığı
giderek artmaktadır. Bu bakteriler, kafa travmalarından veya beyin cerrahi operasyonlarından sonra, yenidoğanlarda ve ileri yaşlarda, hiperinfestasyon sendromlu hastalarda ve immünitesi kırılmış hastalar ile gram olumsuz sepsisli hastalarda sıklıkla menenjit
etkenleri olabilmektedirler (3). Gram olumsuz barsak bakterileri bütün bakteriyel menenjitlerin %4-5’ ini oluşturmaktadır (4). P. mirabilis, Enterobacteraceae ailesinden gram olumsuz, sıklıkla idrar ve ekstraintestinal kültürlerden izole edilen bir bakteridir (1). Cherubin ve arkadaşları New York’ da 1972-1979 yılları arasında bildirilen gram olumsuz menenjit olgularının %2.6’ sında etkenin proteus türleri olduğunu tespit emişleridir (5). Ülkemizde Durmaz ve arkadaşlarının bildirdiklerine göre BOS kültürlerinden izole edilen ve menenjit etkeni olduğu belirlenen bakterilerin yaklaşık olarak %2’ sini proteus türleri oluşturmaktadır (6).
Proteus türleri pediatrik yaş gurubundaki komplikasyonlu akut mastoidit ve akut otitis medialı olgulardan izole edilmiştir. Bernstein ve arkadaşları akut mastoiditli 118 çocuktan sekizinde menenjiti de içeren intrakranial komplikasyon geliştiğini ve bunlardan birinde etkenin P. mirabilis olduğunu bildirmişlerdir (7). Kangsanarak ve arkadaşları da hastanelerinde 1978 ile 1990 yılları arasında akut otitis media tanısıyla takip edilen pediatrik yaş gurubundaki 24.000 hastada aralarında çoğu menenjit ve beyin absesini içeren 140 (% 0.36) intrakranial komplikasyon geliştiğini, bu hastaların çoğunun 10 yaşının üzerinde olduğunu ve P.
mirabilis’ in bu olgulardan izole edilen en sık etken
olduğunu göstermişlerdir (8). Bizim hastamızda da proteus menenjiti için kaynağının otitis media olması ihtimalinin bulunması ile birlikte yapılan Kulak Burun Boğaz muayenesi ile uygulanan tomografik görüntüleme yönteminde bu açıdan bir özellik saptayamadık. Proteus menenjiti için olası kaynak olarak bilinen üriner sistemin de idrar mikroskopik incelemesi ve idrar kültürü ile dışlanmış olduğu düşünüldü.
Gram olumsuz bakteriyel menenjitlerde morbidite ve mortalite oranı yüksektir. Bindokuzyüzseksenli yıllardan önce kloramfenikol tedavisiyle %83, ampisilin ile %51 oranında mortalite bildirilmektedir (5). Yine aynı yıllarda Mangi ve arkadaşları da aynı hasta gurubunda %40 civarında mortalite belirlemişledir (9). Daha sonraki yıllarda menenjit tedavisinde üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanılmasıyla birlikte çok başarılı sonuçlar elde edildiği bildirlmiştir. Özellikle seftriakson ve sefotaksime duyarlı gram olumsuz bakteriler ile oluşan menenjitlerde %85-90 oranında tedavi başarısı sağlanmaktadır (10). Pediatrik yaş gurubundaki gram olumsuz bakteriyel menenjitlerden sonra yaşayan hastalarda %61 oranında sakatlık ve nörolojik sekel gelişmektedir (11).
Proteus mirabilis Menenjiti: Bir Olgunun Değerlendirilmesi
35 Sonuç olarak akut bakteriyel menenjitin çocuklarda
en önemli infeksiyonlardan birinin olduğunu, olgumuzda yapılamayan erken tanının olması ve hızla tedaviye başlanmasıyla mortalitenin azaltılabileceğini, ayrıca P.
mirabilis gibi nadir görülen bakterilerin de menenjit
etkeni olabileceğinin göz önünde bulundurulması gerektiğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Farmer JJ, Kelly MT. Enterobacteriaceae. In Balows A, Hausler WJ, Herrmann KL Isenberg HD, Shadomy HJ (ed): Manuel of Clinical Microbiology. 5th Ed.. American
Society for Microbiology, Washington DC, s: 360-83, 1991.
2. Chang Chien HY, Chiu NC, Li WC, Huang FY. Characteristics of neonatal bacterial meningitis in a teaching hospital in Taiwan from 1984-1997. J Microbiol Immunol Infect 33 (2): 100-4, 2000.
3. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (ed): Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th Ed.. Churchill Livingstone, New
York, s: 831-65, 1995.
4. Overturf GD, Hoeprich PD. Bacterial meningitis. Hoeprich PD (ed): Infectious Diseases. 4th Ed.. Harper-Row,
Philadelphia, s: 1035-52, 1983.
5. Cherubin CE, Marr JS, Sierra MF, Becker S. Listeria and gram-negative bacillary meningitis in New York City, 1972-1979: Frequent causes of meningitis in adults. Am J Med 71(2): 199-209, 1981.
6. Durmaz G, Bolatlı T, Kiraz N, Koçoğlu T, Akgün Y, akşit F. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’ nde 1982-1993 yılları arasında yapılan BOS kültürlerinin sonuçlarının değerlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bülteni 28: 223-7, 1994. 7. Go C, Bernstein JM, de Jong AL, Sulek M, Friedman EM.
Intracranial complications of acute mastoiditis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 52(2): 143-8, 2000.
8. Kangsanarak J, Navacharoen N, Fooanant S, Ruckphaopunt K. Intracranial complications of suppurative otitis media: 13 years' experience. Am J Otol 16 (1): 104-9, 1995.
9. Mangi RJ, Quintiliani R, Andreole VT. Gram negative bacillary meningitis. Am J Med 59 (6): 829-36, 1975. 10. Punar M. Bakteriyel menenjit: Üçüncü kuşak
sefalosporin. Ankem Dergisi 11(3): 383-8, 1997.
11. Unhanand M, Mustafa MM, McCracken GH, Nelson JD. Gram negative enteric bacillary meningitis: a twenty-one-year experience. J Pediatr 122: 15-21, 1993.
Yazışma Adresi : Dr. Nazif ELALDI
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi,
