Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:1 • 2007, s:17-19 17
Girifl
Bruselloz; Brucella türlerince oluflturulan, primer olarak otçul hayvanlardaki hastal›kt›r. Hayvanlardan insanlara bulafl› genellikle, infekte hayvanlarla direkt temas ya da pastörize edilmemifl süt ve süt ürünlerinin kullan›m› ile olan bruselloz, farkl› klinik tablolarla ortaya ç›k›p tüm sistemleri etkileyebilen, tan› ve sa¤alt›m›nda güçlükler yaflanan bir hastal›kt›r (1). Bu çal›flman›n amac› klini¤imizce izlenen bruselloz olgular›n›n klinik, laboratuvar ve sa¤alt›m özelliklerinin irdelenmesidir.
Yöntemler
A¤ustos 2005-Aral›k 2006 tarihleri aras›nda poliklini¤imi-ze baflvuran veya servisimizde yat›r›lan 44 bruselloz olgusu-nun klinik ve laboratuvar özellikleri retrospektif olarak de¤er-lendirildi. Bruselloz tan›s›, klinik semptom ve bulgular›n ya-n›nda, standard tüp aglütinasyonu (STA>1/160) ve/veya kan kültüründe üreme olmas› ile konuldu. Kan kültürleri için üre-meyi sinyalle saptayan otomatize BacT/Alert 3D/60 (Biomeri-eux) sistemi kullan›ld›. Bruselloz düflünülen hastalar›n kan kültür flifleleri dört hafta bekletildi. Semptomlar›n bafllama sü-resi sekiz haftadan k›sa olan olgular akut, 8-52 hafta aras›nda olanlar subakut, 52 haftadan uzun süren olgular kronik brusel-loz olarak de¤erlendirildi (1).
Komplikasyonsuz olgular›m›zda doksisiklin 2x100 mg PO + rifampisin 1x600 mg PO (DR) kombinasyonu alt› hafta sü-reyle; kemik-eklem tutulumu olanlarda doksisiklin 2x100 mg PO alt› hafta + streptomisin 1x1 gr ‹M üç hafta (DS); spondi-lodiskit olan olgularda ise üçlü antibiyotik kombinasyonu dok-sisiklin 2x100 mg PO 24 hafta + rifampisin 1x600 mg PO 24 hafta + streptomisin 1x1 gr ‹M üç hafta süreyle verildi.
44 Bruselloz Olgusunun De¤erlendirilmesi
Selçuk Kaya
Trabzon Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Trabzon
Olgular›n sa¤alt›mlar› esnas›nda semptomlar›n düzelme-mesi, yeniden ortaya ç›kmas›, aglütinasyon testinde titrasyon art›fl› olmas› sa¤alt›m baflar›s›zl›¤› olarak kabul edilirken bu durumun sa¤alt›m kesildikten sonra görülmesi ise relaps ola-rak de¤erlendirildi. K›rk dört olgumuzdan 40’› relaps aç›s›n-dan tedavi kesildikten sonraki bir y›ll›k süreçte takip edilebil-diler. Takipte relaps saptanan bir olgumuzda üçlü antibiyotik kombinasyonu doksisiklin 2x100 mg PO 12 hafta + rifampisin 1x600 mg PO 12 hafta + streptomisin 1x1 gr ‹M 3 hafta sürey-le verildi. Bu olgumuz tedavisiz bir y›ll›k süreç içinde sorun-suz izlendi.
Sonuçlar
Olgular›m›z›n 30’u erkek, 14’ü kad›n ve yafllar› 17-67 (or-talama 39) aras›nda idi. Olgular›m›z›n befli akut bruselloz, 30’u subakut bruselloz ve dokuzu kronik bruselloz olarak de-¤erlendirildi. Bulafl yolu olarak 35 (%79.5) olguda çi¤ süt ve-ya çi¤ sütten ve-yap›lm›fl peynirle beslenme ve befl (%11) olguda hastal›kl› hayvanla temas öyküsü mevcutken, dört (%9) olgu-da herhangi bir bulafl yolu saptanamad›. Olgular›m›zolgu-da halsiz-lik %97.5, terleme %91, atefl %69, artralji %57, splenomegali %11, hepatomegali %9, lenfadenopati %7 oranlar›nda görüldü (Tablo 1 ve Tablo 2). Eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) 30 hastada yüksek bulunurken, karaci¤er fonksiyon testlerinde bozukluk dokuz olguda saptand›. Brucella aglütinasyon testi tüm olgularda pozitif bulunurken, sadece dördünün kan kültü-ründe etken izole edildi (Tablo 3).
Olgular›m›za uygulanan sa¤alt›m flemalar› Tablo 4’te gö-rülmektedir. Sa¤alt›m baflar›s›zl›¤›, doksisiklin + rifampisin alan iki ve doksisiklin + streptomisin alan bir olguda görüldü. Bu olgular, üçüncü bir antibiyotik ilavesi ile yap›lan tedavi modifikasyonu ile sorunsuz takip edildiler.
Özet: Klini¤imizde A¤ustos 2005-Aral›k 2006 aras›nda izlenen 44 bruselloz olgusunun klinik ve laboratuvar özellikleri ret-rospektif olarak de¤erlendirildi. Olgular›m›z›n 30’u erkek, 14’ü kad›n olup, ortalama yafllar› 39 idi. Olgular›m›z›n befli akut, 30’u subakut ve dokuzu kronik olarak de¤erlendirildi. Atefl, halsizlik, terleme, artralji, splenomegali ve periferik artrit en s›k saptanan klinik özelliklerdi. Dört olguda spondilodiskit, bir olguda maküler deri döküntüsü saptand›. Olgulara farkl› tedavi rejimleri uyguland›. En s›k uygulanan rejim doksisiklin-rifampisin kombinasyonuydu. Toplam üç (%6) olguda tedavi baflar›-s›zl›¤› ve bir (%2) olguda relaps görüldü.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, klinik özellikler, laboratuvar bulgular›, sa¤alt›m.
Summary: The evaluation of 44 patients with brucellosis. The clinical and laboratory characteristics of 44 patients with brucellosis followed in our department between August 2005-December 2006 were evaluated retrospectively. The mean age was 39. Thirty of the patients were male, 14 were female. Five of the patients were evaluated as acute, 30 of them as subacute and nine as chronic brucellosis. The most common clinical features were malaise, fever, sweating, arthralgia, splenomegaly and pe-ripheral arthritis. Spodylodiscitis was diagnosed in four patients and skin involvement was diagnosed in one patient. Different regimens were given to the patients. The most frequently preferred antimicrobial regimen was doxycyline and rifampicin. Treat-ment failure rate was 6% and relapse rate was 2%.
Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:1 18
Bir olgumuz, 45 günlük tedavinin bitiminden bir ay sonra terleme, eklem a¤r›lar› flikayetleri ve tüp aglütinasyon testinde titre art›fl› geliflmesi nedeniyle relaps olarak kabul edildi. Bu olgumuzda üçlü antibiyotik kombinasyonu doksisiklin 2x100 mg PO (12 hafta) + rifampisin 1x600 mg PO (12 hafta) + streptomisin 1x1 gr ‹M (üç hafta) verildi ve tedavisiz bir y›ll›k süreç içinde sorunsuz izlendi.
‹rdeleme
Türkiye’de bruselloz olgu say›s›, Sa¤l›k Bakanl›¤› verileri-ne göre 1970 y›l›nda 37 iken, 2002 y›l›na gelindi¤inde 17 765’e ulaflm›flt›r (2). Bu art›fl, tan› koyma yöntemlerindeki geliflmeler ve bildirim sistemindeki iyileflmelerden kaynaklanmaktad›r.
Bruselloz, ülkemizde oldu¤u gibi endemik oldu¤u bölge-lerde her yafl grubunda görülebilmekte olup, özellikle de üret-ken yafl grubunu etkileyen bir hastal›kt›r (3). Çal›flmam›zda
ol-gular›n yafl ortalamas› 39 idi. Bunun yan› s›ra hastal›¤›n ende-mik oldu¤u bölgelerde hastal›k aç›s›ndan cinsiyet fark› da söz konusu de¤ildir. Bizim olgular›m›z›n 30’unu erkek, 14’ünü ka-d›n hastalar oluflturmaktayd›. Koflar ve arkadafllar› (4) kaka-d›n- kad›n-larda hastal›k s›kl›¤›n› daha fazla bulmufllar ve bu durumu k›r-sal kesimlerde kad›nlar›n hayvanlarla daha çok u¤raflmas›na ba¤lam›fllard›r.
Çi¤ süt ürünleri ile beslenme, hayvan bak›c›l›¤›, laboratu-var temas› bruselloz bulafl› aç›s›ndan risk oluflturan faktörler-dir (5). Çal›flmam›zda 35 olguda çi¤ sütten yap›lm›fl ürünlerle temas, beflinde hastal›kl› hayvanlarla direkt temas oldu¤u sap-tanm›fl; dört olguda ise herhangi bir temas yolu saptanamam›fl-t›r.
Klinik bulgular ve semptomlar aç›s›ndan çal›flmam›zda en s›k görülenler halsizlik (%97.5), terleme (%91), atefl (%69), artralji (%57) ve splenomegali (%11) idi. Klinik bulgular ara-s›ndaki bu farkl›l›klar›n, hastal›k dönemlerinin farkl› olmas› ve kiflisel faktörlerle iliflkili olabilece¤i düflünüldü. Ülkemizde yap›lm›fl benzer çal›flmalarda, terleme %72.5-91.7, atefl %40.6-97.2, artralji %77.5-81, splenomegali %36.2-71 ve he-patomegali %26.8-63 olarak bulunmufltur (6-8).
Brusellozda olgular›n %5’inde deri belirtileri görülebilir. Erythema nodosum, papül, rafl ve ülser gibi belirtilerin yan› s›-ra petefli, purpus›-ra ve kütanöz vaskülit deri tutulumunda sapta-nan bulgulard›r (9). Bizim sadece bir olgumuzda üst ekstremi-tede lokalize maküler döküntüler mevcuttu.
Brusellozdaki laboratuvar bulgular› de¤iflken olup lökope-ni, anemi, trombositopelökope-ni, lenfomonositoz gibi hematolojik bozukluklara olgular›n %25-50’sinde rastlanmaktad›r (9). Ça-l›flmam›zda olgular›m›z›n %16’s›nda anemi, %50’sinde lenfo-monositoz görülürken, hiçbirinde pansitopeni görülmedi. ESH, vakalar›n %68’inde yüksek bulundu. Olgular›m›z›n tü-münde 1/160 ile 1/1280 aras›nda de¤iflen STA pozitiflikleri mevcutken, kan kültür pozitifli¤i ise %9 idi. Kan kültür pozi-tiflikleri ülkemizde %12-70 aras›nda bildirilmektedir (10). Ça-l›flmam›zda kan kültür pozitiflik oran›n›n bu denli düflük olu-flunun, olgular›m›z›n daha önce çeflitli antibiyoterapiler alm›fl olmalar›yla ve hastal›¤›n farkl› evrelerde olmas›yla iliflkili ola-bilece¤i düflünüldü.
Osteoartiküler tutulumlar, brusellozda yaflam kalitesini et-kileyen önemli durumlardand›r. Olgular›m›z›n dördünde spon-dilodiskit saptan›rken, ikisinde diz, üçünde kalça ekleminde artrit olmak üzere toplam dokuz (%20.4) olguda osteoartiküler tutulum vard›. Nam›duru ve arkadafllar› (11)’n›n çal›flmalar›n-da bruselloz vakalar›nçal›flmalar›n-da %28.3 oran›nçal›flmalar›n-da osteoartiküler tutu-lum saptanm›flt›r. Geyik ve arkadafllar› (12)’n›n çal›flmas›nda ise 53 (%34) hastada sakroiliit, 44 (%29) hastada spondilit sap-tanm›flt›r.
Bruselloz sa¤alt›m›nda temel amaç, hastal›¤› kontrol alt›na almak, komplikasyon ve relapslar›n geliflmesinin önüne geç-mektir. Brucella bakterilerinin hücre içi yerleflim özellikleri nedeniyle uzun süreli ve kombine sa¤alt›m gerekmektedir (3,9). Kemik-eklem tutulumunda doksisiklin + streptomisin kombinasyonunun daha etkin oldu¤u bilinmektedir (13). Olgu-lar›m›zda komplikasyonsuz ise doksisiklin + rifampisin (DR) kombinasyonu; kemik-eklem tutulumu olanlarda doksisiklin + streptomisin (DS); spondilodiskit olan olgularda ise üçlü anti-biyotik kombinasyonu verilmifltir. Lomber spondiliti olan 102 bruselloz olgusunun de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada biri üçlü, Tablo 1. Semptomlar Semptom Halsizlik Terleme Atefl Artralji n 43 40 30 25 (%) (97.5) (91) (69) (57)
Tablo 3. Laboratuvar Bulgular› Bulgu Kültür pozitifli¤i Anemi Transaminaz yüksekli¤i Lenfomonositoz Sedimantasyon yüksekli¤i STA pozitifli¤i (1/160 ve üzeri)
n 44 30 22 9 7 4 (%) (100) (68) (50) (20) (16) (9)
Tablo 4. Sa¤alt›m fiemas› Sa¤alt›m fiemas›
D + R D + S D + S + R
D: Doksisiklin; R: Rifampisin; S: Streptomisin.
Toplam 35 (%79.5) 5 (%11) 4 (%9) Baflar›s›zl›k 2 (%4) 1 (%2) 0 Relaps 1 (%2) 0 0 Tablo 2. Klinik Bulgular
Bulgu
Atefl
Periferik artrit Spondilodiskit Sakroiliit Diz eklemi artriti Splenomegali Hepatomegali Lenfadenopati n 30 4 3 2 5 4 3 (%) (69) (9) (7) (4.5) (11) (9) (7)
Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:1 19
di¤erleri ikili olmak üzere befl farkl› antibiyotik kombinasyonu uygulanm›fl olup; üçlü kombinasyon uygulananlarda (strepto-misin + doksisiklin + rifampisin) baflar› %100 olarak saptan›r-ken, ikili kombinasyon uygulanan gruplar›n birinde (strepto-misin + tetrasiklin) %90, di¤erinde ise (strepto(strepto-misin + doksi-siklin) %81 olarak saptanm›flt›r (14).
Bruselloz olgular›n›n %10’unda antimikrobiyal tedavi son-ras› relaps görülebilmektedir. Relaps, tedavi tamamland›ktan sonraki bir y›l içinde benzer semptom ve bulgular›n yineleme-si olarak tan›mlanm›flt›r. Relaps olan olgular›n tedaviyineleme-sinde da-ha önce uygulanan tedavi kombinasyonu tekrarlanabilece¤i gi-bi, üçlü antibiyotik kombinasyonu verilebilir veya tedavi süre-si alt› haftadan uzun süre olarak planlanabilir. Bununla birlik-te bunlar›n hiçbirisinin üzerinde bir fikir birli¤i yoktur (15,16). Çal›flmam›zda relaps aç›s›ndan 44 olgumuzun 40 (%90)’› teda-vi sonras› bir y›l süreyle izlenebilmifltir ve sadece bir olguda relaps görülmüfl olup, tedavisinde üçlü antibiyotik kombinas-yonu doksisiklin 2x100 mg PO (12 hafta) + rifampisin 1x600 mg PO (12 hafta) + streptomisin 1x1 gr ‹M (üç hafta) verilmifl-tir. Bu olgumuzun tedavisiz bir y›ll›k izleminde bir sorun ya-flanmam›flt›r.
Tan›n›n gecikmesi nedeniyle komplikasyon s›kl›¤›nda art›fl olmas›, hastal›¤›n kronikleflme e¤ilimi olmas› gibi nedenlerden ötürü ülkemizde atefl, terleme ve eklem a¤r›s› gibi yak›nmalar-la sa¤l›k kuruluflyak›nmalar-lar›na baflvuran hastayak›nmalar-larda ve nedeni bilinme-yen atefl vakalar›nda ay›r›c› tan›da bruselloz mutlaka düflünül-melidir.
Kaynaklar
1. Sözen HS. Bruselloz. In: Topçu-Willke A, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul: No-bel T›p Kitabevleri, 2002: 636-42
2. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›. ‹statistikler/Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Çal›flma Y›ll›¤›. Ankara: Sa¤l›k Bakanl›¤›, 2002 (www.saglik.gov.tr)
3. Black TF. Brucellosis. In: Cohen J, Powderly WG, eds. Infectious Diseases. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 2004: 1665-7
4 Koflar A, Aygündüz M, Yayl› G. ‹kiyüzseksen bruselloz olgusun-da farkl› iki teolgusun-davinin karfl›laflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 2001; 15(4): 433-7
5. Gür A, Geyik MF, Dikici B, et al. Complications of brucellosis in different age groups: a study of 283 cases in Southeastern Anato-lia of Turkey. Yonsei Med J 2003; 44: 33-44
6. Kokoglu OF, Hosoglu S, Geyik MF, et al. Clinical and laboratory features of brucellosis in two university hospitals in Southeast Turkey. Trop Doct 2006; 36 (1): 49-51
7. Tasbakan MI, Yamazhan T, Gokengin D, et al. Brucellosis: a ret-rospective evaluation. Trop Doct 2003; 33(3): 151-3
8. fiit D, Kadiro¤lu AK, Kayabafl› H, et al. Mufl’ta takip edilen bru-selloz olgular›n›n de¤erlendirilmesi. Mikrobiyol Bül 2006; 40(3): 289-90
9. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 2669-74
10. Tansel Ö, Yavuz M, Kulo¤lu F, et al. Trakya Üniversitesi Hasta-nesi’ne baflvuran 40 bruselloz olgusunun de¤erlendirilmesi. ‹nfeks Derg 2003; 17(1): 1-4
11. Namiduru M, Gungor K, Dikensoy D, et al. Epidemiological, cli-nical and laboratory features of brucellosis: a prospective evaluati-on of 120 adult patients. Int J Clin Pract 2003; 57(1): 20-4 12. Geyik MF, Mendefl H, Köko¤lu ÖF, et al. Brusellozlu 154
hasta-n›n de¤erlendirilmesi [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001: 356 13. Bodur H, Erbay E, Akinci E, et al. Neurobrucellosis in an
ende-mic area of brucellosis. Scand J Infect Dis 2003; 35(2): 94-7 14. Bayindir Y, Sonmez E, Aladag A, et al. Comparison of five
anti-microbial regimens for the treatment of brucellar spondylitis: a prospective, randomised study. J Chemother 2003; 15(5): 466-71 15. Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, et al. Treatment of brucella
spondylitis: lessons from an impossible meta-analysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone-containing regimen. Int J Antimicrob Agents 2004; 24: 502-7
16. Kizilkilic O, Turunc T, Yildirim T, et al. Successful medical treat-ment of intracranial abscess caused by Brucella spp. J Infect 2005; 51: 77-80
