Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:1 • 2006, s:36-37 36
Girifl
Buselloz, do¤ada yayg›n görülen ve multisistemik tutu-lumla seyredebilen zoonotik bir infeksiyondur. Farkl› klinik form ve komplikasyonlarla seyredebilir (1) Gastrointestinal sistem, kas-iskelet sistemi tutulumu s›k görülürken, nörolojik komplikasyonlarla eriflkinlerde %5’in alt›nda karfl›lafl›l›r (2,3). Koma ile seyreden nörobruselloz nadir görüldü¤ünden bu ol-guyu sunmay› amaçlad›k.
Olgu
Yirmi befl yafl›nda erkek hasta, üç-dört saat önce geliflen ani fluur kayb› ile acil servisimize getirildi. Hastada alt› ay ön-ce ilk olarak sol ayak bile¤inde sonra belinde ve diz eklemin-de a¤r›, flifllik flikayeti bafllam›flt›. Son üç ayd›r flikayetlerine, ifltahs›zl›k, unutkanl›k, uykuda say›klama, dalg›nl›k, sinirlilik, tüm vücutta olan titreme ataklar› eklenmiflti. Bu titremelerin bazen saatte bir bazen günde bir görüldü¤ü ö¤renildi. Bu flika-yetlerle psikiyatri klini¤ine baflvuran hasta, alt› hafta ad›n› bil-medi¤i ilaç tedavisi almas›na ra¤men fayda görmeyince ve son günlerde flikayetlerinde artma olunca acil servise getirilmiflti. Yap›lan fizik muayenede; fluur kapal›yd›, ›fl›k refleksi yoktu, a¤r›l› uyaranlara fleksör yan›t veriyordu, atefl 37.8°C, nab›z 90/dakika, arteriyel kan bas›nc› 110/70 mmHg, solunum say›s› 6 /dakika, kan gaz› de¤erleri pH 7.1, PCO2 71, PO249, SO2%74, HCO326 idi. Di¤er sistem muayeneleri normal olan hasta intübe edildi. Laboratuvar tetkiklerinde; beyaz küre 7 400/mm3(%85 nötrofil, %13 lenfosit, %2 monosit), hemoglo-bin 13.3 gr/dl, trombosit say›s› 29 000/mm3idi. Eritrosit sedi-mantasyon h›z› 8 mm/saat , PT 16.4 saniye, aPTT 31 sec. idi. Kan flekeri 267 mg/dl, CRP 151 mg/dl, amilaz 565 U/L, CK 1349 U/L ve di¤er laboratuvar tetkikleri normaldi. Beyin to-mografisi, akci¤er grafisi ve EKG normal olarak de¤erlendiril-di.
Ensefalit ön tan›s› ile nöroloji klini¤ine yat›r›lan hastaya mannitol, fenitoin sodyum baflland›.Yat›fl›n›n ilk günü hipoter-mi geliflmesi (35°C), beyaz kürenin 3 600/mm3’e düflmesi, PT
Komayla Seyreden Bir Nörobruselloz Olgusu
Muret Ersöz-Arat, Hasan Karsen, Ayflegül Bak›rc›, Hayrettin Akdeniz
Yüzüncü Y›l Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Van
17 saniye, aPTT 34 saniye, D-dimer 5.1 m g/dl, fibrinojen 470 mg/dl olarak de¤erlendirilmesi üzerine sepsis ön tan›s› ile in-feksiyon hastal›lar› servisine nakledildi. Brucella standard ag-lütinasyon testi (SAT) 1/640 titrede pozitif de¤erlendirilmesi üzerine, nörobruselloz düflünülerek rifampisin (1x600 mg /gün), doksisiklin (2x100 mg/gün), seftriakson (2x2 gr/gün) ve deksametazon (4x8 mg/gün ) tedavisi uyguland›. Hastan›n fo-kal epileptik nöbetleri diazepam, fenitoin ve sodyum valproat ile kontrol alt›na al›nd›. Yat›fl›n›n 5. günü fluuru aç›lan hasta ekstübe edildi. Ayn› gün yap›lan lomber ponksiyonda, BOS’ta lökosit yoktu, BOS glikoz 59 mg/dl (eflzamanl› kan flekeri 87mg/dl), BOS protein 445 mg/dl idi. Aside ve alkole direnç-li bakteri görülmedi. BOS Brucella SAT negatifti. Yat›fl›n›n 7. günü çal›fl›lan, PPD, Wright ve Gruber-Widal aglütinasyon testleri ve viral hepatit mark›rlar› negatif idi. Amilaz 244 U/lt, lipaz 472 U/lt ve di¤er laboratuvar de¤erleri normaldi. Yap›lan bat›n ultrasonografisi ve elektroensefalografi normal izlendi.
‹kinci haftada genel durumu düzelen hastan›n depresif semptomlar› nedeniyle mirtazapin (30 mg/gün oral) baflland›. Lipaz 172 U/lt, amilaz 239 U/lt düzeyinde indi. Üçüncü hafta-da fizik muayene ve laboratuvar bulgular› düzeldi. Seftriakson 7 gün, rifampisin ve doksisiklin 5 hafta daha kullanmas› öne-rilerek 15 gün sonra kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Kontrollerde herhangi bir flikayeti olmayan hastan›n fizik mu-ayene ve laboratuvar bulgular› normal s›n›rlarda idi.
‹rdeleme
Bruselloz, mortalitesi düflük olmas›na karfl›n morbiditesi yüksek bir zoonotik infeksiyondur (4) ve ülkemizde özellikle Do¤u ve Güneydo¤u Anadolu bölgelerinde endemiktir (5). Hastal›k, asemptomatik tablodan komaya kadar gidebilen ge-nifl klinik tablolara yol açabilir (6).
Kan ve di¤er vücut s›v›lar›ndan bakteriyi üretmek kesin ta-n›y› koydurur; ancak, önceden çeflitli antibiyotiklerin kullan›l-mas› nedeniyle bakteriyi üretmek her zaman mümkün de¤ildir (7). Tsolia ve arkadafllar› (8) yapt›¤› çal›flmada kültür-negatif olgularda Brucella SAT de¤erine göre tan›y› koymufltur. Has-tam›z›n kan kültürlerinde Brucella üremedi. Brucella SAT 1/640 titrede pozitif idi.
Özet: Bu yaz›da koma, fokal epileptik nöbet, ensefalopati, depresyon ve pankreatit klini¤i ile seyreden bir nörobruselloz olgusu sunuldu. 25 yafl›nda erkek hasta rifampisin, doksisiklin, seftriakson tedavisi ile sekelsiz iyileflti.
Anahtar Sözcükler: Nörobruselloz, koma, fokal epileptik nöbet, depresyon, pankreatit.
Summary: A case of neurobrucellosis with coma. A case of brucellosis with coma, focal epileptic seizure, encephalopathy, depression, parkinsonism and pancreatic involvement is presented. The 25-year-old male patient was succesfully treated with rifampin, doxycycline and ceftriaxone.
Brusellozun semptomlar› aras›nda atefl, bafl a¤r›s›, kusma, myalji, spazm, derin tendon reflekslerinin al›namamas› veya hiperrefleksi yer al›r (9). Menenjit, ensefalit, yayg›n beyin tu-tulumu, meningoensefalit, poliradikülopati (10), sensoriyal ve motor anormallikler, kraniyal sinir tutulumu (11), nöbet (6), depresyon (9), koma (6) ile seyredebilir. Olgumuz da koma ha-linde hastanemize getirildi ve intübe edildi; beflinci günde eks-tübe edildi. Ayr›ca hastam›zda depresyon tespit edildi; yat›fl›-n›n 1 ve 2. günü fokal epileptik nöbetler geçirdi ve tedavi son-ras› tekrar etmedi. Bruselloz seyri s›son-ras›nda pankreatit nadir görülen bir komplikasyondur. Tan› amilaz ve lipaz yüksekli¤i ile konur. Pankreatit tan›s›nda radyolojik tetkikler her zaman yard›mc› olmamaktad›r (12). Olgumuzda da amilaz ve lipaz de¤erlerinin yükselmesi ve tedavi sonras› 3. haftada normal de¤erlere gerilemesi pankreatit lehine yorumland›. Bruselloz-da merkezi sinir sisteminin etkilenmesi bakterinin direkt in-vazyonu veya toksinleri ile olur (13,14). Hastam›zda da BOS biyokimyas›n›n normal olmas›, BOS’ta lökosit görülmemesi, BOS SAT negatif ve EEG’nin normal olmas› toksik etkiye ba¤l› ensefalopatiyi düflündürdü.
Bruselloz komplikasyonlar›n› ve relaps› önlemek için ye-terli süre ve uygun kombinasyon ile tedavi gerekir (15). Nö-robruselloz için tedavi süresi ortalama iki- dört ay olmakla bir-likte bu süre klinik ve laboratuvar bulgular›na göre de¤iflebilir (14).
Brusellozun birçok manifestasyonlar› bulunmakta ve bun-lardan nörobrusellozun minimal klinik bulgubun-lardan komaya kadar de¤iflen spektrumlarla seyredebilece¤i ak›lda tutulmal›-d›r. Sonuç olarak, bruselloz koma ile seyredebilece¤inden en-demik bölgelerde fluuru kapal› olarak getirilen hastalar›n ay›r›-c› tan›s›nda düflünülmelidir.
Kaynaklar
1. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2386-93
2. Young EJ. Human brucellosis. Rev Infect Dis 1983; 5: 821-42 3. Bouza E, Garcia de la Torre M, Parras F, Guerrero A, Rodriguez
Creixems M, Gobernado J. Brucellar meningitis. Rev Infect Dis 1987; 9: 810-22
4. Boschiroli ML, Foulongne V, O’Callaghan D. Brucellosis: a worldwide zoonosis. Curr Opin Microbiol 2001; 4(1): 58-64 5. Irmak H, Buzda¤ T, Evirgen Ö, et al. Use of the Brucella IgM and
IgG flow assays in the serodiagnosis of human brucellosis in an area endemic for brucellosis. Am J Trop Med Hyg 2004; 70: 688-94 6. Lubani MM, Dudid KI, Araj GE, Manandhar DS, Rashid FY.
Ne-urobrucellosis in children. Pediatr Infect Dis 1989; 8: 79-82 7. Young EJ. An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis
1995; 21: 283-90
8. Tsolia M, Drakonaki S, Messaritaki A, et al. Clinical features, complications and treatment outcome of childhood brucellosis in central Greece. J Infect 2002; 44: 257-62
9. Guerra RR, Martinez HR, Flores L. Neurobrucellosis. Report of five cases and literature reviev. Rev Invest Clin (Mex) 1982; 34: 52-68
10. McLean DR, Russell N, Khan MY. Neurobrucellosis: clinical and therapeutic features. Clin Infect Dis 1992; 15: 582-90
11. Mugerwa RD, D’Arbela PG. Brucella meningitis: a case report and review of the literature. East Afr Med 1976; 53: 266-9 12. Al-Awadhi NZ. Ashkenani F, Khalaf S. Acute pancreatitis
associ-ated with brucellosis. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1570-4 13. Pascual G, Combarros O, Polo JM, Berciano J. Localized CNS
brucellosis. Acta Neurol Scand 1988; 78: 282-9
14. Arevalo Lorido JC, Carretero Gomez J, Romero Requena J, et al. Brucellar spondylitis and meningoencephalitis: a case report. Neth J Med 2001; 59: 158-60
15. Shamelian SO. Diagnosis and treatment of brucellosis. Neth J Med 2000; 56: 198-200
