Relaps ile seyreden bir nörobruselloz olgusuve kýsa literatür derlemesi

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

Abstract

Brucellosis is a worldwide important zoonosis. The disease is highly endemic in developing countries, particularly in the Mediterranean basin. Any organ or system of the body can be involved. Nervous system involvement has been rarely detected in the cases with brucellosis.

In this report, we present 41-year old patient who developed neurobrucellosis after implantation of a ventriculoperitoneal shunt. The patient relapsed after oral doxycycline - rifampin therapyÊand successfully cured with removal of the shunt and antimicrobial therapy. Physicians should be careful aboutÊ the hetoregenous presentation of neurobrucellosis in the endemic areas.

Keywords: Ventriculoperitoneal Shunt; Brucellosis; Brucella melitensis.

Özet

Bruselloz dünyada yaygýn, önemi bir zoonozdur. Bu hastalýk geliþmekte olan ülkelerde özellikle Akdeniz Havzasý’nda hiperendemiktir. Birçok organ veya sistem tutulabilir. Santral sinir sistemi tutulumu bruselloz vakalarýnda nadiren saptanmaktadýr. Bu yazýda ventrikuloperitoneal þant takýlmasý sonrasýnda nörobrusellozis geliþen 41 yaþýndaki olgu sunulmuþtur. Oral doksisiklin ve rifampisin tedavisi sonrasýnda relaps geliþen hasta antibiyotik tedavisi ve þantýn çýkarýlmasý ile baþarýyla tedavi edilmiþtir. Endemik bölgelerde çalýþan hekimlerin nörobrusellozun deðiþik kliniklerle gelebileceðini göz önünde bulundurularak dikkatli olmasý gerekmektedir.

Anahtar kelimeler: Ventriküloperitoneal þant, nörobruselloz, tedavi, bruselloz, Brucella melitentis

OLGU SUNUMU(Case Reports)

Submitted : March 28, 2008 Revised : March 28, 2008 Accepted : April 01, 2008

A Case of Relapsing Neurobrucellosis and a Brief Literature Review

Relaps ile seyreden bir nörobruselloz olgusu ve kýsa literatür derlemesi

Corresponding Author:

Dr. Aslý Köþklü Kuru

Department of Clinic Microbiology and Infectious Diseases Erciyes University Medical Faculty

Kayseri,Tuarkey

Telephone : +90 - 2322505050 E-mail : askuru@gmail.com

Aslý Köþklü Kuru

M.D.

Department of Clinic Microbiology and Infectious Diseases Erciyes University Medical Faculty

askuru@gmail.com

Gökhan Metan

Asst. Prof., M.D.

Department of Clinic Microbiology and Infectious Diseases Erciyes University Medical Faculty

metan@hacettepe.edu.tr

Bilgehan Aygen

Prof., M.D.

Department of Clinic Microbiology and Infectious Diseases Erciyes University Medical Faculty

baygen@erciyes.edu.tr

Bülent Sümerkan

Prof., M.D.

Department of Clinic Microbiology and Microbiology Erciyes University Medical Faculty

biliyorsaniz@lutfen.yaziniz.com

066 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(1):066-069

Giriþ

Bruselloz ülkemizde endemik bir zoonozdur. Pek çok organ ve/veya sistemi etkileyebilen brusellozda santral sinir sistemi (SSS) tutulumu %3-17,2 oranýnda bildirilmiþtir (1-5). Nörobruselloz; menenjit, meningoensefalit, beyin apsesi, kraniyal sinir tutulumu, radikülit, myelit, periferik nöropati, psikoz ve hipofiz bezinde apse oluþumu gibi farklý klinik tablolarla ortaya çýkabilmektedir (1, 6). Bu yazýda Erciyes Ünivesitesi Týp Fakültesi’nde izlenen bir olgu ventriküloperitoneal þant (VPÞ) yerleþtirildikten sonra geliþen ve relaps ile seyreden bir nörobruselloz tablosu sunulmuþtur.

Olgu sunumu

Kýrk bir yaþýnda kadýn olgu 03/03/2006 tarihinde beyin omurilik sývýsý ve kan kültüründe Brucella melitensis üremesi nedeni ile Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Enfeksiyon Hastalýklarý Polikliniði’nde konsülte edildi.

Olgunun týbbi hikayesinde 03/01/2006 tarihinde baþ aðrýsý, göz yuvarlaðýnda kayma ve çift görme þikayeti ile Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Beyin Cerrahisi Polikliniði’ne baþvurduðu ve klinik deðerlendirme sonucu bilateral papil stazý ve altýncý kraniyal sinir felci tespit edilerek p s ö d o t ü m ö r s e r e b r i t a n ý s ý i l e y a t ý r ý l d ý ð ý ; ventriküloperitoneal þant (VPÞ) yerleþtirildiði beyin omurilik sývýsý (BOS) incelemesinde beyaz küre saptandýðý, protein ve glukoz deðerlerinin normal sýnýrlar içinde rapor edildiði belirlendi. Takiplerinde genel durumu düzelen, þikayetleri ortadan kalkan olgu 24/01/2006 tarihinde taburcu edildi. Olgu, 03/03/2006 tarihinde halsizlik, baþ aðrýsý þikayeti ile beyin cerrahisi polikliniðine tekrar baþvurdu. Fizik muayenesi doðal olan olgunun laboratuvar tetkiklerinde kan beyaz küre sayýsý 9390/mm³ (%76 polimorf nüveli lökosit), Hb deðeri 10,5g/dL ve trombosit sayýsý 392.000/mm³ olarak saptandý. Karaciðer ve böbrek fonksiyon testleri normal sýnýrlar içerisinde rapor edildi.

VPÞ enfeksiyonu þüphesi ile yapýlan lumbal ponksiyonunda (LP) beyin omurilik sývýsý bulgularý, görünüm bulanýk, beyaz küre sayýsý 80/mm³ (% 80 polimorf nüveli lökosit), protein miktarý 141 mg/dL ve glukoz miktarý 56 mg/dL (eþ zamanlý kan glukozu:

141mg/dL) olarak saptandý. Gram boyamasýnda mikroorganizma görülmedi. Genel durumu iyi olan olgunun BOS ve kan kültür sonuçlarý ile poliklinik kontrolüne gelmesi önerildi. Poliklinik muayenesinden iki gün sonra BOS ve kan kültüründe B. melitensis üremesi rapor edilen hasta Enfeksiyon Hastalýklarý Polikliniði’ne sevk edildi. Yapýlan deðerlendirme sonucu nörobruselloz tanýsý ile doksisiklin 200 mg/gün po ve rifampisin 600

mg/gün po baþlandý. Tedavinin ikinci haftasýnda yakýnmalarýnda belirgin düzelme olan olgunun antibiyotik tedavisi, leri üç aya tamamlanarak Haziran 2006’da kesildi.

Tedavinin kesildiði dönemde olgu kontrol LP’yi kabul etmedi.

Tedavi kesildikten dört ay sonra, 04/10/2006 tarihinde þiddetli baþ aðrýsý ve þuur deðiþikliði yakýnmalarý ile Beyin Cerrahisi Kliniði’ne tekrar yatýrýlan olgunun fizik muayenesinde; vücut sýcaklýðý 38,2ºC (aksiller) idi ve ense sertliði mevcuttu. Diðer sistem muayenelerinde ve laboratuvar tetkiklerinde patoloji saptanmayan olgunun yapýlan LP’sinde BOS bulgularý; görünüm bulanýk, beyaz küre sayýsý 40/mm³ (%90 lenfosit), protein miktarý 424 mg/dL ve glukoz miktarý 42 mg/dL (eþ zamanlý kan glukozu: 92 mg/dL) idi. Gram boyamada gram negatif kokobasiller görülmesi üzerine relaps nörobruselloz tanýsý ile doksisiklin 200 mg/gün po, rifampisin 900mg/gün po ve seftriakson 4 gr/gün iv baþlandý. Tedavinin 72. saatinde hastanýn BOS kültüründe Brucella melitensis üremesi bildirildi. Hastanýn intrakraniyal basýnç artýþýna ait bulgusu olmamasý üzerine 03/11/2006 tarihinde VPÞ çýkarýldý.

Seftriakson toplam 21 güne, doksisiklin ve rifampisin tedavileri ise 6 aya tamamlandý. Tedavi sonunda yapýlan kontrol LP’de BOS bulgularýnýn tamamen normale döndüðü görüldü. Kontrol BOS kültürlerinde üreme olmadý.

Tartýþma

Santral sinir sistemi tutulumu brusellozun önemli komplikasyonlarýndandýr. Kliniðimizde yapýlan bir çalýþmada, 480 brusellozlu hastada nörobruselloz oraný

%5 olarak tespit edilmiþtir (3). Hastalar pek çok farklý semptomla baþvurabilirler. Baþ aðrýsý ve bilinç deðiþikliðinin yaný sýra kraniyal sinirlerin tutulumuna baðlý bulgular saptanabilir. Hastalarýn %4’ ünün pseudotümör serebri benzeri bulgular ile baþvurduðu bildirilmiþtir (7). Bu yazýda sunulan olguda baþ aðrýsý, gözde kayma ve çift görme þikayetleri mevcuttu. Nörolojik muayenede papil stazý ve altýncý kraniyal sinir felci tespit edildi. Olguda VPÞ takýldýðý tarihte bakýlan BOS bulgularýnýn normal olmasý, bruselloz kliniðinin þant sonrasý geliþtiðini, bakteriyemiye sekonder þant tutulumu olduðunu düþündürmektedir.

Nörobruselloz tanýsýnda BOS kültüründe Brucella türlerinin üretilmesi veya BOS pleositozu ile beraber kan kültürü pozitifliði büyük önem taþýmaktadýr. Olgunun BOS ve kan kültüründe B. melitensis üremesi kesin taný

Relaps ile seyreden bir nörobruselloz olgusu ve kýsa literatür derlemesi

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(1):066-069 067

konulmasýný saðlamýþtýr. Bodur ve arkadaþlarýnýn (5) yaptýðý çalýþmada 13 nörobrusellozlu olgudan üçünde kan diðer üçünde ise BOS kültür pozitifliði saptanmýþtýr. Bir baþka çalýþmada, dokuz nörobruselloz hastasýnýn ikisinde kan kültüründe, üçünde BOS’da ve birinde hem kan hem de BOS’da kültür pozitifliði tespit edilmiþtir (10).

Nörobrusellozda tedavisinde kullanýlacak antibiyotik kombinasyonu ile ilgili kesin bir öneri mevcut deðildir.

Doksisiklin-rifampisin kombinasyonuna seftriakson veya trimetoprim-sülfametaksazol eklenmesi en sýk tercih edilen yaklaþýmlardýr (8,12). Kliniðimizde oral doksisiklin- rifampisin kombinasyonuna intravenöz seftriakson eklenen çalýþmada olgularýn tamamýnda klinik ve mikrobiyolojik kür elde edilmiþtir. Bu yazýda tartýþtýðýmýz olguda hastanýn ilk ataðýnda sistemik bulgularýnýn olmayýþý nedeniyle seftriakson tedaviye eklenmemiþtir. Tedavi sonunda belirgin klinik düzelme izlenmiþ, fakat LP yapýlmadýðý i ç i n l a b o r a t u v a r b u l g u l a r ý n d a k i d ü z e l m e deðerlendirilememiþtir. Bu hastada relapsýn muhtemel nedeninin VPÞ üzerine yapýþan bakterilerin antimikrobiyal tedavi ile eradike edilememesi olarak deðerlendirilmiþtir.

Benzer durum Brucella türlerine baðlý yapay kalp pili enfeksiyonlarýnda da bildirilmiþtir (13,14). Literatürde az sayýda olguda VPÞ sonrasý geliþen nörobruselloz rapor edilmiþtir. Olgulardan birisi þant çýkartýlmaksýzýn streptomisin-rifampisin kombinasyonu ile tedavi edilmiþtir (15). Diðer bir olguda hidrosefali tedavisi amacýyla VPÞ yerleþtirildikten sonra geliþen þant enfeksiyonu 3.kuþak sefalosporinler ile tedaviye yanýt vermemiþtir. Þanttan alýnan BOS kültüründe Brucella spp. üretilmesi üzerine hastanýn tedavisi doksisiklin-rifampisin ile deðiþtirilmiþ, klinik ve mikrobiyolojik kür elde edilmiþtir (16).

Bruselloz Türkiye’de halen yüksek düzeyde endemikbir zoonozdur. Nörolojik tutulumu nadir görülmekle beraber aðýr komplikasyonlarla seyretmesi erken tanýnýn önemini artýrmaktadýr. Klinik ve laboratuvar bulgularýndaki çeþitlilik tanýyý güçleþtirmekle beraber, endemik bölgelerde baþ aðrýsý, karaniyal sinir tutulumu ve bilinç deðiþikliði gibi nörolojik þikayetlerle baþvuran olgularda nörobrusellozun ayýrýcý tanýda yer almasý, erken taný ve uygun tedavi için büyük önem taþýmaktadýr.

Aslý Köþklü Kuru, Gökhan Metan, Bilgehan Aygen, Bülent Sümerkan

068 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(1):066-069

Kaynaklar

1.Aygen B, Doðanay M, Sümerkan B et al. Clinical manifestations, complications and treatment of brucellosis:

a retrospective evaluation of 480 patients. Med Mal Infect 2002; 32: 485-493.

2.Demirdað K, Özden M, Kalkan A ve ark. Bruselloz:

146 olgunun retrospektif deðerlendirilmesi. Flora 2002;

7:120-125.

3.Doyuk Kartal E, Özgüneþ Ý, Çolak H ve ark. Altmýþ sekiz bruselloz olgusunun sistem tutulumlarý açýsýndan deðerlendirilmesi. Flora 2004; 9: 258-265.

4.Akdeniz H, Irmak H, Anlar O, Demiröz AP. Central nervous system brucellosis: presentation, diagnosis and treatment. J Infect 1998; 36: 297-301.

5.Bodur H, Erbay E, Akýncý E, Colpan A, Cevik MA, Balaban NNeurobrucellosis in an endemic area of brucellosis. Scand J Infect Dis 2003; 35: 94-97.

6.Yuce A, Karaca B, Alp Cavus S ve ark. Neurobrucellosis:

report of five cases. Clin Microbiol Infect 2004;10 (suppl 3): 149.

7.Panagariya A, Sharma B, Mathew V. Pseudotumor-- like presentation of neurobrucellosis. J Assoc Physicians India. 2007; 55: 301-302.

8.Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Disaeses. 6th ed. Philadelphia; Churchill Livingstone:

2005. p.2669-2672.

9.Eþel D, Doðanay M, Alp E, Sumerkan B. Prospective evaluation of blood cultures in a Turkish university hospital:epidemiology, microbiology and patient outcome.

Clin Microbiol Infect 2003; 9: 1038-1044.

10.Heper Y, Yýlmaz E, Akalýn H ve ark. Nörobruselloz:

9 Olgunun irdelenmesi. Klinik Mikrobiyoloji ve Ýnfeksiyon Hastalýklarý Derg. 2004; 17: 99-102.

11.Ataman-Hatipoðlu Ç, Kýnýklý S, Tülek N ve ark. Bir eðitim hastanesinin infeksiyon hastalýklarý ve klinik mikrobiyoloji kliniðinde izlenen 202 bruselloz olgusunun epidemiyolojik verilerinin irdelenmesi. Klinik Mikrobiyoloji ve Ýnfeksiyon Hastalýklarý Derg. 2005; 18: 94-98.

12.Bertrand A. Antibiyotik treatment of brucellosis. Presse Med 1994; 23: 1128-1131.

13.Miragliotta G, Mosca A, Tantimonaco G, De Nittis R, Antonetti R, Di Taranto A Relapsing brucellosis related to pacemaker infection. Ital Heart J 2005; 6: 612-3.

14.Francia E, Domingo P, Sambeat MA et al. Pacemaker infection by Brucella melitensis: A rare cause of relapsing brucellosis. Arch Intern Med 2000; 160: 3327-3328.

15.Chowdhary UM, Twum-Danso K. Brucella meningoencephalitis associated with cerebrospinal fluid shunt in a child: case report. Surg Neurol 1991; 35: 468- 470.

16.Locutura J, Lorenzo JF, Miján A et al. Non- simultaneous Brucella peritonitis and meningitis in a patient with a ventriculoperitoneal shunt. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 17: 361-362.

Relaps ile seyreden bir nörobruselloz olgusu ve kýsa literatür derlemesi

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(1):066-069 069