Türk Nöroloji Dergisi 2008; Cilt:14 Say›:5 Sayfa:323-327 Özgün Araflt›rma Yaz›s› / Original Research Article
ABSTRACT
Leukoaraiosis and Risk of Dysequilibrium, Urinary Dysfunction or Cognitive Impairement
Objective: In present study, we aimed the relation between white matter lesions, and cognitive impairment, dysequilibrium and urinary dysfunctions in elderly people.
Materials and methods: In this study, we recruited 91 patients attending our neurology outpatient department. We investigated the presence of leukoaraiosis (LA) on magnetic resonance imaging (MRI). Hyperintense lesions in T2 and proton weighted and non-hypotense lesions in T1 weighted sequences were considered as LA. MRIs of all cases were evaluated by means of a four grade scoring system -described previously in the literature. LA grades of patients with cognitive impairment, dysequilibrium and urinary dysfunctions were recorded. Results: There were significant associations between LA, and cognitive impairment, dysequilibrium and urinary dysfunctions (p<0.01). The
proportion with white matter lesions increased with age, similarly for men and women (p<0.05).
Conclusion: This study demonstrated that white matter abnormalities are related to cognitive impairment, dysequilibrium or urinary dysfunctions in elderly people. The degree of cerebral white matter lesions increased with age. Interpretation of the presence and severity of white-matter hyperintensities in a diagnostic context must be done cautiously.
ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada; yafll› olgularda lökoaraiozis (LA) ile biliflsel durum, denge ve üriner disfonksiyon aras›ndaki iliflki araflt›r›ld›.
Gereç ve yöntemler: Nöroloji poliklini¤ine ayaktan baflvuran 91 olgu çal›flmaya dahil edildi. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yap›larak, LA varl›¤› araflt›r›ld›. LA, T2 ve Proton a¤›rl›kl› sekanslarda hiperintens ve T1 a¤›rl›kl› sekanslarda hipointens olarak görüldü. Tüm olgular›n MRG’leri
Lökoarioza Ba¤l› Dengesizlik, Üriner
ya da Biliflsel Fonksiyon Bozuklu¤u
Riski /
Leukoaraiosis and Risk of
Dysequilibrium, Urinary Dysfunction or Cognitive
Impairement
Ayflegül Çubuk,
1Rahmi Çubuk,
2Emel Koçer,
3Abdulkadir Koçer,
3Eren Gözke
41Medicana Çaml›ca Hastanesi, ‹STANBUL 2Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹STANBUL 3Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, DÜZCE
4Fatih Sultan Mehmet E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹STANBUL
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence:
Uzm. Dr. Ayflegül Çubuk Özel Medicana Çaml›ca Hastanesi Alemda¤ Cad. Ümraniye/‹STANBUL GSM: 0533 938 40 33 Faks: 0216 457 98 00 aysegulcubuk@yahoo.com
Dergiye Ulaflma Tarihi/Received: 31.05.2008 Kesin Kabul Tarihi/Accepted: 21.10.2008
daha önceden literatürde tan›mland›¤› gibi 0-4 aras›nda derecelendirildi. Olgular›n LA dereceleri, biliflsel durum, denge ve üriner disfonksiyonlar› kaydedildi.
Sonuçlar: LA, biliflsel durum, denge ve üriner disfonksiyon aras›nda anlaml› iliflki saptand› (p<0.01). Serebral beyaz cevher lezyonlar›n›n oran›nda, bayan ve erkekte benzer olarak yafl ile birlikte art›fl görüldü (p<0.05).
Yorum: Bu çal›flma, yafll› olgulardaki serebral beyaz cevher anomalileri ile biliflsel fonksiyon bozuklu¤u, denge ve üriner fonksiyon bozukluklar› aras›nda anlaml› bir iliflki oldu¤unu göstermektedir. Yafl ile beyaz cevher patolojilerinin derecesi artmaktad›r. Beyaz cevher hiperintensitelerinin varl›¤› ve ciddiyetinin de¤erlendirilmesi, tan›sal ba¤lamda dikkatlice yap›lmal›d›r.
G‹R‹fi
Lökoaraiozis (LA) kelime anlam› olarak, serebral ak maddede berraklaflma, seyrelme ve fleffaflaflma anlamlar›na gelmektedir. LA, radyolojik görüntüleme yöntemlerinde kullan›lan bir tan›m olup, 60 yafl›ndan sonra görülme oran› artmaktad›r. Altm›fl yafl›ndan önce görülme oran› ortalama %5-8 iken, 60 yafl›ndan sonra bu oran %30-40’lara kadar ç›kmaktad›r. Literatürde periventriküler serebral ak madde de¤ifliklikleri; Alzheimer hastalar›nda %26-70 oran›nda, vasküler demans› olan hastalarda %50-80 oran›nda, inme veya geçici iskemik atak geçirmifl hastalarda %44 oran›nda bildirilmektedir.1,2 LA’n›n
yaflla birlikte görülme s›kl›¤› artar, serebrovasküler hastal›klar (multienfarkt demans, amiloid anjiopati, Binswanger hastal›¤›), hidrosefaliler ve multipl skleroz ile s›k olarak birlikte görülür.
Serebral ak madde, serebral kortikal alanlardan daha hassas bir vaskülarizasyona sahiptir. Özellikle subkortikal ak madde beyin yüzeyindeki pial a¤dan kaynaklanan derin perfore edici arterlerle beslendi¤i için kapiller yap›s› daha zay›ft›r. Vaskülarizasyonu zay›f olan bu bölgelerde klinik belirtiler bafllamadan önce, kronik iskemik mikroangiopatik de¤ifliklikler ortaya ç›kmakta ve hipoksik alanlar oluflmaktad›r. Penetran arteriyel vasküler yap›da, özellikle arteriollerin damar cidar›nda intimamedial katmanlarda lipohiyalinozis ve fibrinoid nekroz oluflumu, damarlardaki muskuler tabakan›n dejenerasyonuna neden olur. Zaman içerisinde bu bölgelerde kan-beyin bariyeri bozularak ekstravasküler s›v› koleksiyonu artar, glia ve oligodendrositlerde glioz oluflur ve enfarkta zemin
haz›rlayarak lakün formasyonlar› gibi iskemik patolojiler meydana gelir. LA, belirti oluflturmayan enfarkt görünümü veya enfarkt oluflumu için haz›rlanm›fl zemin olarak da de¤erlendirilebilir.1 ‹yi
s›n›rl› olmamas›, sadece serebral beyaz cevherde s›n›rl› kalmas›, kortikal uzan›m göstermemesi, ventriküller ve kortikal sulkuslarda genifllemeye yol açmamas› gibi özellikleri ile iskemik enfarktlardan ay›rt edilebilirler.3
Daha önce yap›lm›fl çok say›da çal›flmada LA ile biliflsel fonksiyonlarda bozulma, düflme ataklar› ve idrar kaç›rma problemleri aras›ndaki iliflkiler sorgulanm›flt›r.4-11Bu çal›flmada; bahsi geçen her üç
flikâyet ayn› hastalarda de¤erlendirildi ve yafll› olgularda LA derecesi ile biliflsel durum, denge ve idrar problemleri aras›ndaki iliflkinin araflt›r›lmas› amaçland›.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çal›flma, Aral›k 2002-Aral›k 2003 tarihleri aras›nda nöroloji poliklini¤ine herhangi bir nedenle baflvuran 50 yafl üstü, ard› s›ra gelen hastalar üzerinde gerçeklefltirilmifltir. Beyin sap› vasküler olaylar›, serebellar sistem enfarkt› veya genifl hemisferik enfarkt› geçirmifl olgular, afazisi olan olgular; ürolojik hastal›klar nedeniyle gece idrar ç›k›fl› çok olan ve urge inkontinans› olan olgular, DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) tan› ölçütlerine göre,12 Alzheimer hastal›¤› ve di¤er nörodejeneratif
demans olgular›, Parkinson hastalar› ve postural denge kusuru gösterebilecek di¤er dejeneratif parkinsonizm-ler çal›flmaya al›nmad›. D›fllama ölçütparkinsonizm-leri sonras›nda, çal›flmaya al›nan 91 olgunun 53’ü kad›n, 38’i erkekti. MRG incelemelerinde, 1,5 Tesla (mT/m) gücünde magnet (Magneton Vision Plus, Siemens, Erlangen, Almanya) kullan›ld›. T1 a¤›rl›kl› spin eko sekans› (TR/TE: 600/20ms) ve T2 a¤›rl›kl› spin eko sekans› (TR/TE: 2500/105ms) ile aksial, sagital ve koronal planda görüntüler topland›. MRG’de beyaz cevher lezyonlar›n›n derecelendirilmesi Brant - Zawadski ve arkadafllar›n›n13yapt›¤› 0’dan 4’e kadar olan bir ölçek
ile yap›ld› (Tablo 1). Hiç lezyon tespit edilmeyen olgular düzey 0 olarak kabul edildi.
Olgularda üriner fonksiyonlar; gece idrar ç›k›fllar› ve urge inkontinans sorgulanarak de¤erlendirildi. Herhangi bir üriner flikayeti olmayan olgular normal, gece idrar ç›k›fl› s›kl›¤› <2 ise hafif, 2-4 aras›ndaysa orta, 4> ve urge inkontinansla beraberse ciddi üriner disfonksiyon olarak de¤erlendirildi. S›n›flamalarda International Continence Society taraf›ndan belirtilen standart tan›mlar kullan›ld›.14 Biliflsel
fonksiyonlar›n de¤erlendirmesinde mini mental durum de¤erlendirme (MMSE) testi kullan›ld›. Bu test sonuçlar›na göre, hastalar›n MMSE skoru ≥25 ise normal, 21-24 aras›ndaysa hafif, 14-20 ise orta, ≤13 ise ciddi biliflsel fonksiyonlar›nda bozukluk olarak de¤erlendirildi.15
Denge muayenesinde, (1) hareketlerde yavafllama, (2) küçük ad›mla yürüme veya ani h›zlanma ile (3) postural refleks kayb› araflt›r›ld›. Denge muayenesinde patoloji saptanmayan olgular normal olarak grupland›r›ld›. Olgularda, ölçütlerden sadece
bir tanesi mevcutsa hafif denge bozuklu¤u, ikisi mevcutsa orta, üçü mevcutsa ciddi denge bozuklu¤u olarak de¤erlendirildi.16
Verilerin de¤erlendirilmesinde SSPS(11.00) paket program›ndan yararlan›ld›. De¤iflkenlerin birbiri ile farkl›lafl›p farkl›laflmad›¤› ki-kare ve student-t testleri ile de¤erlendirildi. Bunun d›fl›nda, deneklerin bilgi formundaki sorulara verdikleri cevaplara iliflkin kurulan hipotezlerin s›nanmas›nda ise da¤›l›m›n normal olmas› ve ba¤›ms›z de¤iflken say›s›n›n fazla olmas› sebebiyle One-Way ANOVA (varyans analizi) testi kullan›ld›. LA ile di¤er de¤iflkenler aras›ndaki iliflki korelasyon analizleri ile araflt›r›ld›. ‹statistiksel çözümlemelerde p<0.05 düzeyinde anlaml›l›k araflt›r›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya toplam 91 olgu dahil edildi. Olgular›n 53’ü (%58.2) kad›n, 38’i (%41.8) erkekti. Olgular, 50-84 yafl aral›¤›ndayd› ve yafl ortalamas› 66.9±1.5 y›l olarak bulundu. Tüm olgular›n cinsiyet, yafl, biliflsel, ürolojik ve denge muayeneleri ile MRG’deki LA düzeyleri aras›ndaki iliflkiler Tablo 2’de gösterilmifltir. Yafl, biliflsel bozukluklar, üriner
Tablo 1. MRG’de T2 a¤›rl›kl› sekansta LA derecelendirilmesi
Düzey 0: Lezyon yok
Düzey 1: Lateral ventrikül frontal horn komflulu¤unda noktasal hiperintens odaklar Düzey 2: Ak madde lezyonlar› lateral ventrikülün subependimal bölgelerinde s›n›rl› Düzey 3: Hem periventriküler hem de derin ak maddede da¤›n›k hiperintens odaklar Düzey 4: Serebral ak maddede yayg›n genifl ve birleflik hiperintens odaklar
Tablo 2. LA derecesi ile yafl, cinsiyet, biliflsel durum, ürolojik bozulma ve denge bozuklu¤u da¤›l›m›
Lökoaraiozis Düzeyi
Olgu say›s› Yafl ortalamas› (y›l) Cinsiyet Kad›n Erkek Biliflsel bozulma Normal Hafif Orta Ciddi Ürolojik bozukluk Normal Hafif Orta Ciddi Denge bozuklu¤u Normal Hafif Orta Ciddi
Standart mini mental Muayene skoru ortalamas›
0 29 62.9±8.8 18 12 28 2 -19 7 3 1 20 6 4 -27.6±1.3 I 14 66.8±8.6 9 5 11 3 -7 4 2 1 6 5 3 -25.9±2.8 II 15 66.1±9.4 9 6 10 5 -9 3 2 1 11 3 1 -26.1±3.3 III 16 68.6±4.7 9 7 10 4 1 1 6 5 4 1 7 4 3 2 23.8±4.8 IV 16 73.4±11.3 8 8 6 4 6 -6 5 3 2 6 5 3 2 23.1±4.2 p de¤eri 0.006 >0.05 0.04 0.018 <0.001 <0.001
fonksiyon problemleri ve denge problemleri ile LA düzeyleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflkiler saptand›. LA derecelendirilmesinde cinsiyete ba¤l› bir de¤iflim gözlenmedi¤i görüldü. Standart MMSE skorlar›n›n, LA düzeyi yüksek olgularda daha düflük oldu¤u ve bu farkl›l›¤›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u saptand›. ‹kili korelasyon analizleri yafl, biliflsel bozukluklar, üriner fonksiyon problemleri ve denge problemleri ile LA düzeyleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› pozitif iliflkiler ortaya koydu (p<0.001) (Tablo 2).
TARTIfiMA
Herhangi bir nörolojik hastal›¤› olmayan normal yafll› popülasyonda yaflla birlikte görsel, vestibüler ve somatosensoriyel fonksiyonlar›n azald›¤› bilinmek-tedir. Bu fonksiyonlardaki bozulman›n denge fonksiyonuna olan etkisi, MRG’de saptanan serebral beyaz cevher hiperintensitelerinin denge fonksiyonuna olan etkisine göre oldukça düflük oranda bulunmufltur.17 Adachi ve arkadafllar›;
serebral ak madde de¤ifliklikleri ile yafll›lardaki düflme ataklar›n›n iliflkisini normal nörolojik muayene bulgular› olan 73 yafll› olguda incelemifllerdir. Bu olgular›n MRG’leri k›yaslan-d›¤›nda; hafif öne do¤ru düflme öyküsü olanlarda serebral periventriküler hiperintensiteler hafif denge kusuru olan ya da hiç flikâyeti olmayan olgulara k›yasla daha belirgin olarak tespit edilmifltir. Bu ba¤lamda Adachi ve ark. yafll› olgulardaki düflme ataklar›n›n frontal ak madde de¤iflikliklerinin erken belirtisi oldu¤unu bildirmifllerdir.9 Serebral beyaz
cevher hiperintensitelerinin oran›n›n art›fl›na paralel olarak alt ekstremite ile iliflkili olan inen-ç›kan yollar›n periventriküler seviyedeki tutulumunda da art›fl olmakta ve sonuçta denge bozuklu¤unun oran› da LA ile korele olarak yükselmektedir.10Whitman ve
arkadafllar›n›n 2001 y›l›nda yapt›¤› bir çal›flmada; denge bozuklu¤u LA olan ve olmayan olgular k›yaslanm›flt›r. LA olan olgularda; %31 hafif, %49 orta-ciddi düzeyde denge bozuklu¤u saptan›rken, LA olmayan olgularda ise bu oran; %27 hafif, %12 orta-ciddi düzeyde denge bozuklu¤u olarak bulunmufltur. Yine bu çal›flmada, hem LA hem de
global serebral atrofisi olan olgularda denge bozuklu¤u daha belirgin olarak saptanm›flt›r.11Bizim
çal›flmam›zda da; denge fonksiyonunun serebral ak maddedeki hiperintensitelerin görülme oran› (LA düzeyi) artt›kça bozuldu¤u gözlendi (p<0.05). Literatüre k›yasla daha düflük oranda olmakla birlikte, LA olan olgular›n %22.9’unda orta-ciddi düzeyde denge bozuklu¤u saptand›. LA olmayan olgularda ise bu oran %13.3 olarak bulundu. Tablo 2’de görüldü¤ü gibi, özellikle ciddi denge fonksiyonu bozukluklar›n›n ileri derece LA olan olgularda (Düzey 4) bulundu¤u görüldü.
Yaflla birlikte beyinde birçok histopatolojik de¤ifliklik oluflur, beyin volümünde yafllanma ile azalma olur. Yafll› popülasyonda akut ve kronik hastal›klar›n biliflsel fonksiyonlara etkisi oldu¤u bilinmektedir. LA’da ak madde hacmindeki azalma, kortikal atrofi ve entelektüel y›k›mla birliktedir.8LA’n›n klinik olarak
kesin demans tan›s› konmam›fl yafll› olgularda baz› özellikli biliflsel ifllev bozukluklar›na yol açt›¤› gösterilmifltir. Konu ile ilgili en kapsaml› çal›flma olan Rotterdam çal›flmas›nda;18 orta ve ileri derecede LA
olan olgularda uygulanan ayr›nt›l› nöro-psikolojik de¤erlendirmede bellek, dikkat kapasitesi ve düflünce h›z›nda azalma bulgular› tespit edilmifltir. Normal bireylerde yap›lan çal›flmalarda, bozuklu¤un özellikle frontal lobla iliflkili ifllevlerde belirginleflti¤i ve bu bozuklu¤un ilerleyici özellik gösterdi¤i bildirilmifltir.4
Demans› olmayan yafll› vakalardaki biliflsel bozulma; e¤itim düzeyi, ak maddede hiperintensite varl›¤› ve serebral atrofiyle iliflkili bulunmufltur.19 Breteler ve
arkadafllar›, ak madde lezyonlar›n›n yaflla birlikte artt›¤›n› göstermifl ve bu durum biliflsel fonksiyonlar›n kayb› ile iliflkili bulunmufltur.18 De Groot ve
arkadafllar›, demans› olmayan 563 yafll› olguyu ortalama on y›l süre ile izlemifllerdir. Ciddi periventriküler serebral ak madde lezyonu olan olgular›n biliflsel fonksiyon kayb›n› di¤er gruplara göre üç kat artm›fl olarak bulmufllard›r.20 Bizim
çal›flmam›zda da; MRG’de LA derecelendirilmesinde; yafl ile birlikte LA derecesinde art›fl görüldü. Mini mental durum de¤erlendirme testi uygulanarak de¤erlendirilen olgulardaki biliflsel fonksiyonun LA derecesi ile iliflkili olarak bozuldu¤u gözlendi.
Cerrahi, anjiyografi ve postmortem çal›flmalar sonucunda, frontal lobun mikturasyon kontrolünde önemli bir merkez oldu¤u ortaya konmufltur. Bununla ilgili olarak, akut hemisferik strok geçiren olgularda internal kapsülün genusu, periventriküler ak maddenin ön kenar› ve frontal lobun anteromedial yüzeyinin tutulumunda üriner disfonksiyon oluflmaktad›r.20,21Urge inkontinans yafll›
bireylerde s›k rastlan›lan bir flikâyettir. S›kl›kla azalm›fl mesane hassasiyetiyle iliflkili olup kognitif bozulma ve frontal loblar›n azalm›fl kanlanmas› sonucu oluflmaktad›r.22-24 Coppola ve arkadafllar›n›n
çal›flmas›nda, genel popülasyona göre yafl ile üriner inkontinans prevalans› aras›nda belirgin iliflki saptanmam›flt›r.23 Griffiths ve arkadafllar›n›n
çal›flmas›nda, urge inkontinans› ve azalm›fl mesane hassasiyeti olan hastalar›n k›sa mini mental durum testleri di¤er üç gruba göre belirgin olarak düflük bulunmufl olup, bu grupta frontal korteks perfüzyonlar› da di¤er gruplara göre belirgin düflük bulunmufltur.5Bizim çal›flmam›zda, nokturnal üriner
s›kl›k ve urge inkontinans sorgulanarak üriner fonksiyonlar de¤erlendirildi. Olgularda ciddi üriner disfonksiyonun LA derecesi ile iliflkili olarak artt›¤› görüldü.
Sonuç olarak; bu çal›flmada yafl ile birlikte LA görülme s›kl›¤› ve derecesinde art›fl izlenmekteydi. Denge, biliflsel ve üriner fonksiyonlar›nda bozulma ile LA düzeyleri aras›nda anlaml› iliflki vard›.
KAYNAKLAR
1. Guttmann CRG, Benson R, Warfield SK, et al. White matter abnormalities in mobility impaired older persons. Neurology. 2000;54:1277-1283.
2. Smith CD, Snowdon DA, Wang H, et al. White matter volumes and periventricular white matter hiperintensities in aging and dementia. Neurology. 2000;54:838-842.
3. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Leukoaraiosis. Arch Neurol.1987;44:21-33.
4. De Carli C, Murphy DGM, Tranh M, et al. The effect of white matter hyperintensity volume on brain structure, cognitive performance and cerebral metabolism of glucose in 51 healthy adults. Neurology. 1995;45:2977-2084.
5. Griffiths DJ, McCracken PN, Harrison GM, Gormley EA, et al. Cerebral etiology of urinary urge incontinence in elderly people. Age Ageing. 1994;23(3):246-250.
6. van Gijn J. Leukoaraiosis and vascular dementia. Neurology. 1998;51(Suppl 3):S3-8.
7. Hachinski VC. Preventable senility: A call for action against the vascular dementias. Lancet. 1992;340:645-648.
8. Venry M, Duyckaerts C, Pierot L, Hauww JJ. Leuko-araiosis. Dev Neuroscience. 1991;13(4-5):245-250.
9. Adachi T, Kobayashi S, Yamashita K, Koide H, Yamaguchi S. Fall in the elderly and periventricular hyperintensity. Rinsho Shinkeigaku. 1995; 35(6):617-20.
10. Longstreth WT Jr, Manolio TA, Arnold A, Burke GL, Bryan N, Jungreis CA, et al. The Cardiovascular Health Study. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. Stroke. 1996;27:1274-1282. 11. Whitman GT, Tang Y, Lin A, Baloh RW, Tang T. A prospective study
of cerebral white matter abnormalities in older people with gait dysfunction. Neurology. 2001;57(6):990-994
12. American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, 4th Edition. Washington DC: American Psychiatric Association. 1994
13. Brant-Zawadzki M, fein G, Van Dyke C, et al. MR imaging of the aging brain; pacthy white-matter lesions and dementia. AJNR. 1985;6:675-682.
14. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function; produced by the International Continence Society Committee on Standardization of Terminology. World J Urol 1989;6:233-45.
15. Folstein MF, Folstein, SE and McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research.1975;12:189-198.
16. Sakakibara R, Hattori T, Uchiyama T, Yamanishi T. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67(5):658-60.
17. Baloh RW, Ying SH, Jacopson KM. A longitudinal study of gait and balance dysfunction in normal older people. Arch Neurol. 2003;60(6):835-9.
18. Breteler MM, Van Swieten JC, Bots ML, et al. Cerebral white matter lesions, vascular risk factors and cognitive function in a population-based study: The Rotterdam Study. Neurology. 1994;44:1246-1252.
19. Koga H, Yuzuriha T, Yao H, Endo K, et al. Quantitative MRI findings and cognitive impairment among community dwelling elderly subjects. Journal of Neurology Neurosurgery and psychiatry. 2002;72:737-741.
20. De Groot JC, De Leeuw FE, Oudkerk M, et al. Periventricular cerebral white matter lesions predict rate of cognitive decline. Ann Neurol. 2002;52(3):335-341
21. Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K, et al. Micturitional disturbance after acute hemispheric stroke; anallysis of lesions site by CT and MRI. J Neurol Sci. 1996;137:47-56.
22. Sakakibara R, Fowler CJ, Hattori T. Voiding and MRI analysis of the brain. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1999;10(3):192-199. 23. Griffiths DJ, McCracken PN, Harrison GM, Moore KN. Urinary
incontinence in the elderly: the brain factor. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1994;157:83-88.
24. Coppola L,Caserta F, Grassia A, et al. Urinary incontinence in the elderly: relation to cognitive and motor function. Arch Gerontol Geriatr. 2002 Jul-Aug;35(1):27-34.