Gebelikte adneksiyal kitleler: 12 vakalık seri

Özet

Amaç: Bu çal›flman›n amac› gebelik ile iliflkili adneksiyal kitlelerin klinikopatolojik özelliklerini, komplikasyon oranlar›n›, gebelik sonuç-lar›n› de¤erlendirmektir.

Yöntem: Kas›m 2006-A¤ustos 2009 tarihleri aras›nda bir tersiyer merkez olan klini¤imize baflvuran, gebelikte adneksiyal kitle olgu-lar›n›n medikal kay›tlar› incelenerek retrospektif bir çal›flma tasarlanm›flt›r.

Bulgular: Bu dönemde toplam 12 hasta gebelik ve adneksiyal kitle tan›s› ile merkezimize kabul edilmifltir. 12 hastan›n 11’i opere edil-mifltir. 11 hastan›n 4’ü (%33.3) akut kar›n belirti ve klinik bulgular› ile acil cerrahi giriflime ihtiyaç duymufltur. Bu vakalar›n 3’ü (%25) adneks torsiyonu tan›s› alm›flt›r. Hastalar›n 7’si (%58.3) elektif koflullarda opere edilmifllerdir. En s›k karfl›laflt›¤›m›z histopatolojik tan› dermoid kist (%27.3) ve müsinöz kistadenomdur (%27.3). Olgular›n hiçbirinde maligniteye rastlanmam›flt›r. Hastalar›n hiçbirinde acil laparotomiye ba¤l› olumsuz gebelik sonucu görülmemifltir.

Sonuç: Akut kar›n geliflmeyen, klinik ve görüntüleme yöntemleri malignite lehine olmayan gebelikle iliflkili adneksiyal kitle olgular›n-da gözlemsel yaklafl›m tercih edilebilir.

Anahtar Sözcükler: Gebelik, adneksiyal kitle, yönetim.

Adnexal masses in pregnancy: a series of 12 patients

Objective: The aim of this study was to evaluate the clinico-pathological features, rate of complications and pregnancy outcomes of pregnancy-associated adnexal masses.

Methods: A total of twelve patients were admitted to our clinic with diagnosis of adnexal mass in pregnacy during this period. Eleven of the twelve patients have been operated. Four of eleven patients (33.3%) needed an emergency surgical intervention due to clin-ical signs and symptoms of acute abdomen. Three of these cases (25%) were diagnosed as adnexal torsion. Seven of the patients (58.3%) were operated under elective conditions. The most common histopathological diagnosis was dermoid cyst (27.3%) and mucinous cystadenoma in 27.3% of cases. None of the cases were malignant. None of the patients had an adverse pregnancy out-come due to emergency laparotomy.

Results: A retrospective study was designed to review the medical records of cases of adnexal masses in pregnancy that admitted to our tertiary center clinic between November 2006 and August 2009.

Conclusion: Conservative management can be preferred in pregnancy associated adnexal masses which don’t cause acute abdomen and do not have the signs of malignity with clinical evaluation and imaging methods.

Keywords: Pregnancy, adnexial masses, management.

Gebelikte Adneksiyal Kitleler: 12 Vakal›k Seri

1_{Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Samsun, Türkiye}

Yaz›flma adresi: Mi¤raci Tosun, Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD. Kurupelit, Samsun e-posta: [email protected]

Girifl

Gebelikte adneksiyal kitle nadir görülen bir bulgu de¤ildir. Gebe kad›nlar›n rutin de¤erlen-dirmeleri s›ras›nda obstetrik ultrason muayene-sinin kullan›lmas› daha s›k saptanmalar›na yol

açm›flt›r. Gebelik ve adneksiyal kitle birlikteli¤i-nin insidans› %1 ile %2 aras›nda rapor edilmek-tedir.1_{Bu kitlelerin ço¤u gebeli¤in fizyolojik bir}

bulgusu olan korpus luteumdur ve ikinci tri-mesterin bafllar›nda kendili¤inden gerileme

e¤i-limindedir. Gebeli¤in 16. haftas›n›n ötesinde devam eden adneksiyal kitleler; torsiyon, rüp-tür, malignite gibi jinekolojik riskler ve düflük, preterm eylem ve do¤um, distosi, erken mem-bran rüptürü gibi obstetrik riskler aç›s›ndan ye-niden de¤erlendirilmelidir.2 _{Gebelik s›ras›nda}

tan› alan bütün adneksiyal kitleler içerisinde ovaryan malignite insidans› %2 ile 6 aras›nda ra-por edilmektedir.3 _{Gebelik s›ras›nda tan› alm›fl}

bir adneksiyal kitle için optimum tedavi yaklafl›-m›, ‘gözlemsel yönetim mi yoksa cerrahi müda-hale mi olmal›d›r?’ sorusu müda-halen tart›flmal›d›r. Çünkü bir tarafta cerrahi morbidite ve muhte-mel fetal riskler, di¤er tarafta gözlemsel yöne-tim seçilirse acil cerrahi giriflim gereklili¤i veya malignite tan›s›n›n gecikmesi riski söz konusu-dur.

Bu çal›flmam›zda, gebeli¤i s›ras›nda adneksi-yal kitle tan›s› konulan hastalar, retrospektif ola-rak gözden geçirildi ve patolojik özellikler, komplikasyon h›z› ve gebelik sonuçlar› de¤er-lendirildi.

Yöntem

Kas›m 2006 ve A¤ustos 2009 tarihleri aras›n-da klini¤imize baflvuran gebelikte adneksiyal kitle olgular›n›n t›bbi kay›tlar› gözden geçirile-rek retrospektif bir çal›flma tasarland›. Bu çal›fl-ma periyodunda merkezimizde toplam 3306 do¤um gerçekleflti. Hastalar›n yafl, gravidite ve parite gibi demografik bilgileri not edildi. Tan› an›ndaki, do¤um zaman›ndaki ve e¤er yap›ld›y-sa cerrahi s›ras›ndaki gestasyonel yafl, son ade-tin ilk günü veya bu tarih bilinmiyorsa ilk tri-mesterdeki ultrasonografik biyometriye göre kaydedildi. Kitlenin üç boyutlu ölçümleri mili-metre cinsinden ölçüldü ve ortalama boyut bu ölçümlerin üçe bölünmesiyle elde edildi. Olgu-lar cerrahi endikasyonOlgu-lar›n›n elektif ya da acil olmas›na göre ikiye ayr›ld›. Kitlelerin septasyon ve papiller projeksiyon gibi ultrasonografik özellikleri not edildi. E¤er varsa hastaneye bafl-vurudaki yak›nmalar›, serum CA-125,-β−hCG,

al-fa-fetoprotein düzeyleri topland›. Uygulanan cerrahiye dair özellikler, do¤um flekli (sezaryen ya da vajinal do¤um), erken membran rüptürü ve preterm eylem gibi oluflan postoperatif komplikasyonlar ve bunlar›n tedavisinde kulla-n›lan yaklafl›m belirtildi. Bebeklerin do¤um a¤›rl›¤› ve cinsiyetleri, birinci ve beflinci dakika-daki apgar skorlar›, perinatal ve neonatal komp-likasyonlar tan›mland›. Son olarak, cerrahi spe-simenin patolojik tan›s› ve intraoperatif olarak gerekli görülen olgulardaki frozen inceleme so-nuçlar› kaydedildi. Bulunan de¤erler aksi belir-tilmedikçe ortalama ± SD (standart sapma) flek-linde ifade edildi. Çal›flma için Ondokuz May›s Üniversitesi etik kurulundan onam al›nd›.

Bulgular

Kas›m 2006 ve A¤ustos 2009 aras›nda klini¤i-mize gebelikte adneksiyel kitle tan›s›yla toplam on iki hasta baflvurdu. Ortalama maternal yafl 24.1±3.8 (19-31), ortalama gravidite 1.9±0.99 (1-4) ve ortalama parite 0.67±0.78 (0-2) idi. Adnek-siyel kitle tan›s› kondu¤undaki ortalama gebelik haftas› 8 hafta 3 gün iken (5 hafta 5 gün-38 haf-ta 2 gün) cerrahi uyguland›¤›ndaki orhaf-talama ge-belik haftas› 20 hafta idi (7 hafta-38 hafta 6 gün). Ortalama do¤um haftas› 37 haftayd› (32 hafta-38 hafta 6 gün). Ortalama do¤um tart›s› 3165±644 gramd› (2260-4110). Ortalama birinci dakika Apgar skoru 7.5±1.4 (5-9), beflinci dakika 8.7±1.0 idi (7-10) (Tablo 1). Ortalama kitle boyu-tu ise 87.83±48.18 milimetreydi (41-210). Serum CA-125 düzeyi dokuz hastada çal›fl›ld› ve ortala-ma de¤er 41.78±37.0 IU/ml bulundu (referans de¤erler 0-35 IU/ml) (11-130) (Tablo 1).

Toplam, on iki hastan›n on birine cerrahi uy-guland›. On bir hastan›n dördüne (%33.3) akut bat›n klinik bulgu ve belirtileri olmas› nedeniyle acil cerrahi giriflim uyguland›. Yedi hasta ise (%58.3) elektif koflullarda opere edildi (Tablo 2).

Acil olgulardan biri 31. gebelik haftas›nda ka-r›n a¤r›s› yak›nmas›yla baflvurdu. Ultrasonda sol adnekste 132 milimetrelik hipoekoik kistik kitle

görüldü. ‹ki kez eski sezaryen öyküsü mevcuttu. Bu hasta 35. gebelik haftas›nda yeniden acil ser-vise fliddetli kar›n a¤r›s› ve uterin kontraksiyon yak›nmas›yla baflvurdu. Buna müteakip sezar-yen, sol oforektomi + appendektomi uyguland›. Normal over dokusu izlenemiyordu. Frozen ke-sit incelemesi ve nihai patoloji raporu ile müsi-nöz kistadenom tan›s› kondu.

Di¤er üç acil olgu, adneksiyel torsiyon klinik belirti ve bulgular› nedeni ile opere edildi. ‹ki-sinde intraoperatif tan› torsiyone ovaryan kitle iken (biri basit kist, di¤eriyse hemorajik kist), üçüncüsünde izole tüp torsiyonu idi. Bu hasta-lardan ikisi ilk trimesterde opere edilirken, biri (izole tüp torsiyonu) üçüncü trimesterde opere edildi. Adneks torsiyonu nedeni ile opere edi-len bu 3 olgunun ikisi adneksiyal lezyon tespit edildi¤inde torsiyon klinik bulgular›na sahip ol-malar› nedeniyle tan› al›r almaz opere edildi. Üçüncü olgu ise adneksiyal kitlenin izlem s›ra-s›nda torsiyone olmas› nedeni ile tan›dan yakla-fl›k bir ay sonra opere edildi. ‹lk torsiyon olgusu 30 hafta 1 günlük gebelik haftas›nda, fliddetli ka-r›n a¤r›s› ve akut bat›n bugular› ile klini¤imize baflvurdu. Ultrasonografide sa¤ adnekste 73 mi-limetrelik inkomplet septasyonlar› olan multilo-küle hipoekoik kistik kitle gözlendi.

Laparoto-mide sa¤ over normal görünümdeyken, sa¤ fal-lopian tüpün kendi etraf›nda iki kez dönmüfl ol-du¤u görüldü. Fallopian tüp nekrotik görünüm-de olmad›¤›ndan görünüm-detorsiyone edildi ve salpin-gostomi yap›ld›. Bundan iki hafta sonra, 32. ge-belik haftas›nda hasta düzenli uterin kontraksi-yonlar, 3 cm servikal dilatasyon ve % 50 silinme ile baflvurdu. Makat gelifl endikasyonuyla sezar-yene al›nd› ve 2700 graml›k bebek do¤urtuldu. Di¤er olgu ise dokuz hafta iki günlük gebelik haftas›nda kar›n a¤r›s› yak›nmas› ile baflvurdu-¤unda akut bat›n bulgular›n›n olmas› nedeni ile opere edildi. Ultrasonografide 58 milimetrelik bi-lobüle hipoekoik kistik kitle görüldü. Acil koflul-larda opere edilmesi nedeniyle CA-125 çal›fl›la-mad›. ‹ntraoperatif tan› over torsiyonuydu. Over konjesyone, hemorajik ve boyutlar› artm›fl görü-nümdeydi. Over detorsiyone edildikten sonra kistektomi yap›ld›. Postoperatif patoloji sonucu hemorajik korpus luteum olarak geldi. Hastan›n postoperatif izlemi sorunsuz geçti. Taburculuk sonras›nda hasta takibimizden kayboldu.

Üçüncü torsiyon olgusu, 6 hafta 5 günlük ge-belik haftas›nda sa¤ adnekste 70 mm multisep-tal› anekoik kistik lezyon tan›s› ald›. ‹zlem kara-r› verilen olgu, tan›dan yaklafl›k bir ay sonra 10 hafta 4 günlük gebeyken akut bat›n belirti ve bulgular› ile acil servise baflvurdu. Adneksiyal torsiyon ön tan›s›yla operasyona al›nd›. ‹ntrao-peratif olarak sa¤ overin infundibulopelvik liga-ment etraf›nda dönmüfl oldu¤u görüldü. Over ödemli ve hemorajik gözükmekteyse de nekro-tik görünümde de¤ildi. Bu nedenle over detor-siyonu ve kistektomi yap›ld›. Hastaya 38 hafta 6 günlükken elektif sezaryen yap›ld› ve 2630 gram bebek do¤urtuldu.

Yedi olgu elektif koflullarda opere edildi. Ye-di olgudan alt›s›nda tan› ilk trimesterdeki rutin obstetrik ultrason muayenesi ile kondu. Biri ise üçüncü trimesterde tan› ald›. ‹lk trimesterde ta-n› alan iki hastada cerrahi elektif koflullar sa¤-land›ktan sonra bir hafta içinde yap›ld›. Bunlar-Maternal yafl (y›l) 24..1±3.8 (19-31)

Nullipar n (%) 6(%50)

Parite=1 n (%) 4(%33)

Parite=2 n (%) 2(%17)

Do¤umdaki gestasyonel yafl (hafta)* 37(32-39) Term do¤um n (%)† _8(%80) Preterm do¤um n (%)† _2(%20) Do¤um a¤›rl›¤› (g)* 3165±644 (2260-4110) Apgar skoru 1. dk* 7.5±1.4 (5-9) 5. dk* 8.7±1.0 (7-10)

*Ortalama±standart sapma (minimum-maksimum) olarak verilmifltir. †2 hasta takipten kayboldu.

1 Acil- Do¤umda (Üçüncü trimester) 2 Acil-Tan› an›nda (Üçüncü trimester) 3 Acil-Tan› an›nda (Birinci trimester) 4 Acil-Tan›dan bir ay sonra (Birinci trimester) 5 Elektif-Birinci trimester (Tan›dan bir hafta sonra) 6 Elektif- Birinci trimester (Tan› an›nda) 7 Elektif- ‹kinci trimester (Tan›dan 6 hafta sonra) 8 Elektif-ikinci trimester (Tan›dan 15 hafta sonra) 9 Elektif-Do¤umda 10 Elektif-Do¤umda 11 Elektif-Do¤umda 31 hafta, kas›k a¤r›s›, akut bat›n, 23y, G3P2Y2 30 hafta 1 gün, fliddetli kar›n a¤r›s›, akut kar›n bulgular›, 20y, G1P0

9 hafta 2 gün, kar›n a¤r›s›, akut kar›n, 30y, G4P2A1Y2 6 hafta 5 gün, akut kar›n, 22y, G1P0 8 hafta 3 gün, kar›n a¤r›s›, 22y, G2P1Y1 7 hafta, fliddetli kar›n a¤r›s›, 26y, G1P0, 7 hafta 2 gün, yak›nma yok, kontrolde, 26y, G2P1Y1, 5 hafta 5 gün, yak›nma yok, kontrolde, 29y, G2P1Y1 7 hafta 5 gün, yak›nma yok, kontrolde, 24y, G2A1Y0, 38 hft 2 gün, d›fl merkezden sevkli, a¤r›, 19y, G1P0 ‹lk trimester (36 hafta 1 gün iken sevkli), yak›nma yok, kontrolde, 31y, G3P1A1Y1 Sol adnekste 132 mm hipoekoik kistik kitle Sa¤ adnekste 73 mm multilokule hipoekoik inkomplet septasyonlar içeren kistik kitle Sa¤ overde 58 mm bilobüle hipoekoik kistik kitle 70 mm multiseptal›, kistik kitle 210 mm, hipoekoik kistik kitle, müsinöz kist adenom? 62 mm, miks ekoik 76 mm, hipoekoik, miksekoik, dermoid? 64 mm, miksekoik, dermoid? 41 mm hipoekoik, yo¤un ya¤ içeri¤i ile uyumlu papiller yap›, dermoid? 138 mm, anekoik kist 58 mm, septal›, multiluküle 35 hafta 30 hafta 1 gün 9 hafta 2 gün 10 hafta 4 gün 9 hafta 5 gün 7 hafta 13 hafta 1 gün 20 hafta 38 hafta 1 gün 38 hafta 3 gün 38 hafta 6 gün

fiiddetli kas›k ve kar›n a¤r›s›, preterm eylem, mükerrer C/S Adneks torsiyonu Over torsiyonu Over torsiyonu Kar›n a¤r›s›, malignite flüphesi, büyük kitle, Ca125: 130 fiiddetli kar›n a¤r›s›, torsiyon riski, torsiyon ekarte edilemedi Kitlenin 76 mm’den 85 mm’ye büyümesi, kas›k a¤r›s› iletmesi torsiyon riski Kitlenin 64 mm’den 88 mm’ye büyümesi, torsiyon riski, büyük kitle Sezaryen s›ras›nda kistektomi Sezaryen s›ras›nda kistektomi Sezaryen s›ras›nda ooforektomi C/S + Sol ooforektomi + Appendektomi Detorsiyon + salpingostomi, ‹zole sa¤ tüp torsiyonu, Sa¤ over detorsiyonu, sa¤ over kist eksizyonu, over torsiyone, 6 cm’lik hemorajik kistik kitle Detorsiyon, kistektomi, over ödemli ve hemorajik, nekrotik de¤il Sa¤ ooforektomi, appendektomi, sa¤da ksifoide uzanan 25x15 cm kitle (Normal over dokusu izlenemedi) myomektomi kistektomi Sol USO* (Normal over dokusu izlenemedi) Sezaryen + Kistektomi Sezaryen + kistektomi, sol adnekste 20x15 mm paraovaryan kistik lezyon izlenmedi) Sezaryen + ooforektomi + appendektomi (Normal over dokusu izlenmedi) Müsinöz tm — — Benign fibröz çeper Müsinöz tümör, benign-malign ay›r›m› parafin blokta — Matür kistik teratom Matür kistik teratom — — Benign müsinöz kist Müsinöz kist adenom — Hemorajik korpus luteum Benign kist çeperi Müsinöz kist adenom Leiomyoma uteri Matür kistik teratom Matür kistik teratom Dermoid kist Benign kistik oluflum (paraovaryan kist) Müsinöz kistadenom 35 hefte, C/S, a¤r›l› mükerrer 32 hafta, C/S preterm eylem, makat gelifl, Takipten kay›p, mükerrer C/S 38 hafta 6 gün, elektif C/S 37 hafta 3 gün, a¤r›l› mükerrer C/S Takipten kay›p, Do¤um d›fl merkezde Term, normal do¤um Term normal do¤um 38 hafta 1 gün, elektif C/S 38 hafta 3 gün, elektif C/S, a¤r›l› büyük adneksiyal kitle 38 hafta 6 gün, mükerrer C/S No Acil / elektif- ameliyat zaman› Tan› haftas›, yak›nma, klinik bulgu Ultrason bulgular› Ameliyat haftas› Ameliyat endikasyonu Uygulanan cerrahi, bulgular Frozen Nihai patoloji Do¤um haftas›, tipi, endikasyon Tablo 2. Olgular›n klinik özellikleri.

dan biri malignite flüphesi tafl›yan komplike bü-yük kitle, di¤eri ise fliddetli a¤r› ileten ve adneks torsiyonu bulgular› olan, intraoperatif tan›s› de-jenere subseröz myom ç›kan hasta idi. ‹ki elek-tif olgu izleme b›rak›ld›. Ancak izlem s›ras›nda her iki olgu da kitle boyutlar›nda art›fl görülme-si, a¤r› semptomlar›n›n artmas›, torsiyon ve ma-lignite riski nedeni ile biri alt› haftal›k izlem son-ras› ilk trimesterin sonunda, di¤eri ise 15 hafta-l›k izlem sonras› 20. haftada opere edildi. Üçün-cü trimesterde tan› konan olgu da dahil olmak üzere üç hastada adneksiyal kitleye yönelik cer-rahi, sezaryen s›ras›nda yap›ld›. Bu olgulardan biri mükerrer sezaryen, di¤er ikisi ise elektif se-zaryendi.

Acil ve elektif koflullarda opere edilen olgu-lar›n hepsinde postoperatif dönem sorunsuz seyretti. Herhangi bir postoperatif komplikas-yon veya maternal morbidite ile karfl›lafl›lmad›. Cerrahiye ba¤l› herhangi bir obstetrik kompli-kasyon oluflmad›.

Bir hastada, on birinci gebelik haftas›nda en büyü¤ü 72 milimetre olan bilateral multipl basit over kistleri tan›s› kondu. Overlerin görünümü ovaryan hiperstimülasyon sendromunda oldu-¤u gibiydi, fakat asit yoktu ve gebelik spontan-d›. Kistler gebeli¤in seyrinde kendili¤inden kay-boldu ve hastada herhangi bir cerrahi giriflim düflünülmedi. Sezaryen s›ras›nda da herhangi bir adneksiyel kitle görülmedi.

‹ki hasta adneksiyal kitleye uygulanan cerra-hi sonras› takibimize gelmedi. On hastadan se-kizi (%80) sezaryenle, ikisiyse (%20) vajinal yol-la do¤um yapt›. ‹ki hasta preterm eylem semp-tom ve bulgular› ile baflvurdu. Bu iki hasta da acil koflullarda opere etti¤imiz hasta grubun-dayd›. Biri izole tubal torsiyon nedeniyle 30 haf-ta 1 günlük gebeyken opere etti¤imiz olguydu. Bu hasta 32. haftada preterm eylemle baflvurdu. Makat gelifl nedeniyle sezaryene al›nd›. Di¤eriy-se 31. haftada adneksiyal kitle tan›s› konan ve 35. haftada a¤r›l› mükerrer sezaryen endikasyo-nu ile sezaryen s›ras›nda ooforektomi +

appen-dektomi yap›l›p patolojisi müsinöz kist adenom ç›kan hastayd›.

Üç olguda (tüm olgular›n %27.3’ü) patolojik tan› müsinöz kistadenom, üç olguda (%27.3) dermoid kist (matür kistik teratom) idi. Olgula-r›n üçünde adneksiyel torsiyon hali mevcuttu; birinde sa¤ fallopian tüp, ikisinde de benign ba-sit kist ve hemorajik korpus luteum torsiyonu tespit edildi. Bir olguda tan› paraovaryan kist, bir olguda ise dejenere myoma uteriydi. (Tablo 3).

Olgular›m›z›n hiçbirinde patolojik tan› ma-lign de¤ildi. Ancak büyük septasyonlar içeren kitle, takipte büyüyen kitle gibi malignite kuflku-su tafl›d›¤› için elektif koflullarda opere edilen olgular›m›z vard›. Ca-125 düzeyi çal›fl›labilen 9 olgunun dördünde s›n›r de¤erin üzerinde bir düzey saptanm›flt›r. Olgular›m›zdaki maksi-mum Ca-125 düzeyi olan 130 IU/ml malignite flüphesi nedeniyle elektif flartlarda opere edilen komplike büyük kitlesi olan hastaya aittir. ‹z-lemde kitle büyümesi ve a¤r› semptomlar›nda artma olan hastalarda da artan torsiyon riski ne-deniyle elektif cerrahi planlanm›flt›r. Ultraso-nografik de¤erlendirmede olgular›n hiçbirinde solid kitle, nodüler görünüm, papiller projeksi-yon, kal›n septasyonlar gibi kuvvetli malignite kriterlerine rastlamad›k. Patolojisi dermoid ve müsinöz kist adenom ç›kan olgular›n hepsinde preoperatif ultrason de¤erlendirmesinde bu lezyonlar ön tan›lar aras›nda düflünülmüfltü.

Olgu say›lar›

Patolojik tan› n %

Matür kistik teratom 3 27.3

Müsinöz kistadenom 3 27.3

Paraovaryan kist 1 9.1

Myoma uteri 1 9.1

Basit kist 1 9.1

Hemorajik korpus luteum 1 9.1 ‹zole tubal torsiyon 1 9.1

Tart›flma

Olgu serimizde, 12 hastan›n 3’ünde (%25) adneksiyal torsiyon endikasyonuyla acil laparo-tomi gereksinimi duyuldu. Birinde izole tubal torsiyon saptan›rken, over detorsiyonu ve ar-d›ndan kistektomi yapt›¤›m›z di¤er iki olguda patoloji sonucu hemorajik korpus luteum ve benign-fonksiyonel ovaryan kist fleklindeydi. Di¤er serilerde torsiyon s›kl›¤› %1 ile %22 ara-s›nda büyük de¤iflkenlikler göstermektedir.4

Gebelikte adneksiyal torsiyon, uterus gerçek pelvisin d›fl›na do¤ru büyümekte iken s›kl›kla ilk trimesterde görülmektedir. Bununla bera-ber, ikinci trimesterde ve nadiren de üçüncü tri-mesterde rastlanan torsiyon vakalar› bildirilmifl-tir.

Literatüre bak›ld›¤›nda, gebelikte en s›k rast-lanan adneksiyel kitlelerin dermoid kistler oldu-¤u görülmektedir ve torsiyona neden olma e¤i-limleri daha s›kt›r. Gebelikte saptanan adneksi-yel kitlelerin %37’sini olufltururlar. Kistadenom-lar %24, persistan korpus luteum kistleri %20, paraovaryan kistler %5, endometrioma %5, le-iomyomlar %5 s›kl›¤›nda görülmektedirler. Ma-lign tümörlerse serilerde %5.9’a varan s›kl›kta rastlanmaktad›r.5 _{Bizim serimizde en s›k}

görü-len patolojik tan›lar dermoid kist (matür kistik teratom) (%27) ve müsinöz kistadenomdur (%27). Di¤er patolojik tan›larsa paraovaryan kist, benign-fonksiyonel ovaryan kist, hemora-jik korpus luteum ve leiomyoma uteridir. Olgu-lar›m›z›n hiçbirinde malign kitleye rastlanma-m›flt›r.

Gebelikteki adneksiyal kitlelerin yönetimi halen tart›flmal› bir konudur. Cerrahi ve gözlem iki yaklafl›m seçene¤idir, ancak ortaya konmufl standart bir tedavi protokolü bulunmamaktad›r. Malignite kuflkusu varsa, torsiyon riski varsa, kist rüptürü ya da do¤um obstrüksiyonu mev-cutsa cerrahi tercih edilmektedir. Bazen de, ma-ternal morbidite ve kötü fetal-neonatal sonuç-lardan kaç›nmak ad›na lezyonun gözlemlenme-si optimum yaklafl›m yolu olarak görülmekte-dir. Ancak gözlemsel yaklafl›m ise malignite

ta-n›s›n›n gecikmesi, torsiyone olmufl veya rüptü-re olmufl kitlelerde acil cerrahi giriflim ihtiyac› do¤urmas› gibi riskleri tafl›maktad›r.

Gebelikteki adneksiyal kitlelerde, normal ge-belikteki yükselmifl ve dalgalanma gösteren dü-zeylerinden dolay› tümör belirteci olarak CA-125 s›n›rl› bir de¤ere sahiptir. Bu çal›flmada da malignite riskinin de¤erlendirilmesi aç›s›ndan tümör belirteçlerinden ziyade ultrasonografik kriterler esas al›nm›flt›r. β-hCG ve alfafetoprote-in gibi di¤er belirteçler gebelik s›ras›nda tümör belirteci olmaktan çok fetal gözlem için kullan›l-maktad›r.6 _{Bu nedenle gebelikteki adneksiyal}

kitlelerde malignite tan›s›nda tümör belirteçleri-nin yeri s›n›rl›d›r. Gebelik s›ras›nda da kullan›la-bilecek yeni tümör belirteçlerinin saptanaca¤› ileri çal›flmalara gereksinim vard›r.

Bu çal›flman›n bir limitasyonu; ameliyathane ve do¤umhane kay›tlar› referans al›narak olgu-lar›n ç›kar›lmas› ve bu nedenle takipte regrese olan, semptom vermeyen, göreceli olarak kü-çük özellikle 5 cm’nin alt›ndaki fonksiyonel kistlerin çal›flma d›fl›nda kalm›fl olmas›d›r. Seri-mizdeki vakalar›n biri d›fl›nda hepsine cerrahi uygulanmas›n›n nedeni ameliyathane ve do-¤umhane kay›tlar› baz al›nd›¤› için seçim bias›-na ba¤l›d›r. Elektif vakalarda torsiyon ve malig-nite riskleri cerrahi endikasyonu oluflturuken, sezaryen s›ras›nda kistektomi yap›lan olgular›n biri mükerrer sezaryen, di¤er iki olgu ise hasta istemi ile elektif sezaryen planlanan olgulard›r. Hess ve arkadafllar› gebelikte adneksiyal kit-le saptanan olgular›n %28’inde tosiyon veya rüptür nedeni ile acil cerrahi giriflimin gerekli olaca¤›n› ve bunlar›n %40’›nda da postoperatif dönemde düflük veya preterm eylem gibi kötü gebelik sonucu ile karfl›lafl›laca¤›n›, elektif flart-larda opere edilen olgular›n ise sadece %1’inde kötü gebelik sonucu ile karfl›lafl›laca¤›n› belirt-mifllerdir.7

Serimizde 12 hastan›n 11’ine cerrahi uygula-d›k. Dördünde (%33) cerrahi acil koflullarda ya-p›ld›. Üçünde (%25) adneksiyel torsiyon klini¤i mevcuttu ve birinde 132 milimetrelik bir

kitley-le birlikte akut bat›n klini¤i vard›. Acil cerrahi grubunda bir hastada postoperatif 2. haftan›n sonunda preterm eylem ve do¤um izlendi. Cer-rahiden 2 hafta sonra görüldü¤ü için acil girifli-min komplikasyonu olarak de¤erlendirilmedi. Say› yetersiz olmakla beraber, elektif ve acil cer-rahi gruplar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda maternal ve fe-tal-neonatal bulgular aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k gözlenmedi. Di¤er serilerdeki bulgularla karfl›-laflt›r›ld›¤›nda, elektif ve acil cerrahi gruplar›n-daki perinatal bulgular, bizim bulgular›m›zla benzerlik göstermekteydi. Ayr›ca, serimizde herhangi bir postoperatif komplikasyon ve ma-ternal morbiditeyle karfl›lafl›lmad›.

Sonuç

‹lk trimesterde görülen adneksiyal kitlelerin ço¤unlu¤u korpus luteum kistleridir ve ikinci trimesterin bafl›nda kendili¤inden gerileyerek kaybolmalar› beklenir. ‹kinci trimesterin ötesin-de sebat eötesin-den adneksiyel kitlelerse torsiyon ve rüptüre olma riskleri ve tafl›d›klar› potansiyel obstetrik riskler nedeniyle dikkat çekici olmak-tad›rlar. Ayr›ca, altta yatan bir maligniteyi göz-den kaç›rma riski de mevcuttur. Bu seride cerra-hiye ba¤l› herhangi bir maternal ya da fetal-ne-onatal riskle karfl›lafl›lmam›flt›r, ancak cerrahi yaklafl›m yukar›da bahsedilen riskleri bulundu-ran hastalarla s›n›rland›r›lmal›d›r. Konservatif yaklafl›m ise torsiyon, rüptür gibi nedenlere ba¤l› akut bat›na yol açmayan veya akut kar›n

riski yüksek olmayan adneksiyal kitleleri olan-larda ve klinik ya da radyolojik aç›dan malignite bulgular› tafl›mayan olgularda tercih edilmeli-dir. Gebelikteki adneksiyal kitlelere yaklafl›m halen güçlük yaflanan, tart›flmal› bir konudur. Yönetimde daha net algoritmalar oluflturulabil-mesi için daha genifl kapsaml› serilere ve daha çok say›da çal›flmalara gereksinim vard›r.

Kaynaklar

1. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101: 315-21. 2. Turkcuoglu I, Meydanli MM, Engin-Ustun Y, Ustun Y,

Kafkasli A. Evaluation of histopathological features and pregnancy outcomes of pregnancy associated adnexal masses. J Obstet Gynaecol 2009; 29: 107-9.

3. Kumari I, Kaur S, Mohan H, Huria A. Adnexal masses in pregnancy: a 5-year review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006; 46: 52-4.

4. Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during preg-nancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61: 463-70.

5. Hasiakos D, Papakonstantinou K, Kontoravdis A, Gogas L, Aravantinos L, Vitoratos N. Adnexal torsion during pregnancy: report of four cases and review of the litera-ture. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34: 683-7.

6. Yen CF, Lin SL, Murk W, et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy.

Fertil Steril 2009; 91: 1895-1902.

7. Hess LW, Peaceman A, O’Brien WF,Winkel CA, Cruikshank DP, Morrison JC. Adnexal mass occurring with intrauterine pregnancy: report of fifty-four patients requiring laparotomy for definitive management. Am J