G‹R‹fi
Pulmoner alveoler proteinozis(PAP) alveollerde periodic acid-schiff (PAS) pozitif boyanan fosfo-lipoproteinöz materyalin birikimi ile karakterize etiyolojisi bilinmeyen, nadir görülen diffüz bir akci¤er hastal›¤›d›r (1-4). Primer, konjenital ve se-konder olmak üzere üç formdan oluflur. ‹mmün-sitokimyasal ve genetik çal›flmalar konjenital
alveoler proteinozisin surfaktan proteinlerinin bir veya daha fazlas›ndaki anormallikten kaynaklan-d›¤›n› göstermektedir (5). Sekonder PAP etiyo-patogenezinde ilaçlar, mikobakteri ve mantar enfeksiyonlar›, titanyum, nitroaromatik boya, die-tilmetilnaftalin, quartz, kobalt sulfat, alüminyum tozu, fibröz materyal maruziyeti yan›nda
hemato-PULMONER ALVEOLER PROTE‹NOZ‹S: OLGU SUNUMU
PULMONARY ALVEOLAR PROTEINOSIS: CASE REPORT
Gülru POLAT 1 Ufuk YILMAZ 1 Enver YALNIZ 1Sülün ERMETE 2 Gülay UTKANER 1
Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir
1 Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i 2 Patoloji Bölümü
Anahtar sözcükler: Pulmoner alveoler proteinozis, primer Key words: Pulmonary alveolar proteinozis, primary
ÖZET
Pulmoner alveoler proteinozis alveollerde lipo-proteinoz materyalin birikimi ile karakterize ender görülen bir hastal›kt›r. Hastal›¤›n ilk belirtisi yavafl ilerleyen dispnedir. Radyolojik olarak bilateral alveoler infiltrasyonlar görülür ve solunum fonk-siyon testlerinde restriktif tipte bozukluk saptan›r. Tan›ya s›kl›kla biyopsi örne¤i veya segmental lavaj ile al›nan intraalvoler materyalin incelenmesi ile ulafl›l›r. 43 yafl›ndaki olgunun 5 ay önce bafl-layan efor dispnesi ve kuru öksürük yak›nmas› mevcuttu. Hastaya idyopatik pulmoner fibrozis tan›s›yla 2 ayd›r steroid tedavisi bafllanm›fl idi. Gö¤üs radyografisinde lezyonlar› devam eden olguya klini¤imizde transbronfliyal forseps biyopsi ile pulmoner alveoler proteinozis tan›s› kondu. Hastanede yatt›¤› sürede spontan klinik ve radyo-lojik regresyon izlenen, üçüncü y›l sonunda hala remisyonda olan olgu literatür eflli¤inde sunuldu.
SUMMARY
Pulmonary alveolar proteinosis is a rare disease characterized by the accumulation of lipoproteina-ceous material within the alveoli. The first sign of the disease is slowly progressive dispnea. Radiologically bilateral alveolar infiltrations are seen and restrictive type respiratory dysfunction is found. The diagnosis is usually arrived by examination of intraalveolar material obtained either by biopsy specimen or by segmental lavage. 43 year old female had dispnea at effort and dry cough which were started 5 months ago. The patient had been given steroid therapy for two months. With the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. The case whose radiological lesions were persis-tent was diagnosed as pulmonary alveolar proteino-sis with transbronchial lung biopsy in our clinic. The case who showed radiological and clinical remission spontaneously during the time she was hospitalized and no relaps seen at the end of the three year represented with related literature.
lojik maligniteler sorumlu tutulmaktad›r (6-13). Tan›ya s›kl›kla biyopsi örne¤i veya segmental lavaj ile al›nan intraalveoler materyalin PAS pozitif boyanmas› ile ulafl›l›r ve aç›k akci¤er biyopsisi kesin tan› için en emin yoldur. En etkili tedavi yöntemi masif akci¤er lavaj›d›r (1-4). Olgu-muz PAP’›n nadir görülmesi, etiyolojik herhangi-bir faktör saptanmamas› ve h›zl› regresyon gös-termesi ve üçüncü y›l sonunda hala remisyonda olmas› nedeniyle literatür bilgileri ›fl›¤›nda sunul-mufltur.
OLGU
Olgumuz sigara hikayesi olmayan, 43 yafl›nda ev han›m› idi. 5 ay önce efor dispnesi ve öksürük yak›nmas› bafllayan hastaya idyopatik pulmoner fibrozis tan›s› ile steroid tedavisi bafllanm›fl oldu-¤u ö¤renildi. Tedavisinin 2. ay›nda yak›nmalar›-n›n artmas› ve radyolojik lezyonlar›yak›nmalar›-n›n devam etmesi üzerine klini¤imize baflvurusuyla yat›r›l-m›flt›. Hastan›n hikayesinde çevresel ve meslek-sel bir maruziyet saptanmad›. Tansiyon arteriyel 140/90 mmHg, nab›z 86/dk ve atefli 36.6°C idi. Solunum sistemi muayenesinde bilateral akci-¤erlerin orta ve alt zonlar›nda geç inspiryum ralleri duyuldu. Di¤er sistem bak›lar› normal olarak de¤erlendirildi. Eritrosit sedimentasyon h›z ›(ESH) 40 mm/s, hemoglobin 14.7 gr/dl., hematokrit %43.9, lökosit say›s› 15200/mm3, trombosit say›s› 243000/mm3 idi. Laktik dehid-rogenaz serum düzeyinin 1363 IU olmas› d›fl›nda di¤er biyokimya de¤erleri normal s›n›rlar içeri-sinde idi. Balgam incelemeiçeri-sinde ARB balgam teksifleri 2 kez olumsuz bulundu ve kültürlerin-de üreme olmad›. Tüberkülin testi sonucu 8 mm idi. Hasta baflvurusunda hipoksemik solunum yetmezli¤inde idi. Arteriyel kangaz› tetkikinde pO2 43.2 mmHg, pCO2 28.7 mmHg, SAT %82.6 idi. Solunum fonksiyon testinde FEV1 1.43 (%58), FVC 1.53 (%54) FEV1/FVC %93 idi. Hastal›k tab-losuna neden olacak organizma veya ajan tespit edilmedi. Postero-anterior akci¤er grafisinde bi-lateral parakardiyak alanlarda daha yo¤un olmak üzere yarasa kanad› fleklinde infiltrasyon mev-cuttu (Resim 1). Toraks bilgisayarl› tomografisinde orta ve alt loblarda daha belirgin yama tarz›nda,
sa¤lam akci¤er parankiminden keskin s›n›rla ayr›lan, interlobüler septal yap›larda kal›nlaflma-lar›n efllik etti¤i buzlu cam tarz›nda dansite art›fl› ve alveoler dolum defekti izleniyordu (Resim 2). Bronkoskopisinde tüm bronfl sistemi hiperemik idi. Linguladan bronkoalveoler lavaj (BAL) yap›ld›. Sol alt lob lateral bazal segmentten transbronfliyal forseps biyopsi (TBFB) yap›ld›. BAL s›v›s› makros-kopik olarak bulan›k görünümde olup yayma preparatlar›nda az say›da rutin hücre toplulu¤u izlendi. TBFB de bronfl epiteli alt›ndaki akci¤er parankiminde intraalveoler granüler, eozinofilik materyal, kolesterol kleftleri, eozinofilik cisimler ve birkaç histiyosit izlendi. ‹nterstisiyel reaksiyon ve inflamasyon minimal olup sözkonusu histo-patolojik bulgular alveoler proteinozis ile uyumlu idi. PAS özel boyas› ile intraalveoler granüler materyal ve eozinofilik cisimler PAS pozitif
Resim 1.
boyanma özelli¤i gösterdi. Bu bulgularla olguya PAP tan›s› kondu. Olguda hastaneye yat›fl›ndan itibaren spontan klinik iyileflme bafllay›p 6. haf-tas›nda belirgin klinik ve radyolojik düzelme izlendi (Resim 3). Hasta kontrollere gelmesi öne-rilerek taburcu edildi. Hastan›n üçüncü y›l sonun-da yap›lan kontrolünde de halen remisyonsonun-da oldu¤u görüldü.
TARTIfiMA
PAP ilk olarak 1958 y›l›nda Rosen ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1). PAP’›n primer, se-konder ve konjenital formlar› bulunmaktad›r (5). Bizim olgumuzda herhangibir etiyolojik neden bulunamad›¤›ndan primer PAP olarak de¤erlen-dirilmifltir. Primer PAP genellikle 20-50 yafllar aras›nda ve erkeklerde kad›nlardan 4 kat fazla görülür (1,2). Klinik olarak olgularda orta derece-de dispne vard›r ve yavafl progresyon gösterirler. Prodüktif olmayan öksürük bazen hemoptizi, plöretik gö¤üs a¤r›s›, hafif atefl ve kilo kayb›ndan yak›n›rlar. Hepatosplenomegali ve çomak parmak fizik muayenede izlenebilir ve dinlemekle akci-¤erlerde bazallerde raller duyulur (14). Bizim olgu-muzda da literatürle uyumlu olarak efor dispnesi ve öksürük yak›nmalar› mevcuttu. Dinlemekle akci¤er bazallerinde raller duyuluyordu.
Laboratuar sonuçlar›nda hipoksemi, LDH yüksek-li¤i, diffüzyon kapasitesinde azalma, restriktif tipte solunum fonksiyon bozuklu¤u bulunabilir.
Hipoksemi alveoller içinde lipid ve proteinden zengin granüler materyalin toplanmas› sonucu oluflan flant nedeniyle oluflur (1-4). Olgumuzda tüm bu laboratuar bulgular› mevcuttu.
Radyografik gölgelerin da¤›l›m› de¤ikenlik göste-rebilmesine ra¤men, genellikle perihiler da¤›l›m bask›nd›r (15). Toraks BT’de sa¤lam akci¤er alanlar›ndan keskin s›n›rlarla ayr›lan interlobüler ve lober septal kal›nlaflmalar›n efllik etti¤i buzlu cam alanlar›n›n oldu¤u geografik da¤›l›m mevcut-tur. Bu alanlara crazy-paving ad› verilir. BT veya yüksek rezolüsyonlu BT tan›y› kuvvetle düflündü-recek kadar tipiktir (16). Olgumuzun konvansi-yonel akci¤er grafisi ve Toraks BT’si tan›mlanan bu lezyonlar› büyük oranda içeriyordu. PAP’›n alveoler bir hastal›k olmas› nedeniyle BAL önemli bir tan›sal yöntem olmaktad›r. Costabel ve Guzman BAL s›v›s›n›n beyaz›ms› süt görü-nümü ile birlikte, PAS pozitif globüllerin de gös-terilmesinin tan›sal oldu¤unu ve biyopsi gerek-lili¤ini ortadan kald›rd›¤›n› savunmaktad›r (17). BAL sitosantrifüj preparatlar›n›n Giemsa ile boyan-mas›nda bazofilik ekstraselüler depozitler ve büyük köpüksü makrofajlar saptan›r. Bu aflama-da tan›ya bir katk›s›n›n olaca¤› düflünülmemek-tedir (18). BAL s›v›s›n›n ›fl›k mikroskopu alt›nda incelenmesi ile PAS pozitif granüler, eozinofilik materyalin görülmesi tan› için anlaml› olup elektron mikroskopik bak›da karakteristik lamel-ler cisimci¤in varl›¤› tan› için yeterlidir (19). Ancak tan› için hemen her zaman biyopsi gerekmek-tedir. Transbronfliyal biyopsi genellikle yeterli doku örne¤ini sa¤lamaktad›r (18). Ay›r›c› tan›ya gitmek için daha genifl biyopsi gerekti¤inde aç›k akci¤er biyopsisi tercih edilebilmektedir. Olgu-muzda da 120 cc serum fizyolojik ile BAL ve TBFB yap›ld›. TBFB ile tan›ya gidilebildi.
PAP’ta en etkin tedavi yöntemi masif akci¤er lavaj›d›r. Kortikosteroid, potasyum iodür solüs-yonu, aerolize tripsin, heparin, asetilsistein içeren solüsyonlar ile lavaj, streptokinaz, granülosit/ makrofaj koloni stimulan faktör (GMCSF) dene-nen tedavi yöntemleridir. Ancak sonuçlar› de¤ifl-kendir (19). E¤er tan› kesinse, hasta hipoksemik
ise ve flant fraksiyonu %10’dan büyükse lavaj gereklidir. Önce daha fazla etkilenen akci¤ere lavaj yap›l›r e¤er komplikasyon geliflmezse di¤er akci¤ere ilk ifllemden 3-7 gün sonra lavaj uygu-lan›r (20).
Hastal›¤›n do¤al gidiflat› çok az anlafl›lm›flt›r. Bir-çok vakada spontan remisyonlar gözlenmifltir (21). Asamato ve ark. (22)'lar› törepatik lavaj uygu-lad›klar› 51 olgunun %52’sinde, takibe ald›klar›
17 olgunun %94’ünde semptom ve radyolojik bulgular›nda remisyon izlemifllerdir. Olgumuzda hastanede yatt›¤› süre içinde belirgin radyolojik ve klinik regresyon izlendi. Benzer flekilde Seyfikli ve ark. (18)'lar› da bir olguda hastanede yatt›¤› süre içinde spontan radyolojik ve klinik remisyon izle-mifllerdir. Olgumuz halen tedavisiz takibinin 3. y›l›nda olup klinik ve radyolojik olarak remisyon-dad›r.
KAYNAKLAR
1. Persson A. Pulmonary alveolar proteinosis. In: Fishman AP(ed). Pulmonary diseases and disorders. New York: Mc Graw Hill Book Company, 1998: 1225-30.
2. Seaton A, Seaton D, Leitch AG. Some less common pulmonary diseases. Crofton and Douglas’s Respiratory Diseases. 4th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1989: 1043-61.
3. Wasserman K, Mason GR. Pulmonary alveolar proteinosis. In: Murrey JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine, 2nd ed. Philedelphia: W.B. Saunders Company, 1994: 1933-46. 4. Claypool WD, Rogers RM, Matuschak GM. Update
on the clinical diagnosis, management and patho-genesis of pulmonary alveolar proteinosis. Chest 1984; 85: 550-8.
5. Hamvas A, Cole FS, deMello DE, et al. Surfactant protein B deficiency: antenatal diagnosis and prospective treatment with surfactant replacement. J Pediatr 1994; 125: 356-61.
6. Keller CA, Frost A, Cagle PT, Abraham JL. Pulmonary alveolar proteinosis in a painter with elevated pulmonary concentrations of titanium. Chest 1995; 108: 277-80.
7. Friemann J, Pott F, Wilk KB, et al. Pulmonary alveolar proteinosis in rats after administiration of quartz: its possible role in morphogenesis of lung cancer. J Cancer Res Clin Oncol 1994; 120: 348-53. 8. Bucher JR, Hailey JR, Roycroft JR, et al. Inhalation
toxicity and carcinogenicity studies of cobalt sulfate. Toxicol Sci 1999; 49: 56-67.
9. Hook GER. Alveolar proteinosis and phospholipidoses of the lungs. Toxicol Pathol 1991; 19: 483-513. 10. McDonald JW, Alvarez F, Keller CA. Pulmonary
alveolar proteinosis in association with household
exposure to fibrous insulatin material. Chest 2000; 117: 1813-7.
11. Buechner HA, Ansari A. Acute silicoproteinosis. Dis Chest 1969; 55: 274-84.
12. Birsak CA, van Rossem RN, Nijhuis-Heddes JM, Maartense E. Pulmonary alveolar proteinosis: a complication in patients with hematologic malig-nancy. Neth J Med 2000; 56: 193-7.
13. Tsushima K, Koyama S, Saitou H, et al. Pulmonary alveolar proteinosis in a patient with chronic mye-logenous leukemia. Respiration 1999; 66: 173-5. 14. Prakash UBS, Barham SS, Carpenter HA, et al.
Pulmonary alveolar phospholipoproteinosis: Expe-rience with 34 cases and a review. Mayo Clin Proc 1987; 62: 499-518.
15. Lee K, Levin D, webb R, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. High-Resolution CT, chest radiographic and functional correlation. Chest 1997; 111: 989-95. 16. Murayama S, Murakami J, Yabuuchi H, et al. "Crazy-paving appearance" on high resolution CT in various diseases. J Comput Assist Tomogr 1999; 23: 749-52. 17. Costabel U, Guzman J. Bronchoalveolar lavage in
interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: 255-61.
18. Seyfikli Z, Gönlüu¤ur U, Berk S, et al. Primary alveolar proteinosis and Review of the literature. Turkish Respiratory Journal 2001; 2: 36-9. 19. Barraclough RM, Cillies AJ. Pulmonary alveolar
proteinosis: a complete response to GM-CSF therapy. Thorax 2001; 56: 664-5.
20. Köktürk N, O¤uzülgen ‹K, Türktafl H, Mahli A. A case report: Pulmonary alveolar proteinosis. Turkish Respir J 2000; 1: 68-72.
21. Sivitanidis E, Tosson R, Wiebalck A, Laczkovics A. Combination of extracorporeal membrane oxyge-nation (ECMO) and pulmonary lavage in a patient with pulmonary alveolar proteinosis. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 15: 370-2.
22. Asamato H, Kitaichi M, Nishimura K, et al. Primary pulmonary alveolar proteinosis. Clinical observa-tion of 68 patients in Japan. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1995; 33: 835-45.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Gülru POLAT
Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ZM‹R
