Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:2 • 2006, s:49-51 49
Girifl
Cerrahi profilaksi, etken mikroorganizma ile karfl›laflma-dan önce, karfl›laflma s›ras›nda veya hemen sonras›nda, olas› etkene yönelik olarak k›sa süreli antibiyotik uygulamas›d›r. Cerrahi profilakside amaç, bakteriyel floray› azaltmak, olabi-lecek kontaminasyonu kontrol alt›na almak, ameliyat s›ras›nda uygun doku ve serum seviyesi sa¤layarak cerrahi infeksiyon-lar›n görülme oran›n› en aza indirmektir (1).
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma ve
Uygulama Hastanesi’nde Cerrahi Profilaktik Antibiyotik
Uygulamalar›n›n De¤erlendirilmesi
Zehra Kurçer
1, Elif O¤uz
1, Mehmet Ali Kurçer
2, Ayflegül Tacir
1, Bahriye Ünal
3, Ali Uzunköy
4Cerrahi giriflimler infeksiyon riski (‹R) ve kontaminasyon derecesine göre; temiz (‹R %1-5), temiz-kontamine (‹R %5-10), kontamine (‹R %10-20) ve kirli yara (‹R %20-40) olarak dört grupta s›n›fland›r›lmaktad›r (1). Temiz ve temiz-kontami-ne yaralarda profilaktik antibiyotik kullan›m› ötemiz-kontami-nerilirken, kon-tamine ve kirli yaralarda tedavi önerilmektedir (2) .
Bu çal›flman›n amac›, Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi’nde cerrahi profilakside an-tibiyotik seçiminin etkinlik, güvenlik, uygunluk ve maliyet aç›-s›ndan de¤erlendirilmesi ve antibiyotik seçimi ile cerrahi alan infeksiyonu iliflkisinin araflt›r›lmas›d›r.
Yöntemler
Bu ileriye dönük tan›mlay›c› araflt›rmaya, 2 Mart-2 May›s 2005 tarihleri aras›nda, 250 yatakl› Harran Üniversitesi T›p Fa-kültesi Hastanesi’nde elektif flartlarda ameliyat olan 244 hasta Özet: Bu çal›flman›n amac› Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde cerrahi profilakside antibiyotik kullan›m›n›n de¤erlendirilmesi ve antibiyotik seçimi ile cerrahi alan infeksiyonu iliflkisinin araflt›r›lmas›d›r. Bu ileriye dönük tan›mlay›c› araflt›rmaya ameliyat olan 244 hasta dahil edilmifltir. Profilakside s›ras›yla en çok sefazolin, gentamisin, seftriakson ve ampisilin/sulbaktam kullan›lm›flt›r. Profilaksi önerilen temiz ve temiz-kontamine yaral› 217 hastada, seçilen antibiyotiklerin %44’ünün uygunsuz oldu¤u ve bunlar›n %38’inin gereksiz, %45’inin ise genifl spektrumlu oldu¤u bulunmufltur. Uygun seçilen antibiyotiklerin %93’ünde kullanma süresinin uygun olmad›¤› gözlenmifltir. Uygunsuz kullan›lan antibiyotikler hasta bafl›na maliyeti ortalama 20.20 YTL kadar art›rm›flt›r. Telefonla ulafl›lan 111 hastan›n 8’i (%7) son bir ay içerisinde hekimlerin, kendilerine cerrahi alan infeksiyonuna yönelik antibiyotik verdi¤ini belirtmifltir. Uygun antibiyotik seçilen ve seçilmeyen grupta infeksiyon geliflme oran› farkl› bulunmam›flt›r. Bu çal›flma cerrahi profilaksi için gereksiz, genifl spektrumlu ve uzun süreli antibiyotik kullan›m›n›n maliyet art›fl›na neden oldu¤unu ve infeksiyonu önlemede baflar› sa¤lamad›¤›n› göstermektedir.
Anahtar Sözcükler: Antibiyotik profilaksisi, uygunluk.
Summary: Evaluation of surgical prophylactic antibiotic usage in Harran University Medical Faculty Research Hospital. The aim of this study is to evaluate the usage of antibiotic and investigate the relation between antibiotic choice and surgical site infection in Harran University Medical Faculty Research Hospital. Two hundred and forty-four patients have been included in this prospective descriptive study. Cefazolin, gentamicin, ceftriaxone and ampicillin/sulbactam have been used for prophylaxis, respectively. 44.2% of the antibiotics used for 217 patients with clean and clean-contaminated wounds who were suggested surgical prophylaxis were inappropriate; 38% of these antibiotics were unnecessary and 45% had broad spectrum. Duration of the treatments were found inappropriate for 93% of the antibiotics that were appropriately chosen. Inappropriate antibiotic usage has increased the cost by 20.20 YTL on average per patient. Eight of 111 patients who were reached by phone told that the physicians had prescribed them antibiotics for surgical site infection within last one month. There was no difference between the infection rates of the group that used appropriate antibiotics and the one which used inappropriate antibiotics. This study shows that using unnecessary and broad-spectrum antibiotics and long-term antibiotic use for surgical prophylaxis increases treatment costs and is not successful in preventing infection.
Key Words: Antibiotic prophylaxis, appropriateness.
(1) Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dal›, fianl›urfa
(2) Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, fianl›urfa
(3) Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, fianl›urfa
(4) Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, fianl›urfa
dahil edilmifltir. Araflt›rman›n yürütücü bilim dallar›ndan oldu-¤u için, genel cerrahi hastalar› çal›flmaya dahil edilmemifltir. Hastalara ait veriler, hemflire gözlem ka¤›tlar› ve hasta dosya-lar› incelenerek, servis sorumlu hekimi ve anestezi hekimi ile görüflülerek ve ameliyattan bir ay sonra hastalara telefon edile-rek toplanm›flt›r.
Yaralar temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli olmak üzere s›n›fland›r›lm›flt›r. Temiz ve temiz-kontamine yara s›n›f-land›r›lmas›na giren 217 hastada cerrahi profilaksi uygulamas› de¤erlendirilmifltir. De¤erlendirmede temel olarak “Ankara Üniversitesi Cerrahide Antibiyotik Profilaksi Rehberi” (3), Amerika Birleflik Devletleri’nden Woods ve arkadafllar› (4)’n›n haz›rlad›¤› “Cerrahi Yaralarda Güncel Antibiyotik Rehberi” ve “Tayvan’da Cerrahide Profilaktik Antibiyotik Kullan›m Rehberi” (5) kullan›lm›flt›r.
Veriler aritmetik ortalama ± standard hata olarak gösteril-mifltir. Verilerin analizinde SPSS paket program› kullan›larak gözlem s›kl›klar› belirlenmifl, Student t testi ve Fisher’in kesin testi gibi önemlilik testleri yap›lm›flt›r. p<0.05 de¤eri istatistik-sel olarak anlaml› kabul edilmifltir.
Sonuçlar
Araflt›rmaya %48’i erkek, %52’si kad›n olmak üzere yafl ortalamas› 29±2 olan toplam 244 hasta kat›lm›flt›r. Ameliyatla-r›n 145’i (%59) temiz, 72’si (%29.5) temiz-kontamine, 12’si (%4.9) kontamine ve 15’i (%6.6) kirli ve infekte olarak de¤er-lendirilmifltir. Cerrrahi profilaksi önerilen temiz ve temiz-kon-tamine yaral› 217 hastaya hekimler taraf›ndan 318 kalem anti-biyotik uygulanm›flt›r. Cerrahi profilakside en çok s›ras› ile
se-fazolin (%35), gentamisin (%25), seftriakson (%13) ve ampi-silin/sulbaktam (%12) kullan›ld›¤› belirlenmifltir. Geri kalan (%15) antibiyotiklerin ise ikinci kuflak sefalosporinler, kino-lonlar, tetrasiklin, 5-nitroimidazoller, tobramisin ve teikopla-nin oldu¤u tespit edilmifltir (fiekil 1).
Hekimler antibiyotikleri hastalar›n tamam›nda sistemik yolla uygularken, sadece %1’inde sistemik yolun yan› s›ra to-pikal uygulama da yapm›fllard›r. Sistemik uygulamada hastala-r›n %6’s›nda süspansiyon fleklindeki oral farmasötikler uygu-lan›rken, di¤er hastalarda antibiyotikler ‹V injeksiyonla paren-teral yoldan uygulanm›flt›r.
Profilaksi için seçilen antibiyotiklerin %44’ü uygunsuz, bu uygunsuz kullan›lan antibiyotiklerin ise %38’i gereksiz ve %45’i ise genifl spektrumlu olarak de¤erlendirilmifltir. Uygun seçilen antibiyotiklerin %2’sine ameliyattan 12 saatten daha önce, %64’üne ameliyattan önceki 12 ile 1 saat aras›nda, %10’una ameliyattan 1 saat öncesine kadar, %20’sine ameli-yat esnas›nda ve %4’üne ise ameliameli-yattan sonra baflland›¤› be-lirlenmifltir (Tablo 1). Hastalara verilen antibiyotiklerin tama-m›nda doz ve doz aral›¤› uygun iken, bu antibiyotiklerin %93’ünde kullanma süresinin uygun olmad›¤› gözlenmifltir.
Hastalar›n %6’s› gebe olup, bu hastalar›n tamam›nda se-zeryan s›ras›nda göbek kordonu klemplendikten sonra cerrahi profilaksi uygulan›lm›flt›r. Kreatinin klirensi 37.2 ml/dakika ve 5.36 ml/dakika olan biri hafif di¤eri a¤›r derecede olmak üze-re 2 hastada böbüze-rek yetmezli¤i olup, a¤›r deüze-recede böbüze-rek yet-mezli¤i olan hastada antibiyoti¤in dozu azalt›l›rken hafif dere-cede böbrek bozuklu¤u olan hastada antibiyoti¤in dozu de¤ifl-tirilmemifltir. Penisiline ve sefalosporinlere alerjisi olan bir hastada cerrahi profilaksi için teikoplanin kullan›lm›flt›r. He-kimlerin tüm hastalar›na antibiyotiklerle birlikte ilaç etkilefl-mesine neden olabilecek ilaçlar› önermedikleri belirlenmifltir.
Uygun antibiyotik seçilmeyen grupta maliyet (67.44 ± 7.36 YTL) uygun seçilen gruba (47.24 ± 3.82 YTL) göre an-laml› olarak yüksek bulunmufltur. Cerrahi profilaksi uygulanan bir hastada uygunsuz antibiyotik kullan›m› maliyeti ortalama 20.20 YTL kadar artt›rm›flt›r.
Telefonla ulafl›lan 111 hastan›n 8’i (%7) bir ay içerisinde hekimler taraf›ndan kendilerine cerrahi alan infeksiyonuna yö-nelik antibiyotik verildi¤ini belirtmifltir. Cerrahi profilakside uygun antibiyotik seçilen ve seçilmeyen grupta infeksiyon ge-liflme oran› farkl› bulunmam›flt›r.
‹rdeleme
Hastanelerde en s›k kullan›lan ilaçlar olan antibiyotiklerin uygunsuz kullan›m› dünya genelinde oldu¤u gibi ülkemizde de önemli bir sorundur. Antibiyotiklerin uygunsuz kullan›m› yan etkilerin ve maliyet art›fl›n›n yan› s›ra antibiyotiklere dirençli toplum ve hastane kökenli infeksiyonlar›n geliflmesine de yol açmaktad›r (6).
Türkiye’de Yalç›n ve arkadafllar› (7) kendi hastanelerinde cerrahide profilaktik antibiyotik uygulamalar›n› de¤erlendir-dikleri çal›flmalar›nda uygunsuz antibiyotik kullan›m›n›n yay-g›n oldu¤unu göstermifllerdir. Bu çal›flmada da profilaksi için seçilen antibiyotiklerin üçte birinden fazlas›n›n uygunsuz ol-du¤u belirlenmifltir. Çal›flmada uygunsuz antibiyotik kullan›m nedenlerinin büyük ço¤unlu¤unu genifl spektrum ve gereksiz kullan›m oluflturmaktayd›. Bu çal›flmada cerrahi profilakside Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:2 50
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fiekil 1. Cerrahi profilakside kullan›lan antibiyotiklerin yüzdeleri.
Tablo 1. Cerrahi Profilakside Kullan›lan Antibiyotiklerin Bafllama Zamanlar›
Bafllama Zaman› Yüzde (%)
Ameliyattan önce 76.0
12 saatten daha önce 2.3
12 ile 1 saat aras›nda 63.6
1 saat öncesine kadar 10.1
Ameliyat s›ras›nda 20.2 Ameliyattan sonra 3.8 Sefazolin Antibiyotik Kullan›m Yüzdesi (%) 100 80 60 40 20 0
Gentamisin Seftriakson Ampisilin / Di¤erleri
en çok kullan›lan antibiyotikler s›ras› ile sefazolin, gentamisin, seftriakson ve ampisilin/sulbaktam idi. Genellikle dren veya greft kullan›lan temiz ve temiz-kontamine yaral› giriflimlerde birinci kuflak sefalosporinlerden sefazolinin, kolorektal cerra-hide ise Gram-negatif enterik ve anaeroplara yönelik seçeneklerin uygulanmas› önerilmektedir. Olas› etkenler s›k-l›kla stafilokoklar, streptokoklar ve Gram-negatif enterikler ol-sa da metisiline dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlar›-n›n geliflebilece¤inden dolay› aminoglikozidlerin ve glikopep-tidlerin rutin profilakside kullan›lmas› önerilmemektedir (8,9). Elde etti¤imiz sonuçlarda görüldü¤ü gibi profilakside aminog-likozidler ikinci s›kl›kta yer almaktayd› ve tedavide kullan›l-mas› gereken ve birinci kuflak sefalosporinlerle ve ampisi-lin/sulbaktamla karfl›laflt›r›ld›klar›nda cerrahi alan infeksiyo-nunu önlemede fark› olmayan üçüncü kuflak sefalosporinler de üçüncü s›kl›kta tercih edilmekteydi (10).
Cerrahi profilakside uygulanacak antibiyoti¤in olas› etken-lere göre seçilmesi kadar, bafllama zaman›, verilifl yolu, kullan-ma süresi ve kullan-maliyeti de çok önemlidir. Önerilen optimum uy-gulama zaman›, ameliyattan 30-60 dakika öncedir. Pratik ola-rak, anestezi indüksiyonu ile verilmesi en iyi zaman olarak be-lirtilmektedir (11). Bununla birlikte bu çal›flmada profilaksi uygulananlar›n yar›s›ndan fazlas›nda antibiyoti¤in ameliyattan önceki 12 ile 1 saat aras›nda verildi¤i belirlendi. Profilakside antibiyotikler ‹V, ‹M, oral yolla verilebilir veya topik uygula-ma ve irigasyon yap›labilir (1,12). K›sa sürede serum ve doku seviyesi sa¤lamas›ndan dolay› ‹V yol tercih edilir (1). Çal›fl-mam›zda da hekimlerin ço¤unlukla ‹V yolu ve daha az oranda ise oral yolu tercih ettikleri belirlenmifltir. Profilakside genel olarak antibiyoti¤in tek doz verilmesi yeterlidir. Bununla bir-likte operasyon süresi 3-4 saatten uzun süren ve/veya 1500 ml kan kayb› olan hastalarda ek doz uygulanmas› önerilmektedir (3,13). ‹mmünosüprese hastalarda ve dreni olan hastalarda pro-filaksi süresinin en fazla 72 saate kadar uzat›labilece¤i bildiril-mektedir (3). Antibiyoti¤in postoperatif dönemde verilmesinin gerekli olmad›¤› ve bu tür uygulamalar›n süperinfeksiyon ve direnç geliflimini art›rd›¤› bildirilmektedir (8). Hastalar›n %90’n›ndan fazlas›na uzun süreli profilaksi uyguland›¤› belirlenmifltir. Çal›flmam›zda oldu¤u gibi yap›lan di¤er çal›fl-malarda da antibiyotiklerin uygunsuz kullan›m›n›n maliyeti ar-t›rd›¤› gösterilmifltir (14,15). Uygunsuz antibiyotik kullan›m›na ba¤l› maliyet art›fl›n›n özellikle cerrahi hastalarda önerilen pro-filaktik antibiyotik kullan›m›ndan kaynakland›¤› gösterilmifltir (14).
Sonuç olarak bu çal›flma hekimlerin hastalar›nda cerrahi alan infeksiyonunu önlemek için gereksiz ve genifl spektrumlu antibiyotikleri seçmeleri ve uzun süreli antibiyotik önermeleri-nin, hem önemli oranda maliyet art›fl›na neden oldu¤unu hem de infeksiyonu önlemede baflar›l› olmad›¤›n› göstermifltir. Cer-rahi infeksiyon s›kl›¤›n› azaltmada tek faktörün antibiyotik kullan›m›n›n olmad›¤› unutulmamal›d›r. Kontaminasyon kay-naklar›n›n ortadan kald›r›lmas›, ameliyathanenin uygun venti-lasyonu ve temizli¤inin sa¤lanmas›, asepsi kurallar›na uyulma-s›, cerrahi tekni¤in iyi olmas› gibi birçok faktör de cerrahi alan infeksiyonunu önlemede önemlidir (1,8).
Bu problemin çözülmesinde hastane infeksiyon ve
antibi-yotik kontrol komitelerinin cerrahi bölümlerdeki hekimlerle ifl-birli¤i yapmas› gerekti¤i aç›kt›r. Cerrahide profilaktik antibi-yotik kullan›lmas› konusunda, her cerrahi bölüme ayr› olarak ve bölümdeki ö¤retim üyesi ve asistanlar›n da kat›l›m›n›n sa¤-lanaca¤› interaktif metodla e¤itimler yap›lmal›d›r. Hastane in-feksiyon kontrol komitesi, hastane inin-feksiyonlar›ndaki etken-lerin izole edilmesini, antibiyotiklere direnç oran›n›n belirlen-mesini ve ilgili bölümlerin bilgilenbelirlen-mesini sa¤lamal›d›r. Bu bil-giler ›fl›¤›nda antibiyotik kontrol komitesi ile birlikte her cerra-hi bölüm kendi cerracerra-hi giriflimi için gerekli olan bölümü haz›r-layarak cerrahi profilakside antibiyotik kullan›m› ile ilgili bir k›lavuz oluflturmal›d›r. Çal›flma tekrarlanarak haz›rlanan k›la-vuz ve yap›lan e¤itimin baflar›s› de¤erlendirilmeli ve varsa ak-sayan yönler tespit edilerek çözümleri araflt›r›lmal›d›r.
Kaynaklar
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