Majör Depresyon Eş Tanısı
Bulunan Bir Konversiyon
Bozukluğu Olgusuna
Farmakoterapi ve
Psikodrama Teknikleri ile
Yaklaşım: Bir Olgu Sunumu
Özlem Kazan Kızılkurt
1,
Suzan Mert Akgül
1, Filiz İzci
21İstinye Devlet Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dalı,
İstanbul - Türkiye
2İstanbul Bilim Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim Dalı,
İstanbul - Türkiye
ÖZ
Majör depresyon eş tanısı bulunan bir konversiyon bozukluğu olgusuna farmakoterapi ve psikodrama teknikleri ile yaklaşım: Bir olgu sunumu
Psikolojik etkenlerle ortaya çıkabilen, fiziksel bir bozukluğu düşündürecek biçimde motor ve duyusal işlevsellikte değişikliklerle giden konversiyon bozukluğu (KB) psikiyatri klinik ve acil servislerinde sık görülen bir ruhsal hastalıktır. KB’ye depresif bozukluk gibi birden çok ruhsal hastalıkta eşlik edebilmektedir. KB’nin tedavisinde antidepresan, antipsikotik ilaç tedavileri yanında psikoterapi teknikleri de uygulanabilmektedir. Bu makalede, KB’ye eşlik eden majör depresif bozukluk tanıları bulunan, ilaç tedavisi ile beraber KB’de sık kullanılmayan bir psikoterapi türü olan psikodrama teknikleri uygulayarak yanıt aldığımız bir olguyu sunmayı amaçladık.
Anahtar kelimeler: Konversiyon bozukluğu, psikodrama, seyir ABSTRACT
An approach to conversion disorder with comorbid major depression using pharmacotherapy and psychodrama techniques: a case report
Conversion disorder (CD) is a psychiatric disorder commonly seen in clinical and emergency psychiatry departments; it may occur with psychological factors and lead to changes in motor and sensory functioning in a way that suggests a physical disorder. Multiple mental illnesses such as depressive disorder can accompany CD. In addition to antidepressant or antipsychotic drug treatments, psychotherapy techniques can be applied in the treatment of CD. In this report, we aim to present a case of major depressive disorder with accompanying CD where we intervened applying drug therapy together with psychodrama techniques, a type of psychotherapy that is not frequently used in CD. Keywords: Conversion disorder, psychodrama, prognosis
Bu makaleye atıf yapmak için: Kazan-Kizilkurt O, Mert-Akgul S, Izci F. An approach to conversion disorder with comorbid major depression using pharmacotherapy and psychodrama techniques: a case report. Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2018;31:413-420. https://doi.org/10.5350/DAJPN2018310412
Yazışma adresi / Address reprint requests to: Özlem Kazan Kızılkurt,
İstinye Devlet Hastanesi, İstinye Mahallesi, İstinye Caddesi, No: 98, 34465,
Sarıyer/İstanbul, Türkiye
Telefon / Phone: +90-0212-323-4444 Elektronik posta adresi / E-mail address: dr.ozlemkazan@gmail.com
Geliş tarihi / Date of receipt: 1 Şubat 2018 / February 1, 2018 İlk düzeltme öneri tarihi / Date of the first revision letter: 3 Mart 2018 / March 3, 2018 Kabul tarihi / Date of acceptance: 15 Mayıs 2018 / May 15, 2018
GİRİŞ
K
onversiyon bozukluğu (KB), psikolojik etkenlerin neden olduğu, özellikle nörolojik bozuklukları taklit edecek şekilde motor ya da duyu işlevlerini etki-leyen ancak merkezi ya da periferik sinir sisteminin bilinen anatomik ve fizyolojik yapısına uymayan bir ya da birden fazla semptom ve defisitin olduğu bir bozukluktur (1). Batı ülkelerinde giderek azalmagöstermekle beraber ülkemizde hala sık karşılaşılan bir bozukluk olan KB psikiyatri acil polikliniklerine yapılan başvuruların %12-47’sini oluşturmaktadır (2,3).
KB’nin etiyolojisinde çeşitli psikodinamik görüşler, nörobiyolojik ve genetik etmenler, sosyo-kültürel görüşler üzerinde durulmuş; ancak yapılan çalışmalar sonucunda genellikle çok etkenli bir bozukluk olduğu bildirilmiştir (4,5). KB’de erken çocukluk dönemi trav-maları ve duygusal stresin rolü üzerine yapılan
çalışmalarda, özellikle sosyal-mesleki alandaki yaşam olayları ve erken çocukluk döneminde kötü muamele-ye uğrama ile konversiyon belirtileri arasında ilişki olduğu saptanmıştır (6). Psikodinamik görüşe göre, herhangi yüklü bir yaşantı, dürtünün etkili biçimde bastırılması ile sağlanmış olan dengenin bozulmasına neden olabilir, o zaman benliğin kullanmakta olduğu bastırma (repression) yetersiz kalır ve ortaya bir çatış-ma durumu çıkar. Çatışçatış-manın doğurduğu bunaltıya karşı yeni bir düzenek gereklidir, histerik nevrozda bu, döndürme (konversiyon) ya da çözülme (disosiasyon) düzeneğidir (7). Ayrıca literatürde, KB’ye diğer bir ruh-sal bozukluğu eşlik etmesi, sık görülen bir durum ola-rak bildirilmiştir (8-10). Bowman ve Markand (11) tarafından yapılan bir çalışmada KB’ye %88 oranında depresif bozukluğun eşlik edebileceği ve konversiyon belirtilerinin huzursuzluğun bir habercisi olabileceği belirtilmiştir.
KB tedavisinde antidepresan ve antipsikotik ilaçlar, psikanalitik ve bilişsel-davranışçı psikoterapi, egzersiz, fonksiyonel elektriksel stimülasyon (FES), biofeedback gibi rehabilitasyon yöntemleri uygulanmaktadır (12,13). Psikoterapinin, çoğu hastada yararlı olduğu bildirilmiştir (14), aile ilişkilerindeki sorunlu alanların belirlenmesi ve ele alınmasında psikodinamik bakış açısının (15); bilişsel baş etme becerilerinin geliştiril-mesi, bilişsel davranışçı aile müdahaleleri, gevşeme egzersizleri, sağlıklı davranışın olumlu pekiştirilmesi ve hasta rolü davranışının söndürülmesi gibi bilişsel davranışçı terapi yöntemlerinin (16) tedavideki önemi vurgulanmaktadır.
Tedavide kullanılabilen bir diğer terapi tekniği ise psikodramadır. Temelleri 1920’lerde Jacob Levy Moreno (17) tarafından atılan, spontan tiyatrodan yararlanılarak geliştirilen psikodrama tekniği, dramati-zasyon ve rol alma tekniklerini kullanarak, dramatik benlik temsili yoluyla bireylerin eylemlerini sürdürüp yaşamlarını prova ettikleri bir psikoterapi yöntemidir. Bu yöntemin amacı katarsis sağlamak, iç görü kazan-dırmak ve bireyi daha sağlıklı davranışlara yönlendir-mektir (18). Moreno’nun psikodrama tekniği hem bireysel hem de grup terapisi olarak uygulanmaktadır ve bireysel psikodrama, monodrama olarak bilinmek-tedir. Literatürde psikodrama uygulamaları ile ilgili
artan uygulamalardan bahsedilmekle birlikte, monod-rama ile ilgili bilgi halen çok kısıtlıdır ve daha çok olgu sunumları ve gözlemsel verilere dayanmaktadır. Bu veriler monodrama tekniğinin yas reaksiyonu (19), anoreksiya nervosa (20), obsesif kompulsif bozukluk (21), borderline kişilik örgütlenmesi (22), anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif kişilik ve travmatik yaşantılar (23) ile çalışılırken etkin bir tedavi yöntemi olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Ayrıca monodrama uygulamalarının, grup psikodrama uygu-lamalarına benzer şekilde belirtileri ortadan kaldırma-nın yanı sıra ruhsal büyüme, zenginleşme ve yaratma gücünün özgürleşmesi gibi yararları da olduğu belirtil-mektedir (24). KB belirtileri, kültürel özellikler nede-niyle anlatımı yasaklanan duygu ve düşüncelerin bir iletişim aracı olarak da görülebilmektedir. Belirtiler, sözle anlatımı yasaklanan duyguların ve düşüncelerin ‘beden dili’ ile anlatılmasına olanak sağlamaktadır (25). Önceden planlanmayan duygu ve düşüncelerin spon-tan olarak oyunlaştırılmasını esas alan psikodrama tek-nikleri ile hastalarda katarsis sağlanmasının, ifade edi-lemeyen duygu ve düşüncelerin bu teknikler yardımı ile ifadesinin kolaylaştırılmasının ve iç görü sağlanma-sının KB tedavisinde fayda sağlayabileceği düşünül-müştür.
Bu yazıda KB ve eş zamanlı olarak majör depres-yon tanısı konularak takibe alınan, farmakoterapi ve bireysel psikodrama teknikleri ile tedavisi sürdürülen bir olgu, özellikle acil servislerde gözden kaçırılabilir bir bozukluk olan KB tanısına dikkat çekmek ve teda-vide psikodrama tekniklerine verilen olumlu yanıtı incelemek amacı ile sunulmuştur.
OLGU
Otuzyedi yaşında kadın hasta, psikiyatri poliklini-ğine son 5 ayda ortaya çıkan, özellikle son 1 ayda sıklı-ğı giderek artan nöbet benzeri bulgular nedeni ile nöro-loji kliniğinden yönlendirildi. Nöbetlerin, çoğunlukla yaşanan bir stresörü takiben ortaya çıktığı, olduğu yer-de bayılma ile başladığı, ardından tüm vücutta kasıl-ma, sözel uyaranlara cevapsızlık, anlamsız sesler çıkar-ma ile devam ettiği ve yaklaşık 10-15 dakika sürdüğü öğrenildi. Hasta, son 1 yıldır devam eden mutsuzluk,
isteksizlik, bitkinlik şikâyetlerinin olduğunu, hayattan zevk alamadığını, sürekli uyuma isteğinin olduğunu ifade ediyordu. Geçen hafta kız kardeşinin yüzünü bir yılan yüzü olarak gördüğünü, bu durumun 1-2 dakika sürdüğünü, son yıllarda buna benzer olarak kısa süreli etrafını ve özellikle elleri olmak üzere bedeninin bazı bölümlerini olduğundan farklı algıladığı, sanki yaşa-nanlar veya konuşulanlar gerçek değilmiş gibi hissetti-ği, bazen eşyaları olduğundan farklı olarak gördüğü dönemler olduğunu belirtti. Ancak bunların çok kısa süreli olup geçtiğini ve bu nedenle bu belirtileri önem-semediğini ifade etti. Yapılan nörolojik muayenesinin normal olduğu, biyokimyasal ve hematolojik tetkikler ve görüntüleme incelemeleri sonucunda bulgularını açıklayacak dâhili ve nörolojik bir patolojik bulgu sap-tanmadığı belirtilerek polikliniğimize sevk edildi. Hastamız ‘KB’ ve majör depresyon’ eş tanıları ayrıca bu tanılara eşlik eden depersonalizasyon/derealizas-yon belirtileri ile tedaviye alındı. Yapılan psikiyatrik muayenesi ile beraber hastalık belirtilerini ortaya çıka-ran ve sürdüren etkenlerin saptanması amacı ile yaşam öyküsü, aile öyküsü ve stres faktörleri ayrıntılı olarak sorgulandı.
Hastanın öyküsünde 1 yıl önce kız kardeşi ve eşi arasında bir ilişki olduğunu öğrenmesi ve eşinden ayrı yaşamaya başlamasının ardından depresif ve konversif şikâyetlerinin başladığı öğrenildi. Özellikle, kız kardeşi ve eşi arasındaki ilişkiyi hatırlatan olay veya konuşma-ların ardından vücudunun boşaldığını, olduğu yerde bayıldığını, kol ve bacaklarının kasıldığını, o anda etra-fında olanları duyduğunu ancak tepki veremediğini, kitlenip kaldığını anlattı. Bu bayılmaların son 1 ayda sıklaşarak, her gün veya gün aşırı olarak ortaya çıktığı ve kimi zaman bayılmaları ağlama nöbetlerinin takip ettiği öğrenildi. Yaklaşık 1 yıl önce, 12 yıllık evliliğini bitirme kararı alan ve eşine boşanma davası açan has-ta, 10 yaşındaki oğlu ile beraber ailesinin yaşadığı eve yakın olan ve ayrılık öncesi eşi ile beraber yaşadıkları evde kalıyordu. Eşi ile birbirlerini severek evlendikleri-ni, evliliği süresince sürekli ekonomik sıkıntı yaşadıkla-rını, eşinin sorumluluklarını yerine getirmeyen birisi olduğunu bunlara rağmen hiçbir şeyi dert etmediğini eşini çok sevdiğini ifade ediyordu. Eşinin kendisini kız kardeşi ile aldatması konusunda kendisini suçluyor,
eşine yeteri kadar ilgi göstermediği için bu konuda sorumlu olabileceğini ancak yine de bu durumu kabul-lenemediğini belirtiyordu. Nişanlı oldukları dönemde eşinin ailesi ile sorunlar yaşadıklarını, kendisini kabul-lenmediklerini düşündüğünü ve bu nedenle evlilikleri boyunca onlarla görüşmekten kaçındığını, mümkün olduğunca uzak kalmaya çalıştığı öğrenildi. Hastanın kişilik özellikleri değerlendirildiğinde, içe kapanık, duygularını kolay ifade edemeyen, duyarlı birisi oldu-ğu izlendi. Bastırma, disosiasyon ve konversiyon düze-nekleri, temel savunma mekanizmaları olarak değer-lendirildi. Hastanın bilinen tıbbi hastalık öyküsü yok-tu, herhangi bir ilaç kullanmıyordu. Soygeçmişinde özellik yoktu.
Ruhsal durum muayenesinde; yaşında gösteren, özbakımı iyi olan hastanın bilinci açıktı, işbirliğine istekliydi, göz teması kuruyordu. Yer, zaman ve kişi yönelimi tamdı. Bellek ve algı kusuru saptanmadı. Yargılama, soyutlama ve gerçeği değerlendirme olağan-dı. Konuşması yavaş ve anlaşılırolağan-dı. Psikomotor aktivite ve konuşma miktarı olağandı. Duygudurumu depresif, duygulanımı sıkıntılı ve depresifti. Uyku, iştah ve cinsel istekte belirgin azalma mevcuttu. Düşünce içeriğinde kız kardeşi ve eşine karşı yoğun öfke duyguları hâkimdi. Uygulanan Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D) puanı=26, Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (BPRS) skoru:27 olarak değerlen-dirildi. Hasta ayaktan psikiyatri poliklinik takibine alın-dı, ilaç tedavisi essitalopram 10mg/gün olarak başlandı ve kontrollerde 20mg/gün dozuna yükseltilerek devam edildi. İki haftada bir poliklinik kontrollerine gelmesi üzerine ortak karara varıldı ve eş zamanlı olarak dene-yimli bir psikoterapist yönetiminde ısınma, eylem, pay-laşım tekniklerinin kullanıldığı bir bireysel psikoterapi türü olan monodrama seanslarına başlandı. Tedavinin seyri ile değişkenlik gösterebileceği göz önünde bulun-durulmakla beraber, terapinin süresi 6 ay olarak belir-lendi.
Terapinin ikinci seansında sürekli olarak sinirli oldu-ğundan bahseden, çok çabuk öfkelendiğini ifade eden hastadan bu öfkesini bir resim ile anlatması istenildi. Kâğıdın ortasına bir yanardağ çizen hasta ardından bu yanardağa çıkan bir yol yaptı ve bu yol ile yanardağın kenarına çıktığını anlattı. Yolun sonuna kendisini ve
kardeşini resmetti ve kardeşinin orada durarak bu yanardağı alevlendirdiği söyledi. Terapistin bu durum-da ne yapmak istediğini sorması üzerine, resimdeki yanardağın üstüne toprak bir tabaka çizdi ve bu yanar-dağı kapatmak istediğini söyledi. Artık hayatına yeni bir yön vermek istediğini, kız kardeşini düşünmek iste-mediğini ifade etti. Devam eden seansta da artık bu yaşadıklarının etkisinden kurtulmak istediğini, her şeyin üstünü kapatarak hayatına devam etmek istediği-ni belirtti. Bu süreçte duyguları hakkında konuşmaktan kaçındığı izlendi. Hastanın konversif ve depresif belirti-leri devam ediyordu ve ölçek skorlarında minimal deği-şiklik olduğu izlendi (Ham D=22, BPRS=22).
Yaz boyunca evlerinin bahçesinde beslediği ve büyüttüğü civcivlerin kesilme vakti geldiğinde onları kesemediğini, çok ağlayarak kümesi dağıttığını anlattı-ğı seansta kimseyi görmek istemediğini ve hiçbir şey yapmak istemediğini belirtti. Dağılan kümesin sembo-lik olarak dağılan eski ailesini çağrıştırdığı düşünüldü. Kardeşinin de kendi ailesini dağıttığını söyledi ve ağla-maya başladı, kardeşine karşı hissettiği öfkeden bah-setti ve uzun süre ağlamaya devam etti. Kardeşi ile konuşmayı hayal ettiği bir sahne kuruldu ve kardeşine karşı hislerini aktarabildi.
Hayatında üst üste koyduğu her şeyin yıkıldığını anlatarak başladığı bir görüşmede bu hislerini görüşme odasında bulunan nesneler aracılığı ile ifade etmesi ve canlandırması istendi. En alta kız kardeşi olarak isim-lendirdiği parçayı koydu, ardından üstüne sırası ile mutluluk, oğlu, anne-babasını yerleştirdi. Duruma dışarıdan baktığı zaman üst üste koyduğu parçaların kız kardeşinin üstünde durduğunu fark etti ve kız kar-deşi olarak adlandırdığı parçayı diğer parçalardan ayır-mak istedi. Kız kardeşini temsil eden parçayı ayırdık-tan sonra kalan tarafa mantık olarak isimlendirdiği bir parça daha yerleştirdi. Her iki tarafa bakarak ne hisset-tiği sorulduğunda; kardeşini temsil eden parçaya baktı-ğı zaman öfke, diğer tarafın ise huzur hissettirdiğini ifade etti. Olumlu taraf olarak isimlendirdiği tarafa örgü örmek, oğlunun dersleri ile ilgilenmek olarak iki parça daha ekledi ve kendi davranış değişikliklerinin olumlu tarafını çoğaltabileceğini fark etti.
Eşinden boşanmak isteyerek bir avukat ile görüştü ve boşanma davası açtı, bu dönemde enerjisizlik,
isteksizlik şikâyetleri kısmen artış gösterdi. Kendisini mutsuz hissettiğini, evden pek dışarı çıkmak istemedi-ğini ifade ediyordu. Bu süreçte eşi ile rol değişimi yapı-larak aralarındaki ilişkiyi görmesi sağlandı. Eşi ve kız kardeşi arasında yaşanan ilişkinin kendi suçu olmadığı-nı, evlikleri boyunca birçok zorluk yaşadıklarıolmadığı-nı, ken-disinin anlayışlı bir eş olduğunu ancak duygularını ifa-de etmek konusunda kimi zaman sorun yaşadığını, eşi ile aralarında konuşamadıkları birçok konu olduğunu ve iletişim kurmakta zorluk yaşadıklarını fark etti. Terapinin ilerleyen seanslarında, yaşadığı olayları annesine anlatmak istediğini, ancak nasıl anlatacağını bilemediğini ve annesinin kendisine inanmayacağın-dan korktuğunu ifade etti. Bunun üzerine geleceğe projeksiyon tekniği uygulandı ve annesi ile konuşma denemesi yapıldı. Boş sandalyede önce annesinin rolü-ne geçti, daha sonra kendi rolürolü-ne geçerek anrolü-nesirolü-ne içinden geçenleri aktardı. Bu sahnede evliliğinde yaşa-dığı zorlukları ve hislerini annesine anlattı, annesinin desteğine ihtiyaç duyduğunu, onun yanında olmasını istediğini söyledi. Bu seansın ardından annesi ile konuştu ve kız kardeşi ile eşi arasında yaşanan ilişkiyi annesine anlattı. Annesinin çok üzüldüğünü ama ken-disine sarılarak onu teselli ettiğini, o günden sonra annesi ile ilişkilerinin daha iyi olduğunu, annesinin kendisine destek olduğunu, kendisini anladığını ve bunun onu çok rahatlattığını ifade etti.
Terapinin altıncı ayında, tedavi süreci ile beraber örmeye başladığı bir battaniyeden bahsetti. Kahverengi bir ip ile örmeye başladığı battaniyenin son kısımlarını pembe ve beyaz renkli ipler ile bitirdiğini söyledi. Bu battaniyenin kendi değişim sürecinin somut bir ifadesi olduğunu, hep görebileceği bir yerde durmasını istedi-ğini ifade etti. Bu süreçte oğlu ile daha fazla ilgileniyor, sürücü belgesi almak için kursa gidiyordu ve bir taraf-tan iş arıyor, çalışmak istediğini söylüyordu. Uygulanan medikal tedavi ve terapi seansları ile yakla-şık son üç ayda herhangi bir bayılma nöbeti yaşama-yan hastanın depresif belirtileri oldukça gerilemişti ve aynı zamanda bu süreçte herhangi bir disosiyatif belir-ti yaşamamıştır (Ham D=6, BPRS=5).
Hastanın tedavisi, ilk altı aylık dönemde iki haftada bir defa; takip eden süreçte ayda bir defa yapılan kont-roller ile sürdürüldü. Birinci yılın sonunda ilaç tedavisi
doz azaltılarak kesildi ve hastanın depresif belirtileri-nin kaybolduğu, işe girdiği, sosyal ilişkileribelirtileri-nin belirgin olarak iyileştiği ve işlevselliğinin oldukça düzeldiği izlendi. Hastadan olgu bildiriminin yapılması konu-sunda sözlü ve yazılı onam alındı.
TARTIŞMA
KB tedavisinde öncelik; ayrıntılı değerlendirme yapmak ve kişide organik bir bozukluk olmadığı konu-sunda emin olmaktır. Tedavi planlanırken; hastalığı ortaya çıkarıcı, sürdürücü ve kişinin yatkınlığını sağla-yan faktörlere ek olarak bireyin ruhsal durumu, aile ve toplum içindeki konumu, mevcut sorunları da göz önüne alınarak biyopsikososyal bir model oluşturul-malıdır (26). KB’nin tedavisinde antidepresan ilaç teda-visi ile beraber uygun psikoterapi kombinasyonun ve hastanın işlev seviyesini iyileştirmeye ve öznel sıkıntı-larını azaltmaya odaklanan multidisipliner rehabilitas-yon en etkili tedavi planı olduğu (27), özellikle psiki-yatrik ek tanı söz konusu olduğunda psikofarmaolojik tedavi desteğine ihtiyaç duyulacağı bildirilmiştir (28). Monodrama, oyunculuğa dayandığı için özellikle genç hastalar tarafından iyi kabul gören, klasik psikodina-mik müdahalelerin yanı sıra, doğrudan veya dolaylı olarak davranışsal ve bilişsel müdahalelere de izin verebilen, hastayı merkeze almasına rağmen aile içi rol dağılımlarına değinebilme imkanı sağlayan bir terapi türü olarak tanımlanmıştır (21), bu nedenle monodra-ma uygulamonodra-masının KB’de fayda sağlayabilecek bir tera-pi türü olacağı düşünülmüştür. KB’de psikodrama uygulaması ile ilgili yapılan herhangi bir çalışma bulunmazken, bu terapi tekniğinin depresyon üzerine olan olumlu etkisinden bahsedilmiştir (29-31). Psikodramanın, spontanlık ve yaratıcılığı harekete geçirdiği; dolayısıyla depresyon ile ortaya çıkan konuş-ma miktarında azalkonuş-ma, çağrışımlarda fakirleşme, eylem azlığı veya yavaşlığı gibi belirtilerin tedavisinde etkili olduğu; bu nedenle depresyon tedavisinde kullanılabi-leceği sonucuna varılmıştır. Psikodramanın hem dep-resyonun iyileşmesine hem de kişisel gelişime katkı sağladığı bildirilmiştir (32). Costa ve arkadaşları (33) hafif-orta derecede depresyonu olan hastalarda kısa ve fokal psikodramatik psikoterapi olarak adlandırdıkları
daha yapılandırılmış ve kısa süreli tedavi modifikasyo-nu kullanmıştır. Bir grup hastaya yalnızca ilaç tedavisi, bir grup hastaya ise ilaç ve psikoterapi beraber uygu-lanmış ve psikoterapi gören grubun depresyon şidde-tinde daha fazla azalma olduğu ve sosyal uyum ölçe-ğinde artışın daha fazla olduğu sonucuna varılmıştır (33). Bizim olgumuzda da; farmakoterapi ile beraber yürütülen, temel olarak monodrama tekniklerinin kul-lanıldığı psikoterapinin tedaviye katkısının önemli olduğunu düşünüyoruz. Hastamızın psikodrama uygulamaları ile kardeşine ve eşine karşı olan duygula-rını tanıma ve bunları ifade edebilme olanağı bulmuş-tur. Kullanılan rol değişimi teknikleri ile sorun yaşamış olduğu ikili ilişkilerine ve kendisinin ilişki içindeki konumuna dışarıdan bakabilmiştir. Hastamız bu bütüncül tedavi yaklaşımından fayda görmüş, konver-sif bayılmalarının süreç içinde tekrarlamadığı görül-müş, depresif şikâyetleri kaybolmuş, disosiyatif belirti-leri yaşanmamış, annesi ile olan ilişkibelirti-leri düzelmiş ve işlevselliği olumlu yönde değişmiştir.
Konversiyon semptomları, tarihsel olarak histeri kavramıyla bağlantılıdır ve disosiyatif bozukluk belirti-leri ile yakın bir ilişki içinde olmuştur. Pierre Janet (34), histeriyi bir disosiyatif bozukluk olarak kavramlaştırmış ve travma geçirmiş hastalarda, tıbbi olarak açıklanama-yan somatik belirtileri bu durumun özellikleri olarak tanımlamışken, Freud (35) daha sonra histerinin soma-tik semptomlarının represyon savunma mekanizması-nın bir sonucu olduğunu ve bunların konversiyon semptomları olduğunu belirtmiştir. Tanı sistemlerinde de bu iki klinik tablonun ilişkisi zaman içinde değişikli-ğe uğramıştır. DSM-II’de, konversiyon ve dissosiyatif histerik nevroz tipleri, tek bir bozukluğun varyantları olarak sınıflandırılmıştır. DSM-III ve sonraki versiyon-larında dissosiyatif bozukluklar ayrı bir grup olarak kabul edilirken, KB somatoform bozukluklar arasında sınıflandırılmıştır. ICD-10, histerik nevrozun tüm belir-tilerini “disosiyatif (konversiyon) bozukluklar” altında sınıflandırmaktadır. Bu iki tanı arasındaki ilişkiye olan ilgi, DSM 5’deki KB’yi içeren somatoform bozukluklar ve disosiyatif bozukluklar bölümlerinde yapılan deği-şikliklerin ardından artmıştır. Tanı kategorilerinin yanında, yapılan çalışmalar ile de tıbbi olarak açıkla-namayan somatik semptomlar ve dissosiyatif
bozukluklar arasındaki mevcut ilişki kanıtlanmıştır. KB olan hastaların %30.5’i - %47.4’ün eş zamanlı DSM-IV’e göre dissosiyatif bozukluğa sahip olduğu gösterilmiştir (36,37). Depersonalizasyon/derealizas-yon bozukluğu belirtileri için başta pdikodinamik psi-koterapi ve bilişsel psipsi-koterapi uygulamalarının etkin-liğinden söz edilmekle beraber (38), monodrama uygulamasının etkinliği bilinmemektedir. Hastanın depersonalizasyon/derealizasyon türünde disosiyatif belirtileri klinik açıdan belirgin sıkıntıya yol açmadığı, işlevselliği önemli ölçüde etkilemediği için tanı kate-gorisine göre sınıflandırılmamıştır, ancak tedavinin ilerleyen aşamalarında bu belirtilerinin tekrarlamadığı izlenmiştir. Monodramanın, disosiyatif belirtiler üze-rine olan etkisi daha ayrıntılı incelemeye ihtiyaç duy-maktadır.
KB olan hastaların sorunlarını konuşma zorluğu yaşayan bunun yerine beden dili kullanmaya meyilli, sözel iletişim güçlükleri olan kişiler oldukları, duygula-rını kolay ifade edemeyen kişilerde fiziksel belirtilerin kişinin beden dili olabildiği ve bu belirtilerin bir iletişim aracı ya da yardım çağrısı olduğu belirtilmiştir (39). Bu nedenle KB belirtileri ile tedaviye alınan hastamızın sözelleştiremediği sorunları psikoterapi ile incelenmesi-nin tedavide önemli yeri olacağı, çeşitli psikiyatrik bozuklukların tedavisinde kullanılan monodrama tek-niğinin hastamızın ilişki sorunlarını çözebilmesine, ifa-de edilemeyen duygu ve düşüncelerin bu teknikler yar-dımı ile ifadesinin kolaylaştırılmasına ve içgörü sağlan-masına olanak sağlayarak tedavide yardımcı olacağı düşünülmüştür. Bunun yanında hastanın kişiler arası
ilişkilerinde düzelme sağlanması ve akıl okuma, kişisel-leştirme gibi bilişsel hatalarının terapi seanslarında çalı-şılmasının iyileşme sürecine katkıda bulunmuş olacağı kanaatine varılmıştır.
Sonuç olarak bu yazı ülkemizde sık görülen bir tab-lo olan KB ve majör depresyon eş tanıları ile takip edi-len hastanın tedavisinde bütüncül yaklaşımın sağladığı faydanın altını çizmek amacı ile sunulmuştur. Hastamız ilaç tedavisine ek olarak sürdürülen psikote-rapi tedavisinden fayda görmüş ve her iki tedavi yakla-şımının beraber uygulanmasının tedavi etkinliğini art-tırmış olduğunu düşünmekteyiz.
Bilgilendirilmiş Onam: Katılımcılardan yazılı onam alınmıştır. Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması beyan etmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar finansal destek beyan etmemişlerdir.
Katkı kategorileri Yazarın adı
Kategori 1
Çalışma konsepti/Tasarımı Ö.K.K., S.M.A., F.İ. Literatür araştırması Ö.K.K., S.M.A., F.İ. Veri analizi/Yorumlama Ö.K.K., S.M.A., F.İ. Olgunun takibi (mevcut ise) Ö.K.K., S.M.A. Kategori 2 Yazı taslağı Ö.K.K., S.M.A.
İçeriğin eleştirel incelemesi Ö.K.K., S.M.A., F.İ. Kategori 3 Son onay ve sorumluluk Ö.K.K., S.M.A., F.İ. Diğerleri
Teknik veya malzeme desteği Yok
Süpervizyon Yok
Fon sağlama (mevcut ise) Yok
KAYNAKLAR
1. Guggenheim GF. Somatoform Disorders: In Sadock BJ, Sadock VA (editors). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000, 3097-3114.
2. Salgırtay A. Ankara üniversitesi psikiyatri kliniğine bir yıl içinde başvuran acil hastalar üzerinde bir araştırma. Uzmanlık Tezi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1979.
3. Bediz AU, Aydemir Ç, Başterzi AD, Kısa C, Cebeci S, Göka E. Konversiyon bozukluğu olan hastalara karşı hekim tutumları. 37. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitabı, 2001, 78-79.
4. Ford CV, Folks DG. Conversion disorders: an overview. Psychosomatics 1985; 26:371-374, 380-383. [CrossRef] 5. Işık E. Nevrozlar. 1.Baskı, Ankara: Kent Matbaası, 1996, 299-312. 6. Widiger TA, Mullins-Sweatt SN. Categorical and dimensional
models of personality disorders: In Oldham JM, Skodol AE, Bender DS (editors). Textbook of Personality Disorders. First ed. Washington: American Psychiatric Publishing Inc., 2005, 35-57. 7. Uluşahin A, Öztürk MO. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 13. Baskı,
8. Özen Ş, Arıcıoğulları Z. Konversiyon bozukluğu zemininde gelişen nöroleptiğe bağlı faringeal distoni: Bir olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2000; 10:228-32.
9. Kaygısız A, Alkın T. Konversiyon bozukluğunda I. ve II. eksen ruhsal bozukluk eştanıları. Turk Psikiyatr Derg 1999; 10:33-39. 10. Dilbaz N, Bitlis V, Doğan S, Usseli I, Erdoğan S. Konversiyon
bozukluğu tanısı alan hastalarda psikiyatrik belirtiler. Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 1994; 7:5-9.
11. Bowman ES, Markand ON. Psychodynamics and psychiatric diagnoses of pseudoseizures subjects. Am J Psychiatry 1996; 153:57-63. [CrossRef]
12. Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2007; 69:881-888. [CrossRef]
13. Khalil TM, Abdel-Moty E, Asfour SS, Fishbain DA, Rosomoff RS, Rosomoff HL. Functional electric stimulation in the reversal of conversion disorder paralysis. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:545-547.
14. Erol Ö. Psikoterapötik görüşme. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Özel Dergisi 2009; 2:45-51.
15. Diseth TH, Christie HJ. Trauma-related dissociative (conversion) disorders in children and adolescents–an overview of assessment tools and treatment principles. Nord J Psychiatry 2005; 59:278-292. [CrossRef]
16. Hopp JL, LaFrance WC Jr. Cognitive behavioral therapy for psychogenic neurological disorders. Neurologist 2012; 18:364-372. [CrossRef]
17. Kellerman P. Psikodramaya Derinlemesine Bakış. Gökler B, Gökler Danışman I, Mavili Aktaş A (Çeviri ed.) 1. Baskı, Ankara; Nobel Yayıncılık, 2013.
18. Özbek A, Leutz G. Psikodrama Grup Terapisinde Sahnesel Etkileşim. 2. Baskı, Ankara: Abdülkadir Özbek Psikodrama Enstitüsü Yayınları, 2003, 31-51.
19. Yavaş İ, Uzamış yas reaksiyonunun tedavisinde bir monodrama uygulaması: Olgu sunumu. 22. Uluslararası Grup Psikoterapileri Kongresi Tam Metin Kitabı, 1998, 179-188.
20. Özdel O, Ateşçi F, Kalkan-Oğuzhanoğlu N. Bir anoreksiya nervosa olgusu ve bu olguya farmokoterapi ile birlikte psikodrama teknikleri ile yaklaşım. Turk Psikiyatri Derg 2003; 14:153-159. 21. Cohen D, Delaroche P, Flament MF, Mazet P. Case report:
individual psychodrama for treatment resistant obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2014; 62:19-21. [CrossRef]
22. Okyayuz HU. Borderline Hastanın Psikoterapisinde Monodrama ve Psikodrama Yöntemlerinin Kullanımı. Yayınlanmamış Psikodrama Yeterlik Tezi, Dr. Abdülkadir Özbek Psikodrama Enstitüsü, Ankara, 2000.
23. Babaoğlu AN. Bireysel psikoterapide monodrama ve katatim görüntü yaşantısı tekniklerinin birlikte ve karşılıklı kullanımı. Yayınlanmamış Psikodrama Yeterlik Tezi, İstanbul, 1997. 24. Özer-Danış G, Üneri ÖŞ. Psikodramanın az bilinen yüzü:
Monodrama. Klinik Psikiyatri Dergisi 2017; 20:238-242. 25. Doğan O. Konversiyon Bozukluğu. In Güleç C, Köroğlu E
(editors). Psikiyatri Temel Kitabı. 2. Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2007, 377-385.
26. Başar HM. Konversiyon bozukluğu hastalarında yönetici işlevler ve disosiyatif belirtiler. Tıpta Uzmanlık Tezi, Sağlık Bakanlığı, İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, 2015.
27. Allin M, Streeruwitz A, Curtis V. Progress in understanding conversion disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2005; 1:205-209. 28. Fritz GK, Campo JV. Somatoform disorders: In Lewis M (editor).
Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Third ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002, 847-858.
29. Ackerman M, Ackerman S. The use of psychodrama in a post-partum depression. J Am Coll Neuropsychiatr 1962; 1:67-70. 30. Burwell D. Psychodrama and the depressed elderly. Can Nurse
1977; 73:54-55.
31. Rezaeian MP, Sen AK, Sen-Mazumdar DP. The usefulness of psychodrama in the treatment of depressed patients. Indian J Clin Psychol 1997; 24:82-88.
32. Uysal S. Grup Psikoterapisinde psikodrama yönteminin depresyon tedavisine katkısı. Psikodrama Yeterlilik Tezi, Dr. Abdülkadir Özbek Psikodrama Enstitüsü, Ankara, 2007. 33. Costa EM, Antonio R, Soares MB, Moreno RA. Psychodramatic
psychotherapy combined with pharmacotherapy in major depressive disorder: an open and naturalistic study. Braz J Psychiatr 2006; 28:40-43. [CrossRef]
34. van der Kolk BA, van der Hart O. Pierre Janet and the breakdown of adaption in psychological trauma. Am J Psychiatry 1989; 146:1530-1540. [CrossRef]
35. Freud S, Breuer J. Studies on hysteria. Human Emotions: A Reader, 30, 1998.
36. Tezcan E, Atmaca M, Kuloglu M, Gecici O, Buyukbayram A, Tutkun H. Dissociative disorders in Turkish inpatients with conversion disorder. Compr Psychiatry 2003; 44:324-330. [CrossRef] 37. Sar V, Akyuz G, Kundakci T, Kiziltan E, Dogan O. Childhood
trauma, dissociation, and psychiatric comorbidity in patients with conversion disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:2271-2276. [CrossRef]
38. Coons PM. Depersonalization and Derealization: In Michelson LK and Ray WJ (editors). Handbook of Dissociation: Theoretical, Empirical, and Clinical Perspectives. Springer Science & Business Media, 1996, 291-305. [CrossRef]
39. Kozlowska K. The developmental origins of conversion disorders. Clin Child Psychol Psychiatry 2007; 12:487-510. [CrossRef]
