New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 34 Ocak 2007 | Cilt 47 | Say› 1
Hezeyanî Parazitoz Tedavisinde Ketiyapin
Bar›fl Önen Ünsalver*, U¤ur Uyguno¤lu**, Turan Ertan***, Engin Eker***
* Dr. Psikiyatri Uzman›, Kastamonu fierife Bac› Devlet Hastanesi Psikiyatri Klini¤i
** Dr. Araflt›rma Görevlisi, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›
*** Dr. Profesör Doktor, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Geropsikiyatri Bilim Dal› Telefon: +905324417230
E-posta adresi: onenunsalver@yahoo.com
Ö ÖZZEETT
Hezeyanî (sanr›sal: delusional) parazitoz, baflka bir düflünce bozuklu¤u olmadan, kiflinin vücuduna, mikroorganizmalar›n bulaflt›¤› yönünde sâbit ve yanl›fl bir inançla u¤raflt›¤›, nâdir görülen psikiyat-rik bir bozukluktur. Her yaflta görülebilmekle birlikte, mevcut veriler ileri yafllarda görülme olas›l›-¤›n›n artt›¤›n› düflündürmektedir. Vak’a bildirimleri ve az say›daki kontrollü çal›flma, tedavide ilk seçilecek ajan›n pimozid oldu¤unu göstermektedir. Bu bildirimde, 3 ayd›r bedenini böceklerin isti-lâ etti¤i yönünde yak›nmalar› olan ve bu böcekleri öldürme giriflimleri sonucu a¤›z çevresi, eller, boyun ve gövdede yaralar aç›lm›fl vaziyetteki 94 yafl›nda bir kad›n hasta sunulmufltur. 250 mg/gün ketiyapin tedavisiyle belirtilerde belirgin düzelme ve üçüncü ay sonunda hastada k›smi içgörü sa¤-lanm›flt›r. Özellikle, ileri yafltaki hastalarda, hezeyanî parazitoz tedavisinde ketiyapin akla gelebile-cek seçeneklerden birini oluflturmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: hezeyanî parazitoz, sanr›sal parazitoz, ketiyapin, atipik antipsikotikler A
ABBSSTTRRAACCTT
Quetiapine Therapy In Delusions Of Parasitosis
Delusions of parasitosis (DP) is a rare psychiatric disorder in which the patient is preoccupied with a fixed, false belief of being infested by insects, worms or other living organisms, without additional thought disorder. Although, DP may occur at any age, available data suggests an increase in frequ-ency in the elderly. Pimozide has been considered as the treatment of choice in DP based on case stu-dies, with few controlled studies supporting efficacy. A 94 years-old woman with three months his-tory of having been infested by insects is presented. Her attempt to kill the insects resulted in skin lesions on the hands, face, chest, and around the mouth. Significant improvement was observed with quetiapine 250 mg/day and by the end of the third month partial insight was gained. Quetiapine may be considered as a treatment choice for delusions of parasitosis, especially in the elderly.
Keywords: delusions of parasitosis, quetiapine, atypical antipsychotics
G‹R‹fi
Hezeyanî (sanr›sal) parazitoz, baflka bir düflünce bo-zuklu¤u olmadan, kiflinin vücuduna, mikroorganizmala-r›n bulaflt›¤› yönünde sâbit ve yanl›fl bir inançla u¤raflt›-¤›, nâdir görülen psikiyatrik bir bozukluktur (Arnold 2000). DSM IV TR’de, somatik tip hezeyanl› bozukluk içerisinde yer almaktad›r (American Psychiatric Associ-ation 2000).
Epidemiyoloji, seyir, prognoz ve tedaviye yönelik bil-giler, vak’a bildirimleri veya az say›da vak’a içeren hasta örneklemlerine dayanmaktad›r (Eker ve Tuncer 1984, Poyraz ve ark. 2005). Hezeyanî parazitoz her yaflta orta-ya ç›kabilirse de, mevcut veriler, ilerleyen orta-yaflla birlikte
görülme s›kl›¤›n›n artt›¤›n› düflündürmektedir (Arnold 2000, Aw ve ark. 2004).
Bu yaz›da, oldukça ileri yaflta bafllayan ve 250 mg/gün ketiyapin tedavisiyle k›smî içgörü sa¤lanan bir hezeyanî parazitoz vak’as›n› sunarak, ketiyapin’in teda-videki rolünü tart›flmay› amaçlad›k.
VAK’A
94 yafl›nda lise mezunu kad›n hasta. Dul. Ev kad›n›. Son 3 ayd›r var olan, iç organlar ve deride dolaflan böcek-lerle ilgili yak›nmalar› nedeniyle yatarak tedavi gördü¤ü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i’nde de¤erlendiril-di. Bu yak›nmalar›n bafllamas›ndan 7 ay önce, sol kollum
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 35 Ocak 2009 | Cilt 47 | Say› 1
femoris k›r›¤› nedeniyle ortopedik cerrahî girifliminde bulunulmufltu. Ameliyat sonras›nda, hastay› takip eden hekimler veya hasta yak›nlar›, hastada herhangi bir dav-ran›flsal veya duygusal de¤ifliklik fark etmemifllerdi. Ameliyattan 1 ay sonra, genel durumunun düzelmesini takiben, rehabilitasyon amac›yla Fizik Tedavi ve Rehabi-litasyon Klini¤i’ne yat›r›lm›flt›. Üç ay önce ilk olarak, ya-k›nlar›na ve klinik çal›flanlar›na, geceleri duvarda yürü-yen minik böcekler gördü¤ünü söyleyürü-yen hasta, daha son-ra, bu böceklerin vücudunda dolaflarak kendisini rahat-s›z ettiklerinden yak›nmaya bafllam›flt›. Zamanla, kafl›n-ma ve cilt yolkafl›n-maya ba¤l› yaralar oluflkafl›n-maya bafllay›nca, yap›lan dermatolojik de¤erlendirmede, parazitik enfes-tasyona dâir herhangi bir bulgu elde edilememiflti. Has-taya durum aç›klanmaya çal›fl›lm›flsa da, ikna olmam›flt›. Yak›nmalar› gittikçe yo¤unlaflarak, a¤›z çevresi, her iki el, gövdede ve boyunda kolye tarz›nda yaralar›n aç›lma-s›na neden olmufltu.
Hasta, önceleri sâdece cilt yüzeyinde dolaflan bu bö-ceklerin iç organlar›na da yerleflti¤ine, gece olunca deri-sinden d›flar› ç›k›p dolaflt›klar›na inan›yordu. Böceklerin verdi¤i s›k›nt›y› gün boyu hissediyordu. Böcekleri göre-bildi¤ini belirtiyordu ve onlar› öldürmek amac›yla cildi-ni s›k›yordu. Böceklerden asla kurtulamayaca¤›n›, çünkü kimsenin kendisine inanmad›¤›n› söylüyordu.
Kendisi ve âile yak›nlar›ndan al›nan anamnez, hasta-l›k öncesi yard›msever ve nefl’eli bir kifli olarak tan›mla-nan hastan›n, özgeçmifl ve soygeçmiflinde herhangi bir psikiyatrik hastal›k olmad›¤›n› düflündürdü. T›bbî öz-geçmiflinde osteoporoz ve hipertansiyon vard›. Hâlen, osteoporoz tedavisi için alendronat 10 mg/gün ve antihi-pertansif olarak amlodipin 5 mg/gün kullanmaktayd›.
Psikiyatrik muayenede bilinci aç›k, yönelimi tamd› ve dikkatini sürdürebiliyordu. Genel görünümü yafl›yla uyumlu duruyordu ve göz temâs› kuruyordu. Duygudu-rumu hafif çökkün, duygulan›m› uygun ve s›k›nt›l›yd›. Anl›k, yak›n ve uzak hâf›za korunmufltu. Konuflma kendi-li¤inden, anlafl›labilir, duyulabilir ve melodikti ve içeri¤ini böceklerle ilgili yak›nmalar oluflturuyordu. Düflünce içeri-¤inde böcekler taraf›ndan istilâ edildi¤i yönündeki heze-yanlar mevcuttu. Hasta ifltahs›z oldu¤unu söylüyordu, an-cak kilo kayb› yoktu. Kafl›nt›lar nedeniyle uykuyu bafllat-ma güçlü¤ü çekiyor, ancak uykuyu sürdürebiliyordu.
E¤itimliler için minimental durum muayenesinde 30 üzerinden 28 ald›. Rutin biyokimya, hemogram, B12, fo-lat, tiroid profili, elektroensefalografi (EEG) normâl s›n›r-lar içerisindeydi. Kraniyal manyetik rezonans (MR)’da or-ta derecede küçük damar hasor-tal›¤›, bilateral serebellar he-misferlerde milimetrik sekel iskemik odak, sa¤ talamusta minik laküner enfarkt tesbit edildi, ancak akut enfarkt yoktu.
Hezeyanî parazitoz tan›s› düflünülerek, 12.5 mg/gün ketiyapin tedavisi baflland›, doz yavafl yavafl artt›r›larak 3 hafta içerisinde 300mg/güne kadar ç›k›ld›. Ancak, flid-detli hipotansiyon geliflmesi üzerine 250 mg/güne inildi. Tedaviye baflland›ktan iki hafta sonra yak›nmalar› hafif-leyen hasta, 1 ay sonra böceklerin kayboldu¤unu belirtti. 3. aydaki kontrolde, herhangi bir yak›nmas› olmamakla birlikte, böceklerin gerçekte var olup olmad›¤› hakk›nda-ki flüphesi sürüyordu.
TARTIfiMA
Hezeyanî parazitoz tedavisinde ilk seçenek pimo-zid’dir (van Wloten 2003). Vak’a bildirimleri ve az say›da kontrollü çal›flma, pimozid’in etkilili¤ini kan›tlamakta-d›r. Hezeyanî parazitozun ileri yafllarda daha s›k görül-dü¤ü dikkate al›nd›¤›nda, yukar›da sunulan vak’a gibi, yafll› hastalar›n tedavisinde, pimozid’le iliflkili ciddi kar-diyak ve ekstrapiramidal sistem yan etkilerine dikkat edilmelidir (van Wloten 2003).
Yeni kuflak antipsikotiklerin hezeyanî parazitoz teda-visinde etkili oldu¤una iflaret eden yay›nlar›n say›s› art-maktad›r. Hezeyanî parazitoz hastalar›n›n tedaviye is-teksiz olmalar› göz önünde bulunduruldu¤unda, klâsik antipsikotiklere göre yan etkileri daha az olan atipik an-tipsikotikleri kullanmak tedaviye uyumu artt›racakt›r. Literatürde, en fazla risperidon’la ilgili bildirimler vard›r (Çetin ve ark. 1999, Atmaca ve ark. 2001, Wenning ve ark. 2003, Mercan ve ark. 2005), ayr›ca olanzapin (Meehan ve ark. 2006) ve ketiyapin’le tedavi edilen bildirimler de bu-lunmaktad›r (Wenning ve ark. 2003, Kim ve ark. 2003, Blasco-Fontecilla ve ark. 2005 ).
Ketiyapin’in düflük yan etki profili, yafll› nüfusta kulla-n›m›n› kolaylaflt›rmaktad›r (Tariot ve Ismail 2002). Aw ve arkadafllar› (2004) 24 y›ld›r vücudunda böceklerin dolaflt›-¤›ndan yak›nan 66 yafl›ndaki bir kad›n hasta ve 6 ayd›r benzer yak›nmalar› olan 90 yafl›ndaki baflka bir kad›n has-tada 12.5 mg/gün ketiyapin’i etkisiz bulmufllard›r. Ketiya-pin’in hezeyanî parazitozda etkili oldu¤unu düflündüren üç vak’a bildirimi bulunmaktad›r (Wenning ve ark. 2003, Kim ve ark. 2003, Blasco-Fontecilla ve ark. 2005). Wenning ve arkadafllar› (2003), bipolar bozukluk öyküsü nedeniyle venlafaksin XR (2x150mg), klonazepam (4x1mg) ve buspi-ron (3x15mg) kullanmakta olan 44 yafl›ndaki bir kad›n has-tan›n, 3 y›ld›r mevcut olan hezeyanî parazitoz belirtilerin-de 150 mg/gün ketiyapin’le üç gün içerisinbelirtilerin-de k›smî içgörü sa¤land›¤›n› bildirmifllerdir. Bir “folie a deux” durumun-da, Kim ve arkadafllar› (2003), 45 gündür böceklerin istilâ-s›na u¤rad›¤›ndan yak›nan 55 yafl›ndaki kad›n hastada (bi-rincil vak’a), 4 hafta süreyle 800 mg/gün ketiyapin tedavi-si uygulam›fllard›r. Belirtilerde belirgin düzelmeye ra¤-men, ancak tedavi pimozid’le de¤ifltirildikten sonra tam
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 36 Ocak 2007 | Cilt 47 | Say› 1 New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 36
bir içgörü sa¤lanm›flt›r. Blasco-Fontecilla ve arkadafllar› (2005) ise, yaklafl›k 1 y›ld›r parazitoz ve k›skançl›k heze-yanlar› bulunan 74 yafl›ndaki kad›n hastada 300 mg/gün ketiyapin ve 150 mg/gün sertralin’i birlikte kullanm›fllar ve tedavinin ikinci ay›nda, hastan›n parazitoz hezeyanla-r›nda k›smî içgörü sa¤lanm›flt›r. Wenning ve arkadafllar› (2003) ve Blasco-Fontecilla ve arkadafllar›n›n (2005) vak’alar›nda, belirtilerin gerilemesinde ketiyapin’le birlik-te kullan›lan di¤er psikotroplar›n rolü tart›flmaya aç›k ol-makla birlikte, bizim vak’am›zda baflka bir ilâç kullan›lma-m›fl olmas› tek bafl›na ketiyapin’in etkili oldu¤unu göstere-bilir. Bu tip monosemptomatik psikotik baflka tablolarda da düflük doz ketiyapin bâzen etkili olabilmektedir (Dok-sat et al 2002).
Bulgular›m›z önceki bildirimlerle karfl›laflt›r›ld›¤›n-da, hezeyanî parazitoz tedavisinde 150-800mg/gün ara-l›¤›nda de¤iflen farkl› ketiyapin doz uygulamalar›n›n be-lirtilerde belirgin gerileme sa¤lad›¤›n›, hiçbir vak’ada tam içgörü sa¤lanmad›¤›n› ve tedaviye yan›t yönünden dozlar aras›nda fark olmad›¤›n› düflündürmektedir. Bu, tam içgörü sa¤lamak için ketiyapin’den daha potent bir antipsikotik kullan›m›n› düflündürebilirse de, ketiya-pin’in 800 mg/gün üstündeki dozlar› henüz denenme-mifltir. Ancak, bizim vak’am›zda da oldu¤u gibi, ketiya-pin’e ba¤l› hipotansiyon, özellikle de ileri yafltaki hasta-larda doz artt›r›m›n› s›n›rlayan, nâdir, ama önemli bir yan etkidir.
Gelecek araflt›rmalarda ketiyapin daha fazla say›da hastadan oluflan örneklemlerle, fayda ve riskler yönün-den, di¤er atipik ve klâsik antipsikotiklerle karfl›laflt›r›l-mal›d›r. Uzun dönem ketiyapin tedavisiyle, tam bir içgö-rünün geliflip geliflmeyece¤i de aç›k de¤ildir.
KAYNAKLAR
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statisti-cal Manual of Mental Disorders DSM IV TR (Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Arnold LM (2000) Psychocutaneous disorders. Sadock BJ, Sa-dock VA, editors. Kaplan and SaSa-dock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1823-1824.
Atmaca M, Kulo¤lu M, Tezcan AE (2001) Monosemptomatik hi-pokondriak psikoz: risperidon kullanan bir olgu. Klinik Psi-kofarmakoloji Bülteni; 11: 40–45.
Aw DCW, Thong JY, Chan HL (2004) Delusional parasitosis: ca-se ca-series of 8 patients and review of literature. Ann Acad Med Singapore; 33:89-94.
Blasco-Fontecilla H, Bragado Jimenez MD, Garcia Santos LM, Barjau Romero JM (2005) Delusional disorder with delusi-ons of parasitosis and jealousy after stroke: treatment with quetiapine and sertraline. J Clin Psychopharmacol; 25: 615-617.
Cetin M, Ebrinç S, Agargün MY, Yigit S (1999) Risperidone for the treatment of monosymptomatic hypochondriacal psychosis. J Clin Psychiatry; 60: 554.
Doksat MK, Ayd›n S, Savrun M (2002) Favorable response to low dose of quetiapine in a woman with cannabis abuse and erotomania. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni; 12: 89–91. Eker E, Tuncer C (1984) Bir psikiyatrik enfestasyon vakas›
nede-ni ile monosemptomatik hipokondriyak psikozlar. T›p Dün-yas›; 57: 66–70.
Kim C, Kim J, Lee M, Kang M (2003) Delusional parasitosis as 'folie a deux'. J Korean Med Sci; 18: 462-465.
Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL (2006) Successful treat-ment of delusions of parasitosis with olanzapine. Arch Der-matol; 142: 352-355.
Mercan S, Ögütcen Ö, Altunay ‹K, Karamustafal›o¤lu O (2005) Folie a famille ve delüzyonel parazitoz: Olgu sunumu ve li-teratürün gözden geçirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bül-teni; 15: 71–78.
Poyraz BÇ, Ekmen Sfi, Doksat MK (2005) Bir vak’a sebebiyle he-zeyanî parazitoz. Yeni Symposium; 43: 114-117.
Tariot PN, Ismail MS (2002) Use of quetiapine in elderly pati-ents. J Clin Psychiatry; 63: 21-26.
van Vloten WA (2003) Pimozide: use in dermatology. Dermatol Online J; 9: 3.
Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC (2003) Atypi-cal antipsychotics in the treatment of delusional parasitosis. Ann Clin Psychiatry; 15: 233-239.
