Kısa serviks: Tanı ve tedavi

(1)

XIII. Ulusal Perinatoloji Kongresi 13-16 Nisan 2011, ‹stanbul

Perinatoloji Dergisi 2011;19(Suppl 1): S50-S52 e-Adres: http://www.perinataldergi.com/20110191118

K›sa Serviks: Tan› ve Tedavi

Serdar H. Ural, M.D., F.A.C.O.G.

Director, Division of Maternal Fetal Medicine Medical Director, Labor & Delivery Unit Director, Fetal Imaging & Testing Suite Associate Professor of Obstetrics & Gynecology and Radiology Penn State University College of Medicine, U.S.A.

Serviks ile ilgili bu metindeki amac›m, k›sa serviks tan›s›n›n ve de tani konmas›n›n önemini anlamak, sorklajin yararlar›n› ve de k›sa serviksi olan hastaya dan›ﬂmanl›¤›n hangi bilgiyle yap›labilece¤ini anlata-bilmektir.

Preterm eylem (PTE) ve do¤um, ABD’de 1 numa-rali obstetrik problemdir. Perinatal ve neonatal mor-talitenin ço¤una sebep olmaktad›r. Nörogelisimsel problemlerin yar›s›na sebep olmakta ve ciddi sonuç-lar içerirken ayn› zamanda tibbi finansal giderleri de çok yüksektir.

PTE 20-36 hafta olmas›na denir. ABD’de tüm ge-beliklerin %12.9’unda görülür. Her 8 canl› do¤andan 1 tanesi PTE’e ba¤l›d›r. 1990’dan beri %18 oran›nda artifl gostermifltir. Bebeklerin prognozu direk olarak gestasyonel yafla ba¤l›d›r.

37 hafta ve sonras›nda bebek mortalite oran› 2.5/1000 canl› do¤um, 37’den evvel ise 37.2/1000’dir. Arada görüldü¤ü gibi çok ciddi bir fark vard›r.

PTE için birçok teori, mekanizma, düflünce ve tar-t›flma vard›r. Sizler için yukar›ya bir tane emsal teori-yi düflünmeniz için koydum.

Yaklaﬂ›k birkaç sene öncesine kadar serviksin fonksiyonel veya non-fonksiyonel (servikal yetmez-lik-klasik 2. trimester kay›p hikayesi) bir yap›ya sahip oldu¤u düﬂünülürdü.

Servikal fonksiyon bugün uzunlukla tespit edile-bilmektedir. Yani transvajinal ultrasonda serviks ne denli uzun ise servikal yetmezlikle o denli ters oran-t›l› olmaktad›r.

Bu da direk olarak 2. trimester kayb› veya PTE ile ba¤lant› teﬂkil etmektedir.

Temel araflt›rmalar normal servikal uzunlu¤un 45 mm oldu¤u, sonradan yay›nlanan nesriyatta bunun 35 mm oldu¤u tespit edilmifltir. Uzunluk transvajinal ultrason (TVU) ile ölçülmekte, tekni¤i net olan, güve-nilir, kabul edilmifl bir yöntemdir.

TVU ile servikal k›sal›k semptom geliﬂmeden asemptomatik hastalarda tespit olana¤› verebilmek-tedir. Bilhassa 24. gestayonel haftadan önce tespit edilmiﬂse, hasta da sorklaj aday› ise, bu prosedürün uygulanmas›na olanak vermektedir.

E¤er serviks 25 mm’den k›sa ise (k›sa serviks tan›-m›), 2. trimesterde 2’den az kay›p hikayesi var ise, ve-ya PTE hikayesi yok ise yönetim= Girisim yok, ve-yakin takip

Bu yaklaﬂ›m›n yarar› gebelikte bu konuyle ilgili dikkat artmakta, ona göre yönetim plan› yap›labil-mektedir.

E¤er serviks 25 mm’den k›sa ise, 2. trimesterde 1’den fazla kay›p hikayesi var ise, profilaktik sorklaj (genelde 14. haftada)- bu uygulanmam›ﬂsa acil sork-laj (24 haftadan evvel) önerilmedir.

Bu yaklaﬂ›m›n yarar› tekrarlayan gebelik kayb›n› önleme ihtimalinin olmas›d›r.

K›sa serviks ve PTE hikayesi var ise bu konu ile ilgi-li riskler hakk›nda dan›flmanl›k yap›lmal› ve yak›n ta-kip uygulanmal›d›r. Bugüne kadar uygulanan ve de uygulanmas› gereken yaklafl›m zaten budur. 24. hafta-dan sonra fetal akci¤er maturitesi icin betametazon steroid uygulanmas›-Makena düflünülmelidir. Bu yak-lafl›m›n yarar› gebelikte bu konuyle ilgili dikkat art-makta, ona göre yönetim plan› yap›labilmektedir.

Bir çal›flmada yaklafl›k 39,000 hasta, 22 ila 24 6/7 haftalar aras› incelenmifl ve de 37. haftadan evvel do-¤um prediktabilitesinin en yüksek oranda k›sa serviks tan›s› ile (%61) oldu¤u kan›tlanm›flt›r. E¤er PTE hikaye-si eklenirse prekitabilite %65, servikal cerrahi eklenir-se %66’a kadar yükeklenir-seltmifl fakat gerçek orant› k›sa eklenir- ser-viks ile görülmüfltür. 2900 hastada servikal uzunlu¤un PTE ile olan ters orant› ilkiflkisi tespit edilmifltir.

24-28 hafta aras› serviks k›salmalar›nda PTE ris-kinde art›fl görülmüfl. 30 mm’den k›sa servikste 3.7 kat, 25 mm’den k›sa servikste PTE riski 6 kat artm›flt›r.

(2)

Perinatoloji Dergisi 2011;19(Suppl 1): S50-S52

₅₁

24. haftada k›sa serviksin PTE pozitif prediktif de-¤eri (PPD) %18’dir. 20. haftada %50’ye ç›kar.

Bütün bu verilerin ana düﬂüncesi; serviksi ihmal etmemektir. PTE riski ile ilgili bilhassa de¤erli bilgi içermektedir. Serviks k›sald›kça PTE riski artmaktad›r. Ultrason ve servikal uzunluk ikizlerde incelendi-¤inde <25 mm ise, 24 haftadan evvel, preterm do¤um prediktabilitesi en yüksek testtir.

Üçüzler için benzer çal›ﬂma mevcuttur, ayn› so-nuç ç›km›ﬂt›r.

Asepmtomatik düﬂük ya da normal gebelik riski olan hastalarda PTE prevalans› düﬂüktür, FAKAT unu-tulmamal›d›r ki bu risk SIFIR de¤ildir.

Serviks uzunlu¤una ilaveten fetal fibronektin (FFN) testi de PTE riski tespiti için kullan›labilmekte-dir ya da ikisi de beraber kullan›labilir.

FFN yüksek moleküler a¤›rl›kl› ekstraselüler bir matriks glikoproteindir, fetal membran, plasenta, am-niyotik sivida mevcuttur normalde. Vajinal sekres-yonda 50 ng/ml’den az seviyede bulunur normalde. Tek test sonras› yüksek negatif prediktif de¤eri var-d›r. Seri testler uyguland›¤›nda yüksek pozitif predik-tif de¤er verebilmektedir.

K›sa serviks ve FFN negatif prediktif de¤eri yük-sek testtirler, yani baflka bir deyiflle serviks uzunlu¤u k›sa de¤ilse, PTE riski düflüktür.

Bu önemlidir çünkü, gerekli olmayan giriﬂimsel yaklaﬂ›mlar› önleyebilmektedir.

Proflaktik sorklaj, ilk cal›flmalardan ikisinde k›sa serviksi olanlara uygulanm›fl, 50 ve 74 gebe hastan›n gebelik süresi uzamamis, perinatal komplikasyon azalmam›fl.

K›sa serviks olanlarda baflka bir çal›flmada; Rutin olarak hastaneye yat›rma = Baflar› s›f›r

Aktivite azaltma, evde yatak istirahati = Baﬂar› s›f›r olarak görülmüﬂ.

Preterm eylem yönetimi olarak 7 prospektif çal›fl-mada proflaktik tokolitik kullan›m› incelenmifl ve de preterm do¤um, do¤um a¤›rl›¤›, neonatal mortali-tede azalma bulunmad›¤› tespit edilmifl. Hatta tam aksine tokolitik ilaç riskinde art›fl flu flekilde tespit edilmifl;

Maternal/fetal kardiyak stres Gestasyonel diyabet

Pulmoner ödem Respiratuar distres

K›sa Serviksi Önlemek ‹çin Proflaksi

Böyle Birﬂey Olabilir mi?

Projesteron miyometriyumu sakinlefltirir, aral›k köprü formasyonunu yavafllat›r, serviksin yumufla-mas›n› önler böylece travay bafllang›c›n› önleyebilir.

Maternal

stress Fetal HPAactivation InsufficiencyPlacental

Cortisol Adrenal DHEA/16-OH DHEA Placenta, Membranes and Decidua Placenta, Membranes PG Myometrial transcriptional activation increase: PG, OT receptors, PR A/B, gap jct, MLCK, calmadulin, PG synthase ACTH CRH E1-E3

(3)

Bildi¤imiz gibi projesteron antagonisti travay›n in-düklemesinde kullanilabilir, serviksi yumuﬂatabilir, rahim kas›lmas›na yol açar.

Bu bilgi ve yoldan ç›karak randomize bir çal›ﬂma-da transvajinal projesteron supozituar› incelenmiﬂtir.

K›sa serviksi olan 250 asemptomatik hastaya 200 mg vajinal supozituar ya da placebo 24-34 haftalarda verilmiﬂ.

Amaç 34 haftadan evvel PTE oran›n› ölçmek. Te-davi grubunda PTE oraninda %44’lük azalma tespit edilmiﬂ (95% CI, 0.35-0.92; P=0.02).

Baflka benzer bir çal›flmada k›sa serviks teflhisi olan hastalara günlük vajinal projesteron jel verilmifl, ve de PTE oran› projesteron grubunda %0, plasebo grubunda %40 olarak görülmüfl.

Bunlar çok enteresan neticelerdir ve üstünde du-rulmas› gerekir diye düﬂünüyorum.

Henüz yay›nlanmam›fl fakat bu sene bas›lacak bir çal›flmada 18-24 hafta aras› k›sa serviksi olan düflük riskli gebelerde vajinal projesteron verilmifl ve de po-pulasyondaki neonatal ölüm oran› ve uzun vadeli san-tral sinir sistemi morbidite riskleri göz ününe al›narak karfl›lat›rma yap›lm›s, popülasyon baz›nda herkese k›sa serviks taramas›n›n yap›lmas›n›n sa¤l›k harcama-lar› aç›s›ndan daha ekonomik oldu¤u bulunmufltur.

Sonuç itibari ile k›sa serviks bafll› bafl›na preterm do¤umun en önemli prediktörüdür. Baflka hiç birfley olmasa bile bu bilgi bize hastan›n riskini anlat›r ve de en az›ndan gebelik süresince daha dikkatli ve yak›n takibe yol açar, büyük ihtimalle PTE’i erken yakalat›r ve de tokolitik tedaviye bafllatarak sonuçlar›n daha iyi olmas›na neden olabilir.

Projesterone profilaksisi önemli bir yer teﬂkil ede-bilir k›sa zaman içinde.

24 haftadan evvel k›sa serviksi olana profilaktik sorklaj ile gebelik kayb› ve/veya PTE önleme ihtimali bulunmaktad›r.

ﬁu anda serviks hakk›nda daha fazla ve daha kali-teli bilgiye sahibiz.

Klasik bilgilerimize yeni bilgileri katabilirsek PTE’e ba¤l› komplikasyonlar› azaltma ihtimalizi ola-bilir.

Tahmin ederim projesteron profilaksisi ve de bel-ki de profilaktik sorklaj k›sa serviks tan›s› olan hasta-lara önerilecek 2 de¤iﬂik alternatif olabilecektir.

E¤er 24 hafta sonras› k›sa serviks var ise, asempto-matik hastaya fetal akci¤er maturitesi için steroid ve yak›n takip gereklidir.

Semptomatik, >24 hafta ise steroid, tokoliz tedavi-si önerilir.

Kaynaklar

1. Ural SH, Cox C, Blakemore, K, Pressman E, Bienstock J. Lack of prenatal care increases the rate of recurrent preterm de-livery and health care costs when compared to university hospital based prenatal care. Prim Care Update ObGyn 1998 1;5(4):177

2. Ural SH, Blakemore K, Pressman E, Cox C, Duhl A, Biens-tock J. University hospital based care decreases recurrent preterm deliveries and costs in comparison to no prenatal care. Primary Care Update in Obstetrics and Gynecology 7(2):74-76, 2000

3. Romero R et al. Antibiotic treatment of PTL with intact membranes; a multicenter randomized, double blinded, placebo controlled study. Am J Obstet Gynecol 1993;169;764-74

4. Martin J et al. Births; final data for 2001. Natl Vital Stat Rep 2002;51;2;1-104

5. Goldenberg R et al. Preventing PTB; are we making any pro-gess. Yale J Biol Med 1997;70;227-32 Management of pre-term labor. ACOG Practice Bulletin, # 43, May 2003 6. Lyell D et al. MgSO4 compared with CCB for acute tocolysis

of preterm labor, a RCT. Obstet Gynecol 2007;110;1;61-7 7. Borna S et al. Celecoxib vs. MgSO4 to arrest PTL,

randomi-zed trial. J Obstet Gynecol Res 2007;33;5;631-4

Ural SH, K›sa Serviks: Tan› ve Tedavi