İletişim: Simla Adagide, Siirt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Siirt, Turkey Tel: +90 484 212 11 11 E-posta: simlaadagide@siirt.edu.tr ORCID: 0000-0002-1548-316X Geliş Tarihi: 14.01.2020 Kabul Tarihi: 15.02.2021 Online Yayınlanma Tarihi: 26.04.2021 ©Copyright 2021 Psikiyatri Hemşireliği Dergisi - Çevrimiçi: www.phdergi.org
DOI: 10.14744/phd.2021.19981 J Psychiatric Nurs 2021;12(2):122-131
Orjinal Makale
Depresyon tanısı alan bireylerde fiziksel egzersizin
depresif belirtiler ve yaşam kalitesi üzerine etkisi
D
epresyon toplum sağlığını en çok tehdit eden sorunların başında gelmektedir.[1] Dünya Sağlık Örgütü; "Depresyon ve Diğer Yaygın Görülen Ruhsal Bozukluklar Küresel Sağlık Tahminleri" adlı raporunda 2015 yılında dünya genelinde depresyondan 322 milyon kişinin etkilendiğini ve en sık gö-rülen ruhsal bozukluklardan biri olduğunu bildirmektedir. Aynı zamanda raporda depresif bozuklukta 2005 ve 2015 yılları arasında %18.4'lük bir artış kaydedildiği ve 50 milyon-dan fazla “Özürlülükle Kaybedilen Yaşam Yılları’na (Years Lost with Disability-YLD)” neden olduğu da görülmektedir.[2] Major depresif bozuklukların dünya çapında 2020 yılına kadarsa-katlık ve ölüme neden olan hastalıklar arasında koroner kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada yer alacağı tahmin edil-mektedir.[3]
Depresyon tedavisinde farmakoterapi ve psikoterapi kullanıl-makla birlikte[4] major depresif bozukluğun yaygınlığının art-masıyla, tedaviyi daha etkin hale getirebilecek fiziksel egzer-siz, bitkisel terapiler, resim ve müzik terapi[5–7] gibi destekleyici yeni yöntemlerin araştırılması gerekliliğini ortaya koymuştur. [8] Özellikle son zamanlarda depresyon belirtileri üzerindeki et-kisi ile non-farmakolojik yöntemler arasında fiziksel egzersizin kullanımı dikkat çekmiştir.[9]
Amaç: Bu araştırma, depresyon tanısı alan bireylerde fiziksel egzersizin depresif belirtiler ve yaşam kalitesi üzerine
etki-sini belirlemek amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Araştırma, egzersiz programının uygulandığı deney ve kontrol grubunun yer aldığı ön- son test
de-ney-kontrol grup desenli bir çalışmadır. Araştırmanın örneklemini hafif ve orta düzey depresyon tanısı alan 50 deney, 50 kontrol, toplam 100 kişilik hasta grubu oluşturmuştur. Veriler, “Tanıtıcı anket formu”, “Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ)” ve “Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF)” ile toplanmıştır. Deney grubunda yer alan hastalara araştırmacı tarafından 14 hafta boyunca, haftada 3 gün, günde 30–45 dakika düzenli olarak hafif ve orta şiddette step-aerobik hareketlerinden oluşan fiziksel egzersiz programı uygulanmıştır. Egzersiz programında egzersiz gruplarının belirlenmesi ve egzersizlerin hafif/orta şiddette tutulabilmesi için maksimum kalp hızı yüzdesi (MKH) yöntemi kullanılmıştır. Çalışmanın ilk, 4., 8., 12. ve 14. haftalarında hem deney hem de kontrol grubuna anket ve ölçekler uygulanarak veriler toplanmıştır.
Bulgular: Egzersiz öncesi ile diğer ölçüm zamanlarında, hastaların depresyon puan medyanlarındaki azalmanın kontrol
grubundaki azalmaya göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu (p<.05), WHOQOL-BREF Bedensel Alt Alan, Sosyal Alt Alan ve Çevresel Alt Alan puan medyanlarındaki artışın kontrol grubundaki artışa göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu bulunmuştur (p<.05).
Sonuç: Depresyon tanısı alan hastaların egzersiz programını tamamlamaları depresif belirtilerinde azalma ve yaşam
kalitelerinde artma ile etkili olduğu bulunmuş ve depresyon tanısı alan hastalara bakım veren hemşirelerin hastaları düzenli egzersiz yapma konusunda yönlendirmeleri önerilmiştir.
Anahtar Sözcükler: Depresyon; depresyon tedavisi; fiziksel egzersiz; yaşam kalitesi. Simla Adagide,1 Nimet Karatas2
1Siirt Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Siirt
2Nevşehir Hacı Bektaş Veli Üniversitesi Semra ve Vefa Küçük Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Nevşehir
Hafif ve orta şiddetteki depresyon tedavisinde fiziksel egzer-sizlerin antidepresanlar ve psikoterapi ile karşılaştırılabilecek kadar etkisi olduğu yapılan çalışmalarla ortaya konmaktadır. [10–12] Egzersizin depresyon üzerindeki etkisinin biyokimyasal mekanizmanın yanı sıra;[13] distraksiyon aktivitesi olma özelli-ği ile öz-yeterlilik, benlik saygısı ve sosyal etkileşim üzerindeki psikososyal mekanizmayla açıklanmaktadır.[14–23] Fiziksel eg-zersizin kullanımı depresif hastalarda iyileşmeyi sağlarken ya-şam kaliteleri ve işlevselliklerini de arttırdığı bildirilmektedir. [24–27] Yapılan çalışmalarda; hafif ve orta şiddetteki depresyon tedavisinde, fiziksel egzersizlerin antidepresanlar ve psikote-rapi ile karşılaştırılabilecek kadar etkisi olduğu[28–30] ve kolay uygulanabilirliği, düşük maliyeti ve minimal düzeyde yan etki-si ile tedaviyi destekleyici bir yöntem olduğu ileri sürülmüştür. [10,14,31,32] Ayrıca egzersiz yapmanın depresif hastalar için teda-vide damgalanma endişesi taşımaması hastaların tedaviye uyumları açısından da önemlidir.[33]
Özellikle yatan hastalar için egzersiz yapma tedavi sürecine katılma ve sorumluluk alma konusunda köprü işlevi görebilir. [34] Buna bağlı olarak klinik ortamda psikiyatri hemşirelerinin hastalarla birlikte uyguladıkları egzersiz programları hastala-rın tedavi süreçlerine katkı sağlamasının yanında hastalahastala-rın tedaviye uyum sağlamaları ve motive olmaları bakımından da önemlidir.[35] Psikiyatri hemşiresi klinikte bireyi fiziksel egzersi-ze teşvik etme ve taburculuk sonrası da bireyin egegzersi-zersiz uygu-lamasını günlük yaşamına geçirebilmesi için hizmet sunan bir sağlık profesyonelidir.[36]
Ülkemizde hemşirelik alanında fiziksel egzersizin ruh sağlığına etkisini inceleyen literatürde yeterli düzeyde çalışmaya rast-lanmamıştır. Buna bağlı olarak bu alanda yapılan çalışmalarla ortaya çıkan kanıtlar psikiyatri hemşirelerinin egzersiz prog-ramlarını bakım planlarına dahil etmelerini sağlayacaktır. Depresyon tanısı alan bireylerde fiziksel egzersizin depresif belirtiler ve yaşam kalitesi üzerine etkisini belirlemek amacıyla deneysel olarak yapılan bu çalışmada aşağıdaki sorulara yanıt aranmıştır:
1. Düzenli fiziksel egzersiz yapan grubun fiziksel egzersiz yapmayan gruba göre depresyon düzeyleri arasında an-lamlı bir fark var mıdır?
2. Düzenli fiziksel egzersiz yapan grubun fiziksel egzersiz yapmayan gruba göre yaşam kalitesi WHOQOL-BREF Be-densel, Ruhsal, Sosyal ve Çevresel alt alan puanları arasın-da anlamlı bir fark var mıdır?
Gereç ve Yöntem
Araştırmanın Türü
Kontrollü deneysel tipte olan çalışma; 02 Aralık 2011–13 Hazi-ran 2014 tarihleri arasında planlanarak uygulanmıştır.
Araştırmanın Örneklemi
Araştırmanın örneklemi Mather ve ark.nın[37] yaptıkları “Effects of exercise on depressive symptoms in older adults with po-orly responsive depressive disorder: Randomised controlled trial” adlı makaledeki istatistiksel bulgular göz önüne alınarak %80 güç %5 yanılma payı ile 50 deney 50 kontrol grubu olarak belirlenmiştir. 02.12.2013–02.03.2014 tarihleri arasında Nevşe-hir Dr. İ. Şevki Atasagun Devlet Hastanesinde görev yapan üç psikiyatri hekimi araştırmaya alınma kriterlerine uygun; ilk kez hafif/orta düzey depresyon tanısı konulan, depresyon tanısı dışında herhangi bir ruhsal bozukluğu olmayan, SSRI grubu antidepresan kullanmayı kabul eden, düzenli egzersiz yapma-sına engel teşkil edecek düzeyde herhangi bir fiziksel hastalığı bulunmayan ve 18–45 yaş grubunda olan hastalara çalışma hakkında kısa bir bilgi vererek araştırmacıyla iletişime geçme-lerini sağlamıştır. İletişime geçilen hastalarla yüz yüze görüşü-lerek egzersiz programı ve veri toplama araçlarının uygulanma süreci hakkında araştırmacı tarafından detaylı bilgi verilmiştir. Araştırmaya katılmayı kabul eden deney grubu için toplam 84, kontrol grubu için toplam 62 hasta çalışma kapsamına alınmış-tır. Araştırma kapsamına alınan bu toplam 146 hastadan; kont-rol grubuna dahil edilen 62 hastanın 12’si adres değişikliği ve anketlerin uygulama zamanlarında çoğu kez evlerinde bulun-madığı gerekçesiyle kontrol grubundan, deney grubuna dahil edilen 84 hastanın 34’ü egzersiz programını düzenli takip et-memesi ve programın kendi programlarına uygun olmaması nedeniyle egzersiz programından ayrılmıştır. Seçim sırasında zaten sayısı az olan depresyon tanısı alan erkek hastalar egzer-siz programının çalışma saatleri dahilinde olması nedeniyle de araştırmaya katılmayı kabul etmemişlerdir. Dolayısıyla kontrol grubuna da erkek hasta alınmamıştır (Şekil 1).
Veri Toplama Araçları
Veriler çalışmaya katılan hastalardan yüz yüze görüşme yönte-miyle toplanmıştır. Veri toplama aracı olarak "Kişisel Bilgi For-mu (KBF)", "Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ)" ve "Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF)" kullanılmıştır.
Kişisel Bilgi Formu (KBF): Araştırmacılar tarafından oluşturulan
Kişisel Bilgi Formu, sosyodemografik özellikleri içeren 8 soru-dan oluşmaktadır.
Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ): Depresif belirtilerin düzeyini ve
şiddet değişimini ölçmek üzere Beck Depresyon Ölçeği kul-Konu hakkında bilinenler nedir?
• Depresif bozukluğun yaygınlığının artması ile tedaviyi daha etkin hale getirebilecek fiziksel egzersiz, bitkisel terapiler, resim ve müzik terapi gibi destekleyici yeni yöntemlerin araştırılması gerekliliğini ortaya koy-muştur.
Bu yazının bilinenlere katkısı nedir?
• Depresyon tanısı alan hastaların; haftada 3 kez, günde 30–45 dakika sü-ren, hafif ve orta şiddette, step-aerobik hareketlerinden oluşan 14 hafta-lık egzersiz programını tamamlamaları depresif belirtilerinde azalma ve yaşam kalitelerinde artma ile etkili olduğu belirlenmiştir.
Uygulamaya katkısı nedir?
• Araştırma psikiyatri hemşirelerinin depresif hastaları klinikte fiziksel eg-zersize teşvik etme, birlikte uygulama ve fiziksel egzersizle ilgili eğitim ve danışmanlık hizmetlerine yönelik kanıt oluşturmuştur.
lanılmıştır. 1988 yılında Hisli[38] tarafından Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılan Beck Depresyon Ölçeğinde, bi-reyler son 15 gün içinde kendilerini nasıl hissettiklerini en iyi anlatan cümleyi işaretler ve her yanıttan elde edilen 0–3 ara-sındaki puanların toplanması ile değerlendirilen, toplam 21 sorudan oluşan bir depresyon derecelendirme ölçeğidir. Denk düşen puan aralıkları doğrultusunda ölçek, 1–10 arası normal, 11–16 arası orta derecede duygu durumu bozukluğu, 17–20 arası klinik depresyon; 21–30 arası orta düzeyde depresyon; 31–40 arası ciddi düzeyde depresyon; 41–63 arası ağır depres-yon biçiminde değerlendirilmektedir.[38] Bu çalışmada ölçeğin deney grubu için Cronbach α güvenirlik katsayısı 0.840, kont-rol grubu için Cronbach α güvenirlik katsayısı ise 0.710 olarak bulunmuştur.
Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF): Yaşam kalitesini ölçme
ve değerlendirmek üzere Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF) kullanılmıştır. WHOQOL-BREF’in ülkemizdeki geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 1999 yılında Fidaner ve ark.[39] tarafın-dan yapılmıştır. WHOQOL-BRIEF, birisi genel algılanan yaşam kalitesi, diğeri algılanan sağlık durumunun sorgulandığı iki soru ile birlikte toplam 26 soruyu kapsamaktadır. Türkçe ge-çerlilik çalışmaları sırasında bir ulusal soru eklenmesiyle olu-şan WHOQOL-BREF-TR 27 sorudan oluşmaktadır. Soruların son 15 gün dikkate alınarak yanıtlanması istenmiştir. İlk iki genel soru dışındaki sorular kullanılarak bedensel, psikolojik, sosyal, çevre ve ulusal çevre alan puanları hesaplanmıştır. WHOQOL-BREF uygulandıktan sonra 0-20 puan üzerinden hesaplanan fizik, psikolojik, sosyal, çevre ve ulusal çevre alan puanlarında, puan yükseldikçe yaşam kalitesi de yükselmektedir. 3, 4, 26 ve 27. sorular olumsuz sorulardır. Bu nedenle bu sorulara verilen cevapların puanları olumlu sorular ile aynı yönde skor hesap-lamak için 6’dan çıkarılarak ham puan hesaplanır. Çevre ala-nındaki 7 sorunun toplam puanı alınarak 7’ye bölünür. Fiziksel alan alt ölçeği; 3., 4., 10., 15., 16., 17. ve 18. soruları, ruhsal alan alt ölçeği; 5., 6., 7., 11., 19. ve 26. soruları, sosyal alan alt ölçeği; 20., 21. ve 22. soruları, çevre alanı alt ölçeği; 8., 9., 12., 13., 14., 23., 24. ve 25. soruları kapsamaktadır.[39]
Yapılan Cronbach Alpa değerlerinin ölçülmesi sonucunda; deney grubu için WHOQOL-BREF Bedensel Alt Alan Cronbach Alpha değerinin 0.720, kontrol grubu için Cronbach Alpha de-ğerinin ise 0.752, deney grubu için WHOQOL-BREF Ruhsal Alt Alan Cronbach Alpha değerinin 0.550, kontrol grubu için Cron-bach Alpha değerinin ise 0.472, deney grubu için WHOQOL-BREF Sosyal Alt Alan Cronbach Alpha değerinin 0.762, kontrol grubu için Cronbach Alpha değerinin ise 0.700, deney grubu için WHOQOL-BREF Çevresel Alt Alan Cronbach Alpha değe-rinin 0.549, kontrol grubu için Cronbach Alpha değedeğe-rinin ise 0.729 olduğu görülmüştür.
Fiziksel Egzersiz Programının Uygulanması
Çalışmada yer alan fiziksel egzersiz programına; literatür çer-çevesinde[20,40–43] ve Nevşehir Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor uzmanları ile yapılan görüşmeler sonucu karar verilmiştir. Ayrıca hastaların kolay ve kendi olanakları ile (kondüsyon aleti Şekil 1. Araştırmanın akış şeması.
İlk kez hafif/orta düzey depresyon tanısı alan hastalar (n=146)
Egzersiz programına katılan Deney Grubu
(n=84)
1. 2. 3. ve 4. hafta deney grubuna egzersiz programı
uygulandı. 4. haftanın sonu deney
grubuna BDÖ ve WHOQOL-BREF uygulandı.
5. 6. 7. ve 8. hafta deney grubuna egzersiz programı
uygulandı. 8. haftanın sonu deney
grubuna BDÖ ve WHOQOL-BREF uygulandı. 9. 10. 11. ve 12. hafta deney grubuna egzersiz programı
uygulandı. 12. haftanın sonu deney grubuna BDÖ ve
WHOQOL-BREF uygulandı. 13. ve 14. hafta deney grubuna egzersiz programı
uygulandı. 14. hafta sonunda deney
grubuna BDÖ ve WHOQOL-BREF uygulandı
(n=50)
Kişisel nedenlerle egzersiz programını düzenli olarak takip edemeyeceğini bildiren
34 kişi çalışma dışı bırakıldı. (n=50)
Egzersiz (deney) grubunun hareket ve tekrar sayılarının belirlenebilmesi için ön
uygulama yapıldı. KBF, BDÖ ve WHOQOL-BREF
uygulandı.
Egzersiz programına katılmayan Kontrol Grubu
(n=62)
1. 2. 3. ve 4. hafta kontrol grubundaki hastalara herhangi
bir müdahalede bulunulmadı. 4. haftanın sonu BDÖ ve WHOQOL-BREF uygulandı.
5. 6. 7. ve 8. hafta kontrol grubundaki hastalara herhangi
bir müdahalede bulunulmadı. 8. haftanın sonu BDÖ ve WHOQOL-BREF uygulandı.
9. 10. 11. ve 12. hafta kontrol grubundaki hastalara herhangi
bir müdahalede bulunulmadı. 12. haftanın sonu BDÖ ve WHOQOL-BREF uygulandı.
13. ve 14. hafta hafta kontrol grubundaki hastalara herhangi
bir müdahalede bulunulmadı. 14. hafta sonunda kontrol grubuna BDÖ ve WHOQOL-BREF
uygulandı (n=50) Adres değişikliği yapan 12 kişi çalışma dışı bırakıldı
(n=50)
Kontrol grubuna KBF, BDÖ ve WHOQOL-BREF uygulandı.
gerektirmeyen) günlük yaşamlarında da uygulayabilecekleri nitelikte olması, üniversitenin spor salonu olanakları ve anti-depresanların yan etkilerinden olası baş dönmesi sorunları da dikkate alınarak oluşturulmuştur. Bu değerlendirmeler sonu-cu deney grubunda yer alan hastalara; haftada 3 kez, günde 30–45 dk. süren, hafif ve orta şiddette, step-aerobik hareket-lerinden oluşan 14 haftalık egzersiz programı araştırmacı ta-rafından uygulanmıştır. Egzersiz programının uygulanması konusunda araştırmacı "Türkiye Herkes İçin Spor Federasyo-nunun" açmış olduğu kursa katılmış ve "Wellness 1. Kademe Yardımcı Antrenörlük" belgesi almaya hak kazanmıştır.
Araştırma boyunca uygulanan egzersiz programı; ısınma (5– 10 dk.), step-aerobik egzersizleri (30–45 dk.) ve soğuma (5 dk.) bölümlerinden oluşmuştur. Tüm egzersizler hareketli ve tem-polu müzik eşliğinde yapılmıştır. Müzikler hastaların tercihleri ve literatür taraması[44] göz önünde bulundurularak seçilmiştir. Çalışmada ısınma (Warm-Up) egzersizleri için spor salonun-dan bulunan 4 koşu bandı, 2 kondisyon bisikleti ve aerobik egzersizleri için de step tahtaları kullanılmıştır.
Egzersiz programında egzersiz gruplarının belirlenmesi ve egzersizlerin hafif/orta şiddette tutulabilmesi için maksimum kalp hızı yüzdesi (MKH) yöntemi kullanılmıştır. Egzersiz şidde-tinin belirlenmesi için geliştirilen ve bu yöntem çerçevesinde kullanılan MKH=220-yaş formülünde görüldüğü gibi katılımcı-ların yaş özellikleri önemli bir faktördür. Buna bağlı olarak her bir grupta 18–24 yaş, 25–31 yaş, 32–38 yaş ve 39–45 yaş aralı-ğında hastanın bulunduğu toplam 4 egzersiz grubu oluşturul-muştur. Her bir egzersiz grubunun; hafif/orta şiddette egzersiz yapabilmesi nabız aralıklarının hesaplanmasıyla mümkündür. Hafif/orta şiddette bir egzersiz programı için %55–74 hedef kalp hızı aralığında, MKH=220-yaş formülü kullanılarak nabız sayıları hesaplanmıştır. Her bir egzersiz grubunun uygun na-bız aralığında hareket ve tekrar sayılarının belirlenebilmesi için ön uygulama yapılmıştır. Ön uygulama öncesi radial arterden hastalara nabız alınması öğretilmiştir. Ön uygulamada egzer-siz öncesi, ortası ve sonrasında hastaların nabızlarını 15 sn. ölç-meleri istenmiş 4 ile çarpılarak kaç harekette ve kaç tekrarda istendik nabız sayısına ulaşıldığı belirlenmiştir. Buna göre; her bir egzersiz grubu için haftalara göre yaş gruplarına uygun he-def kalp hızı aralıkları, hareket ve tekrar sayıları hesaplanmıştır (Tablo 1).
Yaş gruplarına göre hastaların nabız aralıkları; 18–24 yaş grubu (10 kişi): 111–146 vuru/dk 25–31 yaş grubu (12 kişi): 107–140 vuru/dk 32–38 yaş grubu (11 kişi): 103–135 vuru/dk 39–45 yaş grubu (17 kişi): 100–130 vuru/dk
Araştırmanın Etik Boyutu
Çalışmanın yapılabilmesi için öncelikle Erciyes Üniversite-si Tıp FakülteÜniversite-si Etik Kurulundan onay 05.06.2012 (Karar no: 2012/332) tarihinde alınmıştır. Nevşehir Üniversitesi Semra ve Vefa Küçük SYO’ndan (23.05.2012, No: 215) izin alınmıştır. Nevşehir İl Sağlık Müdürlüğünden izin (07.05.2012, No: 3698) alınmıştır. Nevşehir Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Bölü-mü’den izin (23.05.2012, No: 061) alınmıştır. Araştırmaya katı-lan kadınlara araştırmanın amacı açıkkatı-lanarak hazırkatı-lanan Bilgi-lendirilmiş Onam Formu ile yazılı onayları alınmıştır.
Verilerin Analizi
Veriler IBM SPSS Statistics 22.0 istatistik paket programında değerlendirilmiştir. Verilerin normal dağılımı Shapiro Wilk normallik testi ve Q-Q grafikleri ile değerlendirilmiştir. Tanım-layıcı istatistikler medyan, 25. ve 75. persentil [M(Q1-Q3)] de-ğerleri olarak verilmiştir. Veriler normal dağılım göstermediği için gruplar arası karşılaştırmalar Mann-Whitney U testi ile yapılmıştır. Grup içi karşılaştırmalar Friedman analizi ile fark bulunmasında çoklu karşılaştırma testi olarak Student-New-man-Keuls testi kullanılmıştır. Friedman analizi non-paramet-rik bir test olup ölçümler arası sıralama puanlarının farkına ba-kar. Her iki grupta da ölçümler arası sıralama puanları arasında fark bulunmuştur. Normalde verilmesi gereken sıralama puan-ları okuyucu tarafından anlaşılamayacağı için literatürde de bu şekilde yer almaktadır. Okuyucu için daha anlaşılabilir olması için yine bir sıralama değeri olan medyan değerler verilmiştir. Medyan değerlere bakılarak ölçümlerdeki artış ve azalışlar de-ğerlendirilir. Çalışmada verilen fark değerleri ise tablolarda yer alan birinci medyan değeri farkı ile sonuncu medyan değeri farkı değildir. Her bir bireyin birinci ve sonuncu değerlerinin farkının medyan değeridir. Kategorik değişkenler arası ilişkiye Ki-Kare testinin exact yöntemi ile bakılmıştır. P<0.05 değeri is-tatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Tablo 1. Her bir egzersiz grubu için haftalara göre yaş gruplarına uygun hedef kalp hızı aralıkları, hareket ve tekrar sayıları
Haftalar 18–24 yaş grubu 25–31 yaş grubu 32–38 yaş grubu 39–45 yaş grubu
(Hareket Sayısı x (Hareket Sayısı x (Hareket Sayısı x (Hareket Sayısı x
Tekrar Sayısı) Tekrar Sayısı) Tekrar Sayısı) Tekrar Sayısı)
1. ve 2. hafta 8 x 8 set 8 x 8 set 8 x 8 set 8 x 8 set
3. ve 4. hafta 8 x 8 set 8 x 8 set 8 x 8 set 8 x 8 set
5. ve 6. hafta 8 x 9 set 8 x 9 set 8 x 9 set 8 x 9 set
8. ve 9. hafta 9 x 11 set 9 x 10 set 8 x 9 set 8 x 9 set
10. ve 11. hafta 10 x 12 set 10 x 11 set 9 x10 set 9 x 9 set
Bulgular
Araştırmaya katılan deney grubundaki hastaların %34’ü, kont-rol grubundakilerin %36’sı 39–45 yaş grubunda, deney gru-bundaki hastaların %66’sı kontrol grugru-bundakilerin %72’si evli, deney grubundaki hastaların %34’ü, kontrol grubundakilerin %34’ü lise mezunudur. Deney ve kontrol grubu tanıtıcı özellik-ler yönünden benzerlik göstermektedir (p>0.05, Tablo 2). Hastaların hem deney hem de kontrol grubunda ölçüm za-manlarına göre depresyon puan medyanlarının düştüğü gö-rülmüştür. Her iki grupta da, egzersiz öncesi ile diğer ölçüm zamanlarında, depresyon puan medyanları arasındaki
far-kın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Egzersiz öncesi ile diğer ölçüm zamanlarında, hastaların depresyon puan medyanları farkına bakıldığında, deney grubundaki puan azalmasının kontrol grubundaki azalmaya göre istatis-tiksel (Friedman testi) olarak daha fazla olduğu görülmüştür (p<0.05, Tablo 3).
Hastaların hem deney hem de kontrol grubunda ölçüm zaman-larına göre WHOQOL-BREF Bedensel, Sosyal ve Çevresel alt alan puan medyanlarının arttığı görülmüştür. Her iki grupta da, eg-zersiz öncesi ile diğer ölçüm zamanlarında, WHOQOL-BREF Be-densel, Sosyal ve Çevresel alt alan puan medyanları arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Egzersiz öncesi ile diğer ölçüm zamanlarında, hastaların WHOQOL-BREF Bedensel, Sosyal ve Çevresel alt alan puan medyanları farkına bakıldığında, deney grubundaki puan artışının kontrol grubun-daki artışa göre istatistiksel (Friedman testi) olarak daha fazla olduğu görülmüştür (p<0.05, Tablo 4–6).
WHOQOL-BREF Ruhsal alt alan puan medyanlarında ise hem grup içi hem de gruplararası farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı sonucuna varılmıştır (p>0.05).
Tartışma
Depresyon tanısı alan bireylerde fiziksel egzersizin depresif belirtiler ve yaşam kalitesi üzerine etkisini belirlemek amacıyla planlanan ve uygulanan araştırma sonuçları alanda yapılmış ilgili araştırmalar dikkate alınarak tartışılmıştır.
Bu çalışmada hem deney hem de kontrol grubunun depres-yon düzeyleri incelendiğinde, egzersiz öncesine göre egzersiz sonrası yapılan ölçümlerde, her iki grupta da depresif belirti düzeylerinde düşme olduğu saptanmıştır (Tablo 3). Antidep-resanların kullanılması ile depresyon puanlarının düşmesi beklenen bir sonuçtur, burada esas nokta fiziksel egzersiz programı uygulanan gruptaki bu düşüşün sadece ilaç kulla-nan gruba göre daha fazla düzeyde gerçekleşmesidir. Çalışma-Tablo 2. Depresyon tanısı alan hastaların tanıtıcı özelliklerine
göre dağılımları (n=100)
Tanıtıcı özellikler Deney Kontrol p
n % n % Yaş grupları 0.81 18–24 10 20 7 14 25–31 12 24 11 22 32–38 11 22 14 28 39–45 17 34 18 36 Medeni durumu 0.95 Evli 33 66 35 70 Bekar 8 16 7 15 Eşi ölmüş ya da 9 18 7 15 boşanmış Eğitim durumu 0.78 İlkokul 14 28 15 30 Ortaokul 7 14 10 20 Lise 18 36 17 34 Lisans 11 22 8 16 Toplam 50 100 50 100
Tablo 3. Hastaların egzersiz öncesi ve sonrası depresyon puan medyanlarının ölçüm zamanlarına göre dağılımı (n=100) Ölçüm zamanı Depresyon puan medyanı p M(Q1-Q3)*** Deney Grubu Kontrol Grubu M(Q1-Q3)*** M(Q 1-Q3)***
Egzersiz öncesi 21.5 (20.0–26.0)a** 21.0 (20.0–24.0)a** 0.592
4. hafta 18.0 (16.0–20.3)b** 18.0 (17.0–19.3)b** 0.805
8. hafta 17.0 (9.5–19.0)c** 17.0 (14.8–18.3)c** 0.640
12. hafta 17.0 (5.0–17.3)c** 17.0 (12.0–17.0)c** 0.595
14. hafta 17.0 (5.0–17.0)c** 17.0 (12.0–17.0)c** 0.419
p* <0.001 <0.001
Fark (0. hafta–14. hafta) 9.0 (3.8–14.0) 7.0 (3.0–11.0) 0.034
*p Friedman testi. **a, b, c: Farklı harflerin yer aldığı ölçümler arasında fark bulunmaktadır. ***M: Medyan. ***Q1: Birinci çeyreklik. ***Q3: Üçüncü çeyreklik.
mızda; egzersiz öncesi ile diğer ölçüm zamanlarında, hastala-rın depresyon puanlahastala-rının farkına bakıldığında; haftada 3 kez, günde 30–45 dakika süren, hafif ve orta şiddette, 14 haftalık aerobik egzersiz grubundaki puan azalmasının kontrol gru-bundaki azalmaya göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu görülmüştür (Tablo 3).
Düzenli egzersizin depresyon tedavisinde destekleyici etkisini değerlendiren çalışmalar incelendiğinde; Yeh ve ark.nın[45] tada 3 kez, günde 50 dk. süren, hafif ve orta yoğunlukta 12 haf-talık müzikli aerobik egzersiz programına, Blumenthal ve ark. nın[29] haftada 1 kez, günde 45 dk. süren, orta ve yüksek yoğun-lukta 16 hafta aerobik egzersiz programına, Atlantis ve ark.nın[46] haftada 3 kez, günde 20 dk. süren, orta ve yüksek yoğunlukta, 24 haftalık aerobik egzersiz programına, Olson ve ark.nın[47] haf-tada 3 kez, günde 30–45 dk. süren, orta ve yüksek yoğunlukta
8 haftalık aerobik egzersiz programına katılan hastaların dep-resyon düzeyindeki azalmanın kontrol grubundaki azalmaya göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu görülmüştür. Buna bağlı olarak benzer araştırma sonuçları ile birlikte değerlendi-rildiğinde de yapılan çalışmanın sonuçları literatürü destekler niteliktedir. Deney grubunun egzersiz sonrası kontrol grubuna göre depresyon puanlarındaki söz konusu bu düşüş egzersizin biyopsikososyal mekanizmaları desteklemesiyle depresyona etki ettiği düşünülmektedir. Literatüre göre; egzersizin depre-sif belirtiler üzerinde terapötik katkısı yeterince bilinmemekle birlikte terapötik etkinin; biyolojik ve psikososyal mekanizma-larla açıklanabileceği öne sürülmektedir.[15,29] Biyolojik meka-nizmada; egzersizin hipotalamopituiter adrenokortikal (HPA) eksendeki değişim, norepinefrin nörotransmisyonunda ve se-ratonin metabolizmasında ki artma ve kortizol düzeyinde azal-Tablo 4. Hastaların egzersiz öncesi ve sonrası WHOQOL-BREF bedensel alan medyanlarının ölçüm
zamanlarına göre dağılımı (n=100)
WHOQOL-BREF WHOQOL BRIEF p
Bedensel alan ölçüm Bedensel Alan Alt Puan medyanı
zamanı M(Q1-Q3)***
Deney Grubu Kontrol Grubu
M(Q1-Q3)*** M(Q1-Q3)***
Egzersiz öncesi 9.7 (9.1–11.4)a** 10.3 (9.1–12.0)a** 0.223
4. hafta 13.1 (12.6–13.7)b** 12.6 (11.4–13.7)b** 0.123
8. hafta 13.1 (12.6–13.7)b** 13.1 (12.6–13.7)b** 0.520
12. hafta 13.1 (13.0–13.7)b** 13.1 (12.6–13.7)b** 0.562
14. hafta 13.1 (13.0–13.7)b** 13.1 (12.6–13.7)b** 0.676
p* <0.001 <0.001
Fark (14. hafta–0. hafta) 3.4 (2.3–4.0) 2.3 (1.7–3.4) 0.016
*Friedman Analizi yapılmıştır. **a, b: Farklı harflerin yer aldığı ölçümler arasında fark bulunmaktadır. ***M: Medyan. ***Q1: Birinci çeyreklik. ***Q3: Üçüncü çeyreklik.
Tablo 5. Hastaların egzersiz öncesi ve sonrası WHOQOL-BREF sosyal alan medyanlarının ölçüm zamanlarına göre dağılımı (n=100)
WHOQOL-BREF WHOQOL BRIEF p
Sosyal alan ölçüm Sosyal Alan Alt Puan medyanı
zamanı M(Q1-Q3)***
Deney Grubu Kontrol Grubu
M(Q1-Q3)*** M(Q1-Q3)***
Egzersiz öncesi 10.7 (8.0–10.7)a** 10.7 (8.0–13.3)a** 0.251
4. hafta 10.7 (10.7–10.7)ac** 10.7 (8.0–13.3)ab** 0.257
8. hafta 10.7 (10.7–10.7)ad** 10.7 (8.0–13.3)ab** 0.356
12. hafta 10.7 (10.7–10.7)bcd** 10.7 (8.0–13.3)b** 0.976
14. hafta 10.7 (10.7–12.0)bd** 10.7 (8.0–13.3)b** 0.890
p* <0.001 <0.001
Fark (14. hafta–0. hafta) 1.0 (0.0–2.7) 0.7 (0.0–2.7) 0.013
*Friedman Analizi yapılmıştır. **a, b, c: Farklı harflerin yer aldığı ölçümler arasında fark bulunmaktadır. ***M: Medyan. ***Q1: Birinci çeyreklik. ***Q3: Üçüncü çeyreklik.
ma ile antidepresanların gösterdiği etkiye benzer bir etki gös-terebileceği ileri sürülmektedir.[48–51] Psikososyal mekanizmada ise; hastanın egzersiz gibi bir eylemi düzenli olarak yapması, başarı elde etme ve kararlılık gösterme algısına, bunun da ki-şinin öz-yeterliliğinde ve benlik saygısında yükselmeye neden olabileceği ileri sürülmektedir.[15] Ayrıca egzersizin psikososyal açıdan; olumsuz düşüncelere odaklanmayı engelleyen distrak-siyon etkisinin olduğu da düşünülmektedir.[11]
Çalışmada egzersiz öncesi ile diğer ölçüm zamanlarında, has-taların WHOQOL-BREF Bedensel, Sosyal ve Çevresel alt alan ya-şam kalitesi puanlarının farkına bakıldığında, deney grubun-daki puan artışının, kontrol grubungrubun-daki artışa göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu görülmüştür (Tablo 4–6).
Carta ve ark.nın[25] yaptıkları randomize kontrollü çalışmada; haftada 2 gün, günde 1 saat süren toplam 32 haftalık egzersiz programında WHOQOL-BREF bedensel alt alan yaşam kalitesi puanlarında artış olduğu saptanmıştır. WHOQOL-BREF yaşam kalitesi ölçeğinde bedensel alan; ağrı, tıbbi tedaviye ihtiyaç duyma, günlük yaşamı sürdürme gücü, bedensel hareketlilik, uyku, günlük uğraşlarınızı yürütebilme becerisi ve iş görme kapasitesini kapsamaktadır. Yapılan çalışmalarda egzersizin yorgunluğu hafifleten, fiziksel canlılık ve enerjiyi artıran et-kisiyle duygudurum ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkisi olduğu saptanmıştır.[52,53] Uyku bozuklukları depresyonda en sık görülen klinik sorunlardandır.[54] Epidemiyolojik çalışma-lar[35,55,56] egzersizin uyku üzerine olumlu etkileri olduğu gö-rüşünü desteklemektedir. Depresyonda somatik belirtiler sık olarak görülmekte olup, en yaygın semptomlar ağrı, halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, gastrointestinal yakınmalardır. Bu yakınmaların içinde de "ağrı" başta gelmek-tedir.[57] Yapılan çalışmalarda farklı alanlarda hissedilen ağrı gibi somatik belirtiler üzerinde egzersizin olumlu etkisi oldu-ğu bildirilmiştir.[58,59] Bu çalışmada ortaya çıkan egzersiz önce-si ile diğer ölçüm zamanlarında, WHOQOL-BREF bedensel alt alan puan artışının kontrol grubundaki artışa göre istatistiksel
olarak daha fazla olmasının nedeninin; egzersizin uyku kalite-si, ağrı, yorgunluk ve fiziksel canlılık üzerindeki etkisinden kay-naklandığı düşünülebilir.
Mota-Pereira ve ark.[60] depresyon hastalarında uygulanan 12 hafta boyunca, haftada 5 gün, günde 30–45 dakika süren eg-zersiz programının depresif belirtilerde azalmayla birlikte ya-şam kalitesi sosyal alt alan puan ortalamalarında artma mey-dana geldiğini belirtmişlerdir. De la Cerda ve ark.nın[61] haftada 3 gün, günde 45 dakika süren 8 haftalık aerobik ve dans eg-zersizlerine katılan grupta depresyon puanlarında azalmayla birlikte yaşam kalitesi sosyal alt alan puan ortalamalarında artma olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışma sonuçları yukarıda belirtilen araştırma sonuçları ile birlikte değerlendirildiğinde literatürü destekler niteliktedir.
Depresyonun temel belirtilerinden olan anhedoni nedeniyle hastalar sosyal ilişki kurma ve geliştirme konusunda isteksizlik yaşamakta bu da sosyal izolasyon ve sosyal etkileşimde azal-maya neden olmaktadır.[62] Egzersiz gruplarının sosyal etkileşi-mi geliştirmede önemli bir yeri bulunmaktadır. Özellikle ben-zer sorunları olan bireylerin bir araya geldiği egben-zersiz grupları; yaşanan sorunlara dair duygu ve düşüncelerin paylaşılması, duygusal ve sosyal desteği artırması bakımından uygun bir ortam sağlamaktadır.[63] Ayrıca egzersiz gruplarında egzersiz antrenörünün de terapötik yaklaşımları ile grup üyelerine sos-yal destek sağlayabileceği ifade edilmektedir.[64] Bu çalışmada egzersizin grup halinde yapılmasının hastalar arasında sosyal etkileşimi artırması ve hastaların hem bireysel hem de grup için motivasyonlarını artıran girişimlerde bulunulması yaşam kalitesi sosyal alt alan puanlarını yükselttiği düşünülebilir.
Sonuç
Depresyon tanısı alan hastaların haftada 3 kez, günde 30–45 dakika süren, hafif ve orta şiddette, step-aerobik hareketle-Tablo 6. Hastaların egzersiz öncesi ve sonrası WHOQOL-BREF çevresel alan medyanlarının ölçüm
zamanlarına göre dağılımı (n=100)
WHOQOL-BREF WHOQOL BRIEF p
Çevresel alan ölçüm Çevresel Alan Alt Puan medyanı
zamanı M(Q1-Q3)***
Deney Grubu Kontrol Grubu
M(Q1-Q3)*** M(Q1-Q3)***
Egzersiz öncesi 11.6 (11.1–12.9)a** 12.0 (11.6–12.9)a** 0.045
4. hafta 12.4 (11.6–13.3)b** 12.2 (11.6–12.9)b** 0.909
8. hafta 12.4 (11.6–13.3)b** 12.2 (11.6–12.9)b** 0.674
12. hafta 12.4 (11.6–13.3)b** 12.2 (11.6–12.9)b** 0.651
14. hafta 12.4 (11.6–13.3)b** 12.2 (11.6–12.9)b** 0.611
p* <0.001 <0.001
Fark (14. hafta–0. hafta) 0.9 (0.4–0.9) 0.2 (0.0–0.4) <0.001
*Friedman Analizi yapılmıştır. **a, b: Farklı harflerin yer aldığı ölçümler arasında fark bulunmaktadır. ***M: Medyan. ***Q1: Birinci çeyreklik. ***Q3: Üçüncü çeyreklik.
rinden oluşan 14 haftalık egzersiz programını tamamlamaları depresif belirtilerinde azalma ve yaşam kalitesinin bedensel, sosyal ve çevresel alt alanlarında artma ile etkili olduğu sap-tanmıştır. Buna bağlı olarak depresyon tedavisinde fiziksel egzersizin destekleyici bir yöntem olduğu düşünülmektedir. Bu sonuçlar doğrultusunda psikiyatri hemşirelerinin klinik-te klinik-terapötik ortam uygulamalarına düzenli ve planlı aerobik egzersiz programlarını dahil etmeleri ve toplum ruh sağlığı merkezlerinde görev yapan ve depresyon hastalarını evde iz-leyen hemşirelerinin depresif hastalara evde egzersiz yapma alışkanlığı kazandırma konusunda egzersiz planlamaları öne-rilebilir.
Araştırmanın Sınırlılıkları
Çalışmanın örneklemi cinsiyet farkı gözetilmeksizin depres-yon tanısı alan bireyler olarak planlanmıştır. Ancak örneklem seçimi sırasında depresyon tanısı alan erkek hasta sayısının yetersiz olması ve bu hastaların egzersiz programına katılmayı kabul etmemeleri nedeniyle çalışma sadece kadın hastalarla gerçekleştirilmiştir. Bu durum da sonuçların genellenebilirliği-ni sınırlandırmıştır.
Çıkar çatışması: Bildirilmemiştir. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazarlık katkıları: Konsept – S.A., N.K.; Dizayn – S.A., N.K.;
Dene-tim – S.A., N.K.; Finansman - S.A., N.K.; Veri toplama veya işleme – S.A.; Analiz ve yorumlama – S.A.; Literatür arama – S.A.; Yazan – S.A., N.K.; Kritik revizyon – S.A., N.K.
Kaynaklar
1. Peterson A, Chen J, Karver M. “It's Not Serious”: A threat‐based model to help‐seeking for depression. Journal Psychiatric Mental Health Nursing 2019;26:108–13.
2. World Health Organization. Depression and Other Com-mon Mental Disorders: Global Health Estimates. Available at: https://www.who.int/mental_health/management/de-pression/prevalence_global_health_estimates/en/. Accessed 20.12.2019.
3. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: A com-prehensive assessment of mortality and disability from dis-eases, injury and risk factors in 1990 projected to 2020. Har-vard School of Public Health; 1996. p. 21.
4. Ormel J, Kessler RC, Schoevers R. Depression: more treatment but no drop in prevalence: how effective is treatment? And can we do better? Curr Opin Psychiatry 2019;32:348−54. 5. Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, Titscher V, Greimel J, Lux L,
et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open 2017;7:e014912.
6. Saeed SA, Antonacci DJ, Bloch RM. Exercise, yoga, and medi-tation for depressive and anxiety disorders. Am Fam Physician 2010;81:981−6.
7. Lavretsky H. Complementary and alternative medicine use for treatment and prevention of late-life mood and cognitive
dis-orders. Aging Health 2009;5:61−78.
8. World Health Organization. Global burden of disease 2004. Available at: https://www.who.int/healthinfo/global_bur- den_disease/2004_report_update/en/#:~:text=A%20re-sponse%20to%20the%20need,health%20of%20the%20 world's%20population. Accessed 09.05.2019.
9. Kanter JW, Rusch LC, Brondino MJ. Depression self-stigma: a new measure and preliminary findings. J Nerv Ment Dis 2008;196:663−70.
10. Knapen J, Vancampfort D. Exercise for the treatment of depression. The Open Complementary Medicine Journal 2009;1:78−83.
11. Eyre H, Baune BT. Neuroimmunological effects of physical ex-ercise in depression. Brain Behav Immun 2012;26:251−66. 12. Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO.
Ex-ercise treatment for depression: efficacy and dose response. Am J Prev Med 2005;28:1−8.
13. Kurebayashi Y., Otaki J., Does Physıcal Exercıse Increase Braın-Derıved Neurotrophıc Factor In Major Depressıve Dısorder? A Meta-Analysis, Psychiatria Danubina 2018;30:129−35.
14. Fox KR. The influence of physical activity on mental well-be-ing. Public Health Nutr 1999;2:411−8.
15. Craft LL, Perna FM. The Benefits of Exercise for the Clini-cally Depressed. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6:104−11.
16. Daley A. Exercise and depression: a review of reviews. J Clin Psychol Med Settings 2008;15:140−7.
17. Peluso MA, Guerra de Andrade LH. Physical activity and men-tal health: the association between exercise and mood. Clinics (Sao Paulo) 2005;60:61−70.
18. Wise LA, Adams-Campbell LL, Palmer JR, Rosenberg L. Lei-sure time physical activity in relation to depressive symp-toms in the Black Women's Health Study. Ann Behav Med 2006;32:68−76.
19. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an in-tervention in the management of depression: systematic re-view and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001;322:763−7.
20. Cohen GE, Shamus E. Depressed, low self-esteem: What can exercise do for you? The Internet Journal of Allied Health Sci-ences and Practice 2009;7:1−5.
21. Dionigi R. Resistance training and older adults' beliefs about psychological benefits: the importance of self-efficacy and so-cial interaction. J Sport Exerc Psychol 2007;29:723−46. 22. McCann IL, Holmes DS. Influence of aerobic exercise on
de-pression. J Pers Soc Psychol 1984;46:1142−7.
23. Mikkelsen K, Stojanovska L, Polenakovic M, Bosevski M, Apostolopoulos V. Exercise and mental health. Maturitas 2017;106:48−56.
24. Netz Y, Wu MJ, Becker BJ, Tenenbaum G. Physical activity and psychological well-being in advanced age: a meta-analysis of intervention studies. Psychol Aging 2005;20:272−84.
25. Carta MG, Hardoy MC, Pilu A, Sorba M, Floris AL, Mannu FA, et al. Improving physical quality of life with group physical activ-ity in the adjunctive treatment of major depressive disorder.
Clin Pract Epidemiol Ment Health 2008;4:1.
26. Schuch FB, Vasconcelos-Moreno MP, Borowsky C, Fleck MP. Ex-ercise and severe depression: preliminary results of an add-on study. J Affect Disord 2011;133:615−8.
27. Marzolini S, Swardfager W, Alter DA, et al. Quality of life and psychosocial measures influenced by exercise modality in pa-tients with coronary artery disease. EUR J Phys Rehabil Med 2015;51:291−9.
28. Brenes GA, Williamson JD, Messier SP, Rejeski WJ, Pahor M, Ip E, et al. Treatment of minor depression in older adults: a pilot study comparing sertraline and exercise. Aging Ment Health 2007;11:61−8.
29. Blumenthal JA, Babyak MA, Doraiswamy PM, Watkins L, Hoff-man BM, Barbour KA, et al. Exercise and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder. Psychosom Med 2007;69:587−96.
30. Callaghan P, Khalil E, Morres I, Carter T. Pragmatic randomised controlled trial of preferred intensity exercise in women living with depression. BMC Public Health. 2011;11:465.
31. Mead GE, Morley W, Campbell P, Greig CA, McMurdo MET, Lawlor DA. Exercise for depression. Mental Health and Phys-ical Activity 2009;2:95–6.
32. Blake H, Mo P, Malik S, Thomas S. How effective are physi-cal activity interventions for alleviating depressive symp-toms in older people? A systematic review. Clin Rehabil 2009;23:873−87.
33. Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO. The DOSE study: a clinical trial to examine efficacy and dose re-sponse of exercise as treatment for depression. Control Clin Trials 2002;23:584−603.
34. Perham AS. Exercise and functioning level of individuals with severe mental illness: A comparison of two groups. Journal of Mental Health Counseling 2007;29:350−62.
35. Callaghan P. Exercise: a neglected intervention in mental health care? J Psychiatr Ment Health Nurs 2004;11:476−83. 36. Speck BJ. From exercise to physical activity. Holist Nurs Pract
2002;16:24−31.
37. Mather AS, Rodriguez C, Guthrie MF, McHarg AM, Reid IC, McMurdo ME. Effects of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder: ran-domised controlled trial. Br J Psychiatry 2002;180:411−5. 38. Hisli N. Beck depresyon envanterinin geçerliliği üzerine bir
çalışma. Psikoloji Dergisi 1988;6:118−22.
39. Fidaner H, Elbi H, Fidaner C, Elbi H, Eser E, Göker E. Yaşam kali-tesinin ölçülmesi, WHOQOL-100 ve WHOQOL- BREF. 3P Dergisi 1999;7:5–13.
40. Plonczynski DJ. Measurement of motivation for exercise. Health Educ Res 2000;15:695−705.
41. Teychenne M, Ball K, Salmon J. Associations between physical activity and depressive symptoms in women. Int J Behav Nutr Phys Act 2008;5:27.
42. Ströhle A. Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. J Neural Transm (Vienna) 2009;116:777−84.
43. Haskell WL, Lee M, Pate RR, Pwell Ke, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health. Circulation 2007;28:82−90.
44. Szabo A, Ainsworth S, Danks P. Experimental comparison of the psychological benefits of aerobic exercise, humor, and music. Humor - International Journal of Humor Research 2005;18:235−46.
45. Yeh SH, Lin LW, Chuang YK, Liu CL, Tsai LJ, Tsuei FS, et al. Effects of music aerobic exercise on depression and brain-derived neurotrophic factor levels in community dwelling women. Biomed Res Int 2015;2015:135893.
46. Atlantis E, Chow CM, Kirby A, Singh MF. An effective exer-cise-based intervention for improving mental health and quality of life measures: a randomized controlled trial. Prev Med 2004;39:424−34.
47. Olson RL, Brush CJ, Ehmann PJ, Alderman BL. A randomized trial of aerobic exercise on cognitive control in major depres-sion. Clin Neurophysiol 2017;128:903−13.
48. Van der Borght K, Kóbor-Nyakas DE, Klauke K, Eggen BJ, Nya-kas C, Van der Zee EA, et al. Physical exercise leads to rapid adaptations in hippocampal vasculature: temporal dynamics and relationship to cell proliferation and neurogenesis. Hip-pocampus 2009;19:928−36.
49. Mata J, Thompson RJ, Gotlib IH. BDNF genotype moderates the relation between physical activity and depressive symp-toms. Health Psychol 2010;29:130−3.
50. Loprinzi PD, Herod SM, Cardinal BJ, Noakes TD. Physical activ-ity and the brain: a review of this dynamic, bi-directional rela-tionship. Brain Res 2013;1539:95−104.
51. Mura G, Moro MF, Patten SB, Carta MG. Exercise as an add-on strategy for the treatment of major depressive disorder: a sys-tematic review. CNS Spectr 2014;19:496−508.
52. Burnham TR, Wilcox A. Effects of exercise on physiological and psychological variables in cancer survivors. Med Sci Sports Ex-erc 2002;34:1863−7.
53. Bartholomew JB, Miller BM. Affective responses to an aerobic dance class: the impact of perceived performance. Res Q Ex-erc Sport 2002;73:301−9.
54. Jackson ML, Tolson J, Bartlett D, Berlowitz DJ, Varma P, Barnes M. Clinical depression in untreated obstructive sleep apnea: examining predictors and a meta-analysis of prevalence rates. Sleep Med 2019;62:22−8.
55. Uezu E, Taira K, Tanaka H, Arakawa M, Urasakii C, Toguchi H, et al. Survey of sleep-health and lifestyle of the elderly in Okina-wa. Psychiatry Clin Neurosci 2000;54:311−3.
56. Youngstedt SD. Effects of exercise on sleep. Clin Sports Med 2005;24:355−65.
57. Fang X, Zhang C, Wu Z, Peng D, Xia W, Xu J, et al. The associa-tion between somatic symptoms and suicidal ideaassocia-tion in Chi-nese first-episode major depressive disorder. J Affect Disord 2019;245:17−21.
58. da Silveira Gonçalves AK, Gomes Canário AC, Leitão Cabral PU, da Silva RA, Spyrides MH, Giraldo PC, et al. Impact of physical activity on quality of life in middle-aged women: a population based study. Rev Bras Ginecol Obstet 2011;33:408−13. 59. Dugan SA, Everson-Rose SA, Karavolos K, Sternfeld B, Wesley
D, Powell LH. The impact of physical activity level on SF-36 role-physical and bodily pain indices in midlife women. J Phys
Act Health 2009;6:33−42.
60. Mota-Pereira J, Silverio J, Carvalho S, Ribeiro JC, Fonte D, Ra-mos J. Moderate exercise improves depression parameters in treatment-resistant patients with major depressive disorder. J Psychiatr Res 2011;45:1005−11.
61. de la Cerda P, Cervelló E, Cocca A, Viciana J. Effect of an aerobic training program as complementary therapy in patients with moderate depression. Percept Mot Skills 2011;112:761−9. 62. Cruwys T, Haslam SA, Dingle GA, Haslam C, Jetten J.
Depres-sion and Social Identity: An Integrative Review. Pers Soc Psy-chol Rev 2014;18:215−38.
63. Armstrong K, Edwards H. The effects of exercise and so-cial support on mothers reporting depressive symptoms: a pilot randomized controlled trial. Int J Ment Health Nurs 2003;12:130−8.
64. Resnick B, Orwig D, Magaziner J, Wynne C. The effect of so-cial support on exercise behavior in older adults. Clin Nurs Res 2002;11:52−70.
