T.C
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
ÖN KOL SEVİYESİ ARTER YARALANMALARININ FONKSİYONEL SONUÇLARI
UZMANLIK TEZİ
DR. JAVAD MİRZAZADE
TEZ DANIŞMANI DOÇ. DR. LEVENT KÜÇÜK
T.C
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
ÖN KOL SEVİYESİ ARTER YARALANMALARININ FONKSİYONEL SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ DR. JAVAD MİRZAZADE TEZ DANIŞMANI DOÇ. DR. LEVENT KÜÇÜK İZMİR 2019
ÖNSÖZ
Üst ekstremite nörovasküler komponentli penetran travmaları ortopedik aciller arasında yer almaktadır. Bu yaralanmalar klinik prezantasyon bakımından çok zengin bir tablo sergilemektedir. Bu araştırmada ön kol nörovasküler komponentli ve çoğunlukla ağır penetran travmalar, klinik ve fonksiyonel sonuçları açısından araştırıldı. Tedavi başarısı ve gözden geçirilmesi öngörülecek bir dizi istatistiksel sonuç irdelenerek çalışmamız nihayete erdirildi.
Öncelikle Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda 5 yıllık yorucu eğitim sürecim boyunca elimizden tutarak bize yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarıma, uzmanlarıma, kliniğimizden uzmanlığını almış birbirinden değerli abilerime ve ayrıca beraber çalıştığımız tüm asistan arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim.
Tez çalışmamın bilimsel temelini atan ve her aşamasındaki yardımıyla bu faaliyetin nihayete vardırılmasına öncülük eden değerli hocam ve abim Doç. Dr. Levent Küçük’e, ayrıca istatistik konusunda engin bilgileriyle çalışmamıza destek veren Nicat Gasım beye özel teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlığın zorlu basamaklarını tırmanırken sırt sırta, dirsek dirseğe verdiğim değerli can yoldaşım Elif Mirzazade’ye kalbimin en derinlerinden gelen minnettarlığımı sunuyorum.
Dr. Javad Mirzazade
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ... İİİ İÇİNDEKİLER ... İV ÖZET ... V İNGİLİZCE ÖZET(ABSTRACT)... Vİİ KISALTMALAR DİZİNİ ... İX ŞEKİLLER DİZİNİ ... X TABLO VE GRAFİKLER DİZİNİ ... Xİİ 1.GENEL BİLGİLER ... 1 1.1.GİRİŞ... 1 1.2.AMAÇ... 4 1.3.ANATOMİ... 6 1.4.EPİDEMİYOLOJİ ... 14 1.5.ETYOPATOGENEZ ... 16 2.GEREÇ VE YÖNTEM ... 32 3.BULGULAR... 46 4.TARTIŞMA ... 61 5.SONUÇ ... 70 6.KAYNAKÇA ... 72 7.EKLER ... 82 7.1.EK1 ... 82 7.2.EK2 ... 85 7.3.EK3 ... 88
ÖZET
Giriş ve amaç: Bu çalışmada, ön kol seviyesindeki arter yaralanmalarının eşlik ettiği laserasyonlar araştırılmıştır. Arterial dolaşım antekübital fossadan itibaren çatallanarak Radial ve Ulnar arterlere ve bu alandaki çeşitli arter kısımlarından köken alan interossöz dallara ayrılır. Palmar seviyedeyse, yüzeyel ve derin arkus meydana geldiğinden tek arter yaralanmasında el dolaşımında anlamlı etkilenme meydana gelmez, fakat her iki ana arter kesilirse el dolaşımı bozulabilir. Çalışmamızda tek arterin tutulduğu yaralanmalarda meydana gelen klinik ve fonksiyonel sonuçlar irdelendi. Çalışmamız tanımlayıcı vasıfta olup belli bir yönü bulunmamaktaydı.
Gereç ve yöntem: Kliniğimizde opere edilmiş tek arteri kesilen ön kol yaralanmalı olgulardan en az 1 yıllık takibini doldurmuş en güncelden geriye doğru 108 uygun olgu tarandı ve güncel muayene için hastaneye davet edildi. 38 olgu katılımı sağlanabildi. En sık yaralanma şekli cam kesisi (%62), sonra elektrikli testere (%26) kaydedildi. Bu hastalara sübjektif formlar doldurulduktan sonra manuel doppler ve Allen testi ile dolaşım, 2 nokta ayrımı ve Weinstein monofiaman testi ile duyu, el ve pinçgrip dinamometre cihazları ile kuvvet muayenesi ve ardından eldeki sıcaklık dağılımını öğrenmek için kızılötesi temelli cihazla yüzeysel sıcaklık ölçümü uygulandı. Elde edilen değerler istatistiksel analize tabi tutuldu; bu amaçla SPSS 25® uygulaması kullanıldı, CI (güven aralığı) %95 kabul edildi, p< .05 değerler anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Olguların çoğunluğu baskın olan sağ tarafını (%68,4) yaralamış erkeklerden (%92,6) oluşmaktaydı. Median yaş 34,5(10-82) olarak kaydedildi. Cama yumruk atma (n=62, %57,4) anlamlı bir biçimde (p<0,05) çoğunluğu oluşturmakta ve istatistiksel açıdan anlamlı (p<0,05) düzeyde daha iyi ve bunun aksine elektrikli alet yaralanmaları anlamlı biçimde (p<0,05) daha kötü klinik sonuçlar (QDASH) sergilemekteydi. Yaralanma şiddeti (MHISS) skorları ulnar arteri (UA) yaralanmış olgular için anlamlı (p<0,05) biçimde daha yüksek prezante olmakta ve bu olgularda ulnar sinir (UN) yaralanması anlamlı bir şekilde (p<0,001) eşlik etmekte ve bu sinirin yaralanması klinik sonuçları etkileyen en anlamlı (p<0,05) parametre olarak karşımıza
Arter patensi sigara (n=22, %57,8 içici) ile anlamlı bir ilişki sergilememekte, fakat kötü klinik sonuçlar anlamlı bir biçimde (p<0,05) sigarayla ilintiliydi.
Sonuç: Çalışmamızda irdelenen olguların çoğunluğu önlenebilen travma etyopatogenezine sahipti. Çok ciddi yaralanma şekilleri hariç olguların tamamına yakını belli bir süre içerisinde işine/eski hayatına (%86,8) belli sekel oranıyla da olsa dönmüştü. Sonuç olarak; sadece cerrahi anlamda değil, bu popülasyonla profesyonel olarak uğraşmak ciddi sabır ve sağduyu gerektirmektedir. Psikiyatrik sorunların etkin biçimde çözümü ve elektrikli aletlerin daha dikkatli kullanımı bu vakaların anlamlı olarak azalmasını sağlayabilir. Sonuç olarak; olgular yeterli tedavi aldıklarından tatminkar klinik sonuçlar ortaya konabilmiştir.
İNGİLİZCE ÖZET(ABSTRACT)
Introduction: This study focuses on forearm injuries associated with arterial lacerations. Arterial vasculature originates from antecubital fossa and bifurcates into Radial & Ulnar arteries as well as interosseous variational branches attending major branches above this zone. These arteries unite into superficial and deep arches at the palmar level which backs up the hand in case of a single forearm arterial injury, yet both arterial lacerations may impair proper circulation of the hand. Single arterial injuries of the forearm were assessed according to clinical and functional outcomes. We conducted a descriptive study which neglected timeline direction.
Material & method: 108 consecutive, minimum 1-year followed-up, singe artery lacerated forearm injuries operated in our clinic were assessed retrospectively and were summoned for a clinical visit in which only 38 cases attended. Most common injury type was glass cut (62%), followed by power saw injury (26%). After cases were asked to fill subjective questionnaires, hand circulation via handheld doppler and Allen’s test, hand sensation via two-point discrimination and Weinstein’s monofilament test, handgrip via hand dynamometer and pinch grip tests and finally thermodistribution via thermal camera device were assessed. Results were analyzed statistically via SPSS 25® with a CI of 95% and outcomes p <, 05 admitted as significant.
Results: Majority of cases consisted of right-handed (68,4%) men (92,6%) with the same hand affected. The median age was 34,5 (10-82). Punching glass had a significantly (p<0,05) greater rate (n=62, 57,4%) among all causes which exhibited significantly better clinical results (QDASH), on the other hand, power-tools injuries manifested significantly worse clinical results in statistical terms. Cases associated with Ulnar artery (UA) lacerations were introduced to our hospital with significantly (p<0,05) more severe injuries (according to MHISS), which appeared to be significantly (p<0,001) associated with the Ulnar nerve lesion where UN lesion appeared to be the most significant (p<0,05) parameter affecting clinical outcomes. Patency rates for artery repairs were 27/38 (71%) correlated with the literature. Arterial
Conclusion: Most of our cases appeared to be having preventable trauma etiopathogenesis. Practically every individual (total 86,8%) returned back to former work or lifestyle with acceptable sequellae rates within variable periods of time, except those with major injury types. After all, coping this population demands tremendous professional tolerance and empathy, yet not only in terms of surgical challenge. An effective solution to psychiatric issues and more precise usage of power tools may lead to a major decrease in the amount of these cases. Eventually; adequate treatment of the patients lead to satisfactory clinical outcomes.
KISALTMALAR DİZİNİ CI – confidence interval, güven aralığı
C4 – servikal 4. vertebra T1 – torakal 1. vertebra A. – arter M. – kas BA – brakial arter RA – radial arter UA – ulnar arter BP-brakial pleksus RN – radial sinir MN – median sinir UN – ulnar sinir
PİN – posterior interossöz sinir E. – ekstansör
GAMR – Genel Adli Muayene Raporu DUSG – Doppler Ultrasoografi
MDU – Manuel Doppler Ultrasonografi HISS – Hand Injury Severity Score
MHISS – Managed Hand Injury Severity Score
QDASH : Quick – Disabilities of Arm, Shoulder and Hand NO – nabız oksimetresi
MF – monofilaman
2PD – 2 nokta diskriminasyonu
HD – el dinamometresi (kavrama kuvveti ölçümü için) PD – pinçgrip dinamometresi (kıstırma kuvveti ölçümü için)
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 - Aksiller bölge nörovasküler ağırlıklı anatomisi ... 7
Şekil 2 - Ön kol palmar bölge anatomisi (derin) ... 8
Şekil 3 - Ön kol palmar bölge anatomisi (en derin) ... 9
Şekil 4 - Ön kol Dorsal bölge anatomisi ...10
Şekil 5 - Elin duyu alanları ...12
Şekil 6 - Palmar ark anatomisi...13
Şekil 7 - Çeşitli üst ekstremite yaralanma şekilleri ...18
Şekil 8 - Genel Adli Muayene Formu ...20
Şekil 9 - ISO Uluslararası Standardizasyon Örgütü. Resimdeki örnek bir zincirli testere kullanım talimatına aittir. Bu belge ücret karşılığında resmi evrak olarak üretici firmaya temin edilir ve içeriği laboratuar ortamlarında uygulanmış testlere dayanmaktadır. ( https://www.iso.org/standard/69739.html ) ...23
Şekil 10 - Motorlu zincir-testere ( power chain-saw) ...24
Şekil 11 - Zincir-testerede geri tepme (kick-back) . Faal durumdaki testerenin ucu boştayken levhanın ucundaki üst dış kısmın cisimle teması veya sıkışması sonucu geri tepme meydana gelebilir(32). ILO: Encyclopaedia of Occupational Health and Safety (Geneva, ILO, 1998),Vol. III, p. 68.8. ...24
Şekil 12 - ABD tüketici ürünleri güvenlik komisyonu 1999 zincirli testere yaralanma verileri. En sık yaralanan uzvun el ve üst ekstremite olduğu açıktır(33). ...25
Şekil 13 - MHISS(11) uyarlanmış el yaralanması skorlama sistemi. ...30
Şekil 14 - Çevrimiçi doldurulabilen QDASH skorlama sistemi. (***www.orthopaedicscores.com) ...31
Şekil 15 - Allen testi ile Radial arter basısı ortadan kalkınca meydana gelen hiperemi dikkat çekmektedir. ...34
Şekil 16 - MDU cihazı ile RA trasesinin belirlenmesi. UA komprese edilmiş ve üçüncü parmağa tutturulmuş NO cihazı ile satürasyon ve perfüzyon indeksi takip edilmekte (nabız farkları birkaç saniye ara ile çekilmiş fotoğraflardan kaynaklıdır). 36
Şekil 17 - Dalga paternlerini izah eden vaka örnekleri. sırasıyla a - monofazik, b - bifazik, c - trifazik dalga paternine sahiptir. ...37
Şekil 18 - TOUCHTEST® cihazı ...38 Şekil 19 - İkinci parmak pulpasına Semmes-Weinstein monofilamanları ile taktil duyu testi. Monofilamanın meydana getirdiği derin basınca dikkat edin. 2. parmak pulpası aynı zamanda Median sinir otonomik alanı olup pür median sinir liflerinden köken almaktadır. ...39
Şekil 20 - Baseline Aesthesiometer® 2PD cihazı ...40 Şekil 21 - El dinamometresi ile kavrama kuvveti ölçümü. ...42 Şekil 22 - Pinçgrip Dinamometresi ile kıstırma kuvveti (çimdik gücü) muayenesi ...43 Şekil 23 - FLIR® gerçek zamanlı yüzeysel sıcaklık analizi uygulaması...45 Şekil 24 - Elde soğuk intoleransından şikayetçi olguda beşinci parmağın düşük sıcaklıkta, hipoperfüze olduğu dikkat çekmektedir. ...60
TABLO VE GRAFİKLER DİZİNİ
Tablo 1 - Kolmogorof-Smirnof ve Shapiro-Wilk testlerinin n=108 modelimiz
üzerinde uygulaması. Normal dağılım tespit edilmiştir. ...47
Tablo 2 - Yaş gruplarına göre RA ve UA dağılımının karşılaştırması. ...49
Tablo 3 - Yaş gruplarına göre RA ve UA dağılımının karşılaştırması, Goodman ve Kruskal tau testine göre veri analizi. ...49
Tablo 4 - UN UA kuvvetli birlikteliğini gösteren Ki-kare analizi ...51
Tablo 5 - Yaralanma şekilleri ve objeleri çapraz tablosu. n (%), [grup içi %] ...52
Tablo 6 - MHISS skorları ile RA/UA karşılaştırması ...55
Tablo 7 - Erkek ve kadın MHISS median değerleri karşılaştırması ...55
Tablo 8 - Duyu muayeneleri ve QDASH korelasyon tablosu ...58
Tablo 9 - ROC analizi sıcaklık verilerinin olguları kapsama alanı hesaplaması. Kırmızıyla işaretlenen alan zayıf kapsayıcılık göstergesidir. ...64
Grafik 1 - Yaş dağılım ...46
Grafik 2 - Yaş dağılımı normali (kolmogorof – smirnof) ...47
Grafik 3 - Taraf ve dominans çapraz karşılaştırması. ...48
Grafik 4 - RA ve UA yaşa göre dağılımları ...49
Grafik 5 - RA, UA taraflara göre karşılaştırma ...50
Grafik 6 - UN UA kuvvetli birlikteliğini gösteren grafik ...51
Grafik 7 - Sigara ile QDASH ilişkisi ...54
Grafik 8 - Sıcaklık verilerinin kesme değerini hesaplamak için kullanılan ROC analizi ...64
1.GENEL BİLGİLER 1.1.GİRİŞ
Thomas Carlyle’ın ‘İnsan alet kullanan bir hayvandır.’ (1) özdeyişine göre, insanın evrimsel süreçte 350.000 yıl önce kaba bir biçimde avlanmak, korunmak, saldırmak gibi temel ihtiyaçlar için kullandığı aletleri zaman içinde kesmek, çizmek, delmek, parçalamak, saklamak, öğütmek gibi daha komplike işler için geliştirmesi ve kullanmaya başlaması ile aynı zamanda beyninin ve dolayısıyla elinin de gelişimi sağlanmıştır. Bu bağlamda, insanı uçabilen, hızlı koşan, keskin dişlere ve kuvvetli pençeye sahip güçlü hayvanlardan daha üstün kılabilen temel özellik yüksek donanımlı el becerisine sahip oluşudur. El, iş gücü, ince beceri, günlük aktivite, hobi, spor aktivitesi hatta bireyler arası iletişimin en önemli anahtarıdır. Körler için taktil oryantasyon, dilsizler için işaret dili olarak da diğer duyularla yer değiştirebilir. Elde meydana gelebilecek fonksiyon bozukluğu sadece beceriyi değil, olağan iletişimi de etkileyecek, dolayısıyla sadece fonksiyonel değil, ruhsal komplikasyonlara da kapı açabilecektir. Ayrıca iş gücünü etkileyebileceği için el yaralanmaları ekonomik olarak da ciddi külfete yol açabilir (2). Özetle elin bireysel olduğu kadar sosyal etkileri de mevcuttur.
Öncelikle çalışmamız insan faktörü bakımından ciddi zorluklarla ilerleme katedebildi. Tedaviye başından beri düşük uyum sergileyen bu popülasyon, yine tedavi sürecinin bir parçası olan çalışmamıza klinik sonuçtan bağımsız olarak düşük rağbet gösterdi. Muayenelerimizin tamamının aynı ortamda gerçekleşmiş olması bir bakıma avantaj olarak nitelendirildi. Toplanması beklenen olgu sayısı istatistiksel olarak homojen ve analize müsait bir dağılım segilemekteydi. Katılımı sağlanan olgu sayısı toplamın 1/3 kadar olsa da yaş, cinsiyet, taraf, yaralanma ciddiyeti, etkilenen anatomik yapılar bakımından homojen bir dağılıma sahipti, bir başka deyişle aynı modelin küçültülmüş haliydi. Çalışma hazırlanırken modelimizde çok çeşitli değişen ve bunlara 100 civarında çapraz karşılaştırma analizi uygulanabileceği tespit edildi. Muayeneler sonrasında elde edilen verilerin bir kısmı istatistiksel açıdan güvenilir sonuçlar sunamadığından çalışma dışı bırakıldı, dolayısıyla eldeki veriler çeşitli güvenlik analizlerinden süzülerek
Çalışmanın içeriğinden bahsedecek olursak; elin direkt travmaları kadar, eli vücuda bağlayan ve damar, sinir, tendon yapılarını taşıyan ve yaralanması sonucunda elin fonksiyonel kaybına yol açan ön kol ve el bilek düzeyindeki yaralanmalar da klinik önem taşımaktadır. Bu seviyede anatomik ve klinik önem taşıyan radial arter (RA) ve ulnar arter (UA) çalışmadaki ana temayı oluşturmaktadır. Bu çalışmada el dolaşımının etkilenmediği, yani tek arter yaralanmasının eşlik ettiği el bilek ve ön kol düzeyinde meydana gelen nörovasküler komponentli yaralanmalar literatürdeki benzer araştırmalardaki (3– 8) gibi klinik ve fonksiyonel bakımdan irdelenmiştir.
Etkenin enerjisine ve yaralanma biçimine göre cilt bütünlüğünün bozulmadığı, kapalı ve bozulduğu, açık yaralanmalar söz konusu olabilmektedir. Üst ekstremitedeki açık yaralanmalar genellikle keskin uçlara sahip objelerin yumşak dokuyu penetre etmesi, yani direkt travma şeklinde meydana gelmektedir. Üst ekstremite yaralanmaları çoğunlukla vital organları korumak amaçlı vücut tarafından geliştirilen defansif reflekslerin neticesinde gelişmektedir. Travma sonucunda etkilenen yapıların sayısı ve çeşidi arttıkça cerrahi başarıdan bağımsız olarak sonuçların tatmin ediciliğinin düşeceği öngörülebilmektedir (9–11). Sonuçları etkileyebilecek bir diğer faktör de cerrahi zamanlamadır. Distal dolaşım etkilenmemişse bile kliniğimizde muayene sonucunda cerrahi gerektiren vakalar standart bir klinik protokol ile çoğunlukla acil/ivedi bir biçimde planlanmakta ve cerrahi girişim sonucunda tüm yapılar mümkünse tek seferde anatomik onarılmaktadır. Dolayısıyla etyolojiden bağımsız olarak bu hastalıkların hızlı ve titiz tedavisi için üst ekstremitenin detaylı arteryel anatomisine, bilhassa ana arterler ve bunların kollaterallerine hakim olmak gerektiğini vurgulamak lazım (12).
Çalışmamız tanımlayıcı vasıfta olup retro/prospektif gibi herhangi bir yöne haiz değildir. Daha önce kliniğimizde opere edilmiş ve poliklinik takibine alınmış olgular yeni ve daha ayrıntılı muayene için yeniden kliniğe davet edilmiştir. Katılım oranlarımız literatürle korele bir biçimde ilerlemiştir. İstatistiksel kolaylık açısından bazı veriler numerize veya alfa-numerize edilmiştir. Veri kalabalığı olabildiğince ortalama değerlerle özetlenmiştir.
Çalışmamızda genç yaş, erkekler, sağ taraf, baskın uzuv, cama yumruk atma, el bilek yaralanmaları, sigara içme, ulnar arter yaralanmaları ve cerrahi uygulama olarak tamirler çoğunluğu oluşturmaktaydı. Klinik olarak ciddi yaralanmış olduğu tespit edilen olgularda hatırı sayılır düzeyde sekel kalmış olması beklenmekteydi. Çoğunluğu oluşturan cam yaralanmalarının, muhtemelen düzgün sınırlı temiz kesiler meydana getirdiğinden daha iyi iyileşme oranları sergileyip sergilemediği ve elektrikli alet yaralanmalarının daha kötü klinik sonuçlarla ilintili olup olmadığı irdelendi. Sosyal yönden birçok dezavantaja sahip popülasyonumuzda tamir edilmiş arterler için patens oranının düşük olması bekleniyordu.Çalışmayan arterlerin klinik açıdan ciddi bir soruna yol açıp açmadığı da araştırıldı.
1.2.AMAÇ
Bu çalışmayı tasarlamaktaki temel amacımız kliniğimizde ameliyat edilmiş damar yaralanmalı olguların bizim için, cerrahi başarı bakımından, hastalar içinse, klinik sonuçlar bakımından irdelenmesiydi. Ön koldaki radial ve ulnar iki ana arterden anatomik komşulukları sebebiyle daha şiddetli yaralanmaya eşlik eden ve klinik sonuçlara en çok etki göstereni merak konusuydu. Cerrahi başarının, başarılı damar anastomozu, sinir koaptasyonu ve tendon onarımıyla ne kadar ilişkili olduğu, çalışma koşullarının, yaşın, cinsiyetin, sigara kullanımının, yaralanma seviyesinin, kaza şekli ve etken enerjisinin hastanın uzvunun nihai kuvvetine, dayanıklılığına, hissiyatına, yani klinik sonuçlarına ne kadar etkin olduğu merak ediliyordu. Ayrıca mevcut klinik durumun sosyal ve çalışma hayatını ne derecede etkilediği, olguların depresyon ve anksiyete yatkınlığı, yaşadıkları zorluklar ve bunlarla baş etme yöntemleri irdelendi. Kişilerin eski mesleklerinde ne derecede etkin oldukları ve eski mesleğine geri dönemeyen bireylerin bu soruna nasıl bir çözüm aradıkları öğrenme hedefi olarak belirlendi. Psikiyatrik vakaların çoğunlukta olacağı bu modelde yaşanabilecek olumsuzluklar öngörüldü. Katılım oranlarının normal düzeylerde tutulması için randevu saat ve tarihleri hasta bazlı planlanması ve planlanan muayenenin kişiyi bunaltmadan pratik bir biçimde ilerlemesi amaçlandı.
Literatüre nazaran arter patens oranlarımız, yaralanmaya eşlik eden yapılar ve bunların her birinin ayrı ayrılıkta iyileşme oranları ve birbirlerine iyileşme bakımından etkilerinin öğrenilmesi hedeflendi.
Bir diğer amacımız da geriye dönük her zaman taranabilen olguları daha güvenilir güncel klinik değerlendirme için mercek altına almaktı. Poliklinik koşullarında ayrıntılı nörovasküler muayene çoğu zaman zor, hatta imkansız bir girişimdir. Ayrıca bazı anatomik yapılar için altın standart muayene cihazları pratik ve mobil değildir. Bu cihazların kullanımı için tayin edilecek randevu saati hastayla uyum sağlamayabileceğinden çalışmada özellikle hızlı, ucuz, güvenilir ilkelerine uygun olarak ek maliyet üretmeden elde edilebilecek muayene yöntemleri tercih edildi. Bunlar subjektif muayene formlarının yanı sıra yüzey sıcaklık ölçer, Manuel Doppler USG (MDU) cihazı, monofilaman ile taktil duyu
ölçer, iki nokta diskriminasyon cihazı, kavrama ve kıstırma kuvveti için dinamometreydi.
1.3.ANATOMİ
Çalışma alanımız; antekübital fossada brakial arter (BA) bifurkasyosunun başladığı yerden RA’in enfiye çukuruna ve UA’in Guyon kanalına dal verdiği yere kadarki kısmı kapsamaktadır Arterler çalışmanın ana temasını oluştursa da anatomik komşulukları ve travmanın doğasına uygun olarak eşlik eden sinir, tendon, cilt ve kemik yaralanma ihtimalini de göz önünde bulundurmak gerekir. Dolayısıyla bu intervale dahil olan tüm anatomik yapılar travmaya eşlik eden yapılar şeklinde çalışmaya dahil edilmiştir.
Üst ekstremitenin beslenmesi subklavian arterden ayrılan ve 1.kot kavsinden itibaren axiller arter olarak isimlendirilen arter aracılılığıyla sağlanmaktadır (13). Bu arter daha sonra teres majör kasını terkedince BA adını alır. Üst ekstremitenin nörolojik yapılarıysa, C5 – T1 (C4 ve T2 ilişkili varyasyonlar da vardır (14)) sinir kökleri aracılığıyla oluşturulan brakial pleksus (BP) aracılığıyla medulla spinalisten köken almaktadır. Nihai olarak axiller sinir, muskulokütanöz sinir, radial sinir (RN), median sinir (MN), ulnar sinir (UN) ana sensörimotor dallar olarak BP’u terkeder (Şekil 1).
BA antekübital fossada bifurkasyo oluşturarak RA ve UA dallarına ayrılır. RA ön kol volar yüzü lateralde seyrini sürdürerek el bilek dorsolateralinde yer alan ve ekstansör pollisis longus ve ekstansör pollicis brevisin oluşturduğu ‘enfiye çukuru’ adı verilen anatomik yapıya doğru dal vererek tenar kaslar arasından avuç içine dahil olur. UA antekübital fossada ön kol volar medialinde ulnar sinir (UN) ile beraber seyrederek guyon kanalı aracılığıyla hipotenar kasların içinde avuca dahil olur (14) (Şekil 2).
Koldaki dalları ayrıldıktan sonra RN dirsek seviyesinde lateral epikondil üzerinden ekstansör kaslara giriş yapar ve ön kol dorsalinde ortadan posterior interossöz sinir (PİN) olarak ilerleyerek 4.ekstansör kanalın içinde terminal dalını verir. MN BA komşuluğunda ön kol volar yüzünde antekübital fossa medialinde fleksör kaslara giriş yapar, BA’in dallarına ayrıldığı yerde arter komşuluğunu terkeder ve ön kol ortasında ilerleyerek el bileği düzeyinde fleksör tendonlar ile beraber transvers karpal ligaman altından karpal tünel içinde avuca dahil olur. UN kol medialinde ilerleyerek medial epikondil olekranon arasındaki doğal oluğu içerisinde fleksör kaslara dallarını vererek UA ile birlikte paket olarak seyrini ön
kol medialinde sürdürür ve buradan anteromediale dönerek guyon kanalı aracılığıyla avuç içine dahil olur.
Şekil 2 – Ön kol palmar bölge anatomisi (derin)
*Bu illüstrasyon orijinal ve özgündür, medikal çizim uzmanı Yks.Ecz.Tania Sultana (iletişim: tania.huq84@gmail.com)
Şekil 3 – Ön kol palmar bölge anatomisi (daha derin)
Şekil 4 – Ön kol Dorsal bölge anatomisi
*YY – yapışma yeri, EDC – Ekstansör dijitorum kommunis
**Bu illüstrasyon orijinal ve özgündür, medikal çizim uzmanı Yks.Ecz.Tania Sultana (iletişim: tania.huq84@gmail.com)
El/parmak ve el bilek hareketini sağlayan kasların tamamına yakını dirsek seviyesindeki yapışma yerlerinden köken almaktadır. Ön kolda toplam 28 adet kas bulunur ki, M.brachioradialis hariç (ön kol düzeyinde fakat dirsek fleksörüdür,el/el bileğe bir etkisi bulunmamaktadır) 27 adettir. Bunları aşağıdaki biçimde sınıflandırabiliriz :
1. Radiusun ulna üzerindeki rotasyon hareketi a. M.Pronator teres b. M.pronator quadratus c. M.Supinatorius 2. El bilek fleksörü
a. M.flexor carpi radialis b. M.flexor carpi ulnaris c. M.palmaris longus 3. Parmak fleksörleri
a. M.flexor digitorum profundus (4 adet) b. M.flexor digitorum superficialis (4adet) c. M.flexor pollicis longus
4. El bilek ekstansörleri
a. M.extensor carpi radialis brevis b. M.extensor carpi radialis longus c. M.extensor carpi ulnaris
5. Başparmak hariç parmak ekstansörleri
a. M.extensor digitorum (4 adet) b. M.extensor indicis
c. M.extensor digiti minimi 6. Başparmak ekstansörleri
a. M.abductor pollicis longus b. M.extensor pollicis longus c. M.extensor pollicis brevis
distali, UN 4. ve 5.parmak el dorsali izdüşümüyle beraber tamamının, RN 1.parmağın tamamıyla 2.3. parmak distal interafalngeal eklem proksimaliyle beraber el dorsalinin tamamının duyusunu taşımaktadır (Şekil 5).
Şekil 5 - Elin duyu alanları
Son olarak, avuç içi seviyesinde 1.metakarp başı ile aynı hizada derin ve yüzeyel palmar arcus’lar yer almaktadır. Bu yapılar sayesinde RA ve UA birbiriyle anastomoz ağı oluşturur ve arterlerden birinin patensini yitirmesi halinde el dolaşımı diğer arterden devam eder. İstisna olarak, ön kol düzeyinde RA ve UA ‘den çeşitli varyasyonlarda A.interossöz dalları ayrılabilir ve bunların bazıları perifere varmadan sonlanırken, bazıları da distalde palmar arcus’a katılarak elin beslenmesine katkıda bulunur ve her iki ana arter tıkansa bile periferik dolaşım sürdürülür (15–18) (Şekil 6).
Şekil 6 – Palmar ark anatomisi
*Yüksek oranda görülen anatomik varyasyonlar sadeleşince ana dalların görünümü
**Bu illüstrasyon orijinal ve özgündür, medikal çizim uzmanı Yks.Ecz.Tania Sultana (iletişim: tania.huq84@gmail.com)
Yüzeyel palmar ark*
Derin palmar ark*
Ulnar arter
İnterossöz arter* Radial arter
1.4.EPİDEMİYOLOJİ
El yaralanmaları genç erişkinlerde iş kaynaklı sakatlıkların en önemli sebebidir (12). Bunlardan en sıklıkla etkene en yakın maruziyetli el parmaklarının ve ardından el bilek ve ön kolun yaralanmaları sayılabilir. Adölesan ve genç erişkinlerde kalıcı sekele neden olan yaralanmaları inceleyen bir çalışmada (12) engellilikle sonuçlanan yaralanmaların %86 el ve üst ekstremite ilişkili olduğu saptanmıştır. Ayrıca ABD’de yapılan epidemiyolojik araştırmaya göre (19) tüm üst ekstremite yaralanmalarının yaklaşık yarısı (%45,4) evde gerçekleşmektedir .
El ve üst ekstremite açık yaralanmaları açısından acil servis başvurusunun yoğunluk saati mesai sonrası/nöbet dilimini işaret etmektedir. Bunun en sık sebeplerinden; iş kazalarında mesai sonu yorgunluk ve dikkat dağınıklığı, aletle ev kazalarında kış mevsimi akşam soğuğuna yakıt hazırlığı, impulsif yaralanmalarda alkol alımı ve günlük stresin akşam yoğunlaşması sayılabilir. Trybus ve ark. (20) 13 senelik birikmiş 1199 olgu üzerinde retrospektif çalışmasına göre; el yaralanması geçiren tüm bu olguların %26.6 sı yaralanmayla ilişkili süre içerisinde alkol tüketmiş, ve alkol grubu vakalarının %89,3 genç ve %74,3 manuel çalışan, kazaların %65,9 evde ve büyük çoğunluğu camla meydana gelmiş. Elde kalıcı sekel alkol almayan gruba nazaran anlamlı yüksek ve bunların sağlık harcamaları yine alkol almayan grubun iki katı olarak belirtilmiş.
Penetran travmalar üst ekstremite yaralanmalarının %80 ‘den fazlasından sorumludur. Künt travma, kapalı kırık ve termal travmalar da akut arter yaralanması oluşturabilir. Üst ekstremite arter yaralanmaları periferik vaküler yaralanmaların %50’den sorumludur (10), ayrıca arter tamirleri için %50-77 patens oranları bildiriliyor(18). Andreev ve ark. (13) bildirdiği üst ekstremite arter yaralanmaları ile ilgili bir çalışmada, en sık yaralanan arterin brakial arter (%49) olduğu ve ön kol arterlerinin nispeten daha az sıklıkla (%14) görüldüğü bildiriliyor.
ABD Tüketici Ürünleri Güvenlik Komisyonu (21) verilerine göre; elektrikli aletle üst ekstremite yaralanması her sene 3.3 milyar $ masraf, ortalama 64 gün iş gücü kaybına sebep olmakta ve %85-96 oranında önlenebilir bir sebeple oluşmaktadır. Williams ve ark. (22) Birleşik Krallık sağlık sistemi altyapısına kayıtlı olgular üzerinden yaptığı retrospektif geniş olgu taramasında ev ve hobi
kazalarının %36 kadarından tek başına maket bıçağının sorumlu olduğu ve bu oranın tüm elektrikli aletlerle toplamda meydana gelen kazalara eşit orana sahip olduğu ortaya çıkmış. Yine Birleşik Krallıkta 2009 da yasal olarak açık yaralara ilk 24 saat içinde ve ampute olanlar da dahil cilt defektlerine ilk 72 saat içinde müdahale edilmiş olma zorunluluğu getirilmiştir (23). Kim ve ark. (24) yaptığı çalışmada elektrikli el aletlerinden kaynaklanan yaralanmaların %15 kısmı ön kol ve el bilek düzeyinde kaydedilmiş ve bu tarz yaralanmaların çoğunun iş kazası olmayan ve son zamanlarda popülerleşen ‘kendin kur’ tipi konstrüksiyonlarda hobi amaçlı kullanılan elektrikli aletlere ait güvenlik önlemlerinin yeterince önemsenmemesinden doğduğu ifade edilmiştir. Elektrikli aletlerin neden olduğu tüm (kranyofasyal ve gövde de dahil) yaralanmaların incelendiği başka bir araştırmada (25) yaralanmaların %48 olarak en çok etkilediği organ üst ekstremite, %95< erkek ve iyileşme süresi tümünde 3 ay< olarak belirlenmiş ve basit bir eğitimle bu aletlerin daha dikkatli kullanılmasının sağlanabileceği ve yaralanma oranlarının düşürülebileceği iddia edilmiş. Cam kesilerinden farklı olarak bu yaralanmalar ağırlıklı olarak baskın olmayan eli etkilemektedir.
Çalışma popülasyonu irdelendiğinde kişide bastırılmış şiddet eğiliminin, dikkatsizlik, güvenlik önlemi hatası, iş makineleri ile yanlış temas gibi sebeplere kıyasla ezici bir ağırlığı olduğunu görmekteyiz. Şiddet eğilimi, çalışmamızdaki erkek baskınlığını açıklamaktadır. Yaş ortalaması çalışmamızda 34,5 olan bu toplulukta, genç yaşta kontrolsüz öfkenin sebep olduğu cam yaralanmasının diğer sebeplere kıyasla çok daha yüksek oranda görüldüğü açıktır (26). Bu grubun ayrıca büyük çoğunluğu sosyoekonomik ve sosyokültürel düzeyi düşük bireylerden oluşmaktadır. Literatürdeki en geniş cama yumruk atma serisinde (27) popülasyon bekar ve işsiz genç erkekler olarak tanımlanmıştır. Çalışmadaki yaş ortalaması 26,3 (çalışmamızda ortalama 28,5) olarak belirtilmiş. Aynı zamanda yaralanan elin baskın olması bilinen bir bulgudur(27).
1.5.ETYOPATOGENEZ
Modern Travmatoloji konseptine göre : ’’Kırık, kemik bütünlüğünün bozulduğu yumşak doku travmasıdır’’ ifadesi artık yaygın biçimde kabul görmekte ve yumuşak dokuya verilmesi gereken önemi vurgulamaktadır. Bu bütüncül yaklaşım doğrultusunda, tüm yaralanmalara enerji miktarı ve yaralanan yapılarla doğru orantılı olarak mutlaka az veya çok miktarda kanamanın eşlik ettiğini ve bunlardan kimilerinin müdahale gerektiren vasküler yaralanmalar olduğunu bilmek gerekir. Kanama, iyileşme için ortaya çıkan ilk lökositleri, trombositleri, sitokinleri, mediatörleri ve çeşitli büyüme faktörlerini barındırır. Yaralanmadan sonraki ilk 7 güne kadar olan süre içerisindeki yangı fazında bol miktarda lökosit bölgedeki yaralanma sırasında meydana gelen nekroze dokuları, mikroskobik yabancı cisimleri ve patojenleri uzaklaştırmak için seferber olur. Bu süreçte lökositler tarafınca ortama salınan metalloproteinaz, esteraz, hidrolaz, elastaz gibi enzimler sayesinde nekrotik doku ile beraber çevredeki sağlam doku da zaman ilerledikçe bir miktar bozunuma uğrar. Yaralanma sırasında meydana gelebilecek olası sinir laserasyonlarında da kesi distalinde aksonotmezis (Walleryan dejenerasyon) gelişmeye başlar ve zaman içinde hız kazanır. Üzerinden 1 haftadan fazla zaman geçmiş sinir tamirlerinde başarı şansı düşecektir (28). Dolayısıyla nörovasküler sisteme yapılabilecek olası erken müdahalenin cerrahi açıdan da başarı oranını olumlu yönde etkileyeceğini öngörmek hatalı olmaz.
Travma sonrası yara durumu AO eğitim/referans kılavuzuna göre;
a. etkenin etki biçimi (künt, penetran, ezilme)
b. uygulanan kuvvet miktarı
c. enerjinin yönü
d. vücut bölgesi
e.yara kontaminasyonu (temiz, kontamine, enfekte, kolonize/kronik enfekte)
Bu kılavuzun aktarmak istediği temel felsefe, vücutta meydana gelen hasar şiddetiyle doğru orantılı olarak sistemik bir enflamatuar yanıtın tetiklendiğidir. Tetiklenen bu kaskad iyileşmeyi sağlayana kadar yıkımı ve ardından yapımı sürdürür. Yüksek enerjili travmalarda tüm faktörlerin şiddeti birleşerek son şık olarak belirtilen sistemik tabloya, yani hasta genel durumuna ağırlaştırıcı katkıda bulunur.
Cilt bütünlüğünün bozularak cilt altı dokuların dış ortamla temasının meydana geldiği yaralanmalar açık yaralanmalar olarak nitelendirilmektedir. Bunun tersi olan künt yaralanmalar konumuz dışı olduğundan değinilmeyecektir. Direkt temaslı açık yaralanmalar genellikle bir cisim aracılığıyla gerçekleşir. Bu cisimlerden sık karşılaşılanlara örnek olarak; pencere/kapı camı, bıçak/balta, keskin metal/plastik sac, iş makinesi, elektrikli testere, taşıt kazası ve b. sayılabilir. Yaranın niteliği açısından Rank ve Wakefield sınıflaması kullanılır;
a. Temiz
b. Temiz/kontamine c. Kontamine d. Enfekte (30)
Temas eden cismin dokuda yarattığı etkiye göre şu şekilde sınıflara ayrılabilir;
A. İnsizyon; jilet/bistüri/cam parçası gibi temiz ve düzgün yaralar; cerrahi girişimler, jilet veya bıçakla suisidal girişimlerle meydana gelen istemli düzgün kesiler.
B. Laserasyon; düzgün olmayan, parçalanmış lineer veya yıldızsı ezilmiş yaralar; cama yumruk atmalar, iş makineleri/elektrikli testere ile meydana gelen kazalar, trafik kazaları, gibi yara dudaklarından itibaren yumuşak dokunun derinlemesine parçalanarak ayrılmasına yol açan yaralanmalar. Jiletle/bıçakla meydana gelen insizyonel yaralar bazen yanlışlıkla bu gruba dahil edilir.
D. Avülsiyon; ekstremiteye uygulanan çekme enerjisinin patlama noktasında meydana gelen yaralanma bölgesinden itibaren ekstremite periferinin sıyrılması/uzayarak kopması. Sıyrılma her zaman kopmayla sonuçlanmaz ve sinir, kas, damar gibi organlarda sınırlı kalabilir. Tamamen ayrılma meydana gelince ‘ampütasyon’, kopan parça dolaşımı olmaksızın halen proksimale tutunuyorsa ‘subtotal ampütasyon’ ve cildin sıyrılarak ayrılması içinse ‘degloving’ terimi kullanılır.
E. Penetrasyon; bıçak, cam gibi kesici-delici bir cismin yara dudaklarını uzaklaştırmadan vücuda girip çıkması. Bıçak, cam tek veya çift tarafı keskin olduğundan cismin doku içinde yön değiştirmesiyle beraber daha geniş ve derin laserasyona sebep olabilir.
F. Ateşli silah; diğer yaralardan farklı olarak kendine özgü cildi penetre etme biçimi, penetrasyon alanında yanık ve barut izlerinin oluşu gibi, kullanılan ateşli silah ve balistik birçok faktöre bağlı olarak ciltte belirlenebilen salt giriş, çıkış deliklerinden, paramparça uzva kadar geniş spektrumda etkilere sahiptir.
Bu sınıflamalara göre çalışmamızda, penetran/ezilme, düşük/orta enerjili, direkt etkili, ön kol bölgesini ilgilendiren, temiz, temiz/kontamine ve hastanın genel durumunu bozmayan laserasyonlar incelenmiştir. Özetle etkenin sadece kendisi değil, vücutta oluşturduğu etki da önem arz etmektedir.
Yaralanmaların doğası gereği direkt tamaslı travmalarda vital organ zedelenmesi yoksa, hastanın genel durumu etkenin kuvveti ile orantılı bir biçimde değişmektedir. Bu durumda ekstremitede ciddi ezilme, avulsiyon, ampütasyonla sonuçlanan yaralanma; şiddetli doku nekrozu ve kontaminasyonu, damar sinir yaralanmasını da beraberinde getireceği için bu tarz hastaların acil servise kabulünden itibaren monitörlü vital izlem ve genel durum takibi uygun olacaktır. Şiddeti nispeten daha hafif seyreden açık yaralanmalar için mümkünse ivedi ameliyat planlaması, hastanın genel durumunun ve ekstremitenin dikkatli gözlenmesi, ivedi ameliyat mümkün değilse hastada cilt, ciltaltı dokularının kapatılıp, kırık olan kemiğin geçici tespiti ile birlikte akut pencere dönemi atlatılana kadar beklenmesi, şayet dolaşım sorunu tespit edilmediyse uygun olacaktır (29).
Yaralanmalar adli, ekonomik ve bazen politik boyutlar da barındırdığından resmi düzeyde bazı risk faktörlerinin tespit edilerek engellenebilmesi gerekmiştir. Bu sebeple olay yerinin belirlenmesi ve kısaca nitelendirilmesi için kazanın nerede gerçekleştiğinin tespit edilmesi de gerekmektedir. Acil servis başvurularında şayet, hastaya refakat eden işyeri sağlık mümessili mevcut değilse, bu tespit hastalık hikayesini sorgulayan hekim tarafından, sağlıklı hikaye verebilme yetisine sahip olduğu kabul edilen hastanın veya kendisine refakat eden yakınının beyanına göre kaydedilir. İşyeri sağlık mümessili mevcut ise, önceden hazırlanmış bir tutanağı kendisi tarafından, başvurulan kuruluşta müdahaleyi gerçekleştirecek hekime teslim eder. Bu tutanak sadece pusula olarak kullanılır. Resmi olarak adli muayene anlamında geçerlilik arzetmez. Böyle biri yok ise, ilk başvurulan sağlık kuruluşundaki hekim kazanın gerçekleştiği gün, saat, olay yeri, muayene ortamı, muayeneye refakat eden şahıslar, yaralanma bölgesi gibi ayrıntıları genel adli muayene raporuna (GAMR) kaydeder (Şekil 8). Rapor iş kazası için dolduruluyorsa, hastanın mesleğinin öğrenilmesi ve yaralanma türüyle hastanın mesleği arasında mantıksal ilişkinin kurulabilmesi gerekir. Örneğin, mobilya doğrama ustasının mesai dışında odun kesmek için kullandığı elektrikli testere ile kendini yaralaması bir adli olay değildir. GAMR bu aşamada hastane
tepki ve tazminat arayıcı davranış mutlaka kaydedilmelidir. Zira, bu durum işe dönüş sürecini etkileyebilir.
Kazanın nerde gerçekleştiği tıbbi hukuki bir konu olduğu kadar, tedavi sürecini de etkileyen bir konudur. Ev kazaları, iş kazaları, trafik kazaları, spor kazaları, dış ortam kazaları, silahlı saldırı açık yaralanmalar için sayılabilecek örneklerden bazıları. Bu mekanların her birinde kendine özgü yaralanma etkeni mevcut olduğundan tıbbi ve cerrahi tedavi protokolleri de birbirinden bir miktar farklılık göstermektedir. Bu kazalardan ciddi enerji yüksekliği ve eşlik eden yaralanmalar dolayısıyla yüksek ölümcüllük oranları ile seyreden trafik kazalarını hariç tutacak olursak kliniğimizde tedavi edilen ön kol açık yaralanmalarının çoğu cama yumruk atma ve motorlu/elektrikli testere kazaları olarak nitelendirilebilir.
Çalışmamızda en sık yaralanma şekli cama yumruk atma sonrasında oluşan derin laserasyonlardır. Bu yaralanma cama dikey bir biçimde atılan yumruk sırasında değil, sonrasında parçalanan ve çoğunlukla sivri olarak yerinde kalan ve yukardan dökülen nispeten iri cam parçalarının içinden üst ekstremitenin geri çekilmesi sırasında elin proksimaline geçer. Atılan yumruk hızına ve cam sertliğine göre üst ekstremite kırık camdan ileri doğru mesafe kateder. Mesafe uzadıkça üst ekstremite yaralanma seviyesi proksimale doğru çıkmaktadır. Bu davranış psikiyatrik olarak dürtüsel bozukluğa (31) işaret etmekte olup, çoğunlukla yoğun stresle baş edemeyen bireylerin kendine zarar verme amacıyla gerçekleştirdiği bir tür tepki eylemidir. Olgunun psikiyatrik tanısının olması şart değildir. Yoğun stres sırasında sempatik sistemi tetiklenen olgularda zaten gerçekleşmiş olan vazokonstrüksiyon nedeniyle arter kesilse dahi, kısa sürede trombüs tıkacın yardımıyla kanama vücut tarafından kontrol altına alınır. Bu tür yaralanma sonrası acil servise kontrol altına alınamayan aktif kanama ile başvuru nadirdir. Acil serviste gerçekleştirilen yara ve damar, sinir muayeneleri sırasında yeni oluşmuş zayıf trombüs tıkaç kaldırılırsa, burada pulsatil fışkırma ile karşılaşılabilir. Mümkünse yaranın ilk ve tek seferde fotoğraflandırılması ve iyi belgelenmesi, yapılacak mükerrer muayeneler ve mükerrer kanamaları engelleyecektir. Bu tür olgularda tekrarlayan ağrılı uyaran ve kanamanın tekrar tekrar başlatılması saldırgan davranışların tetiklenmesine sebep olabilir, ayrıca yaralanmanın psikiyatrik bir patolojiden mi, kişilik bozukluğu gibi daha baş
zamanda normal bireylerde de stres hormonlarının artışı, hipoglisemi gibi sebeplerle sempatik tabloyu körükleyerek benzeri davranışların sergilenmesine sebep olabilir.
Bir diğer sık başvuru nedeni de motorlu/elektrikli testere ile meydana gelen kazalardır. Elektrikli aletler (power tools) kesme, doğrama, parçalama gibi işlemleri daha hızlı ve verimli hale getirmek için kullanılmakta ve gerekli güvenlik önlemleri alınmadığı takdirde en sık el parmakları olmak üzere vücudun baş, boyun da dahil her yerinde laserasyondan avulsiyona çeşitli ciddiyette yaralanmalar oluşturabilmektedir (Şekil 12). Ön kol yaralanmaları için zincirli elektrikli veya akaryakıt tüketimli motorlu testereler, taşınabilir daire testereler temel etkenler olarak belirlenmiştir. İlk icat edildiği 1800’lerden bu yana ciddi modifikasyonlar geçiren bu aletler 1980’lerde ISO tarafından standardize edilmeye başlanmıştır (21,23,25,32). Gerekli aksamlar, bunların kullanımıyla ilgili gerekli talimatlar, asgari enerji üretim miktarı, akaryakıt tüketimi ile ilgili standardizasyonlar, aletin kullanımı ile ilgili gerekli güvenlik önlemleri uluslararası düzeyde standardize edilmiştir. Gerekli güncellemeler teknolojinin gelişimi ile beraber halen yapılmaktadır (Şekil 9). Bu belgelerde de aksedildiği üzere aletin faaliyeti sırasında güvenlik amaçlı 6 farklı emniyet özelliği mevcuttur, fakat bu özellikler ferdi kullanıcıya birtakım kullanım kısıtlamaları getirmektedir (Şekil 10). Sözgelimi, geri tepme güvenliği için aletin elektriğini kesen veya temas ihtimalinde otomatik aktive olan kesici diş kalkanı gibi özellikler aletin kullanım talimatına aykırı, daha büyük cisimlere müdahale olanağını düşürdüğü için bu güvenlik aksamlarından bir veya birkaçı kullanıcı tarafından etkisiz hale getirilir/sökülürse, yaralanma ihtimali de ciddi artmaktadır. Bir diğer yaralanma nedeni de tüm güvenlik önlemlerine uyulsa bile, yüksek hızda çalışmakta olan testere levhasının üst dış kısmını sıkıştırmak suretiyle meydana gelen geri tepme manevrasıdır ki şayet, testerenin levhası kullanılacak saha için gereğinden uzun ise, ciddi kranyofasyal yaralanmaya ve ölüme bile sebebiyet verebilir (Şekil 11). Levha uzunluğunun optimal olduğu çoğu durumda meydana gelen senaryo: geri tepme sırasında çalışır durumdaki testerenin fırlatılarak uzaklaştırılmaya çalışılması veya aletin elle kontrol edilemeyecek kadar geri salto manevrası yaparak avuçtan kurtulmasıdır . Bu sırada genellikle levhaya en yakın duran el ve bacak (Şekil 12) yaralanır. Acil servis başvurusu sırasında hastanın tıbbi durumu
çok daha önemli olduğundan bu gibi teknik ayrıntılar doğal olarak pek önemsenmemektedir. Fakat yaralanma kullanıcı hatasından doğduğu gibi, hukuki açıdan önemine binaen üretici firma hatasının da araştırılması gerekebilir. Klinik tecrübemizde üretici firma hatasından doğan elektrikli alet yaralanması henüz kaydedilmedi.
Şekil 9 - ISO Uluslararası Standardizasyon Örgütü. Resimdeki örnek bir zincirli testere kullanım talimatına aittir. Bu belge ücret karşılığında resmi evrak olarak
Şekil 10 - Motorlu zincir-testere ( power chain-saw)
Şekil 11 - Zincir-testerede geri tepme (kick-back) . Faal durumdaki testerenin ucu boştayken levhanın ucundaki üst dış kısmın cisimle teması veya sıkışması sonucu geri tepme meydana gelebilir(32). ILO: Encyclopaedia of Occupational Health and Safety (Geneva, ILO, 1998),Vol. III, p. 68.8.
Şekil 12 - ABD tüketici ürünleri güvenlik komisyonu 1999 zincirli testere yaralanma verileri. En sık yaralanan uzvun el ve üst ekstremite olduğu açıktır(33).
Bazı meslek grupları kimi yaralanmalara yatkınlık taşırlar. Önceki paragrafta elektrikli aletle muamele için güvenlik önlemlerinin yok sayılmasından bahsedilmişti fakat, her yaralanmanın bir cisimle ilişkilendirilmesi de doğru bir yaklaşım olmayacaktır. Kişiye ait risk faktörleri de yaralanma kapsamında dikkate alınmalıdır. Uykusuzluk, dikkat dağınıklığı, kontrolsüz öfke, kontrolsüz güç, sedatif ilaç kullanımı, hipotiroidi, hipoglisemi, hipo/hipertansiyon gibi eşlik eden patolojilerin ayırt edilmesi gerekebilir. Hastaya ait faktörlerden biri de fiziksel olarak güçlü bir yapıya sahip oluşu/ağır fiziksel güç gerektiren işte çalışması sayılabilir. Bu durumda işe dönüş sürecinin sadece yaralanma şiddetiyle değil, iyileşme ve derlenme sürecini atlatma hızıyla da ilişkili olacağı söylenebilir. Veyahut, masa başı/hareketsiz bir işte çalışan bir bireyin tamamen derlenmeden işe dönmesi olası olduğundan işe dönüş süresi bu durumdan etkilenebilir. Bir başka nokta da kendi işyerini çalıştıran tamamen derlenmemiş bir bireyin çok kısa sürede düşük fonksiyonla işinin başına dönmeye mecbur kalmasıdır. Özetle; işe
Acil servise açık yaralanma ile başvuran bir olguya ilk yapılacak müdahale yaranın kaba kirden arındırılması için bol suyla irrigasyon ve müdahalenin gerçekleştirilmesi planlanan vakte kadar yaranın dışardan gelebilecek ek bulaşa karşı korunması olmalıdır. Kemik patoloji veya yabancı cisim ekarte edilmelidir. Bunun için ilk çekilen direkt grafiler çok değerlidir. Yabancı cisimler mümkünse hemen temizlenmeli, kemik patoloji varsa atele alınarak immobilize edilmelidir. Hastanın genel durumu uygunsa, yaralanan anatomik yapıların belirlenmesi için ayrıntılı muayene yapılmalıdır. Ekstremite dolaşımı vakanın aciliyetini belirleyen temel faktördür. Bu aşamada periferik nabızlar ve tırnakta kapiller dolum değerlendirilmelidir. Koşullar uygunsa ciddi yaralanmalı ve nabızları elle palpe edilemeyen olguda Arteriografi (artık tercih edilmiyor) veya Anjio-BT gibi ileri tetkiklerin yapılması elzemdir. Yaralanmanın müsaitliğine göre manuel muayene yöntemlerine önemli bir alternatif olarak MDU cihazı ile de hızlı vasküler değerlendirme yapılabilir (16,34,35). Unutmamak lazım ki, bazen proksimalden damarı tıkanık kolda bile bilek nabızları alınabilir. Klinik olarak uyanık olmak ve derin laserasyonlarda aksi ispatlanana kadar vasküler yaralanmayı dışlamamak gerekir.
Arter yaralanması kollateral dolaşıma sahip organlar için ciddi morbid seyretmeyebilir ve genelde ön kol izole tek arter yaralanmalarında bu dolaşım sayesinde elde önemli ölçüde sekel izlenmez (10,11,36).Fakat, anatomik açıdan her organizma aynı değildir ve kollateral dolaşım her zaman aynı kalitede hizmet etmeyebilir. İstatistikler ne kadar cesaretlendirse de, hukuki açıdan kesik bir ana arter koşullar aksini belirtmediği sürece tamir edilmeye çalışılmalıdır, çünkü klinik açıdan hasta için bu tamirin önemi büyük olabilir. Yaralanmış her yumuşak doku gibi arter de klasik yara iyileşme aşamalarından geçer, fakat diğer herhangi bir anatomik yapıdan farkı, lümeninde tamir edildiği andan itibaren sıvı dolaşıyor olması ve bu yüksek sıvı basıncının yarattığı tamir sahasından sızıntıyı yenmeye çalışan pıhtı tıkacın büyüyerek tamir sahasında birikme ve dolaşımı engelleme riskidir. Tamir edilmiş damarın tıkanması, tamirin başarısızlığa uğraması demektir. Dolayısıyla, tamir edilmiş damarda oluşan pıhtının sadece anostomoz hattındaki sızıntıyı engelleyecek kadar optimal düzeyde kalmasını sağlamak için hastaya kontrollü bir biçimde antiagregan, antikoagülan ve vozodilatör ajanlar ameliyat sonrası dönemde vakit kaybetmeden başlanır, damar tamir edilmiş uzuv
basıncı istenen düzeyde tutmak için ekstremite elevasyona alınır ve hastanın ayağa kalkması birkaç günlüğe engellenir.
Uzuvlara dağılan sinir yapıları aksonlardır ve sensörimotor yapıdadır. Bunlar ön kolda, median sinir, ulnar sinir ve radial sinirlerle dallarıdır ve tamamı myelin kılıfla kaplıdır. Sinir yaralanması temel olarak myelin kılıfın etkilenmesine göre dejeneratif ve non-dejeneratif olmak üzere 2 temel gruba ayrılmaktadır. Non-dejeneratif grupta myelin kılıf sağlıklı ve sırf iletim bloğu söz konusuyken, çalışmamıza konu olan sinir kesisine sahip olguların tamamında dejeneratif yani, sinirin kısmi veya total kopmasından bahsedilebilir. Klasik Seddon sınıflamasında axonotmezis, nörotmezis ve Sunderland (37) sınıflamasında tip2-5 yaralanma bu gruba dahildir. Travmanın şiddetiyle doğru orantılı bir yapım, yıkım süreci başlar. Bu sürece Wallerian dejenerasyon ismi verilir ve ileri dejenerasyon veya müdahalenin gecikmesi halinde 48 saat sonrasında, 7. gün pik yaparak nörotmezis veya tip 5 yaralanma tablosu oturur. Bu tabloda belli sayıda perikaryon apoptoza uğrar, yani bu nöronlar tamamen ölür. Etkilenen lif miktarı, klinik tablonun şiddetini belirler ve optimal rejenerasyon için sinir kesisinde geçerli tedavi modalitesi, olabilecek en kısa zamanda sinirin uç uca onarılmasıdır (28,38–43).
Tendonlar, organik matriksi Tip1 kollajen yoğunluklu, %70 su içeren ve diffüzyon yoluyla etraf sinovyal dokudan beslenen, kas hareket ünitesi bağlantısını oluşturan yapılardır. Tendon primer tamiri konsundaki öncül çalışmalar Bunnel (44) tarafından 1918 yılında tarif edilmiş ve el cerrahisi aletleri ilk defa sunulmaya başlanmış ve o zamandan beri anlamlı gelişme kaydedilmiştir. Tendonun iyileşme süreci, yeterli gerginlikte dikilmiş tendon uçlarının aralarında yeni Tip3 (retiküler) ve ardından Tip1 (organize) kollajen liflerinin meydana getirilmesi ve 9-12 hafta içinde remodele olarak eski sertliğine kavuşması ile son bulur. Ön kolun açık yaralanmalarında, özellikle distal kısımda cilt-ciltaltı dokunun aşılması, öncelikle sıkı bir biçimde yan yana seyreden tendinöz yapıları tehdit eder. Yaralanmanın aktivite sırasında, yani tendonların en az elastik ve en fazla gergin olduğu sırada gerçekleşmesi, keskin uçlu objelerin kollajinöz liflere
içinde oldukça proksimale ilerlemesine ve kas boyunun ciddi kısalmasına ve atrofiye uğramasına neden olur. Temiz ve defektsiz tendonlarda erken dönem tamir ve erken rehabilitasyon sekelsiz iyileşmeyle sonuçlanırken, gecikmiş ve defektif tendonlar için bazen can sıkıcı sekonder (greft, transfer) işlemler gerekli hale gelmektedir (3,7,8,38).
MHISS : Managed Hand Injury Severity Score (Uyarlanmış El Yaralanması Skorlama Sistemi) İlk defa Hand Injury Severity Score (HISS) olarak Campbell ve ark.(9) tarafınca yayınlanmış ve yaygın kullanım alanı bulmuşsa da bu skorlama sadece el bilek distalini ilgilendiren bir sistem olarak nitelendirilmiş ve Urso-Baiarda ve ark. tarafından ön kol seviyesini de içine alan bir skorlama sistemi olarak revize edilmiştir (Şekil 13). Burada ön kol seviyesinde sabit ve her parmak için ayrı skor katsayısı belirlenmiştir. Ön kol ve her parmak iz düşümünü ilgilendiren cilt, kemik, tendon ve damar, sinir yaralanmaları ayrı ayrı puanlandırılarak toplanır. Ön kol düzeyindeki puan katsayısı 1, 2. ve 5. parmaklar için 2, 3. ve 4. parmaklar için 3 ve başparmak için 6 olarak belirlenmiştir. Ezilmiş (crush), kirli yaralar, açık kırıklar, avülsiyon (ampütasyon) yaralanmaları her biri ayrı ayrılıkta hesaplanan puanı ikiye katlar. Skorlar; minör <20, orta =20-49, şiddetli =50-99, majör >100 şeklinde sınıflandırılır. Örneğin, tüm parmak zon1’lerinde sırf tendon yaralanması yaşamış bireyin 5 adet tendonu yaralanmıştır. Her tendon 6 puandır, 1.parmak puanı 6x6=36 + 2. ve 5.parmak puanı 6x2x2=24 + 3. ve 4.parmak puanı 6x3x2=36. Bu bireyin toplam puanı 96 ve bu şiddetli bir yaralanmadır.
QDASH : Quick – Disabilities of Arm, Shoulder and Hand. 11 adet sübjektif soru ile günlük ev, iş ve sosyal aktiviteleri sorgulayan skorlama sistemidir. El, el bilek yaralanmalarını değerlendirmek için diğer skorlama sistemlerine kıyasla daha yüksek güvenilirliğe ve uygulama kolaylığına sahip olduğundan bu sistem tercih edildi (45–47) (Şekil 14). Motor, duyu, vasküler durum gibi fiziksel verilerin hesaplanarak kombine edildiği objektif bir skorlama sistemi mevcut olmadığından bu veriler her olgu için ayrıca değerlendirilmek zorundadır.
Şekil 14 – Çevrimiçi doldurulabilen QDASH skorlama sistemi.
2.GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma popülasyonumuz, 6.9.2014 – 24.3.2018 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı El Cerrahisi Bilim Dalı bünyesinde opere edilen 108 olgudan oluşmaktadır.
Çalışmaya başlamadan önce Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulundan 99166796-050.06.04 sayılı 18-12.1T/35 konulu kararıyla etik kurul onayı alınmıştır. Karar sureti ekte sunulmuştur.
Toplam 3908 üst ekstremite yaralanmalı olgu retrospektif olarak tarandı. Bu tarama esnasında acil servis kayıtları, ortopedi ve travmatoloji yatan hasta dosyası, ameliyathane formları, radyografi tetkikleri, anestezi notları değerlendirildi. Hastanemiz acil servisine başvuran ön kol tek arter (RA, UA) kesisine sahip çeşitli şiddette ön kol yaralanmalarının opere edildiği en az 1 senelik postoperatif takibi bulunan olgular kabul kriterleri içinde çalışmaya dahil edildi.
Ön kol düzeyinde çift arter kesisi, ampütasyon ve subtotal ampütasyon gibi damar tamiri gerektiren, yetersiz tıbbi veri kaydına sahip ve poliklinik takibi düzensiz olan, eşlik eden ciddi yaşlılık, hareketsizlik ve debilizan hastalığı bulunan, muayeneye koopere olamayacak kadar küçük yaşta olan, ön kol kesisinin yanı sıra eşlik eden orta ve üzeri ciddiyetteki el yaralanması da bulunan olgular çalışma popülasyonunun homojenitesini bozacağından çalışma dışı bırakıldı.
Elde edilmiş olan 108 olgunun iletişim bilgileri hastane veri kayıt sisteminden indirildi. Bu olguların her birine sadece sisteme kaydedilmiş olan telefonları aracılığıyla ulaşılmaya çalışıldı. Telefon bağlantısı tek bir gün sabah, öğlen ve akşam saatlerinde denendi. Ulaşılamayan kişilerle bir daha bağlantı kurulmadı. Kendisine ulaşılabilen olgulara çalışma ile ilgili bilgi verilerek kabul edenlere katılmaları için randevu verildi. Katılmayı onaylayan olgularla randevu gününde teyit amaçlı son bir kez daha iletişim kuruldu. 1 olgunun başka bir tıbbi nedenle vefat ettiği, 1 kişinin koroner bypass olduğu, 3 kişinin hapiste olduğu, 6 kişinin şehir dışında olduğu için katılamayacağı öğrenildi, 11 kişi randevu aldığı halde çalışmaya intikal etmedi, 5 olgu kendisini çok iyi hissettiğini belirterek çalışmaya katılmayı reddetti, 6 numaranın yanlış olduğu öğrenildi ve toplamda 43 olguya
ulaşılamadı. Çalışmaya 38 kişiyle devam edildi. Olgular çeşitli günlerde hastaneye çağırılarak onam formları imzalatıldı (örnek onam formu EK2’de sunulmuştur) ve muayeneler gerçekleştirildi. 108 olgunun tamamının ameliyat notu incelenerek çeşitli demografik ve istatistiksel önemli veriler çözümlendi.
Olgular ortopedi ve travmatoloji kliniğine davet edilerek hastalık süreçleri ile ilgili öznel sorulara ve muayene yöntemlerine tabi tutulmuşlardır. Muayene ortalama kişi başı bir saat sürmüştür. İstatistiksel analiz amacıyla SPSS 25 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) uygulaması kullanılmıştır. Pearson Ki-kare korelasyon testi, Kolmogorof-Smirnof, Shapiro-Wilks, Levene dağılım normalleri belirleme testi, Lambda, Goodman-Kruskal-Tau, Belirsilik katsayısı ile verifikasyon, Mann-Whitney-U, Kruskal-Wallis ile ortanca değerlerin kıyaslaması, ANOVA grup içi ve gruplar arası kıyaslama ve ROC kesme değeri belirleme analizi kullanılmıştır. CI (güven aralığı) =%95 olarak tespit edilmiş ve p<0,05 değerler anlamlı kabul edilmiştir.
Olguların yaş dağılımı için 17 yaş > adölesan, 18-45 yaş genç, 46-65 yaş orta yaş, 66 yaş< yaşlı olarak kabul edildi. Bu dağılım aynı zamanda kavrama ve kıstırma kuvveti için belirlenen standart değerler için de geçerlidir (48).
Allen testi (49–51) için el havaya kaldırılır ve yumruk yapılıp açılması istenir, kanı uzaklaştırılmış solgun elde RA ve UA üzerine parmakla bası uygulanarak normal seviyeye indirilir. Muayene edilmek istenen arterin üzerindeki parmak basısı kaldırılır ve eldeki hiperemi yanıtı izlenir (Şekil 15). 5sn içinde beklenen hiperemi gelişmediyse, arterin iyi fonksiyon görmediği kanısına varılır.
Şekil 15 - Allen testi ile Radial arter basısı ortadan kalkınca meydana gelen hiperemi dikkat çekmektedir.
Dupleks USG veya Doppler USG (DUSG), vasküler değerlendirmenin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Bunun için ses ve görüntü kombinasyonu kullanılmaktadır. Daha kompakt ve mobil olan MDU cihazları sayesinde, ultrasesten normal işitme aralığına dönüştürülmüş ses ile vasküler devamlılığın sanal olarak hızlı değerlendirmesi sağlanmıştır(52),(34),(53). Kaynaktan çıkan ses belli diapazon, amplitüd ve frekansa sahip olduğundan sesin nabızla korele ilerleyen dalga efektine sahip olduğu hissediliyor. Burada bulduğumuz sesin 3 farklı paterni mevcuttur. Normal lümen açıklığına ve devamlılığına sahip bir damarda trifazik, hafif daralmış/tıkanmış ve halen devamlılığı mevcut olan damarda bifazik ve belli bir pulsatilite göstermeden düşük basınçta akan ve yüksek olasılıkla tıkanık olabilecek damarda monofazik ses efekti beklenmektedir. Bu amaçla 8.0 MHz proba sahip Bistos Co. HI-dop BT200 (2018)® cihazı kullanıldı. Allen testi uygulandıktan sonra müdahale edilmiş arterin yeri ve izlediği yol probla takip edilerek belirlendi, sonra karşı arter
belirlendi (Şekil 16). Ardından tek arter komprese edilerek diğer arterin izlediği yol takip edildi. Ses bu durumda ciddi önem arz ettiğinden mikrofon aracılığıyla her vaka için cihazdan direkt olarak kaydedildi. Kaydedilmiş ses dosyası çevrimiçi uygulama (54) aracılığıyla analiz edilerek dalga paternleri işaretlendi (Şekil 17). Palmar arkı tam ve arteri patent olan ellerde mevcut hiperemide bir kayıp beklenmemektedir, fakat ılımlı değişiklikler açık gözle görülememe ve bu durumda arter yolağının da kaybedilmesi ile muayenede arterin çalışmadığı sonucuna götürebilir. Bu durumu engellemek için parmak ucuna VERON® VRN-501 portable nabız oksimetresi (NO) takılarak başlangıç satürasyon değeri ve perfüzyon indeksi kaydedildi. Her parmağa simültane bir prob takılması veya mükerrer kere parmak değiştirerek her parmak için ayrı bir değerin titiz bir şekilde kaydedilmesi tek gözlemci ile mümkün olamayacağından referans çalışmaya başvuruldu (55). 3.parmak değerinin en yüksek perfüzyon oranları sergilediği ifade edilen bu çalışmada 3. parmak referans olarak kullanıldı. NO’deki perfüzyon indeksi parmağın dolaşım kalitesini ifade eden bir sensör aracılığıyla gerçekleştirilmektedir. Bu değer bağlandığı parmaktan sensöre dönen toplam kızılötesi ışın oranını ifade ettiğinden satürasyon değerinden daha duyarlıdır (35), dolayısıyla dolaşım takibi için öncelikle bu değer tercih edildi. %0,2-20 arasında değişen bu değerin normal dolaşıma sahip parmakta %2’den büyük olması beklenmektedir (35).
Şekil 16 - MDU cihazı ile RA trasesinin belirlenmesi. UA komprese edilmiş ve üçüncü parmağa tutturulmuş NO cihazı ile satürasyon ve perfüzyon indeksi takip edilmekte (nabız farkları birkaç saniye ara ile çekilmiş fotoğraflardan kaynaklıdır).
*MDU – manuel doppler ultrasonografi, RA – radial arter, UA – ulnar arter, NO – nabız oksimetresi
Şekil 17 - Dalga paternlerini izah eden vaka örnekleri. sırasıyla a - monofazik, b - bifazik, c - trifazik dalga paternine sahiptir.
Yaralanmaya eşlik eden sinir yaralanmaları ve bunların rejenerasyon miktarlarını tespit etmek adına yüzeysel duyuyu ölçen BaselineÔ TOUCHTEST® cihazı kullanıldı. Bu cihaz Semmes-Weinstein’ın (56),(57) tarif ettiği ciltteki yüzeysel duyu/derin basıncı değerlendirmek için uygun açıda standart ölçüde basınç meydana getirebilen değişik ölçülerde monofilamanlardan (MF) oluşmaktadır. Uygulama açısı ve basıncı (58) gibi faktörleri olabildiğince standardize etmek amacıyla üretici firma tarafından her MF ayrı bir kaleme monte edilmiştir. MF açılınca kalemle dik bir açı meydana getirir. Kalem üzerindeki numara büyüdükçe MF kalınlığı 1,65’ten 6,65’e kadar artmakta ve uygulanan basınç miktarı da aynı oranda artmakta, bu da azalan taktil duyuya işaret etmektedir (Şekil 18). Üst sınırda (6,65) duyusu olmayan dermatomal alan total anestezik kabul edilmektedir. Bunun için hasta yüzü diğer tarafa döndürüldü ve en küçük boydan büyüğe doğru MF; MN, UN trasesinde parmak uçlarına ve RN trasesinde enfiye çukuruna değdirilerek duyunun başladığı ilk boy belirlendi, ardından en büyük boydan başlayarak küçüğe doğru duyunun kaybolduğu boy teyit amacıyla belirlendi. Burada bir başka önemli mesele de bu testin esasında
içinse, hangi parmağa dokunulduğu sorularak teyit edildi ve böylece test iki kez kontrol edilmiş oldu (Şekil 19).
Şekil 19 – İkinci parmak pulpasına Semmes-Weinstein monofilamanları ile taktil duyu testi. Monofilamanın meydana getirdiği derin basınca dikkat edin. 2. parmak pulpası aynı zamanda Median sinir otonomik alanı olup pür median sinir liflerinden köken almaktadır.
Sinir fonksiyonunu test eden bir diğer yöntem daha Weber’in 1846 da ortaya attığı ve o zamandan beri ciddi bir gelişme göstermemiş iki nokta diskriminasyon (2PD) muayenesidir. Birbirinden asgari mesafede duran iki bağımsız noktayı ayırt edebilme sensitivitesi vücudun değişik cilt bölgelerinde farklılık göstermekte ve bu duyu nesnelerin uzaysal şeklini taktil uyaran yardımıyla algılamaya
kullanıldı (Şekil 20). Üzerinde cetvel bulunan bu cihazda iki standart plastik sivri uç cetveldeki mesafe en yüksekten düşüğe doğru (ve teyit amaçlı en düşükten en yükseğe doğru) ayarlandıkça cilde değdirilmekte ve hastaya bu dokunulanı tek veya çift olarak duyduğu sorulmaktadır; 1-6 mm olağan , 6-11 mm zayıflamış, 11mm< hipoestezik, ağrılı uyarana dahi yanıt yoksa anestezik (59).
Şekil 20 - Baseline Aesthesiometer® 2PD cihazı
Soğuk intoleransı nörovasküler yaralanma sonrası uzuv uçlarında ortaya çıkabilen bir tablodur. Periferde zayıf dolaşım (vasküler köken) veya uygunsuz termoregülasyon (nörojenik köken) varlığında olgular etkilenen elini sürekli koltukaltında, ceplerde kapalı tutmak veya eldiven giymek zorunda hisseder. Olgularda bu semptomlar sorgulandı.
Eldeki kavrama ve sıkma gücü ön koldan ele iletilen dinamiğin doğal çalıştığına ve bireyin kuvvet gerektiren aktiviteleri zorlanmadan yerine getirebileceğine dair işarettir. Bu amaçla Baseline® Hydraulic Hand Dynamometer, Irvington, NY, 10533, USA, el dinamometresi (HD) kullanıldı. Kişi, gövdesi tam dik, dizler omuzla eşit mesafede oturur pozisyondadır. Ayaklar yere eşit basar ve omuz nötralde, dirsek gövdeye sabit ve 90° fleksiyonda, cihaz kuru (terli veya ıslak olmayan) avuç içine tam oturtulur. Cihazın kavrama kısmı PIF eklem hizasına denk gelir. Kişiden cihazı rahat edeceği şekilde 2 kere sıkıp gevşetmesi ve 10 sn dinlenmesi istenir. Sonra üçten geriye sayılır ve ‘sık!’ komutuyla cihaz var güçle, tek seferde, patlayıcı kuvvetle sıkılıp gevşetilir. Kırmızı ibre siyah ibrenin ilerlemiş olduğu maksimum sınırda otomatik sabitlenir. Bu değer kişinin kavrama kuvveti değeri olarak kaydedilir (Şekil 21).
Elde motor değerlendirme için bir başka test de literatürde ‘pinchgrip’ diye adlandırılan kıstırma kuvvetidir (çimdik gücüdür). Burada başparmağın işaret parmağıyla oppozisyonunun yanı sıra bir miktar karşılıklı adduksiyon da devreye girer ki bu hem MN, hem de UN intrenstek kaslarının birlikte değerlendirilmesi anlamına gelir. Bu amaçla Baseline® Pinch Gauge, Irvington, NY, USA kıstırma dinamometresi (PD) cihazı kullanıldı; kişi cihazın tutamaçlarını, alttaki ve ekran tarafındaki oluğuna kuru (terli veya ıslak olmayan) parmaklarını yerleştirerek tutar. Bunun için oturur pozisyonda dirseğini düz, sert bir zemine koyar, el de zeminde durmaktadır. Kendisinden cihazı iki kere rahat edeceği şekilde sıkması istenir ve 10 sn dinlenmenin ardından üçten geriye sayılır ve ‘sık!’ komutuyla birlikte var güçle, tek seferde, patlayıcı kuvvetle sıkılıp gevşetilir. Kırmızı ibre siyah ibrenin ilerlemiş olduğu maksimum sınırda otomatik sabitlenir. Bu değer kişinin kıstırma kuvveti olarak kaydedilir (Şekil 22).
