Orjinal Makale / Original Article FTR Bil Der J PMR Sci 2006;9(2):53-56
BÝR ÖRNEKLEMDE FLEKSÖR DÝGÝTORUM SÜPERFÝSÝALÝS VE PROFUNDUS
TENDON FONKSÝYONLARI
FUNCTION OF FLEXOR DIGITORUM SUPERFICIALIS AND PROFUNDUS
TENDONS IN A SAMPLE
Dilek Keskin1, Pýnar Borman2, Hatice Bodur1
1 Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. FTR Kliniði 2 Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi FTR Kliniði
ÖZET
Çalýþmanýn amacý Türk toplumunda fleksör digitorum süperfisialis (FDS) ve fleksör digitorum profundus (FDP) tendon fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi ve her iki elde simetri paterninin incelenmesi idi. Çalýþmaya 83 kiþi ve bunlarýn birinci derece akrabalarý toplam 166 kiþi dahil edildi. Her iki elde parmaklara FDS ve FDP testi uygulandý. Her iki elde 25. parmaklarda FDP ve 24 parmaklarda FDS tendon fonksiyonlarý tamdý. 5. par-makta FDS testi sað elde %77, sol elde % 63 oranýnda, 1.derece akrabalarda ise sað elde %75, sol elde %64 ora-nýnda pozitif idi. Her iki elde % 84 oraora-nýnda, 1.derece-de akrabalarda ise %88 oranýnda simetri tespit edildi. Sað el FDS testi ve her iki elde simetri paterninde sað-lýklý bireyler ve akrabalar arasýndaki iliþki istatistiksel olarak anlamlý bulundu. Sonuç olarak; el yaralanmasý nedeniyle 5. parmak PÝF eklem fleksiyonunu FDS testi ile deðerlendirirken, negatif sonuçlarýn anatomik var-yasyonlara baðlý olabileceði ve sonuçlarýn her iki elde si-metrik paternde olmayabileceði göz önünde bulundu-rulmalýdýr.
Anahtar kelimeler: Fleksör digitorum, tendon, fonksiyon, el
SUMMARY
The aim of this study was to evaluate the functions of flexor digitorum superficilis (FDS) and flexor digito-rum profundus (FDP) tendons in Turkish population and to investigate symmetry patterns in both hands. Eightythree healthy subjects and their first degree rela-tives, with a total of 166 subjects were enrolled to the study. All fingers were tested bilaterally for FDS and FDP tendons. Normal tendon functions of FDP ten-don in 25 fingers and of FDS tenten-don in 24 fingers we-re we-recorded. FDS test was positive in 77 % of the right hand, 63% of the left hands of the subjects, and 75 % of the right hand, 64% of the left hands of their relati-ves. Symmetry pattern in both hands was noted in 84 % of the subjects and 88 % of their relatives. The relation of the FDS test results in the right hand and the sym-metry pattern were statistically significant between the subjects and their relatives. In conclusion; while evalu-ating the flexion of the proximal interphalengeal joint in the fifth finger with FDS test in patients with hand injury, we must keep in mind that negative results may be due to anatomic variations and test results may not be in symmetric pattern in both hands.
Key words: Flexor digitorum, tendon, function, hand
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Dilek Keskin; Güvenlik Caddesi 123/2 A Ayrancý Ankara 06690 Fax: 434 11 11 e mail: [email protected]
GÝRÝÞ
Fleksör digitorum süperfisialis (FDS) kasý ön kolun distal 1/3 bölümünde oluþan 4 adet tendonla 2-5. parmaklara doðru uzanýr. Proksimal falanksýn orta-sýnda tendon düzleþir ve ikiye ayrýlarak fleksör digi-torum profundus (FDP) tendonunun aradan geçme-sine olanak saðlar. Fleksör digitorum süperfisialis tendonunun 2 kolu orta falanks üzerinde birbirini çaprazlar ve orta falanksýn distal ucuna yapýþýrlar. Fleksör digitorum süperfisialis tendonlarý parmakla-rýn ince hareketlerinde önemlidir bunun yanýnda FDP tendonuna mekanik destek saðlar, tendonlarýn kopmasý veya çalýþmamasý halinde eksiklik FDP ten-donlarý ile büyük ölçüde giderilebilir (1)
Fleksör digitorum süperfisialis tendonunun ana-tomik varyasyonlarýna sýk ratlanýlmaktadýr (2). Bu nedenle özellikle el yaralanmasý nedeniyle polikliniðe baþvuran hastalarýn klinik deðerlendirmelerinde ya-nýltýcý sonuçlar elde edilebilir. Bir baþka deyiþle 5. parmak için FDS testinin yanlýþ yorumlanabileceði sorusu gündeme gelmektedir (3). Literatürde 5. par-mak FDS tendonunu deðerlendirmek için kullanýlan FDS testi sonuçlarýnda % 2135 arasýnda negatif so-nuçlar elde edildiði bildirilmiþtir (2,4,5). Shrewsbury ve Kuczynski kadavra çalýþmasýnda 5. parmak FDS tendonunun % 20 oranýnda bulunmadýðýný bildir-miþlerdir (6). Kaplan ise 68 elde kadavra çalýþmasý yapmýþ, 21 elde 2. ve 5. parmaklar ararsýnda, 23 elde ise 4. ve 5. parmaklar arasýnda intertendinöz baðlan-tý tespit etmiþ ayrýca 5. parmak FDS tendonunun pal-maris longus veya lumbrikal kaslardan orijin aldýðý-ný, 1 kadavrada ise FDS tendonunun bulunmadýðýný bildirmiþtir (7). Anatomik varyasyonlar sonucu 5. parmak FDS tendon disfonksiyonuna yaklaþýk % 10 oranýnda rastlanabilmektedir (813).
Çalýþmanýn amacý, saðlýklý bireylerde FDS ve FDP tendon fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi, her iki el-de ve bireylerin birinci el-derece akrabalarýnda simetri paterninin incelenmesi idi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalýþmaya el ve ön kol yaralanma hikayesi olmayan 83 saðlýklý kiþi ve bunlarýn birinci derece akrabalarý toplam 166 (114 kadýn, 52 erkek) kiþi dahil edildi. Her iki elde tüm parmaklarýn FDS ve FDP tendonla-rý deðerlendirildi. Tendon fonksiyonlatendonla-rý deðerlendi-rirken el bileði supinasyon ve nötral fleksiyonda tu-tuldu. Metakarpofalegeal (MKF), proksimal
interfa-54
lengeal (PÝF) ve distal interfalengeal (DÝF) eklem ha-reket açýklýklarý goniometre ile ölçüldü. Beþinci par-mak FDS testi sýrasýnda yandaki diðer parpar-maklar eks-tansyonda tutulurken 5. parmaðýn fleksiyon hareke-tini yapmasý istendi. Metakarpofalegeal eklemin en az 45° fleksiyonda tutularak FDP tendonunun etkisi ortadan kaldýrýldý (2). Proksimal interfalengeal eklem fleksiyonda iken DÝF ekleminin ekstansiyonda olma-sý halinde FDS testi pozitiftir ve FDS tendonunun baðýmsýz hareket edebildiðini gösterir. Fleksör digito-rum süperfisialis testinin negatif olduðu dudigito-rumlarda modifiye FDS testi uygulandý. Test sýrasýnda 2. ve 3. parmaklar ekstansiyonda tutulurken 4. ve 5. parma-ðýn beraber fleksiyona getirilmesi istendi. Dördüncü ve 5. parmaklarýn PÝF eklemleri fleksiyonda iken DÝF ekleminin ekstansiyonda olmasý pozitif olarak deðer-lendirildi (2). Fleksör digitorum profundus tendonu-nun deðerlendirilmesi için PÝF eklem ekstansiyonda sabit tutulurken DÝF eklemin aktif olarak fleksiyona getirilmesi istendi. DÝF ekleminin fleksiyon pozisyo-nuna gelmesi normal FDP fonksiyonu olarak kabul edildi (14). Testler her iki elde tüm parmaklara uygu-landý.
Ýstatistiksel analizler SPSS programý 11.0 versiyo-nu ile yapýldý. Yaþ, cins, dominant el deðiþkenlerinin ortalamasý tanýmlayýcý analizler ile belirlendi. Her iki elde ve akrabalar arasýnda FDS, FDP testleri arasýnda iliþki ve her iki elde simetri paterni Mc Nemar Testi ile deðerlendirildi. Ýstatistiksel olarak p<0.05 anlamlý kabul edildi.
BULGULAR
Saðlýklý bireylerin demografik özellikleri Tablo I'de gösterilmiþtir. Çalýþma sýrasýnda saðlýklý bireylerin 43'ünün kardeþlerinin, 23'ünün anne veya babasýnýn, 17'sinin ise kardeþlerinin tüm parmaklarýna FDS ve FDP testi uygulandý. Saðlýklý bireyler ve 1.derece ak-rabalarda sað elde 5. parmak FDS testi 114 (% 68.7) kiþide pozitif, sol elde ise 117 (%70.5) kiþide pozitif idi.
Saðlýklý bireylerin ve akrabalarýn sað ve sol elde FDS test sonuçlarý Tablo II'de gösterilmiþtir. Sað elde 5. parmakta FDS testi saðlýklý bireylerde 52 (% 62.6) kiþide pozitif idi, bu kiþilerin 1. derece akrabalarýn-dan 62 (% 74.6) kiþide de test pozitif olarak bulun-du. Sað el FDS test açýsýndan saðlýklý bireyler ile ak-rabalarýnýn uyumu incelendiðinde; saðlýklý bireylerin
FTR Bil Der J PMR Sci 2006;9(2):53-56
TENDON FONKSÝYONLARI, Keskin 54
TENDON FONKSÝYONLARI, Keskin
sað el FDS sonuçlarý ile akrabalarýn sað el FDS sonuç-larý arasýnda fark yoktu (p=0.064 ). Sað el FDS testi saðlýklý bireyler ile akrabalar arasýda uyumlu idi.
Sol elde 5. parmakta FDS testi saðlýklý bireylerde 64 (% 77.1) kiþide pozitif idi, bu kiþilerin 1. derece akrabalarýndan 47 (% 56.6) kiþide de test pozitif ola-rak bulundu. Sol el FDS test açýsýndan saðlýklý birey-ler ile akrabalarýnýn uyumu incelendiðinde; saðlýklý bireylerin sol el FDS sonuçlarý ile akrabalarýn sol el FDS sonuçlarý arasýnda anlamlý fark bulundu (p=0.035). Sol el FDS testi sonuçlarý saðlýklý bireyler ve akrabalar arasýda uyumlu deðildi.
5. parmak FDS testi her iki elde saðlýklý bireyler-de 70 kiþibireyler-de (% 84.3), 1.bireyler-derecebireyler-de akrabalarda ise 73 kiþide (%87.9) simetrik olarak pozitifi idi. Saðlýklý bi-reyler ve akrabalar arasýnda 5. parmak FDS testi si-metri paterni Tablo III'te gösterilmiþtir. Sisi-metri açý-sýndan saðlýklý bireyler ile akrabalarýn uyumu ince-lendiðinde; saðlýklý bireyler ile akrabalar arasýnda an-lamlý fark bulunmadý (p=0.629 ). Saðlýklý bireyler ile akrabalar arasýnda simetri paterni uyumu idi.
Saðlýklý bireyler ve akrabalarý arasýnda FDS testi negatif olanlara modifiye FDS testi uygulandý. Sað-lýklý bireylerde sað elde 31, akrabalarýnda ise 21 kiþi-de FDS testi negatifti, bu kiþilere modifiye FDS testi uygulandýðýnda saðlýklý kiþilerde 8 kiþide, akrabala-rýnda ise 7 kiþide test pozitif bulundu. Sol el deðer-lendirildiðinde saðlýklý bireylerde 19, akrabalarýnda ise 36 kiþide FDS testi negatifti, modifiye FDS testi uygulandýðýnda saðlýklý kiþilerde 10, akrabalarýnda ise 6 kiþide test pozitif bulundu. Ýncelediðimiz ör-neklemde FDS tendonu 4.5 parmaklarda saðlýklý bi-reylerde sað elde %12.12, sol elde %10.60, akrabala-rýnda ise sað elde %15.15, sol elde % 9.09 oranýnda ortaktý.
TARTIÞMA
Ön kol kaslarý arasýnda en sýk FDS tendonun anato-mik varyasyonlarýna rastlanýr. 5. parmak FDS tendo-nu 4. parmak FDS tendotendo-nu ile beraber olabilir veya bulunmayabilir (13). 5.parmak FDS tendon fonksi-yonunun deðerlendirilmesi el yaralanmalarý sonra-sýnda cerrahi müdahaleye karar verme aþamasonra-sýnda ve operasyon sonrasý hastalarýn takibinde önemlidir.
Çalýþmamýzda 5. parmakta FDS testinin yaklaþýk % 70 oranýnda pozitif olduðunu tesit ettik. Litera-türde daha önce yapýlan çalýþmalarda Wilcox ve arka-daþlarý 200 hastayý incelemiþler ve FDS testi ile FDS tendonunun % 48 oranýnda FDS testinin pozitif ol-duðunu (3). Austin ve arkadaþlarý da 40 elin diseksi-yonu sonucunda FDS testinin % 58 oranýnda pozitif olduðunu ve baðýmsýz olarak fleksiyon yapabildiðini bildirmiþlerdir (4). Literatürde FDS test sonuçlarýnýn farklýlýk göstermesi çalýþmalarda siyah, beyaz ýrk, ve Asyalýlar gibi farklý ýrktan kiþilerin bir arada alýnma-sýna baðlý olabilir.
Stein ve arkadaþlarý standart FDS testi ile % 65 oranýnda pozitif sonuç alýndýðýný, testin 4. parmaðýn fleksiyon yapmasýna izin verilerek modifiye FDS tes-ti ile tekrarlanmasý durumunda pozites-tif sonuç oraný-FTR Bil Der J PMR Sci 2006;9(2):53-56 55
Tablo-I
Saðlýklý bireyler ve akrabalarýnýn demografik özellikleri Saðlýklý
bireyler (n=83)
Akrabalar (n=83) Yaþ (yýl) ortalama ± SD 42.07 ± 17.84 37.96 ± 18.42 Cinsiyet (n, %) Kadýn 60 (72.3) 54 (65.1) Erkek 23 (27.7) 29 (34,9) Dominant el (n, %) Sað 77 (92.8) 78 (93.9) Sol 6 (7.2) 5 (6.02) Tablo-II
Saðlýklý bireyler ve akrabalarýnda sað ve sol el FDS test sonuçlarý Akrabalar FDS (+) n (%) Akrabalar FDS (-) n (%) Toplam Saðlýklý bireyler FDS (+) sað el 45 (86.5) 7 (13.5) 52 Saðlýklý bireyler FDS (-) sað el 17 (54.8) 14 (45.2) 31 Saðlýklý bireyler FDS (+) sol el 47 (73.4) 17 (26.6) 64 Saðlýklý bireyler FDS (-) sol el 6 (31.6) 13 (68.4) 19 Tablo-III
Saðlýklý bireyler ve akrabalarýnda her iki elde 5. parmak FDS testi simetri paterni
Akrabalar (+) n (%) Akrabalar (-) n (%) Toplam Simetri+ 63 (90) 7 (10) 70 Simetri- 10 (76.9) 3 (23.1) 13 Toplam 73 (88) 10 (12) 83
FTR Bil Der J PMR Sci 2006;9(2):53-56
56 TENDON FONKSÝYONLARI, Keskin
Sonuç olarak; özellikle el yaralanmasý nedeniyle fleksör tendonlarýn klinik deðerlendirmelerinde ya-nýltýcý sonuçlar elde edilmesi hastalarýn gereksiz yere cerrahiye yönlendirilmelerine neden olabilir. Bu ne-denle 5. parmak PÝF eklem fleksiyonu FDS testi ile deðerlendirirken negatif sonuç alýnan hastalarýn mo-difiye FDS testi ile tekrar deðerlendirilmesi öenmli-dir. Negatif sonuçlarýn anatomik varyasyonlara baðlý olabileceði ve sonuçlarýn her iki elde simetrik olma-yabileceði göz önünde bulundurulmalýdýr.
KAYNAKLAR
1. Chase RA Anatomy and kinesiology of the hand. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD. Rehabilitation of the hand and upper extremity 5th ed. St Louis. Missouri, Mosby 2002;6076.
2. Stein A, Lemos M, Stein S. Clinical evaluation of the flexor tendon function in the small finger. Ann Emerg Med 1990;19:9913.
3. Wilcox DC, Buschbacher R, Bergeron J. Incidence of the inability to flex the proximal interphalangeal joint in normal subjects. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:14057.
4. Austin GJ, Leslie BM, Ruby LK. Variations of the fle-xor digitorum superficialis of the small finger. J Hand Surg [Am] 1989;14:2627.
5. Baker D, Gaul SJ, Williams VK, Graves M. The little finger superficialisclinical investigation of its anatomi-cal and functional shortcomings. J Hand Surg [Am] 1981;6:3748.
6. Shrewsbury MM, Kuczynski K. Flexor digitorum su-perficialis tendon in the fingers of the human hand. Hand 1974;6:12130.
7. Kaplan EB, Muscular and tendinous variations of the flexor superficialis of the fifth finger of the hand. Bull Hosp Joint Dis 1969;30:5967.
8. Gonzalez MH, Whittum J, Kogan M, Weinzweig NJ. Variations of the flexor digitorum superficialis tendon of the little finger. J Hand Surg (Br) 1997;22:27780. 9. Gonzalez MH, Nikoleit J, Weinweig N. The chiasma of
the flexor digitorum superficialis tendon. J Hand Surg [Br] 1998;23:2346.
10. Thompson NW, Mockford BJ, Rasheed T, Herbert KJ. Functional absence of flexor digitorum superficialis to the little finger and absence of palmaris longusis there a link? J Hand Surg [Br] 2002;27:4334.
11. Cassell MD, Bergman RA. Palmaris longus substitu-ting for the ring finger slip of flexor digitorum super-ficialis. Anatz Anz 1990;171:2014.
12. Carr ND, O'Callaghan JD, Vaughan R. An unusual fle-xor of the fifth finger. Acta Anat (Basel) 1997;98:3769. 13. Kobayashi N, Saito S, Wakisaka H, Matsuda S. Anoma-lous flexor of the little finger. Clin Anat 2003;16:403. 14. Aulicino P, Du Puy TE. Clinical examination of the
hand. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Calla-han AD. Rehabilitation of the Calla-hand and upper extre-mity 5th ed. St Louis. Missouri, Mosby 2002;12042. nýn %96'ya yükseldiðini bildirmiþlerdir. Bu nedenle
hastalarýn gereksiz yere el cerrahisine yönlendirilme-sini önlemek amacýyla FDS testinin negatif olduðu hallerde mutlaka modifiye FDS testinin uygulanma-sý gerektiðini bildirmiþlerdir (2). Baker ve arkadaþlarý da normal toplumda FDS testinin % 66 oranýnda po-zitif, % 34 oranýnda ise negatif olduðunu, modifiye FDS testinin yapýlmasý durumda ise % 16 oranýnda negatif sonuç elde edildiðini, bu durumdaki kiþilerin FDP tendonunun harabiyeti durumunda PÝF eklem-lerini fleksiyona getiremeyecekeklem-lerini bildirmiþlerdir (5).
FDS testi sýrasýnda yandaki parmaklarýn DÝF ek-lemleri sabit tutulurken PÝF eklemin aktif fleksiyonu deðerlendirilir. Yandaki parmaklarýn DÝF ekleminin sabit tutulmasý durumunda FDP'nin fleksiyon yap-masý engellenir zira FDS tendonu yandaki parmakla-rýn FDP ile beraber hareket eder. Modifiye FDS testi sýrasýnda ise FDP tendonunun daha gevþek olmasý ve PÝF eklemin fleksiyonu sýrasýnda FDP tendonunun aktif olmasý yanlýþ pozitif sonuçlar elde edilebilmesi-ne edilebilmesi-neden olabilir (3). Baker ve arkadaþlarý 69 elde modifiye FDS testi sýrasýnda DÝF eklem hareketini incelemiþler ve 49 elde DÝF eklemde hareket tespit et-miþler bunlardan 32'sinde DÝF eklemdeki hareketin PÝF eklemden daha fazla olduðunu tespit etmiþlerdir (5). Ýncelediðimiz örneklemde FDS testi yaklaþýk %30 oranýnda negatifti. Bu kiþilere modifiye FDS testi uy-gulandýðýnda yaklaþýk % 10'unda testin pozitif oldu-ðunu gördük. Bu nedenle FDS testini negatif olduðu durumlarda modifiye FDS testinin uygulanmasý 4. ve 5. parmaklara ait ortak tendon varlýðýnýn saptanma-sýnda önemlidir.
Çalýþmamýzda her iki elde FDS testi yaklaþýk % 84 oranýnda her iki elde simetrik idi. bunun yanýnda saðlýklý bireyler ve 1. derece akrabalar arasýnda simet-ri paterni mevcuttu. Wilcox ve arkadaþlarý da bizim sonuçlarýmýza benzer olarak FDS testinin her iki el-de % 81 oranýnda simetrik olduðunun bildirmiþler-dir (3). Austin ve arkadaþlarý FDS tendonun baðým-sýz hareket yapabildiði FDS testi pozitif bireylerde di-ðer elde FDS tendon aktivitesinin % 86 oranýnda tah-min edilebileceðini bildirmiþlerdir. FDS negatif ol-masý durumunda ise diðer elde FDS tendon aktivite-sinin ancak % 57 oranýnda doðru tahmin edilebil-miþtir (4). Stein ve arkadaþlarý ise saðlam elin deðer-lendirilmesinin klinik muayeneye katký saðlamadýðý-ný, yanýltýcý sonuçlara neden olabileceðini bildirmiþ-lerdir (2).
