J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 2001 ; 1 i (1): 14"7
FLEKSÖR TENDON YARALANMALARlNDA
PRİMER ONARlM VE REHABİLİTASYON
SONUÇLARIMIZ
OUR RESULTS OF PRIMARY REPAIR AND REHABILITATION FOR FLEXOR TENDON INJURIES
14
AhmetEREN Cemil KAYALI
H;:ıJukAGUŞSUMMARY
AIM: To evaluate fundional outcomes of zone I and II flexor tendon injuries that :repaired primarily.
MATERIAL AND METHODS: Between 1997~1999 !:wenty patients with injured twenty- eight digits who applied to our dink were induded this study. Mean patient age was 28 (19- 50) and mean follow up was 19 months (12-27). We started rehabilitation postoperatively. At the first three weeks in the dynamic dorsal plaster splint active extension!passive flexion and with using opposite hand passive extension 1 flexion exersices were suggesh::d. Then we made patients done active extension and controlled passive 1 active flexion exersices.
RESUL TS: Patients were evaluated functionally via Strickland's criteria. So we had 21 sat~
isfactory results (%75), and 7 unsatisfactory results {%25).
CONCLUSION: We thougM that primer repair and contı:olled early motion is reliable method for zone I and II :Hexor tendon injuries.
(Key Words: Metaphalanx, exersise.)
ÖZET:
Kliniğimize ba~vuran I. ve II bölge fleksör tendon yaralanmalı olgularımızın primer tamir sonrası sonuçlarını incelemek.
GEREÇ VE YÖNTEM: 1997-1999 yılları arasında kliniğimize ba~vuran 20 hastanın 28
parmağmdaki tendon yaralanması çalı~maya dahil edildi. Ortalama hasta ya~ı 28 yıl (19-50), ortalama izlem süresi ise 19 ay (12-27) idi. Ameliyat sonrası rehabilitasyon hemen birinci günden itibaren ba~landı. İlk üç hafta dinamik atel içinde aktif ekstansiyon 1 dinamik fleksiyon ve
1!. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği (Doç.Dr.H Ağuş Kli. Şefi, Op.Dr.A Eren, Op.Dr.C Kayalı)
SSK Tepecik Eğitim Hastanesi 35120-iZMiR
Vazrşma: Op.Dr.A Eren
SSK TEPECiK HAST DERG 2001 Vol.11 No.1 15
sağlam el yardınuyla da ~asif e~stansiyon ( fle~siyon önerildL Daha sonraise aktif ekstansiyon ve kontrollu. pasıf ve aktıı fleksıyon egzersızlerı uygulandı. Ortalama onunc.u haftadan itibaren normal günlük aktiviteye başlandı.
.. BULGULAR: Olg:-ılanınız foüksiyonel olarak Strickland yöntemi ile değerle"ndirildi. Bıma gore 21 olguda yeterlı sonuç elde edilirken (0lrı75), 7 olguda ise vetersiz sonuc elde edildi (%25).
edildi (%25). '
SONUÇ: I. ve IL bölgedeki fleksör tendon kesilerinde prinier tamir ve uygulanan re·
habilitasyon programı ile doyurucu sonuçların elde edilebileceğini düşündük.
(Anahtar Sözcükler: Metafalanks, Egsersiz)
Gelişen teknolojik araçlar, sanayileşme
ve artan ev kazalan ile tendon yaralanmaları
acil servislerde çok sık karşılaşılan· ya- ralanmala:radan biri olmuştur. Verdan . fleksör tendon kesi seviyesine göre bölgeleri birde beşe kadar tanımlamış, Tsuge, Tajima, Klinert ve Strickland tamir aşamasında değişik tamir tekniklerini uygulamışlardır;
Ancak tamir sonrasıköpına, katitraktür ve
yapışıklık gibi Ciddi koınplikasyonlat değişik atelleme ve rehabilitasyon prog-
ramlarının tanımlanmasınayol açmıştır. Li- teratürde tanımlanmıs genel rehabilitasyon pwgramlan ise; pasif ekstansiyon/pasif fleksiyon ··.(Duran~Hauser), aktif ekstansi- yon/dinamik pasif ileksiyon (Klinert), aktif eksta11siyon/dinamik pasiffleksiyon ve pasif fleksiyon (Silfverskiöld, Chow) dur. Ancak bir çok araştırıcı bu yöntemlerin değişik
tiplerini tanımlamışlardır (1-7); Çalışma
mızın amacı,kiliniğimizde tedavi edien L ve IL bölge fleksör tendön yaralanmalarında
pimer tamir ve sonrasmda uyguladığınnz
kontrollü erken aktif egzersizin sonuçlarım değerlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
1997-1999 yılları arasında kliniğimize I.
ve II. bölgede. akuÇ flG_'ksör tendon ya-
ralanması ile başvuran 20 hastanın 28
parmağı çalışmaya alındı. Falanks kırığı,
eklem yaralanması, ekstensör tenqçın kesisi, defektli tendon yaralanması, geniş cilt ya-
ralamnası ve beş parmak tendön yara-
lanmaları olan olgular çalışınaya alınma
dılar. Tüm olgular primer olarale tamir edil- diler. Tüm tendonlar
4/0
prolenle rnodifiyeKessler yöntemi ile 6/0 etilon ile epitendinal süttir uygulcısımak suretiyle onanldılar.
Ameliyat sonrası el bileği ·. 300, Metataso- falangeal eklemler 700 fleksiyonda olcı_cak
~ekilde dorsal atel uygulandı. Tırnak ucı.ilia
tespit edilen lastik bantlar ve distal palmar bant yardımıyla dinamik <pasif fleksiyoıi sağlandı.· Olgularrnmıza KHnert'irt .·tanım~
ladiğı gibi ameliyattan 24 saat sonra aktif ekstansiyon, dinamik pasif fleksiyon ile . irt- terfalangial eklemlere pasif ekstansiyon ve fleksiyon egzersizleri Aktif eks- tansiyon egzersizleri gündüzleri her saat
ba~ı yirmişer kez yapılması sağlandı. Ge- celeri ise lastik bantlar. çözülerek parmaklar
doğal konumlarına bırakıldılar.. Üçüncü haftadan itibaren lastik bantlar çözülerek atel içinde devamlı aktifekstaı.1.siyonve kontrollü aktif 1 pasif fleksiyon egzersizlerine başlandı.
Altıncı haftada atel çıkarılarak· egzersizleri devam edildi. Ortalama onuncu haftada günlük aktivitelere kontrollü geçi~ sağlandı.
SONUÇ VE BULGULAR
Ortalama 19 ay sonunda ol-
gulanmız fonksiyel olarak Glocovac ve Strickland yöntemi ile değerlendirildiler (6, 8, 9, 10) (Tablo I). Bu yöntemde Distal In- terfalangial (DIP) . ve ·Proksimal (PİP) ek- lemlerinin tüı:n aktif hareket (TAH) ölçüm- lerinin 175 derecelik maksimum harekete olan yüzdeleri. alındı.
(Aktif PiP+ DiP flel<siyonu) -ekstansiyonazliğl
X 100= TAH 175
Bu değerlendirme sonunda 9 olguda çok iyi (%32), 12 olguda iyi (%43), 5 olguda orta
(%18) ve 2 olguda ise kötü sonuç elde edildi (%7). Bu değerlerle 21 olgumuzcia doyurucu (%75), 7 olgumuzcia yetersiz sonuç (%25) elde edilmi~tir. Bir olgumuzcia rehabi- litasyon döneminde tendoncia kopma sap-
tandı. Bu hastamıza ikinci ameliyat uygu-
landı, kontrolde ise fonksiyonlar orta düzeyde kaldı (%4). Be~ olguda deği~en de- recelerde fleksiyon kontraktürü saptandı.
Atel çıkarıldıktan sonra bu hastalarımıza yoğun fizik tedaviye devam edildi. Ancak
i~lem sonunda yalnızca üç olguda kont- raktürün açıldığı diğer iki olgudaise devam
ettiği saptandı (%7). Dört olguda da yapı
~ıklık ve uzamaya bağlı olarak fleksiyon
kısıtlılığı saptandı (%14). Hiçbir hastamızda
enfeksiyon geli~medi.
TABLO 1: Strickland ve Glocovac fonksiyonel
değerlendirme cetveli (6,8-1 O)
Grup Tüm Aktif Hareket Fonksiyonel iyileşme
Açısı %
Çokiyi >150 85-100
iyi 125 -149 70-84
Orta 90 -124 50-69
Kötü <90 <50
TARTIŞMA
Fleksör tendon yaralanmalarında özel- likle I. ve IL bölge kesilerinde onarım sonrası
kopma, kortraktür, yapı~ıklık gibi komp- likasyonlar sık görülmektedir. Bu nedenle uygulanan rehabilitasyon programlarının amacı bu komplikasyonları azaltmaktır (1- 3,5,7,9,10-13).
Young ve Harmon 1960'da ameliyat son-
rası hemen kontrollü hareketi tanımlamı~tır.
Ancak bu yöntem Klinert ve Lister tarafl.ndan 1970'lerde yaygınla~tırılmı~tır.
Klinert aktif ekstansiyon /pasif fleksiyon ile
%75'in üstünde doyurucu sonuçlar elde
ettiğini bildirıni~tir (ll). Slattery ve McGro- uther ise palmar çekici ilavesi ile Klinert yöntemini geli~tirmi~lerdir. Eklenen palmar pulleyin interfalangial eklem fleksiyonunu
arttırdığını ve böylece fleksör tendonların
tendon kılıfı içinde daha çok yol almasını sağlayar-ak interfalangial yapı~ıklıkları
önlediğini savunmu~lardır (7). Lister, Strickland - Glocovac ve Chow erken kont- rolü hareketin tendonun gerilıne gücünü
arttırdığını, yapı~ıklıkları azalttığını ve kli- nik sonuçları daha iyi olduğunu bill-
dirmi~lerdir (5,7,9).
May; interfalangial eklemleri serbest
bırakan, dört parınağa da dinamik fleksiyon traksiyonu uygulayan tekniğini, Klinert yöntemini ve pasif hareketlerle birlikte Kli- nert yöntemini kar~ıla~tırmı~tır. May'ın uyguladığı programda sadece bir parmakta tendon kesisi olsa bile II, III, IV. parınaklara
lastik yardımıyla traksiyon uygulanmı~tır.
Geceleri ise cihazı çıkartını~ ve tüm par-
ınakları tam ekstansiyonda tutan atel
takmı~tır. Ortalama interfalangial hareketi 152 olarak hesaplanmı~tır. Strickland'a göre
%87 yeterli sonuçlar elde ettiğini bil-
dirmi~tir. Bu sonuçla dört parmak re- habilitasyon programını güvenli, ucuz ve fonksiyonel sonuçlarının iyi olmasından dolayı önerıni~tir (8).
Chow; fleksör tendonların onarımını ta- kiben Washington protokolü adı altında
kontrollü hareket programını tanımlan
ım~tır. Bu protokol aktif ekstansiyon /pasif fleksiyon ile kontrollü pasif ekstansiyon ve fleksiyonun birle~iınidir. Ayrıca Klinert ate- lini deği~tirmi~tir. Strickland'a göre
değerlendirme sonunda %80 çok iyi, %18 iyi ve %2 kötü sonuç elde ettiğini bildirıni~tir.
Chow, aktif ekstansiyon 1 pasif dinamik fleksiyon protokolünde en önemli sakın
canın hastanın tam aktif ekstansiyon ya-
pamaması yüzünden özellikle PİP eklernde
geli~en fleksiyon kontraktürü olduğunu bil-
dirmi~tir. Bu koınplikasyonu önlemek için özellikle ilk iki haftada yapılacak pasif eks- tansiyon egzersizleriyle fleksiyon kont- raktürünün önlenebileceğini belirtmi~tir (9).
Elliot 233 olguluk serisinde I. ve IL bölge fleksör tendon kesilerin primer onarım yapmı~, tüm hastalarına ameliyat sonrası
erken dönemde kontrollü aktif hareket prog-
ramı uygulaını~tır. Rehabilitasyon sırasında
%5.8 oranında tendon kopması saptan-
• mı~ tır. I. bölge kesilerinde %62.5 ve II bölge kesilerinde ise %79.4 çok iyi ve iyi sonuçlar
SSK TEPECiK HAST DERG 200<1 VoL <1 i No. i
elde ettiğini belirtini~tir. sonuçlarıyla da fleksör tendon kesilerinde prin1er onarımın:
ardından kontrollü erken aktif hareketin
diğer protokollere tercih edilebilir bir re- habilitasyon programı olabileceğini vur~
gıılamı~tır (10).
Olgulanmızın interfalangial eklem ha- reket alanını arttırniak palmar pulley kullandık. Fakat bu durumda ileksiyon kontraktürü geli~imi literatürde bildiril-
mi~tir (5,7,9,10,12,13). Bunu önlemek içinse aktif ekstansiyon/pasif dinamik fleksiyona ek olara:khastalanmıza sağlam eli ile pasif ekstansiyon/pleksiyon egzersizleri de öğ
retildi. Ayrıca geceleri ekstansiyon ateli uy-
g1,ılamakyerine parmak uçlarına takılı lastik bantlar gev~etildi. Üç hafta sonunda lastik b;:mtlar çıkanlarak kontrollü aktif ekstan- siyon/ fleksiyon egzersizlerine ba~landı:
Altıncı haftada atel çıkarıldı. Ortalama onuncu haftada günlük aktivitelere geçildi.
Bu uygulama sonunda olgulanmızın
%75'iı1de çok iyi ve iyi sonuçlar elde edil-
KAYNAKLAR
1 < Eroğlu M, Akut jlcksör tcndonyamlamıuılan. Ege K
(Ed)< El Cermhisi. Ankm'n<< THK mntbaası.; 1991; 129-37<
2< Bainbridge LC, Rolıeı:tson C, Gi/lfes D, Elliot D. A co111parisiorı ofpost -opemtive moiıilization of fiexor tendon repairs witlz "passive flexion - active extensioıı "and" cont- rol/ed active ıızotion" lec/miques< J Hmıd Surg 1994; 19B : 517-n
3< Dıırgc PD.. Brouwn At Elastle bnnd ıııobuzario ajter flexor tendon repnir; spriııt design and risk offlexion tendon repair; sprhı t design and risk of jlexion contacture. J Han d
Sıırg. 1990; 15B << 443-8<
4< May EJ. Silfvcrskiöld KL, Sollerman CJ. The cor-
relatioıı lıelween control/ed rnnge of matian with dyrıamic
ll'aciion and results after flexor tendon repair in zone IL J Haııd Sıırg 1992; llA: İ133c9.
5< Chow SP, Stephens MM, Ngai WK, C/w M, Crosby
CA sphntfor control/ed active mo tion after jlexor tendon re- pair design,ş nıeclıanical testing and preliminary elinical re- sults< J Haııd Sıırg. 1990; 15A : 645-51.
6< ÖzerkmıF, Bora A, Kaplan I, Kul F. I. ve II bölgede Jleksör tendon onarımı sonuçlnrıımz< V. Milli El Cerralıisi
ve Üst Ekstreınite Kongre KitabL Anlaıra: Bizim
BüroBnsımevi; 1996; 261-5.
mi~tir. hastamızda rehabilitasyon sıra
smda tendon. kopması saptandı ve hasta tekrarameliyata alınciL İ~lem sonunda has- tada fonksiyon orta idi.
Be~ olgumuzda aegı~en derecelerde fleksiyon kontrakt't'ırü saptandı (%18). Atel
çıkarıldıktan sonrada yoğun egzersizlere devam edildi ancakiki olgumuzda istenilen hareket derecelerine ulaşılamadı (%7). Dört olgumuzcia yapı§ıklık ve uzamaya bağlı
fleksiyon kısıtlılığı saptandı (%14). Bu ol- gularumzda saptanan ortak özellik; kontrole düzenli gelmemeleri ve bazılarının tedavi
programına yeterli uyum sağlayamaınalan
olarak saptanmı§tır. İ~lem süresince hiçbir olguda enfeksiyon saptanmamıştır.
Bu değerlendirmeler ışığında elde edilen
%75'lik yeterli sonuçlarm literatürle uyumlu
olduğu düşünülrnü§tür. Sonuç olarak I. ve
n.
bölge fleksör tendon kesilerinde uy-guladığımız onarım ve rehabilitason prog-
ramınm güvenli ve uygulanabilir ·olduğu
d üşüncesindeyiz.
7. Knrlender LE, Berggren M, Larssoıı M, Söderberg G, Nylander G< Iı1ıproved results in zone il jlexor tendon injuries
ıuith a modified technique of immediale controlled mo- bilization< J Haı~d Surg. 1993; 18B : 26-30<
8. May EJ, Silfverskiöld KL Sollerınan q Control/ed mobilization ajter flexor tendon repair in zone IJ: A prespective comparisian of three ınethods< J Hand Surg 1.992 ; 17 A : 942-52<
9. Clıow JA, Thoıııes ]L., Dovel/e S, Monsivais J, Milnar WH Controlled mo tion relıabilition after Jlex;or tendon repair and graftiııg<A multi-centre study. JBfS: 1988; 70B: 591-5.
10< Elliot D, Moiemen NS, Flemming AFS, Harris SB, Foster AJ. The rupture rate oef acute jlexor tendon repairs
nıobilized by the control/ed active motion regimen< 1 Hanı:l
Surg 1983; 19B: 607-12.
11< KlinertHE, Verdan C, Report of commiteeon tendon injuries. J Hand Surg. 1983 ; 8 : 5(2) : 794-8.
12. Durmaz H, Kocaoğlu lvl. El Fleksör Tendonlarmın
Cerrahi Tedavisi ve Rehabilitasyonuııda Karşılaştığmıız So- runlar< Üçiiııcii El Cerrahisi Rekoııstriiksiiyonu .Kongre
Kitabı. Ankara; THK Basımevi< 1994 ; 3-5<
13< Cankuş C, Tetik O, Özerbaş S .. Fleksör. Tendon
Onanmı Sonrası Pasif Hareketin Faydasını IncelenınesL A!tıııcı Milli El Cerrahisi Kongre Kitabı. Ankara. Bizim Büro YayınevL 1998; 157-9<
