Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının
Retina Sinir Lifi Tabakası ve Ganglion Hücre Kompleksi
Üzerine Etkisi
Nilgün ÖZKAN AKSOY*, Burçin ÇAKIR*, Adil Can GÜNGEN**, Erkan ÇELİK*, Özlem BURSALI*, Gürsoy ALAGÖZ*
ÖZET
ABSTRACT
The Effect of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on Retinal Nerve Fiber Layer and
Ganglion Cell Complex
Amaç: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olguların retina sinir lifi tabakası ve ganglion hücre kompleksi kalınlığının değerlendiril-mesi ve sağlıklı bireylerle karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı ile takip edilen olgular (Grup 1) ile hafif refraktif kusurları dışında bulgusu saptanmayan sağlıklı bireyler (Grup 2) çalışmaya dahil edildi. Grup 1’de solunum fonksiyon testleri ve Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease kriterlerine göre kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı alan ve takip edilen, herhangi bir göz hastalığı ve geçiril-miş göz cerrahisi bulunmayan hastalar çalışmaya alındı. Ayrıntılı oftalmolojik muayenenin ardından optik koherAns tomografi ile ortalama, üst, nazal, alt ve temporal kadran retina sinir lifi tabakası ve ortalama, minimum, üst, üst temporal, üst nazal, alt, alt temporal ve alt nazal kad-ran ganglion hücre kompleksi kalınlıkları ölçülerek, iki grup istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz bağımsız gruplar için non-parametrik Mann Whitney-U testi ile yapıldı.
Bulgular: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanılı 26 hastanın 51 gözü ile sağlıklı 20 olgunun 40 gözü değerlendirmeye alındı. İki grup arasında yaş, cinsiyet ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,571). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olguların takip süresi ortalama 7,4 ± 8,3 (2-35yıl) yıl idi. Temporal kadran retina sinir lifi tabakası kalınlığı kronik obst rüktif akciğer hastalığı olan olgularda kontrol grubuna göre daha ince bulundu (p=0,004). Ortalama, minimum, üst, üst nazal, alt ve alt nazal kadran ganglion hücre kompleksi kalınlıkları da yine kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda istatistiksel olarak anlamlı dü-zeyde ince bulundu (p<0,05).
Tartışma: Çalışmamızda ganglion hücre kompleksi ve retina sinir lifi tabakası kalınlıklarının kronik obstrüktif akciğer hastalığından etki-lendiği gösterilmiştir. Bu sonuç, kronik hipoksiye bağlı artmış vasküler rezistans ve azalmış kan akımı sebebiyle oluşan nörodejeneratif sürece bağlı olabilir.
Anahtar Kelimeler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, Ganglion hücre kompleksi, Retina sinir lifi tabakası
Objective: To evaluate retinal nerve fiber layer thickness and ganglion cell complex thickness in patients with chronic obstructive pul-monary disease and to compare results with healthy individuals.
Material and Method: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (Group 1) and healthy subjects who have no problems except minimal refractive findings (Group 2) were included in the study. Group 1 consisted of patients with chronic obstructive pulmonary disease ac-cording to respiratory function test and Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease criterias and without any ocular diseases and history of ophthalmic surgery. After detailed ophthalmological examination, mean and superior, temporal, inferior, nasal quadrants of retinal nerve fiber layer and mean, minimum and superior, superotemporal, superonasal, inferior, inferotemporal, inferonasal quadrants of ganglion cell complex thicknesses were measured by optic coherence tomography and were compared statistically between two groups. Non-parametric Mann Whitney-U test was used for statistical analysis.
Results: Fifty one eyes of 26 patients with chronic obstructive pulmonary disease and 40 eyes of 20 healthy subjects were evaluated. No statistical difference was found in mean age, gender and best corrected visual acuities between two groups. The mean follow-up time of pa-tients with chronic obstructive pulmonary disease was 7.4±8.3 (2-35 years) years. Temporal quadrant retinal nerve fiber layer thickness was found to be thinner in patients with chronic obstructive pulmonary disease (p=0.004). The mean, minimum, superior, superonasal, inferior, in-feronasal quadrants thicknesses of ganglion cell complex were also found to be statistically thinner in chronic obstructive pulmonary disease group (p<0.05).
Conclusion: In our study, ganglion cell complex and retinal nerve fiber layer thicknesses were found to be thinner in patients with chronic obstructive pulmonary disease. This result may be related to neurodegenerative process because of increased vascular resistance and decreased blood flow due to chronic hypoxia.
Giriş
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) zararlı gaz ve par-tiküllere bağlı kronik enflamatuvar medyatörlerin artması ile hava yolları ve alveolar anormalliklere sebep olan kalıcı solunum siste-mi semptomları ve hava yolları kısıtlanmasına neden olan genel-likle ilerleyici karakterde, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır.1KOAH’ın sistemik belirtilerinin gelişmesi doku
hi-poksisi ile enflamatuvar sitokinlerin salınması sonucundadır.2,3
Hipokseminin polinöropati gelişiminde çok önemli rolü olduğu düşünülmektedir. Polinöropatiye direkt sinir liflerine etki ederek ya da nörotoksik faktörlerin etkisini arttırarak neden olabilir. Retina gibi yüksek enerji ihtiyacı olan dokular için sürekli oksijen sağlanması organ fonksiyonunun devamı için hayati role sahiptir. Bu nedenle retinal oksijen seviyesindeki küçük oynamalarda bile doku hipoksisinin sebep olduğu nöron ölümü sürpriz değildir. 4-7Retinal sinir lifi tabakası (RSLT) ganglion hücre aksonlarından,
ganglion hücre tabakası (GHT) ganglion hücre gövdesinden, iç pleksiform tabaka (İPT) ise ganglion hücre dendritlerinden oluşur. GHT ve İPT birlikte ganglion hücre kompleksini (GHK) oluşturur. Optik koherans tomografi (OKT), RSLT ve GHK’nin objektif ola-rak değerlendirilmesine olanak sağlayan, noninvazif, tekrar edile-bilir, yüksek çözünürlüklü kesitsel görüntüleme sağlayan görüntü-leme yöntemi olup, optik sinir başı topografisi ve aksonal hasarın tanısını koymada objektif bir muayene cihazıdır.8,9 Peripapiller
RSLT kalınlığı ölçümü nöronal aksonları yansıtır ve ganglion hüc-resi aksonal kaybının kantitatif göstergesidir. Maküler kalınlık de-ğerleri ise ganglion hücre gövdesini içeren nöronları yansıtır ve nöronal kaybın kantitatif göstergesidir.10Spahr ve ark.11yaptıkları
çalışmada KOAH olan 10 olguda OKT ile RSLT kalınlığına bak-mışlar ve incelme saptamabak-mışlardır. Özçimen ve ark.10ise daha
geniş bir hasta grubunda RSLT kalınlığında KOAH olan olgularda anlamlı bir incelme görmüşlerdir. Bildiğimiz kadarı ile KOAH olan olgularda GHK kalınlığı ile ilgili literatürde yalnızca bir ça-lışma mevcuttur.12
Bu çalışmadaki amacımız KOAH olan olgularda Cirrus OKT kullanarak RSLT ve GHK kalınlığını değerlendirmek ve sağlıklı bireylerle karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya hastanemizin Göğüs Hastalıkları Ana Bilim
Dalı’nda solunum fonksiyon testleri ve Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) kriterlerine göre KO-AH tanısı ile en az 2 yıldır takip edilen, iskemiye sebep olacak dia-betes mellitus, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi ilave sistemik hastalıkları bulunmayan, refraksiyon kusuru hariç göz hastalığı, glokoma yatkınlık oluşturabilecek psödoeksfolyasyon gibi bulguları ve geçirilmiş göz cerrahi hikayesi olmayan 26 erkek hastanın 51 gözü dahil edildi. Kontrol grubu olarak herhangi siste-mik ve göz hastalığı hikayesi olmayan yaşları ve cinsiyetleri eş-leştirilmiş 20 hastanın 40 gözü alındı. Kontrol grubundaki hasta-larda RSLT ve GHK’nin kalınlığını etkileyebileceği düşünüldü-ğünden sigara içenler çalışma dışı bırakıldı. Çalışma Helsinki Deklarasyonu’nda kabul edilen prensiplere uygun bir şekilde yü-rütüldü. Çalışma kapsamında tüm hastalara; Snellen eşeli kullanı-larak görme keskinliği, non-kontakt tonometri ile göz içi basıncı ölçümü, yarıklı lamba biyomikroskop ile ön segment muayenesi ve pupil dilate edilerek göz dibi muayenesi, spektral domain OKT ile RSLT ve GHK kalınlığı ölçümleri yapıldı. Her hasta için orta-lama, üst, dış, alt ve iç kadran RSLT, ortaorta-lama, minimum, üst, üst temporal, üst nazal, alt, alt temporal ve alt nazal kadran GHK öl-çümleri alındı.
Optik koherans tomografi çekimleri için Zeiss Cirrus HD-OKT (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Almanya; sortware version 6.5.0.772) kullanılarak merkezi optik disk santraline gelecek şe-kilde dairesel OKT kesiti fikse edildi ve çekim gerçekleştirildi. Cihazın otomatik segmentasyonu ile peripapiller RSLT kalınlığı (optik disk cube 200x200) ve aynı dairesel kesit fovea santralinde odaklanarak GHK (macular cube 512x128) kalınlığı ölçüldü. Görüntü sinyal gücü ≥6 iken analiz edildi. Yanlış hizalama, seg-mentasyon ve santralizasyon kaybı olan çekimler çalışma dışı bı-rakıldı. Tüm çekimler yüksek çözünürlük (high resolution-HR) modunda uygulandı ve ART (automated retinal recognition tech-nology) fonksiyonu ile 100 çerçeveye ulaşıldığında kayıt yapıldı.
İstatistiksel değerlendirme için SPSS (Stastistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, IL, USA) 18.0 Windows paket prog-ramı kullanıldı. RSLT ve GHK kalınlıkları ± standard deviyasyon (SD) ve mikron (μm) olarak belirtildi. Bağımsız gruplar için non-parametrik Mann Whitney-U testi ile istatistiksel analiz yapıldı ve p değeri <0.05 olduğunda istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. * Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Sakarya
**İstinye Üniversitesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul
Yazışma Adresi: Nilgün Özkan Aksoy, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Sakarya e-posta: nilgun_ozkan@yahoo.com
Geliş Tarihi: 26.09.2017 Kabul Tarihi: 16.10.2017
: TOD 50. Ulusal Oftalmoloji Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur.
Quick Response Kod: Bu makaleye online erişim
Website: http://www.medicalnetwork.com.tr • e-posta: oftalmoloji@medicalnetwork.com.tr
Bu çalışmanın kaynak olarak gösterimi: Özkan Aksoy N. Çakır B. Güngen AC. Çelik E. Bursalı Ö. Alagöz G. Kronik Obstrüktif
Bulgular
Çalışmaya KOAH tanılı 26 erkek hastanın 51 gözü ve 20 sağ-lıklı kontrol grubunun 40 gözü dahil edildi. Yaş ortalaması KOAH ve kontrol grubu için sırasıyla 61,8±7,8 (49-74 yıl) ve 61±2,07 (57-67 yıl) olarak hesaplandı. Bağımsız gruplar için non-paramet-rik Mann Whitney-U testine göre istatistiksel olarak iki grup ara-sında yaşlar açıara-sından anlamlı fark yoktu (p=0,58). Çalışmaya ka-tılan hastaların tamamı erkekti. Grup 1’deki hastalar KOAH tanısı ile 7,4±8,3(2-35) yıldır takip edilmekte olup, bu grupta sigara kul-lanımı 36,8±12,6 paket/yıl olarak tespit edildi. İki grup arasında yaş, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (DEİGK) ve göz içi basın-cı (GİB) açısından fark bulunmadı (sırasıyla p=0,580, 0,571, 0,118). Hastaların demografik özellikleri tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 2 ve 3 OKT ile ölçülen peripapiller RSLT ve GHK kalınlığı değerlerini göstermektedir. Peripapiller RSLT kalınlığının KOAH grubunda kontrol grubuna göre tüm kadranlarda daha ince olduğu gözlenmiş olup, sadece temporal kadran RSLT kalınlığındaki incelme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,004). Perifo -veal GHK kalınlığı ise KOAH’lı grupta tüm kadranlarda kontrol
grubundan daha ince bulundu ve üst temporal ve alt temporal ha-riç GHK kalınlığı tüm kadranlarda istatistiksel olarak anlamlı dü-zeyde daha ince saptandı (p<0,01).
Tartışma
Bu çalışmada KOAH olan olgularda OKT ile ölçülen temporal kadran RSLT kalınlığında istatistiksel olarak anlamlı azalma sap-tanmıştır. Bu konuda daha önce Özçimen ve ark.’nın10 yaptığı
ça-lışmada KOAH olan olgularda ortalama RSLT kalınlığında azalma saptanmış ancak kadran kalınlıkları değerlendirilmemiştir. Gök ve ark.12ise KOAH’lı olgularda ortalama ve nazal RSLT kalınlığında
azalma tespit etmişlerdir. Spahr ve ark.’nın11yaptıkları çalışmada
ise kronik hipoksiye maruz kalan hastalarda RSLT kalınlığında azalma görülmemiştir. Bu çalışmadaki olgu sayısının az olması ve kronik hipoksi süresinin kısa olması sonuç üzerinde etkili olmuş olabilir. Demir ve ark.13ise KOAH’ın retina ve optik sinir üzerine
olan etkilerini incelemek için KOAH olan olgular ile sağlıklı birey-lerin görme alanı testbirey-lerini karşılaştırmışlar ve iki farklı görme ala-nı testinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptamışlardır.
Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri
KOAH Grubu Kontrol grubu p değeri
Yaş (yıl) 61,8±7,8 (49-74) 61±2,07 (57-67) 0,580
Cinsiyet (Erkek) 27 20
Görme düzeyi (Snellen) 0,8±0,2 0,8±0,3 0,571
Göz içi basıncı (mmHg) 14,8±3,4 15,9±0,8 0,118
KOAH takibi 7,4±8,3(2-35)
Sigara içimi (paket/yıl) 36,8±12,6
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Tablo 2: Olguların retina sinir lifi tabakası kalınlıkları karşılaştırılması
KOAH Grubu (µm) Kontrol Grubu (µm) p değeri
RSLTK Üst 110,7±11,7 112,9±11,2 0,127
RSLTK Temporal 62,8±10,3 71,5±2,4 0,004*
RSLTK Alt 116,9±17,1 123±2±1,7 0,064
RSLTK Nazal 69,03±12,8 73,4±5,7 0,274
RSLTK Ortalama 91,1±9 95,5±4,8 0,069
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (µm), RSLTK: Retina sinir lifi tabakası kalınlığı (µm), p: Mann Whitney-U test,*p<0,01, **p<0,001 Tablo 3: Olguların perifoveal ganglion hücre kompleksi kalınlıkları karşılaştırılması
KOAH Grubu (µm) Kontrol Grubu (µm) p değeri
GHKK Üst temporal 73,6±17,2 61±2,07 0,064 GHKK Üst 73,6±17,2 83,3±5,4 0,000** GHKK Üst nazal 70,5±21,9 88,5±7,2 0,001* GHKK Alt temporaL 75,4±17,9 82,8±3,1 0,280 GHKK Alt 72,04±19,8 84,8±6,2 0,007* GHKK Alt nazal 70,8±19,04 85,3±6,02 0,005* GHKK Ortalama 71,73±18,5 85,65±5,3 0,002* GHKK Minimum 62,41±25,5 83,95±5 0,001*
Bizim çalışmamızda KOAH olan olgularda alt, alt nazal, üst, üst nazal ve ortalama GHK kalınlıklarında azalma tespit edilmiş-tir. Bu durumda kronik hipoksinin GHK üzerine etkili olabileceği düşüncesi belirmektedir. Gök ve ark.12KOAH’lı olgularda
ortala-ma ve tüm kadranlarda GHK kalınlığında azalortala-ma tespit etmişler-dir.12Hem bizim çalışmamızda hem Gök ve ark.nın12çalışmasında
KOAH’lı olgularda GHK’nin RSLT’ye göre daha fazla etkilendiği gözlenmektedir. İki çalışmadaki GHK ve RSLT kadran kalınlıkla-rındaki farklar; hastaların KOAH seviyelerindeki değişimler ve ça-lışmalardaki hasta sayısı farklılıkları nedenli olabilir.
Kan dolaşımında bulunan enflamatuvar sitokinlerden özellikle nitrik oksit (NO) ve endotelin-1 (ET-1) oküler kan akımı üzerinde ve arteryolar tonus ayarlanmasında etkin rol oynamaktadır. KOAH’lı olgularda retinal ve optik sinir kan akımında azalmaya yol açan ET-1’in serumda arttığı gösterilmiştir.14Ayrıca KOAH’lı
olgularda retrobulber kan akımının azaldığı ve kan akımına karşı artmış direncin olduğu da bildirilmiştir.15 Bu durum hipoksiye
du-yarlı özellikle iç retina katmanlarının KOAH’lı olgularda etkilen-miş olmasını açıklayıcı bir faktör olabilir. Hipoksinin ganglion hücre tabakasını yansıtan pattern elektroretinogram testlerini ne-gatif yönde etkilediği de gösterilmiştir.16
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olgularının aynı zamanda uzun süreli sigara kullanımı olması GHK kalınlığı üzerinde sade-ce hastalığın değil sigara kullanımının da etkisi olabilesade-ceğini dü-şündürmektedir. Bu konuda Dervişoğulları ve ark.’nın17yaptığı
ça-lışmada 10 yılı aşkın süre sigara içen olguların GHK kalınlığı
iç-meyenlere fark bulunmamıştır. Benzer şekilde Çakır ve ark.18 da 5
yıl sürekli sigara kullanmış sağlıklı bireylerde GHK kalınlığında incelme tespit etmemişlerdir. Aksu ve ark.19ise sigara kullanım
sü-resi artışının GHK kalınlığı üzerine etkisi olduğunu göstermişler-dir. Sigaranın etkileri konusunda da bildiri oranı yeterli değilgöstermişler-dir.
Daha önceki çalışmalarda obstrüktif uyku apne sendromlu ol-gularda da KOAH’da olduğu gibi hipoksemi ataklarının optik sinir perfüzyonu ve oksijenizasyonunu bozarak RSLT ve GHK üzerine etkisi araştırılmıştır.8Yuvacı ve ark.20uyku apne sendromlu
olgu-larda ortalama RSLT kalınlığını daha ince bulmuşlardır. Bu konu-da yapılan iki ayrı çalışmakonu-daki metaanalizlere göre RSLT kalınlı-ğının normalden daha ince olduğu ayrıca hastalığın şiddeti ile orantılı olarak kalınlıkta azalma olduğu tespit edilmiştir.21,22
Ferrandez ve ark.23 ise uyku apne sendromlu olgularda GHK
ka-lınlığında incelme tespit etmemişlerdir. Çocuklarda yapılmış bir başka çalışmada ise üst hava yolu obstrüksiyonunun ve uyku apne sendromunun RSLT kalınlığını etkilediği bildirilmiştir.24
Sonuç
Sonuç olarak bizim çalışmamızda temporal kadran RSLT ve ortalama, minimum, üst, üst nazal, alt, alt nazal kadran GHK ka-lınlıkları KOAH’lı hastalarda istatistiksel olarak daha ince bulun-muştur. Çalışmamızın sonuçlarına göre KOAH’ta ve kronik hipok siyle seyreden diğer hastalıklarda retina sinir lifi ve ganglion hücre kompleksi ile ilgili daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç ol-duğunu düşünmekteyiz.
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2017
2. Gan WQ. Man SF. Senthilselvan A. Sin DD. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflamma-tion: systematic review and a meta-analysis. Thorax 2004;59: 574-80.
3. Hardarson SH, Stefansson E. Retinal oxygen saturation is altered in diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2012;96:560-3. 4. Demir HD, İnönü H, Kurt S, Doruk S, Aydın E, Etikan İ. Evalua
-tion of visual field parameters in patients with chronic obstructive pulmonarydisease. Acta Opthalmologica 2012;90:349-54 5. Palkovits S, Lasta M, Boltz A, et al. Measurement of retinal
oxy-gen saturation in patients with chronic obstructive pulmonary dis-ease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:1008-13.
6. Ito M, Murayama K, Deguchi T, et al. Oxygen saturation levels in the juxta-papillary retina in eyes with glaucoma. Exp Eye Res 2008;86:512-8.
7. Taşlı GM, Bayraktar Ş, İzgi B, Cebeci Z. Comparison of central corneal thickness and retinal nerve fiber layer thickness and gan-glion cell complex in patients with ocular hypertension. Turk J Ophthalmol 2013;43:385-90.
8. Casas P, Ascaso FJ, Vicente E, Tejero-Garcés G, Adiego MI, Cristóbal JA. Retinal and optic nerve evaluation by optical
coher-ence tomography in adults with obstructive sleep apnea–hypop-nea syndrome (OSAHS). Graefe's Arch Clinl Exper Ophthalmol 2013;251:1625-34.
9. Jaffe G-J. Caprioli J. Optical coherence tomography to detect and manage retinal disease and glaucoma. Am J Ophthalmol 2004;137:156-69.
10. Ozcimen M. Sakarya Y. Kurtipek E. et al. Peripapillary choroidal thickness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cutan Ocul Toxicol 2016;35:26-30.
11. Spahr Y. Brutsche M. Valmaggia C. The role of chronic or tran-sient hypoxia on the retinal nerve fiber layers. Klin Monbl Augenheilkd 2015;232:395-8.
12. Gok M, Atabey Ozer M, Ozen S, Botan Yildirim B. The evalua-tion of retinal and choroidal structural changes by optical coher-ence tomography in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Curr Eye Res 2017;28:1-6.
13. Demir HD, Inönü H, Kurt S, Doruk S, Aydın E, Etikan I. Evaluation of visual field pameters in patients with chronic ob-structive pulmonary disease. Acta Ophthalmol 2012;90:349-54. 14. Ronald M, Bhowmilk A, Sapsford RJ, et al. Sputum and plasma
endothelin-1 levels in exacerbations of chronic obstructive pul-monary disease. Thorax 2001;56:30-5.
15. Yakt ZI. Karadağ R. Ozol D., Senturk A. Evaluation of arterial blood flow changes by orbital Doppler in chronic obstructive
monary disease and asthma. J Investig Med 2015;63:177-86. 16. Lovasik JV, Kergoat H, Gagnon M. Experimentally reduced
per-fucion of one eye impairs retinal function in both eyes. Optom Vis Sci 2005;82:850-7.
17. Dervişoğulları MS. Totan Y. Tenlik A. Yüce A, Güler E. Effect of smoking on retina nerve fiber layer and ganglion cell-inner plexi-form layer complex. Cutan Ocul Toxicol 2015;34:282-5. 18. Çakır B, Çelik E, Doğan E, Alagöz G. Evaluation of retinal
gan-glion cell-inner plexiform layer complex in healthy smokers. Int Ophthalmol 2017;37:953-6.
19. Aksu N, Tanyıldız B, Ceylan E, Özer MD, Uludağ G, Ekinci M. Sigara Kullanımının Retina Sinir Lifi Tabakası ve Ganglion Hücre Kompleksi Kalınlığı Üzerine Olan Etkileri. Glo-Kat 2014;9:259-62.
20. Yuvacı İ, Pangal E, Bayram N, et al. Evaluation of posterior
ocu-lar changes using enhanced depth imaging-optical coherence to-mography in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Arq Bras Oftalmol 2016;79:247-52.
21. Yu JG, Mei ZM, Ye T, et al. Changes in Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome: A Meta-Analysis. Ophthalmic Res 2016;56:57-67.
22. Zhao XJ, Yang CC, Zhang JC, Zheng H, Liu PP, Li Q. Obstructive Sleep Apnea and Retinal Nerve Fiber Layer Thickness: A Meta-analysis. J Glaucoma 2016;25:413-8.
23. Ferrandez B, Ferreras A, Calvo P, et al. Macular Retinal Ganglion Cell Layer Thickness Is Not Reduced in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Ophthalmic Res 2016;56:85-91.
24. Simsek A, Bayraktar C, Dogan S, et al. Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Alteration in Apneic Children. Optom Vis Sci 2016; 93:63-9.
