Ahmet ASLAN
Afyonkarahisar Devlet Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i AFYONKARAH‹SAR
Tlf: 0366 214 10 53 e-posta: draaslan@hotmail.com Gelifl Tarihi: 23/12/2011 (Received) Kabul Tarihi: 19/04/2012 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› ISPARTA 2 Afyonkarahisar Devlet Hastanesi Ortopedi ve
Travmatoloji Klini¤i AFYONKARAH‹SAR 3 Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nci Meltem ATAY1
Ahmet ASLAN2
Tolga ATAY3
Halil BURÇ3
PREVALENCE OF DELIRIUM, RISK FACTORS
AND COGNITIVE FUNCTIONS IN ELDERLY HIP
FRACTURE PATIENTS WITH GENERAL AND
SPINAL ANESTHESIA
GENEL VE SP‹NAL ANESTEZ‹ UYGULANAN
YAfiLI KALÇA KIRI⁄I OLGULARINDA
DEL‹RYUM YAYGINLI⁄I, R‹SK FAKTÖRLER‹ VE
B‹L‹fiSEL FONKS‹YONLAR
Ö
ZGirifl: Deliryum kalça k›r›¤› bulunan geriatrik hastalarda ciddi bir mortalite ve morbidite
nede-nidir. Bu çal›flman›n amac›, ülkemizde kalça k›r›¤› sonras› baz› risk faktörleri birlikteli¤inde ameli-yat sonras› deliryum s›kl›¤›n› araflt›rmak ve ameliameli-yat sonras› biliflsel fonksiyonlara anestezinin etki-lerini de¤erlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya 70 (≥60 yafl) kalça k›r›¤› olgusu dahil edilmifltir. Hastalar,
DSM-IV’ e göre yap›land›r›lm›fl klinik görüflme ölçe¤i, Standardize Mini Mental Test (SMMT) ve Delir-yum Derecelendirme Ölçe¤i (DDÖ) ile ameliyat öncesi ve sonras› dönemlerde de¤erlendirilmifltir.
Bulgular: 70 kalça k›r›¤› olgusunun 16’s›nda (%22.9) ameliyat sonras› deliryum geliflmifltir.
Geçmifl deliryum öyküsü, ileri yafl (≥75 yafl) ve metabolik bozuklu¤un, ameliyat sonras› deliryum riskini art›ran risk faktörleri oldu¤u bulunmufltur. Anestezi tipi, kronik hastal›k varl›¤› ve çoklu ilaç kullan›m›n›n ameliyat sonras› deliryumu art›rmad›¤› belirlenmifltir. SMMT ve DDÖ puanlar›na gö-re tüm hastalar›n biliflsel fonksiyonlar› etkilenmifltir.
Sonuç: Geçirilmifl deliryum öyküsü ve ileri yafl önlenemez risk faktörleri olup, kalça k›r›¤›
ol-gular›nda metabolik bozukluklar aç›s›ndan destekleyici tedavi ameliyat sonras› deliryum riskini azaltabilir. Bununla birlikte, anestezi tipinin ameliyat sonras› dönemde deliryumu ve biliflsel bozuk-lu¤u art›ran bir risk faktörü olmad›¤› belirlenmifltir.
Anahtar Sözcükler: Deliryum; Kalça K›r›klar›; Risk Faktörleri; Biliflsel Bozukluklar; Anestezi.
A
BSTRACTIntroduction: Delirium is a serious cause of morbidity and mortality for geriatric patients
with hip fractures. The aim of this study is to investigate the prevalence of postoperative deliri-um after hip fractures in Turkey in the presence of certain risk factors, and to determine the effects of anesthesia on postoperative cognitive functions.
Materials and Method: 70 patients with hip fracture (≥60 years) were included in this
study. All patients were evaluated with Structured Clinical Interview for DSM-IV, Mini- Mental State Examination (MMSE) and Delirium Rating Scale (DRS) preoperatively and postoperatively.
Results: Of the 70 hip fracture patients 16 (22.9%) developed post-operative delirium. On
multivariate analysis, delirium history, older age (≥75 years) and metabolic abnormalities were found to be the predisposing risk factors for postoperative delirium. Type of anesthesia, pres-ence of a chronic disease and multiple drug use were not found to be the precipitating factors for postoperative delirium. Cognitive functions were impaired for all the patients according to MMSE and DRS scores.
Conclusion: Previous delirium history and older age are irreversible risk factors and
support-ive treatment in regard to metabolic anomalies may reduce the risk of postoperatsupport-ive delirium in hip fracture patients. However, the type of anesthesia was not a risk factor increasing the preva-lence of postoperative delirium and cognitive dysfunction.
Key Words: Delirium Delirium; Hip Fractures; Risk Factors; Mild Cognitive Impairment;
Anesthesia.
G
‹R‹fiD
eliryum, h›zl› bafllayan, dalgal› seyir gösteren, fiziksel ve-ya fizyopatolojik sebeplerle beynin k›sa sürede yayg›n et-kilenmesiyle, bilinç, alg›lama, düflünce, uyku-uyan›kl›k dön-güsü de¤iflimlerinin efllik etti¤i klinik bir sendromdur (1,2). Acil müdahale edilmesi gereken t›bbi bir durum olup, mor-bidite ve mortaliteyi belirgin olarak artt›ran, hastane yat›fl sü-resini uzatan ve fonksiyonel kapasitede azalmaya neden olabi-len nöropsikiyatrik bir hastal›kt›r. Mortalite oran›n›n, yafll› hastalarda %15-30 aras›nda oldu¤u bildirilmektedir (3).Düflük enerjili kalça k›r›klar› s›kl›kla 60 yafl üzerinde gö-rülmekte olup, önemli morbidite ve mortaliteye nedenidir. Genel sa¤l›¤›n yan› s›ra, ruhsal, sosyal ve ekonomik aç›dan da hastalar›n yaflamlar›n› etkiler (4). Deliryum yafll› hastalarda ameliyat sonras› en s›k görülen komplikasyonlardan biri ol-makla birlikte, kalça k›r›klar› sonucunda ameliyat sonras› dö-nemde %5-%61 gibi de¤iflken s›kl›klarda bildirilmektedir (5, 6). Ço¤unlukla, yanl›fl teflhis ve yetersiz tedavi edilen bir durum olmas› nedeniyle hastalar için ciddi sonuçlara yol aç-maktad›r (7).
S›v› ve elektrolit bozukluklar›, enfeksiyonlar, altta yatan biliflsel yetersizlikler, ilaç etkileri ve metabolik bozukluklar gibi çok say›da bildirilen risk faktörüne sahip olan deliryum, geriatrik popülasyonda özellikle kalça k›r›klar› sonras›nda s›k görülmektedir. Bu nedenle kalça k›r›klar› deliryum çal›flmas› için mükemmel bir klinik model oluflturmaktad›r (8).
Literatürde yafll› hastalarda kalça k›r›klar› sonras›nda ol-dukça s›k görülen deliryum ile ilgili risk faktörlerini, ameli-yat öncesi ve sonras›nda biliflsel fonksiyonlar›n de¤erlendiril-mesini içeren birçok makale olmas›na ra¤men, ülkemizde de-liryum görülme s›kl›¤› ve risk faktörlerine iliflkin çal›flmalara rastlanmam›flt›r. Bu do¤rultuda çal›flmam›zda kolayl›kla atla-nabilen ve yanl›fl tedavi edilebilen deliryumun, klini¤imizde-ki görülme s›kl›¤›n› belirlerken, baz› risk faktörleri ile birlik-te olgular›n ameliyat öncesi ve sonras›ndaki biliflsel etkile-nimlerinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
G
EREÇ VEY
ÖNTEMÇ
al›flmaya bir y›ll›k dönemde kalça k›r›¤› teflhisi konmufl,60 yafl üstü, en az ilkokul mezunu 70 hasta dahil edilmifl-tir. Ciddi afazisi, kafa travmas›, terminal bir hastal›¤› ve ön-ceden kalça ameliyat› geçirmifl olan hastalar çal›flmaya dahil edilmemifltir. Hastalar›n hastanede bulunduklar› sürece tüm de¤erlendirmeleri ve verilerin toplanmas› ayn› hekim taraf›n-dan yürütülmüfltür. Yerel Etik Kurul izni al›nm›fl(B.30.2.SDU.0.20.05.07-5.07-50/59) ve kat›l›mc›lara sözlü ve yaz›l› ayr›nt›l› bilgi verilip, onam formlar› kendileri tara-f›ndan imzalanm›flt›r. Çal›flmaya al›nan hastalar ameliyat ön-cesi hastaneye yat›fllar›n›n ilk gününde ve ameliyattan 48 sa-at sonra, DSM-IV tan› ölçütlerine göre klinik görüflme ve ay-r›nt›l› anamnez ile de¤erlendirilerek tüm olgulara SMMT ve DDÖ uygulanm›flt›r. Ayr›ca sosyodemografik özellikler ve t›bbi öyküyü içeren bir bilgi formu çal›flmaya eklenmifltir.
Ölçekler
Standardize Mini Mental Test (SMMT): Folstein ve
arka-dafllar› taraf›ndan gelifltirilen bu ölçek, kolay uygulanabilir olup, biliflsel bozuklu¤un derecesi hakk›nda bilgi verici özel-liktedir (9). Bu test, yönelim, kay›t, dikkat-hesaplama, hat›r-lama, dil testleri ve yap›land›rmay› de¤erlendiren alt bölüm-lerden oluflmaktad›r. SMMT’nin Türkçe geçerlik ve güvenir-lik çal›flmas› Güngen ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lm›flt›r. Al›nabilecek en yüksek puan›n 30 oldu¤u SMMT’nin, Türk toplumunda hafif demans tan›s›nda geçerli ve güvenilir oldu-¤u ve ideal kesme noktas›n›n 23/24 olduoldu-¤u bildirilmifltir (10). Çal›flmam›zda ise kesme noktas› 23 olarak al›nm›flt›r.
Deliryum Derecelendirme Ölçe¤i (DDÖ): 10 maddeli
gö-rüflmecinin de¤erlendirdi¤i bir ölçektir. Psikomotor etkinlik, yönelim, dikkat, bellek, alg›lama, düflünce süreci, düflünce içeri¤i, uyku-uyan›kl›k döngüsünde bozulma, gün içi de¤ifl-kenlik/dalgalanma ve duygudurumda dalgalanma alt madde-lerini kapsar. Her madde 4’lü Likert tipi ölçek kullan›larak de¤erlendirilmektedir. DDÖ, Aydemir ve arkadafllar› taraf›n-dan gelifltirilmifltir (11).
Sosyodemografik Veri Formu: Hastalar›n yafl, cinsiyet,
e¤i-tim düzeyi, ameliyat öyküsü, deliryum öyküsü, kronik hasta-l›k öyküsü, çoklu ilaç kullan›m›, anestezi tipi (genel/ spinal), elektrolit bozukluklar›, hipo/hiperglisemi, renal ve hepatik bozukluklar gibi ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› metabo-lik bozuklu¤a yönemetabo-lik bilgi sa¤lanmas› amaçlanm›flt›r.
‹statistiksel Analiz: Veriler SPSS 15. 0 kullan›larak, cinsiyet,
yafl gruplar›, geçmifl deliryum öyküsü, kronik hastal›k öykü-sü, çoklu ilaç kullan›m›, anestezi tipi ve metabolik bozuklu-¤un ameliyat sonras› deliryumla iliflkileri aç›s›ndan Pearson
ki-kare testi, risk faktörleri aç›s›ndan çoklu regresyon analizi,
ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› SMMT ve DDÖ puanlar›-n›n karfl›laflt›r›lmas›nda ise ba¤›ml› gruplar için t- testi (Paired
B
ULGULARK
alça k›r›¤› nedeniyle ameliyat edilmek üzere hastaneyeyat›r›lan 70 hastan›n, 38’ini (%54.3) kad›nlar, 32’sini (%45.7) ise erkekler oluflturmufltur. Hastalar›n yafl ortalama-s› 75.03±9.82 olarak bulunmufltur. E¤itim düzeyleri aç›ortalama-s›n- aç›s›n-dan olgular›n 62’sinin ilkokul (%88. 6), 4’ünün ortaokul (%5.7), 2’sinin lise (%2.9) ve 2’sinin üniversite (%2.9) mezu-nu oldu¤u görülmüfltür. DSM-IV’ e göre yap›lan psikiyatrik görüflmede, ameliyat sonras› dönemde 54 hastada (%77.1) liryum belirlenmezken, 16 hasta (%22.9) ameliyat sonras› de-liryum tan›s› alm›flt›r. Dede-liryum belirlenen hastalar›n 8’i ka-d›n (%21.1), 8’i erkek (%25.0) olup, cinsiyetler aras›ndaki fark anlaml› bulunmam›flt›r (p=0.695).De¤erlendirilen risk faktörleri ile ilgili analiz sonuçlar› Tablo 1’de gösterilmifltir. Hastalar yafl gruplar›na göre de¤er-lendirildi¤inde: 60-75 yafl grubunda 2 hastada (%7.1), 76- 85 yafl grubunda 10 hastada(%29.4) ve 85 yafl üzeri grupta ise 4 hastada (%50.0) ameliyat sonras› deliryum tespit edilmifl olup, yafl artt›kça deliryum s›kl›¤›n›n artt›¤› ve gruplar ara-s›nda deliryum aç›ara-s›ndan fark›n istatistiksel olarak anlaml› ol-du¤u saptanm›flt›r (p=0.017). Ancak 85 yafl üzerindeki olgu-lar›n s›n›rl›l›¤› nedeniyle, yafl gruplar› 60-75 ve 75 yafl üzeri
gruplar birlefltirilerek tekrar analiz edildi¤inde, yafl gruplar› aras›ndaki da¤›l›m istatistiksel olarak benzer bulunmufltur (p=0.094). Buna göre 60-75 yafl grubundaki 28 olgunun yal-n›zca 2’sinde (%6.4) deliryum belirlenirken, 75 yafl üzerinde-ki 42 kalça k›r›¤› hastas›n›n 14’ünde (%33.3) deliryum sap-tanm›flt›r ve istatistiksel olarak anlaml›l›¤›n sürdü¤ü gözlen-mifltir (p=0.011).
Geçmiflte deliryum öyküsü bulunan hastalar›n %66.7’sin-de ve %66.7’sin-deliryum öyküsü olmayanlar›n ise %13.8’in%66.7’sin-de ameliyat sonras› dönemde deliryum tespit edilmifltir. Deliryum öykü-sü olanlarda ameliyat sonras› deliryum ortaya ç›kmas›, delir-yum öyküsü olmayanlara göre istatistiksel olarak anlaml› de-recede yüksek bulunmufltur (p<0.001).
Kalça k›r›¤› nedeniyle ameliyat olan hastalar›n 40’›na spi-nal (%57.1), 30’una genel anestezi (%42.9) uygulanm›flt›r. Yafl gruplar› aç›s›ndan 60-75 yafl grubundaki olgular›n 23’üne (%82.1) spinal, 5’ine (%17.9) genel anestezi, 76-85 yafl grubundakilerin 11’ine (%32. 4) spinal, 23’üne genel anestezi (%67.6) ve 85 yafl üzerindekilerin 6’s›na spinal (%75.0), 2’sine (%25.0) genel anestezi uygulanm›fl olup, ge-nel ve spinal anestezi alan gruplar aras›nda yafl gruplar› aç›s›n-dan anlaml› fark oldu¤u bulunmufltur (p<0.001). Hastalar›n
Tablo 1— Ameliyat Sonras› Deliryum Geliflen ve Geliflmeyen Hastalarda Sosyodemografik Özellikler ve Baz› ‹liflkili Risk Faktörlerinin De¤erlendirilmesi
Cinsiyet Kad›n Erkek Yafl 60- 75 yafl 76- 85 yafl 85 yafl üzeri Deliryum öyküsü Yok Var
Kronik hastal›k öyküsü Yok
Var
Çoklu ilaç kullan›m› Yok Var Anestezi tipi Genel Spinal Metabolik bozukluk Yok Var
Ameliyat Sonras› Deliryum YOK n (%)
30 (%78. 9) 24 (%75. 0) 26 (%92. 9) 24 (%70. 6) 4 (%50. 0) 50 (%86. 2) 4 (%33. 3) 12(%75. 0) 42(%77. 8) 10(%71. 4) 44(%78. 6) 18 (%60. 0) 36 (%90. 0) 28 (%71. 4) 26 (%61. 9)
Ameliyat Sonras› Deliryum VAR n (%)
8 (%21. 1) 8 (%25. 0) 2 (%7. 1) 10 (%29. 4) 4 (%50. 0) 8 (%13. 8) 8 (%66. 7) 4 (%25. 0) 12 (%22. 2) 4 (%28. 6) 12 (%21. 4) 12 (%40. 0) 4 (%10. 0) 0 (%28. 6) 16 (%38. 1) Ki kare 0. 154 8. 092 15. 764 0. 054 0. 324 8. 750 13. 827 p 0.695 0. 017 p<0.001 0. 816 0. 569 0. 004 p<0.001
ameliyatta tercih edilen anestezi tipi ile ameliyat sonras› de-liryum öyküleri de¤erlendirildi¤inde, spinal anestezi alanla-r›n yaln›zca 4’ünde (%10), genel anestezi alanlaalanla-r›n ise 12’sin-de (%40) 12’sin-deliryum belirlenmifl ve fark istatistiksel olarak an-laml› bulunmufltur (p=0.004).
Kronik hastal›k öyküsü ve çoklu ilaç kullan›m›n›n ameli-yat sonras› deliryum s›kl›¤›n› art›rmad›¤› belirlenmifltir (p=0.816, p=0.569). Metabolik durumlar›na göre ise ameli-yat sonras› deliryum öyküsü bulunan hastalar›n tamam›nda ameliyat öncesi veya ameliyat sonras› metabolik bozukluk ol-du¤u saptanm›flt›r (p<0.001).
Ameliyat sonras› deliryumu yorday›c› risk faktörlerini de-¤erlendirmek amac›yla, anlaml› olan faktörler lojistik regres-yon analizine al›nm›fl olup, ba¤›ml› de¤iflken olarak deliryum, ba¤›ms›z de¤iflkenler olarak ise yafl, deliryum öyküsü, aneste-zi tipi ve metabolik bozukluk al›nm›flt›r (Tablo 2). ‹leri yafl, geçirilmifl deliryum öyküsü ve metabolik bozuklu¤un delir-yum için anlaml› risk faktörleri oldu¤u (p=0. 005, p<0.001, p<0.001) ancak anestezi tipinin anlaml› risk faktörü olmad›-¤› bulunmufltur (p=0. 252).
Tüm hastalarda ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› dö-nemde SMMT ve DDÖ puan ortalamalar› Tablo 3’te gösteril-mifltir. Deliryum tan›s› alanlar›n ortalama SMMT puanlar› ameliyat öncesi dönemde 14.0±7.06, ameliyat sonras›nda ise 8.20±6.01 olarak saptanm›fl ve istatistiksel aç›dan anlaml› bulunmufltur (t=3.21, p=0.01). Yine deliryum tan›s› alanla-r›n ortalama DDÖ puanlar› ameliyat öncesi 5.38±4.38, ame-liyat sonras› 17.38±7.19 bulunmufl olup, bu art›fl anlaml› bu-lunmufltur (t=-8.94, p<0.001).
Deliryum bulunmayanlarda SMMT puanlar›n›n ameliyat öncesi dönemde ortalama 24. 29±5.38’den, ameliyat sonras› dönemde 23.44± 5.84’e geriledi¤i ve bu fark›n anlaml› oldu-¤u belirlenmifltir (t=3.86, p<0.001). Yine deliryum bulun-mayanlarda DDÖ puanlar›n›n ameliyat öncesi dönemde orta-lama 0.96±1.38’den, ameliyat sonras› 1.56±1.56’ya anlaml› oranda yükseldi¤i bulunmufltur (t=-3.93, p<0.001). Di¤er yandan deliryum olmayanlarda spinal ve genel anestezinin, ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› SMMT ve DDÖ
puanlar›-na etkileri aç›s›ndan yap›lan de¤erlendirmede, anestezi bak›-m›ndan fark bulunmam›flt›r (F=0.06 p=0.82, F=3.14, p=3.14).
T
ARTIfiMAK
alça k›r›¤›n›n yafll›larda ve kad›nlarda daha s›k görüldü-¤ü bildirilmektedir (4). Çal›flmam›zda da olgular›n yafl ortalamas› 75.03 idi ve ço¤unlu¤unu (%54.3) kad›nlar olufl-turuyordu.Ameliyat sonras› biliflsel sorunlar›n yafll› hastalarda s›k gö-rüldü¤ü ve %28.1-%30.2 oranlar›nda oldu¤u bildirilmifltir (12). Packard ve arkadafllar› kalça k›r›¤› sonras› deliryum ora-n›n› %40-50 olarak belirtmifllerdir (13). Amerika’da Konfüz-yon De¤erlendirme Ölçe¤i (KDÖ) kullan›larak yap›lan bir ça-l›flmada 122 olgunun %40’›nda deliryum saptanm›flt›r (14). Hindistan’da yap›lan bir baflka çal›flmada bir y›ll›k dönemde kalça k›r›¤› nedeniyle ameliyat edilen 81 hastan›n 17’sinde (%21) ameliyat sonras› deliryum oldu¤u rapor edilmifltir. Ay-n› çal›flmada Bat›? ya göre bu düflük oraAy-n›n nedeninin yafl
or-Tablo 2— Ameliyat Sonras› Deliryumun Yordanmas›na ‹liflkin Çoklu Regresyon Analizi
B Standart Hata β t p
Yafl 0. 168 0. 058 0. 263 2. 873 0. 005
Deliryum öyküsü 0. 451 0. 101 0. 405 4. 461 <0.001
Anestezi tipi -0. 094 0. 081 - 0. 111 -1. 156 0. 252
Metabolik bozukluk 0. 327 0. 078 0. 382 4. 187 <0.001
Tablo 3— Ameliyat Sonras› Deliryum Tan›s› Alan ve Almayan
Bireylerde Ameliyat Öncesi ve Ameliyat Sonras› SMMT ve DDÖ Puanlar›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
Standardize Mini Mental Test Puanlar› (SMMT) Ameliyat öncesi Ameliyat sonras› Deliryum Derecelendirme Ölçe¤i Puanlar› (DDÖ) Ameliyat öncesi Ameliyat sonras› Deliryum Yok (n=54) 24. 29±5. 38 23. 44±5. 84 t=3. 86 p<0.001 0. 96±1. 38 1. 56±1. 56 t=-3. 93 p<0.001 Deliryum Var (n=16) 14. 0±7. 06 8. 20±6. 01 t=3. 21 p=0. 01 5. 38±4. 38 17. 38±7. 19 t=-8. 94 p<0.001
talamas›n›n daha genç yafl olmas›yla ayr›ca ameliyat öncesi an-tikolinerjik kullan›lmamas› ve aile deste¤i ile iliflkili oldu¤u belirtilmifltir (15).
Çal›flmam›zda kalça k›r›¤› sonras› ameliyat olanlarda de-liryum s›kl›¤› (%22.9) olarak bulunmufl olup, literatürde be-lirtilen oranlardan daha düflüktür. Deliryum s›kl›¤›ndaki bu de¤iflkenlik, çal›flmaya dahil edilenlerin ortalama yafl›, dahil edilme ölçütleri, deliryum de¤erlendirmesinde DDÖ ya da KDÖ gibi farkl› ölçeklerin kullan›lmas› gibi yöntemsel ay-r›mlardan kaynaklanabilece¤i gibi, bölgesel farkl›l›klar ve ge-netik etkenlerden de kaynaklanabilir.
Kalça k›r›kl› hastalarda ameliyat sonras› deliryumun er-keklerde daha s›k oldu¤u rapor edilmifltir (16). Bununla bir-likte cinsiyet bak›m›ndan herhangi bir fark olmad›¤› da bil-dirilmektedir (17,18). Çal›flmam›zda cinsiyetle deliryum ara-s›nda bir iliflki saptanmam›flt›r. Di¤er yandan kronik hastal›k öyküsü ve yafll›larda s›kl›kla görülen çoklu ilaç kullan›m›n›n deliryum riskini art›rd›¤› belirtilmektedir (19,20). Ancak ça-l›flmam›zda deliryum riskini art›rmad›¤› kaydedilmifltir.
Demans günlük normal fonksiyonlar› bozacak flekilde bi-liflsel yeti alanlar›ndan birden fazlas›nda bozulmayla karakte-rize, yafll› nüfusundaki art›fl ile birlikte prevalans› artan ve de-liryum geliflimi aç›s›ndan önemli risk faktörü olan bir hasta-l›kt›r (21).
Çal›flmam›za dahil edilen, ameliyat sonras› deliryum geli-flen olgular›n tamam›n›n SMMT düzeylerinin eflik düzeyden düflük olmas› dikkat çekmektedir. Bu durum ameliyat öncesi dönemde de bu hastalar›n biliflsel yetilerinin yeterli olmad›¤›-n› göstermektedir. Ancak hastalar›n daha önce demans taolmad›¤›-n›la- tan›la-r›n›n olmamas› veya aileleri taraf›ndan bildirilmemesi, bu du-rumun daha çok a¤r›, stres, analjezikler gibi birçok etken ne-deniyle ortaya ç›kan subsendromal bir deliryum tablosundan kaynaklanabilece¤i gibi, tan› almam›fl demans hastalar›n›n da mevcut olabilece¤ini düflündürmektedir.
Literatürde daha önce geçirilmifl deliryum öyküsü, ileri yafl, elektrolit bozukluklar›, glukoz düzeyi bozuklu¤u, renal veya hepatik anomaliler, dehidratasyon gibi metabolik bo-zukluk varl›¤› deliryum için risk faktörü olarak bildirilmek-tedir. (1,22,23).
Çal›flmam›zda regresyon analizi sonucunda literatür bilgi-leriyle paralel olarak deliryum riskini art›ran en önemli faktö-rün daha önce geçirilmifl deliryum öyküsünün bulunmas› ol-du¤u belirlenmifl, di¤er risk faktörlerinin ise s›ras›yla metabo-lik bozukluk varl›¤› ve ileri yafl oldu¤u görülmüfltür.
Genel ve spinal anestezinin ameliyat sonras› deliryum üze-rine etkileri ile iliflkili birçok çal›flma bulunmaktad›r. Parker ve arkadafllar›n›n Cochrane veritaban›na göre yapt›klar›
çal›fl-mada genel anestezinin ameliyat sonras› deliryum aç›s›ndan risk faktörü oldu¤u bulunmufltur (24). Bir baflka çal›flmada spinal anestezinin, kalça k›r›¤› olan hastalarda ameliyat sonra-s› deliryum insidansonra-s›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (12). Ancak ya-k›n dönemde Mason ve arkadafllar›n›n spinal anestezi ve genel anesteziyi karfl›laflt›rd›klar› meta-analiz çal›flmas›nda, ameli-yat sonras› deliryum geliflimi aç›s›ndan anestezi tipinin etkili olmad›¤› belirtilmifl, ancak ameliyat sonras› biliflsel bozuklu-¤un ise anlaml› olmayan bir biçimde genel anestezi alan olgu-larda daha fazla oldu¤u bildirilmifltir (25).
Çal›flmam›zda da deliryum geliflen olgular›n genel aneste-zi alanlarda anlaml› oranda fazla oldu¤u belirlenmifl olmas›na karfl›n (Tablo 1), di¤er faktörler ile birlikte analizinde delir-yum riskini art›rmad›¤› saptanm›flt›r (Tablo 2). Biliflsel yetiler aç›s›ndan ise ameliyat sonras› deliryum belirlenmeyen olgular-da olgular-dahi biliflsel fonksiyonlarolgular-da ›l›ml› bir azalma oldu¤u görül-müfltür. Ancak spinal ve genel anestezi alan bireylerde biliflsel fonksiyonlar aç›s›ndan fark olmad›¤›, SMMT ve DDÖ puanla-r›n›n tüm olgularda benzer oldu¤u bulunmufltur (Tablo 3).
Bu çal›flman›n sonuçlar›; yafll› kalça k›r›kl› hastalarda ameliyat sonras› deliryum gelifliminde; geçirilmifl deliryum öyküsünün, ileri yafl›n ve metabolik bozukluklar›n önemli risk faktörleri oldu¤unu göstermektedir. Deliryum öyküsü ve ileri yafl, kontrol edilemeyen risk faktörleri olmakla birlikte, metabolik bozukluklara özenli yaklafl›m›n, ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› dönemde metabolik dengenin sa¤lanmas›-n›n, deliryumun önlenmesi aç›s›ndan geri döndürülebilir risk faktörlerinden oldu¤u unutulmamal›d›r. Ayr›ca, kalça k›r›¤› hastalar›nda genel anestezinin spinal anesteziye göre ameliyat sonras› deliryum riskini art›rmad›¤›, biliflsel yetilerdeki azal-mada anestezi tipinin etkili olmad›¤› bulunmufltur.
Bununla birlikte, 85 yafl üzeri olgular›n s›n›rl›l›¤› ve anes-tezi gruplar› aras›ndaki yafl farkl›l›klar›n›n kontrol edilmemifl olmas› çal›flmam›z›n önemli bir k›s›tl›l›¤› olup, ileri yaflta da-ha genifl da-hasta grubunda, gruplar aras› yafl farkl›l›klar›n›n kontrol edildi¤i ve di¤er risk faktörlerinin de de¤iflken olarak incelenece¤i ileri çal›flmalar, kolayl›kla atlanabilen deliryu-mun morbidite ve mortalitesini azaltmada etkin olacakt›r.
K
AYNAKLAR1. Cole MG. Delirium in elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry 2004;12(1):7-21. (PMID:14729554). 2. Onur E, Cimilli C. Deliryum tedavisinde yeni bir yaklafl›m:
Atipik antipsikotikler. Türk Psikiyatri Dergisi 2005;16(3):216-24. (PMID:16180154).
3. Van der Mast RC. Postoperative delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:401-5. (PMID:10473947).
4. Atay T, Yaman E, Baykal YB, K›rdemir V, Baydar ML, Aslan A. Parsiyel endoprotez cerrahisi uygulanan hastalarda ameliyat sonras› klinik ve radyolojik uzunluk farklar›. Turkish Journal of Geriatrics 2010;13(4):238-43.
5. Robertson BD, Robertson TJ. Postoperative Delirium After Hip Fracture. J Bone Joint Surg Am 2006;88(9):2060-8. (PMID:16951125).
6. Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip frac-ture: a review. Acta Orthop Scand 2004;75(4):378-89. (PMID:15370579).
7. Krogseth M, Wyller TB, Engedal K, Julieb V. Delirium Is an important predictor of incident dementia among elderly hip fracture patients. Dement Geriatr Cogn Disord 2011;31(1):63-70. (PMID:21212674).
8. Güner P, Geenen O. Atlanmas› kolay bir bozukluk: Deliryum. C.Ü.Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 2007;11(1):37-46. 9. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-Mental State”: A
practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98. (PMID:1202204).
10. Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaflar R, Engin F. Standardize Mi-ni Mental Test’in Türk toplumunda hafif demans tan›s›nda ge-çerlik ve güvenilirli¤i. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13(4):273-81. (PMID:12794644).
11. Aydemir Ö, Noyan A, Gülseren S, et al. Deliryum derecelendir-me ölçe¤inin gelifltirilderecelendir-mesi, güvenirli¤i ve geçerli¤i. 3 P Dergi-si 1998;6:21-7.
12. Monk TG, Price CC. Postoperative cognitive disorders. Curr Opin Crit Care 2011;17(4):376-81. (PMID:21716111). 13. Packard RC. Delirium. The Neurologist 2001;7(6):327-40.
(PMID:12803663).
14. Marcantonio ER, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium seve-rity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc 2002;50(5):850-7. (PMID:12028171).
15. Chrispal A, Mathews KP, Surekha V.The clinical profile and as-sociation of delirium in geriatric patients with hip fractures in a tertiary care hospital in India. J Assoc Physcians India 2010;58:15-9. (PMID:20649093).
16. Björkelund KB, Hommel A, Thorngren KG, Gustafson L, Lars-son S, Lundberg D. Reducing delirium in elderly patients with hip fracture: a multi-factorial intervention study. Acta Anaest-hesiol Scand 2010;54(6):678-88. (PMID:20236093).
17. Lee KH, Ha CH, Lee YK, Kang H, Koo KH. Frequency, risk factors, and prognosis of prolonged delirium in elderly patients after hip fracture surgery. Clin Orthop Relat Res 2011;469(9):2612-20. (PMID:21327416).
18. Edlund A, Lundström M, Benny Brännström B, Bucht G, Gus-tafson Y. Delirium before and after operation for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 2001;49(10):1335-40. (PMID:11890492).
19. Fann J. The epidemiology of delirium: A review of studies and methodogical issues. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5(2):64-74. (PMID:10837095).
20. Björkelund KB, Hommel A, Thorngren KG, Lundberg D, Larsson S. Factors at admission associated with 4 months outco-me in elderly patients with hip fracture. Am Assoc Nurs Anesth J 2009;77(1):49-58. (PMID:19263829).
21. Öztürk fi. Demanslar›n klinik ve nöropatolojik S›n›flamas›. Turkish Journal of Geriatrics 2010;13(3):15-9.
22. Björkelund KB, Hommel A, Thorngren KG, Lundberg D, Larsson S. The influence of perioperative care and treatment on 4 months outcome in elderly patients with hip fracture. AANA J 2011;79(1):51-61. (PMID:21473227).
23. Juliebo V, Bjoro K, Krogseth M, Skovlund E, Ranhoff AH, Wyller TB. Risk factors for preoperative and postoperative de-lirium in elderly patients with hip fracture. J Am Geriatr Soc 2009;57(8):1354-61. (PMID:19573218).
24. Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;8(4) DOI:10.1002/14651858. (PMID:15494999). 25. Mason SE, Noel- Storr A, Ritchie CW. The impact of general
and regional anesthesia on the incidence of post- operative cog-nitive dysfunction and post- operative delirium: a systematic re-view with meta-analysis. J Alzheimers Dis 2010;22(3):67-79. (PMID:20858956).
