ELEKTR‹K YARALANMASINA BA⁄LI KOMPL‹KASYONLAR VE REHAB‹L‹TASYONA ETK‹LER‹
COMPLICATIONS OF ELECTRICAL INJURY AND THEIR EFFECTS ON REHABILITATION
Gülten ERK‹N MD*, Hilmi UYSAL MD**
* Ankara Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon E¤itim Araflt›rma Hastanesi, III. FTR Klini¤i **Ankara Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Nöroloji
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Elektrik yan›klar›, tüm dünyada yan›klar›n büyük bir k›sm›n› oluflturur ve Türkiye’de hala büyük bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Elektri¤e ba¤l› travma, olufltur-du¤u hasar›n mekanizmas›na özel bir patolojiye yol açar. Elektrik yaralanmalar›n›n spektrumu komplike olmam›fl cilt yan›klar›ndan, ciddi nörolojik hastal›k-lara kadar genifl bir aral›kta de¤iflir ve bu durumlar›n her biri özel bir tedavi gerektirir. Bu derlemede t›bbi rehabilitasyon bak›fl aç›s›yla elektrik yaralanmala-r› üzerinde durulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Elektrik yaralanmas›, nörolojik komplikasyonlar, kas iskelet sistemi komplikasyonlar›, rehabilitasyon SUMMARY
Electrical burns constitute a major component of burn injuries worldwide and continue to be a major public health problem in Turkey. Electricity-induced tra-uma produces pathology unique to the mechanism of its injury. The spectrum of electrical injuries ranges from uncomplicated skin burns to severe neurologi-cal diseases, in which each of those conditions requires particular treatment. This review focuses on the electrineurologi-cal injuries from the viewpoint of rehabilitation medicine.
Key Words: Electrical injury, neurologic complications, musculoskeletal complications, rehabilitation
Elektrik ak›m›, cilt yan›klar› d›fl›nda, insan vücudunda çok sa-y›da organda zedelenmeye neden olur(1). Özellikle geliflmek-te olan ülkelerde yüksek gerilim hatlar›n›n güvenli yerlefltiril-memesi, elektrikle ilgili meslek sahiplerinin yetersiz e¤itimi ve ifl kazalar› nedeniyle çok say›da elektrik yaralanmas› yaflan-maktad›r. Bu hastalar genellikle yan›k ünitelerinde takip edilir-ler. Ülkemizde yan›k ünitelerinde yap›lan çal›flmalarda, 1980-1990’larda yan›k hastalar›n›n %15-20 sinin elektri¤e ba¤l› oldu-¤u bildirilmifltir(2, 3). Son y›llarda yap›lan baflka bir çal›flmaya göre ise tüm yan›klar›n % 21’i elektrik yan›¤›d›r ve komplikas-yon, hastanede kal›fl süresi ve tedavi maliyeti termal yan›klar-dan daha yüksektir(4). Bu oran›n y›llar içinde ayn› kalmas›, elektrik yaralanmalar›n›n Türkiye için hala önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu oldu¤unu göstermektedir. Elektrik yaralanmala-r›, düflük ve yüksek voltajl› elektrik ak›m› ve y›ld›r›m çarpma-s› ile oluflanlar fleklinde üçe ayr›labilir. Düflük voltajl› elektrik yaralanmas›; 1000 voltun alt›ndaki genellikle flehir cereyan›n-daki elektrik ak›m›n›n, yüksek voltajl›lar ise 1000 voltun
üstün-deki genellikle yüksek gerilim hatlar›ndaki elektrik ak›m›n›n etkisiyle oluflur.
Elektrik ak›m›, vücutta ilerledi¤i yola ba¤l› olarak bir çok do-ku ve organda hasar oluflturabilir. Ekstremitelerden giren elektrik ak›m›, yo¤un yan›k ve nekroza ba¤l› ekstremite kay-b›, periferik nöropati veya spinal kord yaralanmas› ile sonuç-lanabilir (1). Kafatas›n›n etkilendi¤i yaralanmalarda serebro-vaskuler olaylar meydana gelebilir. Elektrik yaralanmal› hasta-lar›n tedavi ve rehabilitasyonunda tüm komplikasyonlar gözö-nünde bulundurulmal›d›r. Bu hastalar, sadece yan›k rehabili-tasyonu de¤il, ek nörolojik komplikasyona göre de¤iflebilen nörolojik rehabilitasyon programlar› da gerekebilir. Üstelik nö-rolojik komplikasyonlar herzaman yaralanma an›nda ortaya ç›kmazlar. Yüksek voltajl› elektrik yaralanmas›ndan birkaç gün sonra oluflan gecikmifl tip spinal kord yaralanmas› karakteris-tik bir komplikasyondur. Bu durumda, yan›¤a ek olarak spinal kord yaralanmas› rehabilitasyonu da uygulanmal›d›r.
YANIK
Elektrik yaralanmas›na ba¤l› üç tip yan›k tan›mlanm›flt›r(3). 1. Kontakt yan›klar›; elektrik ak›m›n›n vücuda girdi¤i ve ç›kt›-¤› noktalarda oluflan yan›klard›r. Girifl yan›ç›kt›-¤› küçük ve kömür-leflmifl, ç›k›fl yan›¤› ise daha genifltir.
2. Ark yan›klar›; Yüksek voltajl› elektrik ak›m›n›n oluflturdu¤u yaklafl›k 4000 °C l›k ›s›n›n, temas bölgesine yak›n yerlerde oluflturdu¤u yan›kt›r.
3. Alev yan›klar›; Elektrik k›v›lc›m›n›n k›yafetleri tutuflturmas› ile daha uzak bölgelerde oluflan yan›klard›r.
AMPUTASYON
Yüksek voltajl› elektrik yan›klar› ve ciddi termal yan›klar, ekst-remitelerde genifl çapl› yumuflak doku ve kas nekrozuna yol açarak amputasyonla sonuçlanabilir. Amputasyon, yüksek vol-tajl› elektrik yaralanmalar›n›n karakteristik sekellerinden biridir ve bu yaralanmalar›n % 42’sinde meydana gelir (5). Haberal ve arkadafllar›, 94 elektrik yaralanmal› hastan›n % 27’sinde ekst-remite amputasyonu gerekti¤ini, bunlar›n % 80 inin de üst ekstremiteler oldu¤unu bildirmifllerdir (6). Elektrik yaralanma-s›na ba¤l› ekstremite amputasyonlar› en s›k sa¤ üst ekstremi-tede gerekir. Ancak yan›¤›n lokalizasyonuna göre birden fazla ekstremitenin amputasyonu da gerekebilir (7). Elektrik yan›¤›-na ba¤l› amputasyonlar›n yar›dan fazlas›nda, reziduel ekstre-mitenin distal ucunda nedeni bilinmeyen, kemi¤imsi ç›k›nt›lar oluflmaktad›r.
HETEROTOP‹K OSS‹F‹KASYON
Heterotopik ossifikasyon (HO), ciddi yan›klardan sonra eklem çevresindeki yumuflak dokularda oluflan anormal kalsifikas-yondur (1, 8). Hem termal hemde elektriksel yan›klardan son-ra yaklafl›k % 2 oson-ran›nda görülebilir, etyolojisi ayd›nlat›lama-m›flt›r. Total vücut yüzey alan›n›n % 20’sinden fazlas› yand›¤›n-da, yan›klar› uzun süre aç›k kalanlarda ve uzun süre hareket-siz kalanlarda HO oluflma riski yüksektir. En s›k dirsek poste-riorunda, ikinci s›kl›kta ise çocuklarda kalça, eriflkinlerde omuzda yerleflir (9). Ossifikasyon alan›n›n yan›k bölgesiyle uyumlu olmas› flart de¤ildir. Eklem hareket aç›kl›¤›nda ilerle-yici bir k›s›tl›l›k veya geç dönemde fokal nöropati ortaya ç›k-t›¤›nda akla gelmelidir. HO oluflumunu engellemek için, ya-n›kl› hastalar›n›n yatak istirahati süresi k›salt›lmal›, aktif
hare-ket yapamayanlara pasif eklem harehare-ket aç›kl›¤› egzersizleri uy-gulanmal›d›r. HO yo¤un EHA egzersizleri ve germe egzersiz-leri, indometazin gibi antiinflamatuar ilaçlar ve bifosfonatlarla tedavi edilebilir. Medikal tedavi ve egzersize yan›t al›namad›-¤›nda, önemli fonksiyonel k›s›tl›l›¤a neden oluyorsa, kemik maturasyonu sa¤lan›nca cerrahi eksizyon uygulanabilir. HO’ya ba¤l›, ilerleyici bir tuzak nöropati oluflmuflsa ossifikas-yonun olgunlaflmas› beklenmeden opere edilebilir (1) . KOMPARTMAN SENDROMU
Yüksek voltajl› elektrik yaralanmalar›, y›ld›r›m çarpmas› ve ciddi termal yan›klarda kaslarda koagulasyon nekrozu oluflur ve flifler. fiiflmifl kas, fasia taraf›ndan hapsedilmifl oldu¤u için kompartman bas›nc› artarak damar ve sinirleri kompresyona u¤rat›r. Özellikle ekstremiteyi çepeçevre saran yan›klarda kas nekrozu oluflursa, osteofasial kompartman turnike etkisiyle kas, sinir ve damarlar›n iskemik nekrozuna, hatta ekstremite kayb›na neden olabilir. Elektrik yaralanmas›ndan bir süre son-ra oluflan veya akut geliflip kötüleflen nöropatilerde, ilgili ekst-remitede fliddetli a¤r› da varsa kompartman sendromu akla gelmelidir. Tan›da, kompartman bas›nc›n›n ölçülmesi ve sinir iletim çal›flmalar› kullan›l›r. Ço¤u cerrah klinik endikasyonla acil fasiyatomi uygular. Kas y›k›m›n› gösteren myoglobinüri ve böbrek yetmezli¤i de destekleyici ipuçlar›d›r (3,10). TUZAK NÖROPAT‹
Yanm›fl kaslar›n fliflmesi, zaten dar anatomik kanallardan ge-çen sinirleri daha da s›k›flt›rarak tuzak nöropatiye neden olur. Median sinir, karpal tünelde ve pronator teres kas›nda, ulnar sinir guyon kanal› veya kübital tünelde, posterior interosseoz sinir Froshe geçitinde etkilenebilir. Ulnar ve median sinir lez-yonlar›n›n birlikteli¤i oldukça yayg›nd›r ve ön elbile¤i yan›k-lar›nda görülür. Bu yan›klarda ço¤u cerrah, rutin olarak karpal tünel ve guyon kanal›n› açar (3,10).
SEREBRAL YARALANMA
Kafatas›n›n direnci, beyni elektrik ak›m›ndan korur. Sadece yüksek voltajl› elektrik ak›m›, kafatas›ndan geçerek beyinde koagulasyon nekrozu oluflturabilir. Aç›k dural› kafatas› yan›k-lar› ve nekrotik kafatas› kemikleri menenjit ve epidural abse geliflmesine zemin haz›rlar. Yüksek voltajl› elektrik ak›mlar›, serebrovaskuler olaylara da yol açabilir. Arterden elektrik ak›-m›n›n geçmesiyle ortaya ç›kan ›s›n›n, arterin intima ve
musku-ler tabakas›nda koagulasyon nekrozuna neden oldu¤u, adven-tisyay› ise çok az etkiledi¤i deneysel olarak gösterilmifltir. ‹nti-ma ve mural tabakas› hasarlanan arterde fuziform anevriz‹nti-ma geliflebilir. Anevrizman›n rüptürü, trombus veya emboli; int-rakranial kanama, enfarkt veya subaraknoid kanamaya neden olabilir. Elektrik çarpmas›na ba¤l› akut hipertansiyon, düflme ve kardiyak arrest de serebrovaskuler olay ile sonuçlanabilir. Y›ld›r›m çarpmas› da ço¤unlukla kafatas›n› etkiledi¤i için, se-rebeller bulgular baflta olmak üzere piramidal veya parkinson benzeri bulgulara neden olabilir (10).
SP‹NAL KORD YARALANMASI
Elektrik yaralanmas›n›n ilk 24 saati içinde spinal kord zedelen-mesi bulgular› ortaya ç›karsa “erken myelopati”, daha sonra ortaya ç›karsa “geç myelopati” olarak adland›r›l›r.
Erken tip spinal kord yaralanmas›
Elektrik yaralanmas›n› takiben genellikle ilk birkaç saat içinde ortaya ç›kar. Saatler veya günler içinde tam olarak iyileflti¤i için “geçici myelopati” de denmektedir.
Gecikmifl tip spinal kord yaralanmas›
Gecikmifl tip spinal kord yaralanmas›; yüksek voltajl› elektrik yaralanmas› olanlar›n % 1- 6’s›nda görülen, en karakteristik nörolojik tablodur (10,11). Genellikle 10000 voltun üzerindeki alternatif ak›m›n spinal kordu dolaflmas› veya çaprazlamas›yla oluflur (11,12). Y›ld›r›m çarpmas› ile veya vücut ›slakken dü-flük voltajl› elektri¤e temas edilmesiyle de oluflabilir. Tipik ola-rak, nörolojik semptomlar, elektrik yaralanmas›ndan genellik-le 1hafta sonra ortaya ç›kar. Ancak bu süre 24 saat igenellik-le 6 hafta aras›nda de¤iflir, hatta 2 y›l sonra bile ortaya ç›kabilir (10, 11). Elektrik ak›m›n›n myelopati oluflturma mekanizmalar› çok aç›k de¤ildir, ancak çeflitli mekanizmalar öne sürülmüfltür (13, 14, 15). Bu mekanizmalar flöyle s›ralanabilir;
a. Spinal kordun termal hasarlanmas›; traktus veya gri cevher-de, elektrik ak›m›n›n spinal kordda oluflturdu¤u ›s›ya ba¤l› ya-ralanma
b. Vaskuler hasarlanma; spinal arter ve venlerde ani veya ge-cikmifl tromboz veya hemoraji
c. Direk mekanik travma; afl›r› kas spazm›na ba¤l› vertabra
fraktur veya dislokasyonuna ba¤l› spinal kord kompresyonu d. Radyasyon benzeri etki; elektrik ak›m› pasaj›n› takiben do-ku proteinlerinde de¤ifliklik ve sekonder vasdo-kuler hasarlanma e. Elektrostatik kuvvetlerin etkisi.
Vaskuler hasarlanma, genellikle ilk 15 dakikada oluflur. Myelo-patinin geç dönmde ortaya ç›kmas›, vaskuler zedelenmenin geç bafllamas›na ba¤lanm›flt›r. Ayr›ca paraspinal kaslar›n teta-nik kontraksiyonuna veya düflmeye ba¤l› özellikle torakal ver-tebralarda oluflan k›r›klar, akut dönemde spinal kord kompres-yonuna yol açabilir. Direk mekanik travma ile oluflan travma-tik spinal kord hasar›nda a¤r›n›n olmas›, elektriksel myelopa-tiden ay›rmaya yard›mc› olur (11, 16).
Bildirilen elektriksel myelopati olgular›n›n ço¤unun, spinal magnetik rezonans görüntülemesi (MRG) normal bulunmufltur (17, 18, 19, 20, 21). Spinal korddaki zedelenme, ancak otopsi çal›flmalar›nda gösterilebilmifltir (18, 19). Spinal kord hasar›n›n yumuflak doku için en hassas görüntüleme tekni¤i olan MRG ile saptanamamas›, MRG’›n spinal korddaki demyelinizasyonu veya mikromalaziyi göstermedeki düflük sensivitesine ba¤la-nabilir (12). Elektriksel myelopatili hastalar›n otopsi çal›flmala-r›nda spinal kordda fliflme, ödem, peteflial hemoraji, ön boy-nuz hücrelerinde kromatolizis, aksonlarda fragmantasyon, ka-vitasyon, reaktif gliosis ve myelinik dejenerasyon gibi mikros-kobik ve makrosmikros-kobik de¤ifliklikler gösterilmifltir (19, 22, 23, 24). Bu de¤ifliklikler medulla spinalisin vaskuler yap›lar›ndaki tromboz veya kanamaya ba¤l› spinal kordda oluflan iskemi ve ödemin göstergeleridir.
Ak›m medulla spinalisin hangi bölgesini etkilemiflse, ona uy-gun nörolojik bulgular ortaya ç›kar (12). Medulla spinalisin en çok posterior ve lateral kolonu etkilenir. Beyaz cevher, gri cev-herden daha çok etkilenir ve aksonlar›n nisbeten korundu¤u bir demyelinizasyon ortaya ç›kar. Hemen hemen tüm hastalar-da, spastik paraparazi veya kuadriparazi, hiperrefleksi ve Ba-binski gibi piramidal bulgular var iken, sfinkter paralizisi ge-nellikle yoktur. Spinal kord zedelenmesi gege-nellikle inkomplet-tir ve ço¤unlukla motor tutulum hakimdir (8). Duyusal bozuk-luklar, genellikle az veya geçicidir, varsa a¤r› ve ›s›dan çok ek-lem pozisyon ve vibrasyon duyusunda bozulma fleklindedir. Gecikmifl tip myelopatili hastalarda nörolojik iyileflme tam ol-maz veya çok yavaflt›r, aylar y›llar al›r (1, 25). Komplet spinal
kord lezyonu olanlar›n veya gittikçe kötüleflenlerin, tamamen iyileflme flans› azd›r (10). Bildirilen inkomplet olgular›n ço¤u, 2-6 ay içinde k›smen, birinci y›l sonunda tama yak›n iyileflmifl-lerdir (11, 18, 26, 27, 28) . Komplet olgularda bile 5 y›l son-ra tam iyileflme bildirilmifltir (26) .
PER‹FER‹K S‹N‹R YARALANMALARI
Yüksek voltajl› ak›mlara ba¤l›, fokal periferik nöropati, multip-le nöropati ve jeneralize periferik nöropatimultip-ler görümultip-lebilir (1). KTS, peroneal sinir nöropatisi, radikulopati, refleks sempatik distrofiye de neden olabilir (3).
a) Fokal periferik nöropati
1. Fokal periferik nöropati, yüksek voltajl› elektrik yaralanma-lar›nda görülen en s›k nörolojik komplikasyondur. Çeflitli ya-y›nlarda, yüksek voltajl› elektrik yaralanmalar›n›n % 13, 22 ve 34’ünde fokal periferik nöropati görüldü¤ü ifade edilmifltir (10, 29). Fokal periferik nöropati, yüksek voltajl› elektrik ak›mlar›n›n, girifl bölgesindeki aksonlarda koagulasyon nekro-zu oluflturmas›yla ortaya ç›kar. Spinal kord yaralanmas›n›n ter-sine, periferik nöropati, ak›m›n girifl yeriyle iliflkilidir. Kal›c› periferik sinir hasar› olan vakalar›n %88 inde lezyon, ak›m›n girifl yerindedir (29). Ulnar sinir, radial sinirin duyu dal› gibi yüzeyel yerleflimli sinirler, derin sinirlere göre termal hasara daha yatk›nd›r. Genellikle yan›k alan›ndaki çevre kas, kan da-marlar› ve tendonlardaki termal hasar ne kadar ciddiyse, peri-ferik nöropati de o kadar fliddetlidir. Ancak belirgin çevre do-ku hasar› olmadan da periferik sinir aksonlar› etkilenebilir. Fo-kal nöropatide semptomlar, hemen bafllar, sinir k›l›f› ve damar-lar› zedelenmemiflse baz› fonksiyondamar-lar› geri dönebilir. 2. Kompartman sendromuna ba¤l› geç dönemde nöropatiler oluflabilir.
3. Tuzak nöropatisi
4. Yan›kl› hastalarda kötü pozisyonlama, uygun olmayan splintler veya dar giysilere ba¤l› sinir kompresyonu veya trak-siyonu da fokal mononöropatiye neden olabilir.
5. Yüzeyel seyirli sinirler daha fazla olmak üzere, sinirler es-karatomi tedavisi s›ras›nda lasere olarak da etkilenebilir. 6. Elektrik yaralanmas›n›n etkisiyle düflme, özellikle yan›k ol-mayan ekstremitelerdeki nöropatinin nedeni olabilir (10).
7. Eklem çevresindeki HO, siniri bask›ya u¤rat›rsa, geç dö-nemde nöropati ortaya ç›kabilir.
b) Multiple nöropati, jeneralize periferal nöropati, kritik hastal›k polinöropatisi;
Total vücut yüzey alan›n›n % 20’sinden fazlas›n›n yand›¤› has-talarda jeneralize periferal nöropati geliflebilir (30). Ciddi yan›-¤› olan hastalar›n, % 15- 50 sinde ortaya ç›kabilir (31, 32). An-cak ortaya ç›kan bu nöropatinin, multiple nöropati mi, yoksa jeneralize polinöropati mi oldu¤unun ay›rtedilmesi mümkün de¤ildir. Elektrofizyolojik çal›flmalarda duyusal aksonal perife-rik nöropatiden çok, motor tutulum bulgular›n›n görülmesi, yan›k hastalar›nda görülen jeneralize periferal nöropatinin, kritik hastal›k polinöropatisinin bir alt grubu olabilece¤ini dü-flündürmektedir. Mekanizmas› tam bilinmeyen bu duruma ya-n›k yaras›ndan kaynaklanarak dolafl›ma kar›flan nörotoksin ve-ya antibiyotiklerin sebep oldu¤u varsay›lmaktad›r (1) . Düflük voltajl› elektrik ak›m›na da uzun süre veya cilt ›slakken temas edilirse, ekstremitede ani a¤r› ve güçsüzlük oluflur. Yük-sek voltajl› elektrik yaralanmas›ndan farkl› olarak, girifl yan›¤›-n›n küçük olmas›, sinir hasar›yan›¤›-n›n genellikle girifl yerinden uzakta ve mononöropati fleklinde olmas› tipiktir. Spontan ola-rak tama yak›n düzelirler (5). Y›ld›r›m çarpmas›nda ise, elekt-rik yaralanmalar›n›n tersine, ekstremite nöropatilerinden çok, kranial nöropatiler oluflur, ço¤unlukla kal›c› de¤ildir. REHAB‹L‹TASYON
Elektrik yaralanmas› deyince akla ilk gelen problem yan›kt›r. Ancak elektrik enerjisi, sadece yan›k oluflturmakla kalmay›p, sinir ve kas iskelet sistemi komplikasyonlar›na da neden ola-bilir. Serebrovaskuler olay, spinal kord yaralanmas› ve ampu-tasyon gibi komplikasyonlar önemli fonksiyonel kay›plara yol açar. Elektrik yaralanmas› olan hastalar›n eski fonksiyonlar›na kavuflmas› için yara bak›m›yla ayn› anda, sinir ve kas-iskelet sistemi komplikasyonlar›na göre planlanm›fl, rehabilitasyon program›na bafllanmal›d›r.
Pozisyonlama ve splintleme
Yan›kl› hastalar a¤r›lar›n› azaltmak için ekstremitelerini fleksi-yon ve adduksifleksi-yonda tutarlar. Bu pozisfleksi-yon, kontraktür gelifli-mini artt›rd›¤› için, ekstremiteler uygun yerlefltirilmifl yast›klar, splintler ve seri alç›lama ile, ekstansiyon ve abduksiyonda po-zisyonlanmal›d›r (1). Özellikle ekstremitelerin fleksör
tarafla-r›nda oluflan yan›klarda skara ba¤l› fleksiyon kontraktürü riski yüksek oldu¤undan splintleme önemlidir. Ancak her yan›kl› hastada splintleme gerekmeyebilir. Örne¤in, yüzeyel parsiyel kal›nl›kl› yan›klar genellikle skar kontraktürüne yol açmadan iyilefltiklerinden, splintleme gerekmez. Tersine, immobilizas-yona ba¤l› kontraktür riski olan yanmam›fl bölgeleri splintle-mek gerekebilir. Örne¤in, elektrik yaralanmas›na ba¤l› mye-lopati nedeniyle spastik paraparatik olan hastan›n, ayak bile¤i dorsofleksör kaslar›ndaki güçsüzlük ve plantar fleksörlerdeki spastisite, ayakbile¤inde ekin deformitesine yol açabilir. Bu hastan›n, ayakbile¤inde yan›k olmad›¤› halde, ayakbile¤ini 90˚ dorsofleksiyonda pozisyonlamak ve ayak-ayak bile¤i statik splintiyle splintlemek çok faydal› olacakt›r.
Splintler, uygun antikontraktür pozisyonu sa¤lamak d›fl›nda, hasarl› tendonlar› ve yeni yerlefltirilmifl deri greftlerini travma-lardan korumak için de kullan›l›r. Yanm›fl doku ödemli oldu-¤u için, s›k› splintler sinirleri bask›ya u¤ratarak mononöropa-tilere neden olabilir.
Egzersiz
Akut dönemdeki hastalarda, egzersiz program›na eklem hare-ket aç›kl›¤›n› (EHA) korumak amac›yla pasif EHA egzersizleri ile bafllan›r. Ancak eklem yüzeylerinde derin yan›¤› olan has-tada, hareket aç›kl›¤› k›s›tlanmas›n diye EHA egzersizi uygula-n›rsa, yara daha da derinleflebilir. Bu nedenle, egzersiz s›ra-s›nda yara derinli¤indeki de¤iflimler takip edilmelidir. Hasta eklemi aktif olarak hareket ettirebiliyor ancak tam aç›kl›¤›na ulaflam›yorsa, aktif yard›ml› egzersizler uygulan›r. Mümkün olan en fazla hareket aç›kl›¤›na eriflildi¤i zaman, EHA’y› ta-mamlamak için germe egzersizlerine bafllan›r. Afl›r› germe, za-y›f tendonlar›n kopmas›na, eklemin zedelenmesine neden ola-bilir. Germe, uzun süreli olmamal› ve gerilen dokular beyazla-fl›ncaya kadar devam ettirilmelidir. Beyazlaflma, dermal kapil-ler ak›m›n engellendi¤ini gösterir ve deri stres-strain iliflkisi er-ken faz III’e karfl›l›k gelir. Faz III’ün ötesindeki afl›r› germe ile kopma noktas›na ulafl›l›p geçilir. EHA tamamland›ktan sonra, progresif rezistif egzersizler ve zincir egzersizleri gibi kas güç-lendirme e¤itimine geçilebilir (1,33).
Ambulasyon
Yan›kl› hastalar mümkün oldu¤unca erken aya¤a kald›r›lmal› ve yürütülmelidir. Erken ambulasyon; alt ekstremite fonksi-yonlar›na yard›m eder, derin ven trombozu riskini azalt›r ve
hastan›n kendini iyi hissetmesine yard›mc› olur. Özellikle ya-n›¤a ek olarak, spinal kord hasar› veya serebrovaskuler olay geliflen hastalar, aya¤a kald›r›lmadan önce tilt-table ile vertika-lizasyon sa¤lanabilir (34). Denge koordinasyon ve yürüme e¤itimi verilir. Ambulasyona yard›mc› ortez ve destekler kulla-n›labilir.
Ampute hastalara, amputasyon seviyesine uygun protezler ve uygun yard›mc› cihazlar verilmelidir (35). Yan›¤a ba¤l› ampu-tasyonda, di¤er nedenlerle yap›lan amputasyonlardaki sorun-lara ek osorun-larak, aç›k yaralar, artm›fl deri frajilitesi, hipertrofik skarlaflma ve eklem kontraktürleri de zorluk yarat›r (1). Yürüme s›ras›nda, alt ekstremitelerin yeni greft ve derin yara-lar›n› travmadan korumak, venöz staz› ve ödemi önlemek için elastik bandaj veya çoraplar kullan›lmal›d›r. Greftleme yap›l-m›fl hastalarda, greftte yeterli dolafl›m tespit edilir edilmez am-bulasyona bafllan›rsa, greft kayb›na yol açabilen venöz göllen-me riski azalt›lm›fl olacakt›r(1).
Uzun süre hareketsiz kalm›fl hasta aya¤a kald›r›ld›¤›nda, özel-likle ekstremitelerin fleksör yüzlerindeki yan›k skarlar› veya kontraktürler, yürümede güçlü¤üne neden olur. Eskaratomi veya germe egzersizleri ile bu problemler ortadan kald›r›ld›¤› halde yürüme bozuklu¤u devam ediyorsa, nörolojik kompli-kasyonlar araflt›r›lmal›d›r. Yeni bir nörolojik komplikasyon oluflmufl olabilece¤i gibi, asl›nda varolan bir problem, hasta yatakta oldu¤u için fark edilmemifl olabilir. Periyodik olarak tekrarlanan nörolojik muayene, gerekirse ENMG ve MRG tet-kikleri ayd›nlat›c› olacakt›r.
A¤r› ve Kafl›nt›n›n Kontrolü: Yan›kl› hastalarda cilt ve ciltal-t› tabakadaki kay›plardan dolay› derinin nem içeri¤i azal›r ve kafl›nt› ortaya ç›kar. Nemlendirici kremler ve antihistaminik ilaçlar kullan›larak a¤r› ve kafl›nt› kontrol edilebilir (36). Kont-rol edilemeyen kafl›nt›y› gidermek için transkutanöz elektrik-sel sinir stimulasyonu (TENS) kullan›labilir (37).
Psikolojik Problemlerin Rehabilitasyonu: Yan›kl› hastalar-da kiflilik problemleri ve psikolojik bozukluklar ortaya ç›kabi-lir (38). A¤r› ve anksiyetenin giderilmesinde, gevfleme egzer-sizleri faydal› olabilir (39). A¤r›, anksiyete, depresyon veya ki-flilik problemleri oluflmufl hastalar›n tedavi ve rehabilitasyonu s›ras›nda, ekibinin bir parças› olan psikolog ve gerekti¤inde psikiyatristten yard›m al›nmal›d›r.
REFERANSLAR
1. Spires MC. Rehabilitation of Patients with Burns. In: Brad-dom RL. Physical Medicine and Rehabilitation. Philedelp-hia: WB Saunders Company, 2000: 1321-1341.
2. Haberal M, Oner Z, Gülay H, Bayraktar U, Bilgin N. Se-vere electrical injury and rehabilitation. Annals of the MBC 1988;1: 121-123.
3. Haberal MA, Gürer S, Akman N, Baflgöze O. Persistent peripheral nerve pathologies in patients with electric burns. J Burn Care Rehabil. 1996;17:147-149.
4. Nursal TZ, Y›ld›r›m S, Tar›m A, Çal›flkan K, Ezer A, Noyan T . Burns in southern Turkey: electrical burns remain a major problem. J Burn Care Rehabil. 2003 ;24(5):309-314. 5. Garcia-Sanchez V, Gomez Morell P. Electric burns:
high-and low-tension injuries. Burns 1999; 25(4): 357-360. 6. Haberal MA. Electrical burns: A five year experience:
1985 Evans Lecture. J Trauma 1986; 26:103-109. 7. Landecker A, Macieira LJ. Penile and upper extremity
am-putation following high-voltage electrical trauma: case re-port. Burns 2002; 28(8): 806-810.
8. Balen PF, Helms CA. Bony ankylosing following thermal and electrical injury. Skeletal Radiol 2001; 30(7): 393-397. 9. Holguin PH, Rico AA, Garcia JP et al. Elbow ankylosing due to postburn heterotopic ossification. J Burn Care Re-habil. 1996; 17(2): 150-154.
10. Winkelman MD. Neurological Complications of Thermal and Electrical Burns. In: Aminoff MJ. Neurology and Ge-neral Medicine. Newyork: Churchill Livingstone Com-pany, 1995: 915- 929.
11. Varghese G, Mani MM, Redford JB. Spinal cord injuries following electrical accident. Paraplegia 1986;24:159-166. 12. Koller J, Orsagh J. Delayed neurological sequelae of
high-tension electrical burns. Burns 1989;15(3):175-178. 13. Kanitkar S, Roberts AHW. Paraplegia in electrical burn: a
case report. Burns 1988;14: 49-50.
14. Nichter LS, Bryant CA, Kenney JG et al.(1984) Injuries due
to commercial electric current. J Burn Care Rehabil. 1984; 5:124.
15. Lee RC, Kolodney MS. Electrical injury mechanism: dyna-mics of the thermal response. Plast Reconstr Surg. 1987; 80: 663.
16. Holbrook LA, Beach FYM, Silver JR. Delayed myelopathy: a rare complication of severe electrical burns. British Me-dical Journal 1970; 12: 659-660.
17. Kalita J, Jose M, Misra UK. Myelopathy and amnesia fol-lowing accidental electrical injury. Case report. Spinal Cord 2002;40:253-255.
18. Norman SL, Atkins A, McKeel DW et al. Spinal cord in-jury following electrical accidents. J Trauma. 1975; 15: 459-463.
19. Jackson FE, Martin R, Davis R. Delayed quadriplegia fol-lowing electrical burn. Military Medicine 1965; 130: 601-605.
20. Bruce D, Nelson RM. Rehabilitation concerns in electrical burn patients:a review of the literature. The Journal of Trauma 1988;6(28): 808-812.
21. Freeman CB, Goyal M, Bourque PR. MR imaging findings in delayed reversible myelopathy from lightning strike. AJNR Am J Neuroradiol. 2004; 25(5):851-853.
22. Critchley M. Neurological effects of lightning and electri-city. Lancet 1934;1:68-72.
23. Levine NS, Atkins A, McKeel DW, Peck SD, Pruitt BA. Spi-nal cord injury following electrical accidents:case reports. J Trauma 1975;15(5):459-463.
24. Christensen JA, Sherman RT, Balls GA, Wuamet JD. Dela-yed neurologic injury secondary to high-voltage current with recovery. J Trauma 1980;20(2):166-168.
25. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Spinal Cord Injury due to Electric Current and Lightning. In: Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill Company, 1997: 1236.
26. Thaventhiran J, O’Leary MJ, Coakley JH, Rose M, Nagend-ran K, Greenwood R. Pathogenesis and recovery of
tet-raplegia after electrical injury. J Neurol Neurosurg Psychi-atry 2001;71:535-537.
27. Ratnayake B, Emmanuel ER, Walker CC. Neurological se-quelae following a high voltage electrical burn. Burns 1996; 22(7): 574-577.
28. Breugem CC, Van Hertum W, Groenevelt F. High voltage electrical injury leading to a delayed onset tetraplegia, with recovery. Ann N Y Acad Sci. 1999; 30:888:131-136. 29. Ferreiro I, Melendez J, Regalado J, Bejar FJ, Gabilondo FJ. Factors influencing the sequelae of high tension electrical injuries. Burns 1998;24:649-653.
30. Henderson B, Koepke GH, Feller I. Peripheral polyneuro-pathy among patients with burns. Arch Phys Med Reha-bil. 1971; 52: 149.
31. Marquez S, Turley JJE, Peters WJ. Neuropathy in burn pa-tients. Brain 1993; 116:471.
32. Helm PA, Pandian G, Heck E. Neuromuscular problems in the burn patient: cause and prevention. Arch Phys Med Rehabil. 1985; 66:451.
33. Simons M, King S, Edgar D. Occupational therapy and physiotherapy for the patient with burns: principles and management guidelines. J Burn Care Rehabil 2003; 24 (5):323-335.
34. Trees DW, Ketelsen CA, Hobbs JA. Use of a modified tilt table for preambulation strength training as an adjunct to burn rehabilitation: a case series. J Burn Care Rehabil 2003; 24 (2): 97-103.
35. Chang JK. Assistive devices in the rehabilitation on pati-ents with electrical burns- three case report. Chang JK. J Burn Care Rehabil 2001; 22(1): 90-96.
36. Ang E, Lee ST, Gan CS, et al. Pain control in a randomi-zed, controlled, clinical trial comparing moist exposed burn ointment and conventional methods in patients with partial-thickness burns. J Burn Care Rehabil. 2003; 24(5):289-296.
37. Hettrick HH, O’Brien K, Laznick H, et al. Effect of trans-cutaneous electrical nerve stimulation for the
manage-ment of burn pruritus: a pilot study. J Burn Care Rehabil. 2004; 25(3):236-240.
38. Kildal M, Willebrand M, Andersson G, et al. Personality characteristics and perceived health problems after burn injury. J Burn Care Rehabil. 2004; 25(3):228-235. 39. Ferguson SL, Voll KV. Burn pain and anxiety: the use of
music relaxation during rehabilitation.J Burn Care Rehabil. 2004; 25(1):8-14.
YAZIfiMA ADRES‹ Gülten ERK‹N
Mektep sokak 16/3 Kurtulufl/ Ankara 0312-3103230/321
0505-5032063 gultenerkin@yahoo.com
