ÖZ
Yaßl›larda, kuru deri (kserozis) ve kaß›nt› s›k görülen bulgular olup 65 yaß üzerinde %77’ye ulaßan oranlarda tespit edildi¤i bildirilmektedir. Bu semptom, bazen hastalar›n sosyal yaßamlar›n› etkileyecek boyutlara da ulaßabilmektedir. Baßta kaß›nt› olmak üzere kserozis de bir çok derma-tolojik ve sistemik hastal›¤a eßlik eden önemli bulgulard›r. Bu yüzden yaßl› hastalar iyi araßt›r›lmal› ve takipleri yap›lmal›d›r. Bu makalede, yaßl›l›ktaki kaß›nt› probleminin tan›, ay›r›c› tan› ve tedavisi üzerinde durulmußtur.
Anahtar sözcükler: Kaß›nt›, Yaßl›l›k, Cilt kurulu¤u, Geriatrik derma-toloji, Tedavi.
ABSTRACT
For elder people, dry skin (xerosis) and itching are very common symptoms such that it has been reported that nearly 77% of people over 65 years old have been diagnosed with this problem. Sometimes, these symp-toms can affect the social life of the patients. In addition to itching, xerosis is also, well-known symptom for many dermatological and systemic dis-eases. So that elderly patients should be given close medical attention. In this review, the problem of itching for elderly patients is discussed in terms of its diagnosis, differential diagnosis and treatment.
Key words: Pruritus, ‹tching, Ageing, Xerosis, Geriatric dermatology, Treatment.
Geliß: 14.09.2003 Kabul: 15.02.2004
KSÜ T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› - KAHRAMANMARAÞ
‹letißim: Yrd. Doç. Dr. Özer ARICAN, Alparslan Türkeß Bulvar› Gülsaray Apt. B Blok No:7 Kat:3 Daire: 6 KAHRAMANMARAÞ Tel: (0344) 221 23 37 • Fax : (0344) 221 23 71 • E-mail : özerari@hotmail.com
Turkish Journal of Geriatrics
YAÞLILARDA KSEROZ‹S,
KAÞINTI VE TEDAV‹S‹
XEROSIS, ITCHING AND THEIR
TREATMENT IN ELDERLY PATIENTS
Dünya nüfusu giderek yaßlanmakta, 2050’de her üç kißiden birinin 65 yaß üzerinde olaca¤› tahmin edilmektedir. Bugün için 70 yaß›n üzerindeki insanlar›n büyük k›sm›nda en az bir dermato-lojik problem bulunmakta, yaklaß›k %10’unda ise 3-4 de¤ißik dermatolojik soruna rastlan›lmaktad›r (1). Kaß›nt› da bunlardan en s›k rastlan›lanlar›ndan biridir (2).
Kaß›nt› dermatolojik hastal›klar›n (Tablo I) d›ß›nda bir çok sistemik hastal›¤a (Tablo II) eßlik edebilen istenmeyen bir duygu-dur (3-5). Yaßl› hastalar›n %10-77’sinde ço¤u kserozise ba¤l› ol-mak üzere de¤ißik s›kl›k ve ßiddetlerde kaß›nt› gözlenebilmekte-dir (6-8). Öte yandan kaß›nan tüm hastalar›n %10-50’sinde her-hangi bir dermatolojik sebep bulunamamakta ve sistemik hastal›k aranmas› gerekmektedir (9). Bu yüzden kaß›nan ve dermatolojik muayenesi normal olan bir yaßl›da kesin tan›ya ulaßmak için iyi bir öykü al›nmal› (Tablo III) ve baz› laboratuar testleri yap›lmal›-d›r (Tablo IV) (10,11).
KSEROT‹K DER‹ ve KAÞINTI
Yaßlanan deride bir çok histolojik de¤ißiklik meydana gel-mekte, epidermal diskrazi ile birlikte Langerhans hücreleri ve me-lanosit say›s› azalmaktad›r. Dermis elastikiyetini kaybetmekte, göreceli olarak asellüler, avasküler ve daha az yo¤un olmaktad›r.
Sinirler, mikrosirkülasyon ve ter-ya¤ bezleri kademeli olarak azalmakta bu da termolegülasyonda azalma, kuruluk, yanma ve kaß›nma hissine neden olmaktad›r (2).
Yaß artt›kça ciltte artan kuruluk yaklaß›k %30-60 oran›nda yaßl›y› etkilemektedir (12,13). Ayn› zamanda yaßl›larda uykusuz-lu¤a ve yaßam kalitesinin önemli ölçüde düßmesine de sebep ola-bilmektedir (14).
Kuru cilt “kserozis” ya da “asteatotik egzama” olarak bilin-mektedir ve genel olarak kaß›nt›l›, epidermal su kayb›ndan dolay› da çatlak, fissür ve skuamlar›n oldu¤u bir tablodur. S›kl›kla ba-caklar›n ön yan yüzleri etkilenmekle birlikte yüz, eller, kollar ve
gövde de tutulabilir (15). Tablo bazen, bacaklarda “egzama cra-quelé” denilen üzerinde çatlak ve fissürlerin oldu¤u k›rm›z› plak-larla seyreden tabloya da ilerleyebilmektedir (16).
Kaß›nt›, sekonder deri lezyonlar›na sebep olabilir. Tedavi ya-p›lmad›¤›nda baßta infeksiyonlar olmak üzere bir tak›m komplikas-Tablo II: Kaß›nt›n›n gözlenebildi¤i dermatolojik hastal›klar.
Kserozis Ürtiker
Atopik dermatit Güneß yan›¤› Kontakt dermatit Skar ve keloidler Skabies Polimorf ›ß›k erüpsiyonu
Pediküloz Pitriyazis roze
Böcek sokmalar› Mikozis fungoides Fungal infeksiyonlar Dermatitis herpetiformis Paraziter hastal›klar Büllöz pemfigoid Liken simpleks kronikus Akuajenik pruritus Psoriazis Post herpetik kaß›nt› Liken plan Fantom kaß›nt›s› Tablo III: Kaß›nt›n›n gözlenebildi¤i sistemik hastal›klar.
Tablo IIII: Yayg›n kaß›nt›s› olan bir hastada öyküde sorgulanmas› ya da aranmas› gerekenler.
Süresi Günler?, haftalar?, aylar?
Karakteristik özelli¤i Paroksismal?aral›kl›?sürekli?
gece-gündüz?yanma?
kar›ncalanma?batma?
Lokalizasyon Yayg›n?lokalize?
Art›ran faktör Su?s›cak?fiziksel temas?
güneß ›ß›¤›?nem?egzersiz?
Atopi hikayesi Atopik dermatit?
Seyahat anamnezi Parazitik infeksiyonlar?
Cinsel al›ßkanl›klar AIDS/HIV?
Temastaki kißilerde kaß›nt› Skabies?
Di¤er Sistemik hastal›klar?kullan›lan
ilaçlar?kuru deri?ileri
yaß?kilo kayb›? beslenme
bozuklu¤u?ikter? mental durum? Endokrin Hematolojik Renal Karaci¤er ((Kolestaz) Nörolojik Paraneoplastik Romatolojik Psikojenik Di¤er ‹laçlara bba¤l› Hipertiroidizm Hipotroidizm Karsinoid sendrom Demir eksikli¤i Polisitemia rubra vera Lenfomalar
Lösemiler
Kronik renal yetmezlik Primer biliyer siroz Pankreatik karsinom Kronik hepatit Postserebral infarkt Serebral tümör
Visseral/Solid karsinomlar
(Gö¤üs, akci¤er, mide, kolon ve uterus gibi) Sjögren sendromu Depresyon Anksiyete Atipik angina B vitaminleri Sistemik antifungaller ACE inhibitörleri Beta blokerler
Oral kontraseptifler (Östrojen) Nitratlar ‹nterferon Hiperparatiroidizm Diabetes mellitus Anoreksiya nervoza Paraproteinemi Waldeström makroglobülinemisi Multiple myelom Mastositoz Kronik pankreatit Gebelik kolestaz› ‹laca ba¤l› (Östrojen gibi) Multiple skleroz
Creutzfeltdt-Jacob sendromu Dermatomyozit
Obsesif kompülsif bozukluk Delüzyonel parazitoz Yiyecekler /katk› maddeleri ‹nterferon Klorokin Kinidin Allopürinol Rifampin Alt›n Opiatlar Isotretinoin Fenotiazin Bleomisin Tamoksifen 8-Metoksipsoralen
yonlara yol açabilmektedir. Çeßitli allerjen ve patojenlerin deriye penetrasyonu artt›¤›ndan allerjik ve irritan kontakt dermatit geliß-me riski de yükselmißtir (14,15).
ARTIRICI FAKTÖRLER
Altta yatabilecek ve kserozise ikincil olarak yol açabilecek olan hipotiroidi, HIV/AIDS ve atopik dermatit gibi baz› hastal›k-lar da gözden kaç›r›lmamal›d›r.Yine son dönem böbrek yetmezli-¤inde de kserozis ve kaß›nt› oldukça s›kt›r (17). Radyasyon teda-visi, diüretikler, antiandrojenler, antikolinerjik etkili antidepre-sanlar ve çinko ve esansiyel ya¤ asitleri baßta olmak üzere nutris-yonel defekler de kserozisi art›rarak kaß›nt›y› olumsuz etkileyebi-lirler (8). Depresyon veya anksiyete de kaß›nt›y› art›ran bir baßka faktör olabilir (11). Hodgkin lenfoma gibi baz› malignitelerde
ka-ß›nt› y›llar öncesinden baßlayan ön bir bulgu olabilece¤i gibi, de-mir eksikli¤i ile ba¤lant›l› bir grup hasta takip edildi¤inde 6 ay-6 y›l gibi bir sürede büyük bir oranda malignite gelißti¤i de tespit edilmißtir (18). Serebral atrofi ve multiple subklinik serebral in-farklar da sistemik kaß›nt›ya yol açabilirler (3).
Yünlü giysiler, alkali sabunlar, s›k banyo, s›cak banyo, topi-kal ilaçlar ve baz› yiyecek ve içecekler hastan›n ßikayetini art›ra-bilece¤inden bunlardan kaç›nmas› sa¤lanmal›d›r (Tablo V) (17,19).
TANI ve AYIRICI TANI
Kserozisde tan› klinik bulgularla konulmaktad›r. Rutinde kul-lan›lan özel bir laboratuar testi de yoktur. ‹yi bir fizik muayene yap›lmal›, dikkatli bir kißisel ve ailesel öykü al›nmal›, di¤er renal, hepatik, endokrin, nörolojik gibi sistemik sebepler tek tek araßt›-r›lmal› ve kullan›lan tüm ilaçlar gözden geçirilmelidir. Hastalar malignite gelißimi aç›s›ndan takip edilmelidir. Kaß›nt› sonucu olußan sekonder likenifikasyon ve ekskoriasyon gibi lezyonlar da iyi anlaß›lmal›d›r (15,16,18).
Bir çok dermatolojik hastal›¤›n kendine ait kolay tan› koyduru-cu klinik belirtileri vard›r. Daha çok nikel, lateks, kozmetikler ya da topikal ilaçlara ba¤l› görülen allerjik kontakt dermatitler detay-l› bir anamnezle kolay tan›nabilir ya da tan› için patch test yap›la-bilir (16,20). Atopik dermatit erißkinlerde daha çok el, boyun ve yüzü tutan kronik bir hastal›k olup s›kl›kla likenifiye lezyonlarla karakterizedir (20). Psoriazis ekstansör yüzlere yerleßen eritemli skuaml› plaklarla seyrederken, liken plan bileklerin iç yüzlerine yerleßen düz, poligonal, parlak lividî renkli papülleriyle ve pitriya-zis roze madalyon belirtisi ile kolayca tan›nabilir (21). Skabiesi ge-ce kaß›nt›s›, tipik da¤›l›m› ve aile ya da yak›n çevrede de kaß›nan-lar›n olmas› ile ay›rt etmek mümkün olsa da yaßl› hastalarda klinik önemli oranda de¤ißiklik gösterebilir (22). Zona sonras› baßta yüz bölgesi olmak üzere postherpetik nevraljiden farkl› olarak lokalize postherpetik kaß›nt› görülebilir (17,23). Amputasyon sonras› olu-ßan fantom kaß›nt›s› da klinisyenlerce çok iyi bilinmemektedir (17,24). Diyabette generalizeden çok anogenital bölge ve saçl› de-ri baßta olmak üzere lokalize kaß›nt› görülebilir (25,26). S›rt ortas›-na yerleßen ve hiperpigmente lezyoortas›-na da yol açan notalji parestati-ka ve kolun brakiyoradyal ekstansör yüzlerine yerleßen brakiorad-yal pruritus ayr›labilirse bunlar›n sebepleri araßt›r›lmal›d›r (11,17). Nörotik ekskoriasyonlar, hastan›n kolayca ulaßabilece¤i yüz ve kol gibi bölgelere yerleßen, genellikle birkaç milimetre çaplar›nda olan ve ço¤u zaman üzerinde kurut bulunan ya da skar ve hipo/hiperpig-mentasyon b›rakan lezyonlarla karakterizedir (27). Yaßl›larda ve-nöz yetmezli¤e ba¤l› olarak alt ekstremitelerde kaß›nt› ve staz der-matitleri olußabilir (17). Akuajenik pruritusta herhangi bir s›cakl›k-taki banyodan sonra, polisitemia verada ise s›cak banyo sonras› olußan kaß›nt› anamnezde yol gösterebilir (18,28). Gerek bunlar gerekse de di¤er dermatolojik ve sistemik hastal›klar›n iyi ayr›lma-s› ßüphesiz baßar›l› tedaviyi de beraberinde getirecektir.
TEDAV‹
Komplikasyonsuz kserotik kaß›nt›da baßar›l› ve iyi bir tedavi aßa¤›da s›raland›¤› gibi üç aßamal› olmal›d›r.
Tablo IIV: Yayg›n kaß›nt›s› olan bir hastada yap›lacak laboratuar araßt›rmalar›. Tam kan say›m› (Eozinofil say›m› dahil)
Eritrosit sedimantasyon h›z›
Demir, Demir ba¤lama kapasitesi, Ferritin Üre, Kreatinin
Karaci¤er biokimyas›
Açl›k kan ßekeri, Hemoglobin A1c
Tiroid fonksiyon testleri Paratiroid fonksiyonlar› Protein elektroforezi ‹mmunglobülinler ANA Anti HIV ‹drarda 5-HIAA Parazit araßt›rmas› Akci¤er grafisi Ultrasonografi Deri biyopsisi
TTaabblloo VV:: Kserotik bir hastada baßl›ca kaß›nt›y› art›ran egzojen faktörler. Yünlü giysiler S›k y›kanma
Kuru ortamdan
nemli ortama h›zl› geçiß Alkali sorunlar
S›cak su Dezenfektanlar
S›cak içecekler Topikal ilaçlar
S›cak ›s› Sistemik ilaçlar (Diüretikler, antiandrojenler gibi)
Aß›r› so¤uk Akarlar
Alkollü içkiler Küfler Baharatl› yiyecekler Hayvan tüyleri Muz, kahve, çilek gibi yiyecekler Deri infeksiyonlar›
Tablo VVI:Yaßl›larda s›k gözlenen baz› sistemik hastal›klardaki ka-ß›nt›lar›n›n tedavilerinde kullan›lan baßl›ca ilaçlar.
Kolestaz Üremi Polisitemia rrubra vera
Kolestiramin UVB Fototerapi Aspirin Ursodiol asit Aktif mangal kömürü Pizotifen Ondansetron Kolestiramin Paroksetin Opioid antagonistleri Ondansetron Siprohepatadin Rifampin Talidomid Simetidin Talidomid Topikal Kapsaisin Interferon-a
‹lk aßamada çevresel ßartlar uygun hale getirilmelidir. Ortam nemlendirilmeli ve nemlendirici tertibat kurulmas› önerilmelidir. Daha fazlas› ciltte kurulu¤u art›rd›¤›ndan ortam ›s›s› 20 0C
seviye-lerinde tutulmaya çal›ß›lmal›d›r. K›ß aylar›nda aß›r› so¤uk ve rüzga-ra maruz kalmaktan kaç›n›lmal›d›r. Sert kumaß ve yünlü giysiler tercih edilmemeli daha çok pamuklu giyilmelidir (8).
‹kinci aßamada nemlendiriciler ve ilaçlar yer almaktad›r. De-neysel çal›ßmalar nemlendiricilerin hasarl› derinin normale dön-mesini h›zland›rd›¤›n› göstermektedir (29). Alkolsüz ve hipoaller-jenik olmas›na dikkat edilecek olan nemlendiriciler, günlük ve banyo sonras› topikal olarak uygulanmaktad›r (16). Petrolatum, ucuz ve etkili bir nemlendiricidir (8). Ayr›ca üre (%10), amon-yum laktat (%12) ve laktik asit (%5) de bu hastalarda nemlendi-rici olarak baßar›yla kullan›lmaktad›rlar (30-32). Bunlar ßiddetli olgularda zaman zaman uygun potenste topikal kortikosteroidler-le kombine de edikortikosteroidler-lebilirkortikosteroidler-ler (8). Bazen kontakt dermatit yapabil-melerinin d›ß›nda yüzde fazla kullan›mlar› durumunda perioral veya rozasea benzeri dermatite yol açt›klar›ndan kullan›mlar›nda dikkatli olunmal› ve aß›r›ya kaç›lmamal›d›r (33).
Kaß›nt› devam ediyorsa sedatif antihistaminikler, dihidroer-gotamin, trisiklik antidepresanlar, talidomid ve siklosporin A de-nenebilir (3). Altta yatan sistemik bir hastal›k varsa tedavisi ya da bu kaß›nt›ya özel tedaviler de verilmelidir. Yaßl›larda s›k gözle-nen ve tedavisi sorun olußturan kolestaz, üremi ve polisitemia ve-radaki kaß›nt›lar›n tedavilerinde kullan›labilecek ajanlara ait ör-nekler Tablo VI’da verilmißtir (11,16,34).
Üçüncü aßamada yaßam tarz›nda uygun de¤ißikliklere gidilme-lidir. Tablo V’de verilen bilgiler do¤rultusunda hasta yönlendiril-melidir. Parfümsüz ve irritatif olmayan uygun bir sabunla yap›lan ›l›k banyo sonras›nda nemlendiriciler ›slakken vücuda uygulanma-l›d›r. Yaßl› hastalara kay›p düßme riskinden dolay› banyo ya¤lar› önerilmemelidir. Sert temizleyiciler kullanmaktan ve alkolle ovala-madan da kaç›n›lmal›d›r. Bir kontrendikasyon yoksa günde en az 8 bardak su tüketmeleri önerilmelidir. Fiziksel aktiviteler kontrol al-t›na al›nmal›, psikolojik durum düzeltilmeli ve relaksasyon tedavi-lerine de yönlendirilmelidirler (8,11).
Yaßl› nüfus att›kça bunlar›n sorunlar›n› anlama ve tedavisine e¤ilim de paralel olarak artmaktad›r. Bu popülasyonda deri problem-lerine de s›k rastlanmakta, bahsedildi¤i gibi de bunlar›n baß›nda kse-rozis ve kaß›nt› gelmektedir (7,35). Üstelik hastalar›n tolerans›na gö-re ßikayet oran› de¤ißti¤inden de gerçek s›kl›¤› bilinememektedir (11). Þiddeti ne olursa olsun kaß›nan her yaßl› hasta özenle ele al›n-mal› ve tedavisi yak›n takip edilmelidir. Þüphesiz bu, altta yatabile-cek di¤er sebepleri erken tan›ma ve yakalama olana¤›n› da vereyatabile-cek- verecek-tir. Baßar›l› bir tedavinin sonunda hastalar›n yaßam kalitesinin de yükselece¤i bilinmelidir..
KAYNAKLAR
1. Norman RA, Henderson JN. Aging: an overview. Dermatol Ther 2003; 16: 181-185.
2. Norman RA. Geriatric dermatology Dermatol Ther 2003; 16: 260-268.
3. Lonsdale-Eccles A, Carmichael AJ. Treatment of pruritus associated with systemic disorders in the elderly. Drugs Aging 2003; 20: 197-208.
4. Rubenstein R. Pruritus: a new look at an old problem. J Pham Pract 1987; 24: 625-629.
5. Krajnik M, Zylicz Z. Understanding pruritus in systemic disease. J Pain Symptom Manage 2001; 21: 151-68.
6. Beauregard S, Gilchrest BA. A survey skin problems and skin care regimens in the elderly. Arch Dermatol 1987; 123: 1638-1643. 7. Þaßmaz S, Çelik M, Ekerbiçer HÇ, Çetinkaya A. Yaßl›larda deri
has-tal›klar›. Geriatri 2003; 6: 51-54.
8. Davis G, Luggen A. Geriatric nurse practitioner care guidelines: pru-ritus and xerosis in the elderly person. Geriatr Nurse 2003; 24: 247-248.
9. Zirwas MJ, Seraly MP: Pruritus of unknown origin: A retrospective study. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 892-896.
10. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, et al. Itch: scratching more than the surface. Q J Med 2003; 96: 7-26. 11. Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer AB Jr. Pruritus: A review. Acta
Derm Venereol 2003; 213 Suppl: 5-32.
12. Thaipisuttikul Y. Pruritic skin diseases in the elderly. J Dermatol 1998; 25: 153-157.
13. Beauregard S, Gilchrest BA. A survey skin problems and skin care regimens in the elderly. Arch Dermatol 1987; 123: 1638-1643. 14. Norman RA. Causes and management of xerosis and pruritus in the
elderly. Ann Long-Term Care 2001; 9: 35-40.
15. Norman RA. Xerosis and pruritus in the elderly: recognition and ma-nagement. Dermatol Ther 2003; 16: 254-259.
16. Moses S. Pruritus. Am Fam Physician 2003; 68: 1135-1142. 17. Yosipovitch G. Pruritus: An update. Curr Probl Dermatol 2003; 15:
135-164.
18. Denman ST. A review of pruritus. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 375-392.
19. Yosipovitch G, David M. The diagnostic and therapeutic approach to idiopathic generalized pruritus. Int J Dermatol 1999; 38: 881-887. 20. Nedorost ST, Stevens SR. Diagnosis and treatment of allergic skin
di-sordersin the elderly. Drugs Aging 2001; 18: 827-835.
21. Norman RA, Blanco PM. Papulosquamous diseases in the elderly. Dermatol Ther 2003; 16: 231-242.
22. Tan HH, Goh CL. Parasitic skin infections in the elderly: recognition and drug treatment. Drugs Aging 2001; 18: 165-176.
23. Sugeng MW, Yosipovitch G, Leok GC. Postherpetic neuralgia and the dermatologist. Int J Dermatol 2001; 40: 6-11.
24. Nail L, Jones LS, Guiffre M, Jognson JE. Sensations after mastec-tomy. Am J Nurs 1984; 84: 1121-4.
25. Ersoy L, Balaban D. Diabetes mellitus ve deri. Yenigün M, Altuntaß Y. (ed) Her Yönüyle Diabetes Mellitus’ta. 2. bask›, Nobel T›p Kita-bevi, ‹stanbul, 2001; pp:595-614.
26. Aktaß E. Pruritusta etyoloji ve tedavi. Gürbey E. (ed) XIII. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu Ana Konular’da. Nurol Matbaac›l›k, An-kara, 1997; pp:226-233.
27. Arnold LM, Starck LO, McElroy SL. Treatment of psychogenic ex-coriation in the elderly patient. Clin Geriatr 2002; 10: 36-46. 28. Santoso I, Santoso-Pham JC. Aquagenic pruritus: Two cases that
re-solved with histamine1and histamine2antagonist. Hospital Physician
1999; 4: 67-68.
29. Lodén M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 771-788. 30. Swanbeck G. Urea in the treatment of dry skin. Acta Derm Venereol
(Stockh) 1992; 177 Suppl: 7-8.
31. Siskin SB, Quinlan PJ, Finkelstein MS, Marlucci M, Maglietta TG, Gibson JR. The effect of ammonium lactate 12% lotion versus no the-rapy in the treatment of dry skin of the heels. Int J Dermatol 1983; 32: 905-907.
control-led comparative efficacy study of 5% ammonium lactate lotion ver-sus an emollient control lotion in the treatment of moderate xerosis. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 849-851.
33. Fenske NA, Grayson LD, Newcomer VD. Commen problems of aging skin. Aging Skin 1989; 23: 225-228.
34. Etter L, Myers SA. Pruritus in systemic disease: mechanisms and ma-nagement. Dermatol Clin 2002; 20: 459-72.
35. Baykal Y, Karaduman A, Bükülmez G. Yaßl› hastalarda deri sorunla-r›. Geriatri 1999; 2: 156-159.
