Olgu Sunumu / Case Report
DO I:10.4274/tnd.2020.54189 Turk J Neurol 2020;26:339-341
Çubuk ve ark.; Spinal Anestezi Sonrası Gelişen İntrakraniyal Hemoraji
Spinal Anestezi Sonrası Gelişen İntrakraniyal Hemoraji
Intracranial Hematoma After Spinal Anesthesia
Can Çubuk1, Mehmet Taylan Peköz2, Hacer Bozdemir2
1Çankırı Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Çankırı, Türkiye
2Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Adana, Türkiye
339
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Can Çubuk, Çankırı Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Çankırı, Türkiye Tel.: +90 533 498 35 87 E-posta: cancubuk@hotmail.com ORCID: orcid.org/0000-0001-6311-0387
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 01.09.2019 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 27.01.2020
©Telif Hakkı 2020 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.
Spinal anesteziye bağlı gelişen komplikasyonlardan biri olan intrakraniyal hemoraji, nadir görülen ancak hayatı tehdit eden bir durumdur. Bu olguyu sunarak spinal anestezi sonrası nadir görülen bir komplikasyon olan intraserebral parankimal hemorajinin tanı ve tedavisinde farkındalığı artırmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Spinal anestezi, intraserebral parankimal hemoraji, epileptik nöbet
Intracranial hemorrhage is a rare but life-threating complication of spinal anesthesia. Herein, we describe such a rare case that was diagnosed as parenchymal intracerebral hemorrhage after spinal anesthesia. We also aim to raise awareness of its diagnosis and treatment.
Keywords: Spinal anesthesia, parenchymal intracerebral hemorrhage, epileptic seizure
Öz
Abstract
Giriş
Spinal anestezi sıkça uygulanan ve güvenli bir anestezi yöntemidir. Nadir olarak, spinal anestezi sonrası komplikasyon görülebilir. En sık görülen komplikasyonu, dural ponksiyon sonrası gelişen baş ağrısıdır (postdural ponksiyon baş ağrısı) (1). Görülme sıklığı %0,4-6 arasında değişir (2,3,4). Diğer komplikasyonlar ise; lokalize ağrı, ponksiyon yerinde enfeksiyon, kanama, menenjit, spinal ekstradural kanama, spinal subdural kanama ve spinal subaraknoid kanamadır. Daha nadir olarak da subdural ve ekstradural kraniyal kanamalar ve kraniyal sinir defisitleri görülebilmektedir (5). Spinal anestezi sonrası, intraserebral kanama görülme insidansı 500.000’de 1 olarak belirtilmiştir (6). Bu nedenle, nadir görülen, spinal anestezi sonrası intraserebral parankimal hemoraji tespit ettiğimiz olguyu sunmaya değer bulduk.
Olgu Sunumu
Yirmi iki yaşında kadın hasta, epileptik nöbet ve beraberinde sağ yan güçsüzlüğü ile kliniğimize yatırıldı. Öyküsünden sistemik
hastalığının olmadığı, kliniğimize başvurusundan 1 hafta önce normal spontan vajinal yol ile spinal anestezi altında doğum yaptığı öğrenildi. Doğum sonrası 3. günde başlayan bulantı, kusma ve baş ağrısı yakınmaları ile başvurduğu dış merkezde hastaya analjezik önerildiği, hastanın yakınmalarının düzelmemesi üzerine yatış günü hastanemiz acil polikliniğine başvurduğu ve acil polikliniğinde sağ elinde istemsiz kasılmaları takiben, baş ve çenesinin sola deviye olduğu, sonrasında bilinç kaybı ile beraber ağzından köpük geldiği, yaklaşık 1 dakika süren kol ve bacaklarında kasılmalarının eşlik ettiği, konvülsif bir atağının olduğu öğrenildi. Baş ağrısı sorgulandığında; hastanın ağrısının frontal bölgede lokalize, bilateral ve ortostatik-postural özellikte olduğu saptandı. Fotofobinin olmadığı, fonofobinin olduğu ve ayrıca her iki kulakta da ara ara çınlamalarının olduğu öğrenildi.
Hipertansiyon tanımlanmayan olgunun vital bulgularında;
ateşi 36,6 °C, kan basıncı 110/80 mmHg ve nabzı 82/dakika bulundu. Nörolojik muayenesinde hastanın bilinci açıktı ve hastada sağ hemiparezi bulguları tespit edildi.
Bilgisayarlı beyin tomografisinde (BT) ve serebral manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG); sol parietalde, subkortikal
Turk J Neurol 2020;26:339-341 Çubuk ve ark.; Spinal Anestezi Sonrası Gelişen İntrakraniyal Hemoraji
340
yerleşimli yaklaşık 1x0,5 cm büyüklüğünde hematom saptandı (Resim 1, 2). MR anjiyografi ve venografide; sol transvers sinüs hipoplazik görünümde olup arteriyel yapılar doğaldı (Resim 3).
Elektroensefalografi incelemesinde, anlamlı anormallik tespit edilmedi.
Laboratuvar incelemelerinde; karaciğer fonksiyon testleri (alanin transaminaz: 23 U/l, aspartat transaminaz: 26 U/l) ve böbrek fonksiyon testleri (kan üre azotu: 17,1 mg/dl, kreatinin:
0,71 mg/dl) normal olarak değerlendirildi. Demir eksikliği anemisi ve B12 vitamin düşüklüğü (hemoglobin: 9,9 g/dl, demir:
34 mcg/dl, ferritin: 6 ng/ml, B12: 85 pg/ml) tespit edildi. İdrar yolu enfeksiyonuna bağlı ılımlı C-reaktif protein yüksekliği (0,849 mg/dl) mevcuttu. Kanama etiyolojisine yönelik yapılan periferik yaymada, trombosit sayı ve fonksiyonu normal olarak değerlendirildi. Kanama zamanı, protrombin zamanı: (11,3 sn), uluslararası normalleştirilmiş oran: (0,95) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı: (23,8 sn) normal sınırlarda saptandı.
Hasta lomber ponksiyonu kabul etmediği için, hastada beyin- omurilik sıvısı (BOS) incelemesi yapılamadı. Hastanın akut dönemde tek nöbeti olması ve klinik takiplerinde de epileptik nöbet gözlenmemesi nedeni ile hastaya antiepileptik ilaç tedavisi başlanmadı. Geçirmiş olduğu nöbet, akut semptomatik nöbet
olarak değerlendirildi. Baş ağrısı tedavisi için yatak istirahati, intravenöz hidrasyon ve deksametazon tedavisi başlandı.
On gün sonraki kontrol beyin BT’sinde hematomun rezorbe olduğu gözlenmiş olup (Resim 4); son nörolojik sistem muayenesi normal sınırlarda değerlendirildi. Baş ağrısı ise tamamen düzeldi.
Tartışma
Spinal anestezi ile ilişkili en sık görülen komplikasyon postural baş ağrısıdır. BOS’un dural bir delikten sızması, BOS hacminin azalmasına ve intraspinal ve intrakraniyal basıncın azalmasına yol açar. BOS dinamiğindeki bu değişim spinal kord ve beynin kaudal hareketini tetikler. Bunun sonucunda; dura, kraniyal sinirler ve köprü venler gerilip baş ağrısı ve kanamaya yol açar (7). Serebral venler beyinden dura matere uzanan kısa vasküler yapılardır. Bu köprü venler, beynin olası yer değiştirmesine izin vermeyen, düz ve tortiozite göstermeyen niteliktedir. Köprü venlerin en ince kısmı, subdural aralıkta olup, en kalın kısmı ise subaraknoid bölümdedir.
Bu durum, köprü venlerin subdural aralıkta subaraknoid bölüme göre daha kırılgan olduğu anlamına gelmektedir. Traksiyon ve serebral atrofi durumlarında da, bu mekanizma ile subdural kanama meydana gelmektedir (8).
Resim 2. MRG’de hematom görüntüsü MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
Resim 3. MRG ve MR venografi MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
Resim 4. Hematom rezorbe olduktan sonra çekilen beyin BT BT: Bilgisayarlı tomografi
Resim 1. BT’de hematom görüntüsü BT: Bilgisayarlı tomografi
Turk J Neurol 2020;26:339-341 Çubuk ve ark.; Spinal Anestezi Sonrası Gelişen İntrakraniyal Hemoraji
341 Serebral atrofi, dehidratasyon, antikoagülan kullanımı,
arteriyovenöz malformasyon ve aşırı BOS kaçağı, subdural hemoraji gelişimine katkıda bulunan durumlardır (8). Hastamızda intraparankimal hemoraji olmasına karşılık antikoagülan kullanım öyküsü yoktu ve hastamızın koagülasyon parametreleri normal sınırlar içerisindeydi. Anevrizma veya arteriyovenöz malformasyon saptanmadı.
Zeidan ve ark. (8) yaptığı çalışmada; literatürde yakın zamanda bildirilen, epidural anestezi sonrası gelişen subdural kanamalı 21 hastanın 19’unun obstetrik hastalar olduğu saptanmış; gebelerin postural baş ağrısı gelişiminde yüksek risk altında olduğu belirtilmiştir. Bunun sebebi olarak da; peripartum dehidratasyon (BOS yapımı azalır), postpartum diürez, doğum esnasında ani intraabdominal basınç düşüşü ve vena kaval kompresyon azalması (epidural venöz basıncı düşürür) gösterilmektedir. Bizim hastamız da postpartum dönemde nadir olarak görülen intraserebral hemoraji ile prezente olmuştur. Literatürde spinal anestezi sonrası gelişen intraserebral hemoraji olguları nadir olarak bildirilmiştir (5,9,10). Türkiye’den ise spinal anestezi sonrası gelişen subdural hemorajili hastalar bildirilmiştir (11,12).
Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin sınıflamasında; dural ponksiyon sonrası gelişen baş ağrılarının tanı kriterleri arasında, ponksiyon sonrası 5 gün içerisinde baş ağrısının ortaya çıkması, BOS basıncının 60 cm H2O altında olması ve/veya görüntüleme yöntemleri ile BOS göllenmesinin gösterilmesi yer almaktadır (Tablo 1) (13). Olgumuzda, baş ağrısı, dural ponksiyon sonrası 3. günde ortaya çıkmıştır. Ayrıca baş ağrısının özellikleri, düşük BOS basıncı baş ağrısının kliniği ile uyumluydu. BOS incelemesi hasta kabul etmediği için yapılamamış olup BOS basıncı hakkında bilgi sahibi olunamadı. İntrakraniyal hipotansiyonun nörogörüntüleme bulgularında; serebral MRG’de pakimeningeal tutulum, subdural sıvı toplanması (hematom), venöz yapıların belirginleşmesi ve konjesyonuna ait bulgular, hipofizer hiperemi ve beyin dokusunun aşağı doğru yer değiştirmesi görülebilir.
Spinal MRG’de ise; spinal göllenme bölgesi, meningeal divertiküller, epidural ve intradural venlerin genişlemesi ve dural kontrastlanma görülebilir (14).
Tedavide, intrakraniyal hemorajiye yönelik cerrahi ve konservatif yaklaşımlar uygulanmaktadır. İntrakraniyal hipotansiyona yönelik ise; yatak istirahati, metilksantin deriveleri, kortikosteroidler, non-steroid antienflamatuvar ilaçlar ve epidural kan yaması önerilmektedir (14).
Sonuç olarak; spinal anestezi sonrası nadir olarak görülen intraserebral hematom, ciddi bir nörolojik komplikasyon olarak akılda tutulmalıdır. Bu nedenle spinal anestezi sonrası baş ağrısı ve kusma ile başvuran hastalarda nörolojik muayene sonrasında mutlaka nörogörüntüleme (BBT, serebral MRG, serebral MR venografi, MR anjiyografi) incelemeleri planlanmalıdır. Erken tanı ve tedavi ile ciddi şekilde morbidite ve mortaliteye kadar uzanabilen komplikasyonların önüne geçilebilir.
Etik
Hasta Onayı: Hastadan yazılı onam alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: C.Ç., Konsept: C.Ç., M.T.P., H.B., Dizayn: C.Ç., Veri Toplama veya İşleme: C.Ç., Analiz veya Yorumlama: C.Ç., M.T.P., H.B., Literatür Arama: C.Ç., Yazan:
C.Ç.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışma için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Crofts TR, Monagle J, Buist M, Burnes J. Bilateral frontal haemorrhages associated with continuous spinal analgesia. Anaesth Intensive Care 2001;29:51-53.
2. Acharya R, Chhabia SS, Ratra MI, Sehgal AD. Cranial subdural haematoma after spinal anaesthesia. Br J Anaesth 2001;86:893-895.
3. Nepomuceno R, Herd A. Bilateral subdural hematoma after inadvertent dural puncture during epidural analgesia. J Emerg Med 2013;44:e227-230.
4. Skret-Magierło J, Barnaś E, Sek-Kłębukowska B, Nicpon J, Kloc G.
Intracranial hematoma as the cause of headache after subarachnoid anesthesia for cesarean section - a case report. Ginekol Pol 2014;85:58-61.
5. Sharma K. Intracerebral hemorrhage after spinal anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 2002;14:234-237.
6. Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br J Anaesth 1990;64:537-541.
7. Iwase Y, Suzuki M, Bito H. A case report of intracranial hemorrhage after spinal anesthesia. JA Clin Rep 2017;3:11.
8. Zeidan A, Farhat O, Maaliki H, Baraka A. Does postdural puncture headache left untreated lead to subdural hematoma? Case report and review of the literature. Int J Obstet Anesth 2006;15:50-58.
9. Mantia AM. Clinical report of the occurrence of an intracerebral hemorrhage following post lumbar puncture headache. Anaesthesiology 1981;55:684-685.
10. Benzon HT. Intracerebral hemorrhage after dural puncture and epidural blood patch: nonpostural and noncontinuous headache. Anaesthesiology 1984;60:258-259.
11. Bakar B, Ozer E, Tekkok IH. Life-threatening acute subdural haematoma after combined spinal-epidural anaesthesia in labour. Braz J Anesthesiol 2015;65:417-420.
12. Kayacan N, Arıcı G, Karslı B, Erman M. Acute subdural haematoma after accidental dural puncture during epidural anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2004;13:47-49.
13. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.
Accessed: 03/11/2019. Available from: https://ichd-3.org/
14. Kranz PG, Malinzak MD, Amrhein TJ, Gray L. Update on the diagnosis and treatment of spontaneous intracranial hypotension. Curr Pain Headache Rep 2017;21:37.
Tablo 1. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği sınıflaması 7.2. Düşük BOS basıncına bağlı baş ağrıları
A. C’deki kriterleri karşılayan baş ağrısı B. Aşağıdakilerden biri veya ikisi - BOS basıncı <60 cm H2O
- Görüntüleme yöntemleri ile BOS göllenmesinin kanıtları C. Baş ağrısı ile BOS göllenmesi veya düşük BOS basıncı oluşumu arasında zamansal ilişki vardır
D. Baş ağrısı ICHD-3’teki diğer baş ağrısı tanılarını karşılamaz 7.2.1. Postdural ponksiyon baş ağrısı
A. 7.2 kriterlerini karşılayan düşük BOS basıncına bağlı baş ağrısı ve C’deki kriterleri karşılaması
B. Dural ponksiyon öyküsü
C. Baş ağrısının dural ponksiyondan sonraki 5 gün içinde ortaya çıkması
D. Baş ağrısı ICHD-3’teki diğer baş ağrısı tanılarını karşılamaz
BOS: Beyin-omurilik sıvısı, ICHD: Uluslararası Baş Ağrısı Bozukluklarının Sınıflandırılması
