Bir olgu nedeniyle malign melanomlarda palyatif radyoterapi
Palliative radiotherapy for malign melanoma: a case report
Vuslat YÜRÜT-ÇALO⁄LU,1Murat ÇALO⁄LU,1Füsun TOKATLI,1Zafer KOÇAK,1Ruflen COfiAR-ALAS,1 Kamuran ‹B‹fi,1Hakan KARAGÖL,2Ercüment ÜNLÜ,3Cem UZAL1
Malign melanom oldukça kötü prognozlu bir cilt kanseri tü-rüdür. Genel olarak radyorezistan oldu¤u düflünülmektedir. Günümüzde bu hastal›¤›n tedavisinde s›kl›kla hipofraksiyone radyoterapi flemalar› kullan›lmakla birlikte, standart tedavi flemas›n› belirleyebilecek literatür çal›flmalar› bulunmamak-tad›r. Bu yaz›da, evre IV malign melanom tan›l›, kanamas› 5 fraksiyonda toplam 20 Gy eksternal radyoterapi ile etkin ve güvenli bir flekilde tedavi edilen bir olgu sunuldu.
Ana ht a r sözcükler : Malign melanom; melanom/patoloji/radyoter-api; neoplazm, multipl birincil/patoloji/radyoterapi.
Malignant melanoma is a skin cancer with poor prognosis. Historically melanoma has been thought of as a relatively radioresistant tumour. Nowadays, radiation delivered accord-ing to hypofractionated schedule is the most used, although there are few data confirm that this schedule improves the therapeutic impact. We report a case, with stage IV malignant melanoma, whose tumoral bleeding was palliated successful-ly giving 20 Gy external radiotherapy in 5 fractionations.
Key wor ds: Malignant melanoma; melanoma/pathology/radiothera-py; neoplasms, multiple primary/pathology/radiotherapy.
‹letiflim (Correspondence): Dr. Vuslat Yürüt Çalo¤lu. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 22030 Edirne, Turkey. Tel: +90 - 284 - 235 09 68 Faks (Fax): +90 - 284 - 236 10 74 e-posta (e-mail): vuslatyurut@trakya.edu.tr
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 2T›bbi Onkoloji Bilim Dal›, 3Radyoloji Anabilim Dal›
Malign melanom, melanositlerin malign trans-formasyonu sonucu geliflen bir neoplazmd›r. Bu malignitenin %90’›ndan fazlas› dermal kaynakl› olup pigmente nevüslerden meydana gelmektedir. Melanom insidans› her y›l %5 oran›nda
artmakta-d›r.[1] Malign melanomlar›n vücutta da¤›l›mlar›na
bak›ld›¤›nda %25-30’unun bafl-boyun bölgesinde bulundu¤u görülmekte ve bu yerleflim bölgesinin
prognozu olumsuz etkiledi¤i bildirilmektedir.[1]
Kolayca erken tan› konulabilmesine, önemli prognostik faktörlerin belirlenmifl olmas›na ve bunlar›n ›fl›¤›nda tedavi planlamas›nda aflama kay-dedilmesine ra¤men, halen birçok hasta ya metas-tatik evrede tan› almakta ya da metasmetas-tatik evreye ilerlemektedir. Metastatik olgular›n tedavisindeki as›l amaç semptomlar›n palyasyonudur. Melanom
tedavisinin tarihsel seyrine bakt›¤›m›zda radyore-zistan bir tümör olarak kabul edildi¤ini görmekte-yiz. Günümüzde radyoterapi (RT) genel olarak hi-pofraksiyone flemalar ile uygulanmakla birlikte, bu tedavinin etkinli¤ini gösteren genifl literatür çal›flmalar›na rastlanmamaktad›r.
Bu olgu sunumunda, malign melanomun palya-tif tedavisinde uygulanan 5 fraksiyonda toplam 20 Gy hipofraksiyone RT flemas›n›n etkinli¤i, literatür eflli¤inde de¤erlendirildi.
OLGU SUNUMU
Yetmifl üç yafl›ndaki erkek hasta, Aral›k 2004’de sa¤ kulak önünde kanayan, enfektif, kötü kokulu yara yak›nmas› ile baflvurdu. Fizik muaya-nesinde; sa¤ preauriküler bölgeye uyan
lokalizas-yonda yaklafl›k 10x15 cm boyutlar›nda kanamal›, kötü kokulu vejetan lezyon izlendi (fiekil 1). Pal-pasyonda iki tarafl› servikal lenfadenopatiye rast-land›. Olgunun performans durumu WHO III ola-rak saptand›. Hikayesinde, sa¤ kula¤›n›n önünde yaklafl›k 30 y›ld›r 1 cm çap›nda nevüs oldu¤u, son 6 ayd›r lezyonun büyümesi, s›n›rlar›n›n düzensiz-leflmesi ve kanama eklenmesi nedeniyle baflvur-du¤u ö¤renildi. Lezyondan yap›lan insizyonel bi-yopsinin histopatolojik de¤erlendirilmesinde fib-romigzoid stroma içerisinde solid adalar ve pse-udoalveolar patern oluflturmufl tümöral oluflum iz-lendi. Tümör iri pleomorfik nukleuslu ve genifl si-toplazmal›, atipik hücrelerden oluflmaktayd›. S›k atipik mitoz dikkati çekmekteydi. Tümör içinde da¤›n›k yerleflimli melanin pigmenti mevcuttu. Yap›lan immunohistokimyasal boyamada tümör hücreleri, HMB45 ve Melan A ile pozitif olarak belirlendi. Bu histopatolojik tablo ›fl›¤›nda olgu, malign melanom tan›s› ald› (fiekil 2).
Yap›lan magnetik rezonans görüntüleme tetki-kinde skalpte sa¤ frontobazal ve temporal seviye-den bafllayarak submandibular düzeye dek uzan›m gösteren parotis bezini ve sol kulak yolunu
infilt-re eden, infraorbital-pinfilt-remaksiller alanda suprala-bial ve mental bölgeden kontralateral yönde uza-n›m gösteren ve yer yer 5 cm derinli¤e varan dif-füz tümöral oluflum izlenmekte ve mandibula sa¤ bölümü angulus düzeyinde fokal kemik ili¤i infilt-rasyonu seçilmekteydi (fiekil 3). Toraks›n bilgisa-yarl› tomografisinde (BT) akci¤er parankiminde,
fiekil 1. (a, b) Sa¤ preaurikuler bölge yerleflimli yaklafl›k 10x15 cm boyutlar›nda kanamal›, enfekte veje-tan lezyonun önden ve yandan görünüflü.
(a) (b)
fiekil 2. Malign melanom. Genifl sitoplazmal› iri nükleuslu hücreler pseudoalveolar yap›lar oluflturmakta. Arada melanin pigmenti görülmekte (H-E x 100).
en büyü¤ü 3 cm boyutunda çok say›da metastatik oluflum, üst bat›n BT’de karaci¤er sa¤ lob posteri-or segmentte yaklafl›k 4x3.5 cm boyutlar›nda, sa¤ lob anterior segmentte 4x3 cm boyutlar›nda me-tastazla uyumlu hipodens solid lezyonlar saptand›. Servikal BT’de, her iki juguler lenf zincirinde
bü-yü¤ü 1.5 cm çap›nda radyolojik olarak malign kri-terler tafl›yan multipl lenfadenopatiler izlenmek-teydi. Evre IV olarak kabul edilen olguya ileri yafl ve düflük performans durumu nedeniyle kemotera-pi düflünülmedi. Lezyon bölgesinde palyasyon sa¤lamak amac›yla tek lateral sahadan Co-60 tele-terapi cihaz› (Cirus, Cis-Bio Int, Gif Sur Yvette, Fransa) ile ard›fl›k 5 fraksiyonda 20 Gy uygulanan eksternal RT ile lezyon boyutlar›nda %60 oran›n-da küçülme, kanama ve enfeksiyon kontrolü sa¤-land› (fiekil 4). Hasta üç ay sonra primer lezyo-nunda palyasyon devam ederken masif hemoptizi nedeniyle kaybedildi.
TA R T I fi M A
Malign melanom oldukça kötü seyirli bir hasta-l › k t › r. Tümör kahasta-l›nhasta-l›¤› ve çap›, hasta-lenf nodu tutuhasta-lumu, anatomik yerleflim, ülserasyon varl›¤›, cinsiyet, yafl, histolojik tip, mitotik indeks, lenfatik veya vasküler invazyon durumu hastal›¤›n prognozunu e t k i l e m e k t e d i r. Bafl-boyun yerleflimli melanomlar, ekstremite yerleflimli melanomlara göre daha kötü, avuç içi ve t›rnak lokalizasyonuna göre daha iyi prognoza sahiptirler. Bafl-boyun yerleflimli mela-nomlar aras›nda ise en kötü seyreden grup kran-yum lokalizasyonunda özellikle de saçl› deri böl-gesinde yer alan lezyonlar oldu¤u, yüz yerleflimli olanlar›n ise daha iyi seyretti¤i gösterilmektedir. Genç hastalarda ve kad›nlarda daha uzun sa¤ ka-l›mlar görülmektedir. Hastal›¤›n en s›k bölgesel lenf nodlar›n› tuttu¤u görülmekte ve bu tutulumun olmas› befl y›ll›k yaflam flans›n› yar›ya indirmekte-d i r. Ülsere melanomlar ise epiindirmekte-dermisi yukar› itmek yerine invazyon yapma e¤ilimli olmalar› nedeniy-le agresif davran›fl serg i l e m e k t e d i r.[ 1 ]
Melonomlar›n tedavisinde geleneksel görüfl RT’ye yan›t›n olmad›¤› yönünde olmas›na ra¤men bu görüflü destekleyen prospektif randomize
çal›fl-malar bulunmamaktad›r.[2,3] Yap›lan araflt›rmalarda
melanom hücrelerinin subletal hasar tamir kapasi-telerinin çok yüksek oldu¤u ve bu nedenle kon-vansiyonel RT flemalar›n›n yeterli etkiyi
sa¤laya-mad›¤› gösterilmifltir. Barranco ve ark.,[4]1971
y›-l›nda melanom hücrelerinin 4 Gy gibi yüksek fraksiyon dozlar›na yan›t verdi¤ini kan›tlamas›n›n
ard›ndan, Harwood ve ark.[5] yüz yerleflimli
lenti-fiekil 3. Sa¤ frontobazal seviyeden submandibular düzeye dek uzan›m gösteren, 5 cm derinli¤e varan ve man-dibulada fokal kemik ili¤i infiltrasyonu yapan tümörün MRI görüntüsü.
go malign melanomun RT ile tedavi edilebildi¤ini göstermifltir. Yine bu dönemlerde Habermalz ve
ark.,[6]fraksiyon dozu e¤er 4 Gy’in üzerinde
olur-sa melanomun cilt alt› metastazlar›n›n›n RT ile kontrol edilebildi¤ini kan›tlam›fllard›r. Buradan yola ç›karak malign melanom olgular›nda fraksi-yon bafl›na yüksek dozlar›n uyguland›¤› hipofrak-siyone doz flemalar› ile tedavi edilebilece¤ini gös-teren çal›flmalar h›z kazanm›flt›r.
RTOG’nin ölçülebilir tümörü olan 126 olguyu de¤erlendirdi¤i prospektif randomize çal›flmas›n-da olgular iki kola ayr›lm›fl, 63 olgu yüksek frak-siyon dozlu (4x8 Gy), 64 olgu ise konvanfrak-siyonel fraksiyon dozlu (20x2.5 Gy) RT ile tedavi
edil-mifltir.[7]Her iki kolda benzer yan›t oranlar›
bulun-mas› öncelikle hayal k›r›kl›¤› yaratbulun-mas›na ra¤-men, çal›flman›n yeniden de¤erlendirilmesinden sonra karfl›laflt›r›lan dozlar›n melanom tedavisinde etkin dozlar olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Daha da önemlisi bu de¤erlendirmede, RTOG çal›flma-s›nda elde edilen %60’l›k yan›t oran›n›n melano-mun radyorezistan bir tümör olmad›¤› görüflünü
destekledi¤i savunulmufltur.[ 8 , 9 ] Johansen ve
ark.n›n[10] çal›flmas›nda ise 8 Gy fraksiyon dozlar›
kullan›lm›fl, makroskopik veya mikroskopik has-tal›kta 3x8 Gy hipofraksiyone tedavi flemas›n›n et-kinli¤i gösterilmifltir.
Hipofraksiyone RT’nin unrezektabl hastal›¤›n palyasyonundaki etkinli¤ini gösterebilecek genifl olgu içeren çal›flmalar bulunmamaktad›r. Litera-türde palyatif amaçl› RT uygulanan olgularda lo-kal kontrol oranlar› %26-44 olarak bildirilmekte-dir.[10,11] Bununla birlikte Overgaard[12] fraksiyon
dozu 4 Gy’in üzerinde tutularak yap›lan hipofrak-siyone RT ile melanom depositlerinde tam yan›t oran›n› %59 olarak bildirmektedir.
Malign melanom vücuttaki her organa metas-taz yapabilmektedir. Multipl organ metasmetas-taz› var-l›¤›nda beklenen ortalama yaflam süresinin 6-9 ay oldu¤u bilinmektedir. Akci¤er metastazlar›nda bu sürenin 11 aya kadar uzayabildi¤i, beyin, karaci-¤er ve kemik metastazlar›nda ise ancak 3-4 ay›
bu-labildi¤i görülmektedir.[1]Olgumuzda karaci¤er ve
akci¤erde metastaz olmas› nedeniyle tedavi semp-tomlar›n palyasyonuna yönelik planlanm›flt›r. Per-formans durumu WHO III olan olguya
kemotera-pi uygulanmam›flt›r. Olgunun tedavi bitiminde 3 ay sonra metastatik hastal›k nedeniyle kaybedildi-¤i görülmektedir.
Birçok merkezde melanom tedavisinde 5 frak-siyonda 30 Gy veya 33 Gy hipofraksiyone RT
fle-malar› tercih edilmektedir.[ 8 , 9 ] Bizim olgumuza
performans› kötü ve hastal›¤› yayg›n oldu¤u için ard›fl›k 5 fraksiyonda 20 Gy tedavi uygulanm›fl ve %60 palyasyon sa¤lanm›flt›r.
Sonuç olarak, eksize edilemeyen ya da ameli-yat yap›lamayan olgularda 5x4 Gy dozlar›nda RT’nin etkin bir palyatif tedavi yöntemi oldu¤u düflünülmektedir. Ancak optimal doz ve tedavi fle-malar›n› gösterecek genifl olgu içeren çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
K AY N A K L A R
1. Apayd›n F. Anatomik özellikler ve klinik gidifl. In: Esassolak M, editor. Bafl-boyun kanserleri. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevi; 2003. p. 605-19.
2. Bastiaannet E, Beukema JC, Hoekstra HJ. Radiation therapy following lymph node dissection in melanoma patients: treatment, outcome and complications. Cancer Treat Rev 2005;31(1):18-26.
3. Ang KK, Byers RM, Peters LJ, Maor MH, Wendt CD, Morrison WH, et al. Regional radiotherapy as adju-vant treatment for head and neck malignant melanoma. Preliminary results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116(2):169-72.
4. Barranco SC, Romsdahl MM, Humphrey RM. The radiation response of human malignant melanoma cells grown in vitro. Cancer Res 1971;31(6):830-3. 5. Harwood AR. Conventional fractionated radiotherapy
for 51 patients with lentigo maligna and lentigo maligna melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9(7):1019-21.
6. Habermalz HJ. Irradiation of malignant melanoma: experience in the past and present. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7(1):131-3.
7. Sause WT, Cooper JS, Rush S, Ago CT, Cosmatos D, Coughlin CT, et al. Fraction size in external beam radiation therapy in the treatment of melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;20(3):429-32.
8. Bentzen SM, Overgaard J, Thames HD, Overgaard M, Vejby Hansen P, von der Maase H, et al. Clinical radiobiology of malignant melanoma. Radiother Oncol 1989;16(3):169-82.
9. Trott KR. The optimal radiation dose per fraction for the treatment of malignant melanomas. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1991;20(4):905-7.
10. Johanson CR, Harwood AR, Cummings BJ, Quirt I. 0-7-21 radiotherapy in nodular melanoma. Cancer 1983;51(2):226-32.
11. Burmeister BH, Smithers BM, Poulsen M, McLeod GR, Bryant G, Tripcony L, et al. Radiation therapy for
nodal disease in malignant melanoma. World J Surg 1995;19(3):369-71.
12. Overgaard J. The role of radiotherapy in recurrent and metastatic malignant melanoma: a clinical radiobio-logical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:867-72.
