T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM
ANABİLİM DALI
TEZİN BAŞLIĞI
PLASENTA PREVİA OLGULARININ YÖNETİMİ VE YATIRARAK TAKİP KRİTERLERİNİN BELİRLENMESİ
DR. SABAHATTİN ANIL ARI
DANIŞMAN ADI SOYADI
PROF. DR. SERMET SAĞOL
İZMİR
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM
ANABİLİM DALI
TEZİN BAŞLIĞI
PLASENTA PREVİA OLGULARININ YÖNETİMİ VE YATIRARAK TAKİP KRİTERLERİNİN BELİRLENMESİ
DR. SABAHATTİN ANIL ARI
DANIŞMAN ADI SOYADI
PROF. DR. SERMET SAĞOL
İZMİR
ÖN SÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ndeki uzmanlık eğitimim süresinde bana her konuda destek olan, bilgi ve deneyimlerini aktaran başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. İsmail Mete İTİL hocam olmak üzere tüm hocalarıma teşekkür eder, sonsuz saygılarımı sunarım.
Tez çalışmamın her anında bana destek olan ve yardımlarını esirgemeyen başta tez danışmanım saygıdeğer hocam Prof. Dr. Sermet SAĞOL, Doç. Dr. Ahmet Mete
ERGENOĞLU ve Uzm. Dr. Fırat ÖKMEN’e yürekten teşekkür ederim.
Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, bana mesleğimi daha çok sevdiren, çalışma disiplinin örnek aldığım hocalarım Prof. Dr. Murat ULUKUŞ, Doç. Dr. Ahmet Özgür YENİEL’e şükran ve saygılarımı sunmayı bir borç bilirim.
Uzmanlık eğitimi sürecinde bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, her zaman bana yol gösteren ve daima yanımda olduklarını hissettiren çok kıymetli hocalarım Prof. Dr. Fatih ŞENDAĞ, Doç. Dr. Ali AKDEMİR ve Uzm. Dr. Çağdaş ŞAHİN’e sonsuz minnet ve saygılarımı sunarım.
Birlikte çalışmaktan ve aynı ortamı paylaşmaktan keyif aldığım tüm asistan
arkadaşlarıma, yardımlarını esirgemeyen tüm hemşire ve yardımcı sağlık personeline teşekkür ederim.
Zorlu eğitim sürecinde desteğiyle yanımda olan sevgili eşime ve sayelerinde bugünlere geldiğim değerli anne ve babama sonsuz teşekkür ve sevgilerimi sunuyorum.
Dr. Sabahattin Anıl ARI İzmir 2019
İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ... 1 2.GENEL BİLGİLER………..………...2 2.1. Plasenta………....2 2.2. Sıklık ve Risk Faktörleri………..2 2.3. Patogenez……….3 2.4. Patofizyoloji………3 2.5. Klinik Özellikler………..4 2.6. Kanama………....5 2.7. İlişkili Durumlar………..6 2.7.1 Plasenta Akreata………...6 2.7.2. Erken Doğum………....6 2.7.3. Malprezentasyon………...7 2.7.4. İntrauterin Gelişme Kısıtlılığı………...…7
2.7.5. Vasa Previa ve Velamentöz Umblikal Kord………...7
2.7.6. Konjenital Anomaliler………...7 2.7.7. Amniotik Sıvı Embolizmi………...7 2.8. Tanı………..…7 2.9. Ultrasonografi………..8 2.9.1. Transabdominal Ultrasonografi………8 2.9.2. Transvaginal Ultrasonografi………...…..9
2.9.3. Manyetik Rezonans Görüntüleme………..…10
2.10. Ayırıcı Tanı……….…11
2.11. Mortalite ve Morbidite………....11
2.11.1. Maternal………11
2.11.2. Yeni doğan………..…..12
2.12. Asemptomatik Plasenta Previa………..…..12
2.13. Doğum……….14 3. GEREÇ VE YÖNTEM………..……….15 4. BULGULAR………...…………...17 5. TARTIŞMA………...………..23 6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER……….………....26 7. KAYNAKLAR………...……….27 I
ÖZET
Bilgi birikimi ve baş döndürücü teknolojik gelişimlere rağmen peripartum kanamalar maternal morbidite ve mortalitenin nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Plasenta previa olguları modern obstetri pratiğinin yönetilmesi zor hasta gruplarından birisini oluşturmaktadırlar. Literatür genişçe değerlendirildiğinde özellikle hospitalizasyon zamanı açısından net bilgiler görülememektedir. Yapılan prospektif klinik çalışmaya 2016-2019 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran plasenta previa olguları dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan katılımcı sayısı 98’dir. Olguların yaşı, geçirdikleri gebelikler, doğumları hazırlanan olgu formu ile kayıt altına alınmıştır. Plasenta previa olgularında çok sık görülen ve klinik sonuçlar için anlamlı olan kanama miktarı ve zamanı hazırlanan olgu formları ile kayıt altına alınmıştır. Kanama takibi gebelik sonlanana kadar sürmüştür. 32. gebelik haftasında olgular vajinal ultrasonografi ile gri skala ve doppler parametleri olmak üzere değerlendirilmiştir. Çalışmamızda 28. haftadan önce kanamanın olması ve/veya iki ve daha fazla kanama atağının olmasının acil sezaryen ihtiyacı ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur ve bu ilişki istatistiki olarak anlamlıdır (p<0,05). Servikal uzunluğun 30 mm’den daha kısa olmasının acil sezaryen ile ilişkisi gösterilmiştir ve bu ilişki istatistiki olarak anlamlıdır (p<0,05). Gebelik sayısı ve geçirilmiş sezaryen sayısı ise plasental invazyon patolojileri ile istatistiki anlamlı olarak ilişkilidir (p<0,05). Ayrıca yapılan çalışma ile elde edilen önemli bir bilgi olarak, plasenta previalı olgularda acil sezaryen ihtiyacı ile invazyon patolojileri arasında bir ilişki gösterilememiştir (p=0,241). Plasenta previalı
hastaların yönetimi için donanımlı cerrahi ekip, tecrübeli bir anestezi grubu ve her an yüksek düzeyde destek sağlayabilecek bir aktif kan merkezinin varlığı zaruridir. Sonuç olarak hangi hastanın acil cerrahi müdahale için yüksek risk taşıdığının belirlenmesi yönetimin
kişiselleştirilmesi ve aylarca süren hastane yatışlarının önlenmesi için önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Plasenta previa; İnvazyon anomalileri; Acil sezaryen
ABSTRACT
Despite the experiences and dizzying technological development, peripartum hemorrhage it is located in the first row among the causes of maternal morbidity and mortality. One of the difficult patient groups to manage for modern obstetrics practice is placenta previa cases. When the literature is evaluated extensively, no clear information can be seen especially in terms of hospitalization time. Placenta previa cases who were admitted to Ege University Faculty of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology between 2016-2019 were included in the prospective clinical study. The number of participants was 98. The age of the cases, their pregnancies and their births were recorded. The amount and time of bleeding which are very common in placenta previa cases and significant for clinical results were recorded. The bleeding follow-up continued until the end of pregnancy. At 32nd
gestational week, the cases were evaluated by vaginal ultrasonography as gray scale and doppler parameters. In our study, it was revealed that bleeding before 28 weeks and / or having two or more bleeding attacks is related to the need for emergency cesarean section and this relationship is statistically significant (p<0,05). The relationship of the cervical length less than 30 mm was shown to be associated with emergency caesarean section and this relationship was statistically significant (p<0,05). The number of pregnancies and previous cesarean section were statistically significantly correlated with placental invasion pathologies (p<0,05). In addition, as an important information obtained from the study, no relationship was found between the need for emergency cesarean section and invasion pathologies in placenta previa cases (p=0,241). The surgical team equipped for the management of patients with placenta previa, an experienced anesthesia group and an active blood center that can provide high levels of support are essential. As a result, it is important to determine which patient has a high risk for emergency surgical intervention to personalize management and to prevent hospitalization for months.
Keywords: Placenta previa; Invasion anomalies; Emergency cesarean section
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Demografik Veriler………..…..17 Tablo 2: Doğum Zamanı………..19 Tablo 3: Eritrosit Tranfüzyonları……….21
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1: Plasenta Previa Olgusunun Transabdominal Ultrasonografi Görüntüsü………...8
Şekil 2: Plasenta Previa Olgusunun Tranvaginal Ultrasonografi Görüntüsü………...10
Şekil 3: Plasenta Previa Olgusunun Manyetik Rezonans Görüntüsü………...11
Şekil 4: Plasentanın Uterusta Yerleşimi………..….18
Şekil 5: Çalışmada Tespit Edilen Plasenta Previa Tipleri………....18
Şekil 6: Operasyonlar ve Kanama Kontrolü İçin Başvurulan Ek Girişimler………....20
Şekil 7: Plasental Patoloji Sonuçlarına Göre Olguların Dağılımı………....22
KISALTMALAR LİSTESİ
ERT: Eritrosit Süspansiyonu
YDYBÜ: Yeni Doğan Yoğun Bakım Ünitesi
Bil. Uterin Arter Lig.: Bilateral Uterin Arter Ligasyonu Ort. Tx.: Ortalama Transfüzyon
1 1. GİRİŞ
Bilgi birikimi ve baş döndürücü teknolojik gelişimlere rağmen peripartum kanamalar maternal morbidite ve mortalitenin nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Bu kanamaların önemli bir bölümünü ise plasenta previa olguları oluşturmaktadır.
Plasenta previa, plasental dokunun internal servikal osa uzanım göstermesi olarak tanımlanır. 20. Gebelik haftasından sonra görülen ağrısız vajinal kanama yakınması ile başvuran her kadında plasenta previadan şüphelenilmelidir. 20. gebelik haftasında sonra kanama yakınması ile görülen ve üstelik ikinci düzey ultrasonografik inceleme yapılmamış olan hastalara digital muayeneden önce ivedilikle plasentanın yerinin belirlenmesi için ultrasonografik inceleme planlanmalıdır. Çünkü plasenta previalı bir hastanın digital vajinal muayenesi hayatı tehdit edici bir kanama ile sonuçlanabilir. Gebeliği plasenta previa ile komplike olmuş hastalar kanaması olmayan, bir veya daha fazla kanama atağından sonra stabil seyreden ve aktif kanaması olan şeklinde yakınmalarına göre kategorize edilerek yönetilmelidir.
Plasenta previa olguları modern obstetri pratiğinin yönetilmesi zor hasta gruplarından birisini oluşturmaktadırlar. Literatür genişçe değerlendirildiğinde özellikle hospitalizasyon zamanı açısından net bilgiler görülememektedir. Hastaları, hastaneye yatırarak takip etmek ise hastane enfeksiyonları açısından hastaya, iş yükü açısından sağlık personeline ve maddi kayıp açısından ülke ekonomisine olumsuz etkiler getirmektedir. Plasenta previa olguları
genellemelerin kolayca yapılamayacağı komplike hastalardır ve üçüncü düzey hastanelerde izlenmeleri gerekmektedir. Ayrıca bakım, sayılan birçok sebep de göz önüne alındığında kişiselleştirilmelidir. Planladığımız çalışmada, plasenta previa olguları 28. gebelik haftasından itibaren takibe alınmış, 32. haftada vajinal ultrasonografi ve MR ile değerlendirilmiş ve bu takip doğuma kadar devam etmiştir. Böylece çalışmamızda plasenta previa olgularının risk değerlendirilmesi yapılarak sağlık hizmetinin bu özellikli hasta grubunda sistematik olarak kişiselleştirilmesine olanak sağlayacak parametrelerin ortaya konması amaçlanmıştır. Çalışmamızın ikincil amacı plasenta yapışma anomalisi ayrımında doppler ultrasonografi görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıdır.
2 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Plasenta
Plasenta konsepsiyon ürününün metabolik süreçleri için gerekli madde transferini sağlayan aynı zamanda gebeliğin devamı için zaruri enzim ve hormonları üreten veya
metabolize eden organdır. Plasentanın maternal komponentini desudua basalis oluşturur. Fetal kısmına ise koryon frondosum ismi verilir. İnsan plasentasında anne kanı intervillöz alana dökülür fakat fetal kapillerler içindeki fetal kanla karışmaz. Bu durumun özelliği sayesinde hemokoryoendotelyal plasenta olarak adlandırılır.
Hemokoryal plasenta gelişimi endometrium ve spiral arterlin trofoblastlarca invazyonunu gerektirir. Bu süreç düşük oksijen durumunda olmaktadır ve hipoksik
durumların uyardığı düzenleyici faktörler kısmen invaziv trofoblast aktivasyonuna katkıda bulunmaktadır. Utero-plasental damarların gelişimi iki evre halinde izlenir. İlk evre 12. haftadan önce başlar; desudua ve myometrium arasındaki spiral arteriollerin invazyon ve değişimini içerir. 12-16. haftalar arasında ise ikinci dalga oluşur ve spiral arteriollerin myometrium içindeki kısımlarının bazılarının invazyonu gerçekleşir. 30. haftadan sonra belirgin venöz pleksus desidua bazalisi myometriumdan ayırır, böylece doğumda plasentanın ayrılması için bir alan sağlanmış olur.
Plasentasyon daha sık olarak uterusun posterior duvarına olmaktadır. Plasenta previa ise plasental dokunun çeşitli etmenlerin sonucu olarak internal servikal osa uzanım göstermesi olarak tanımlanır.
2.2. Sıklık ve Risk Faktörleri
58 gözlemsel çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde plasenta previa sıklığı 1000 canlı doğumda 3,5-4,6 aralığında saptanmıştır [1]. Erken gebelik haftalarında bu oran daha yüksek olarak gözükse de ilerleyen gebelik haftalarında plasentanın yukarı migrasyonu ile sorun çözüm bulmaktadır.
Bazıları bağımsız olsa da risk faktörlerinden bahsetmek gerekirse şu şekilde sıralanabilir;
3 • Plasenta previa öyküsü
• Sezaryen ile doğum (sayı ile birlikte risk de artmaktadır) • Multiple gestasyon
• Multiparite • İleri anne yaşı • İnfertilite tedavisi • Düşük öyküsü
• Geçirilmiş intrauterin cerrahi işlem • Maternal sigara kullanımı
• Maternal kokain kullanımı • Erkek fetüs
Elektif sezaryen doğum bir sonraki gebelikte oluşabilecek plasenta previa riskini intrapartum sezaryen veya vajinal doğuma göre daha çok arttırmaktadır [2].
İkiz gebeliklerde plasenta previa sıklığı ile ilgili literatürde bir boşluk olduğu
ortadadır. Bir retrospektif çalışmada tekiz gebeliklerle bir farklılığının olmadığı saptanmıştır [3]. Fakat dikoryonik ikizlerin monokoryonik ikizlere (OR 3.3) ve tekiz gebeliklere (OR 1.5) göre plasenta previa açısında daha yüksek bir riske sahip olduğu belirtilmektedir.
2.3. Patogenez
Plasenta previanın patogenezi bilinmemektedir. Bir hipotez ise daha önce geçirilen uterin cerrahi veya gebeliklerin sebep olduğu uterin kavitenin yukarı kısımlarındaki suboptimal vaskülaritenin plasentanın yerleşiminin veya büyümesinin uterusun alt kısımlarında gerçekleşmesine neden olduğunu belirtmektedir [1].
Bir başka hipotez ise çoğul gebeliklerde veya uterin bütünlüğün bozulduğu durumlarda gözlenen geniş plasental alanın servikal osa yaklaşabileceği veya osu kapatabileceğini öne sürmektedir.
2.4. Patofizyoloji
Gebeliğin ilerlemesiyle inelastic serviks ve alt uterin segmentin maruz kaldığı kuvvetler plasentada parsiyel ayrılmalara ve vajinal kanamalara yol açmaktadır. Ayrıca vajinal muayene ve cinsel birliktelik de intervillöz aralığın bozulmasına ve yine vajinal
4 kanamaya sebep olmaktadır. Bu kanama esas olarak maternaldir fakat fetal damarların
etkilendiği durumlarda fetüs kaynaklı da olabilir.
2.5. Klinik Özellikler
10 ile 20. gebelik haftası arasında gestasyonel hafta tayini, fetal anatomik inceleme ve prenatal tanı amacıyla yapılan ultrasonografik değerlendirmeler sonucu %1-6 oranında
plasenta previayaya ait kanıtlar bulunmaktadır. Bu kadınların büyük kısmı asemptomatiktir ve kanıtlar gebelik süresince kaybolur [4].
İleri gebelik haftalarında plasenta previa halinin düzelmesi konusunda iki tane tez öne sürülmüştür. Bunlardan ilki Lavery JP tarafından yayımlanmıştır ve 20. gebelik haftasında 0.5cm olan alt uterin segmentin term gebelikte 5cm’e çıkmasını nedeniyle plasentanın üst uterin kısımlara doğru yer değiştirdiğini savunur [5].
İkincisi ise plasentanın tek yöne doğru (fundus yönü) yer değiştirmesidir. Böylece plasenta gebelik haftası ilerledikçe relokalize olur. Bu fenomen trofotropizm olarak
adlandırılır. Plasental atrofi ise serviks üzerindeki plasenta bölümünün neden kaybolduğunu açıklar. Plasental migrasyon ise 5mm/hafta olarak gerçekleşmektedir.
İleri gebelik haftalarında sebat eden plasenta previa hali doğumda da durumun devam edeceğinin göstergesidir. 714 plasenta previalı, tekiz, 25 hafta veya daha büyük bir haftadan sonra canlı doğum yapan gebelikler tanı alma haftaları ve doğumda plasenta previa hali açısından değerlendirilmişlerdi. Sonuçlar ise şu şekildedir;
• 15-19 hafta arası tanı – Doğumda %12 persistans
• 20-23 hafta arası tanı – Doğumda %34 persistans
• 24-27 hafta arası tanı – Doğumda %49 persistans
• 28-31 hafta arası tanı – Doğumda %62 persistans
5 Ayrıca, bu çalışmadan ikiz gebeliklerde plasenta previa halinin kaybolmasının daha sık görüldüğü de saptanmıştır [3]. En iyi tahmin ise plasentanın servikal os üzerinden ne kadar uzandığının tespiti ile yapılır. Fakat yine de gestasyonel hafta, plasantanın internal servikal osdan ne kadar uzanım gösterdiği ve gebelik sonuçları kesin prediksiyon için yetersizdir. Ulaşılabilen bilgilere göre; 18-23. gestasyonel hafta arasında uzanım miktarı 14-15mm ise doğumda %20 oranında plasenta previa riski mevcuttur. Fakat uzanım 25mm ve üzerine çıkarsa doğumda risk %40-100 arasındadır [6].
Üçüncü trimesterda ise 20mm üzerinde olan bir uzanım yüksek derecede prediktiftir [7].
Anterior plasentalarda ise plasenta previa halinin kaybolması posterior plasentalara göre daha sıktır [8].
2.6. Kanama
Etkilenen gebeliklerin yaklaşık olarak 1/3’ünde 30. gestasyonel hafta öncesi kanama görülür. Bu gebeliklerde, daha sonraki haftalarda kanama görülen gebeliklere göre kan transfüzyonu gerekliliği, erken doğum riski ve perinatal mortalite oranları daha yüksektir [9]. Diğer 1/3’lük kısım ise 30-36. gestasyonel hafta arası kanama ile semptomatik olur. Kalan hastaların birçoğu ise 36. haftadan sonra kanama sorunu ile karşı karşıya kalırlar [9]. Ruiter L ve ark. yaptığı bir başka çalışmaya göre ise gebelikleri plasenta previa ile komplike olmuş hastaların %10’u kanama olmadan terme ulaşır. Kanama periyodlarının sayısı ise kan
transfüzyon ihtiyacı ve acil sezaryen doğum riski ile koraledir [10]. Bir hasta için kanamanın ne zaman olacağını tahmin etmek gestasyonel hafta, kanama volümü ve kanama zamanına bakılarak mümkün değildir. Yapılan çalışmalarda plasentanın servikal osu tamamen kapattığı hastalarda, plasentanın servikal osa yakın olduğu hastalara göre daha erken ve sık kanama görüldüğü ispatlanmıştır [11].
Plasentanın servikal os yakınında olduğu hastalarda eğer plasental kalınlık >1cm ise ve/veya plasental uçta hipoekojen alanlar varsa kanama riski daha yüksektir [12,13]. Ayrıca servikal uzunluğun <3cm olması ve giderek bu uzunluğun kısalması kanama riski açısından prediktif değere sahiptir [14,15].
6 Riskin büyüklüğü plasentanın karakterine göre değişiklik gösterse de plasentanın internal servikal osu tamamen kapattığı veya yakınında bulunduğu durumlarda her zaman prepartum, intraparum ve postpartum kanama riski vardır. Riskin bireyselleştirilmesi için ise ileri çalışmalara gereksinim olduğu açıktır.
2.7. İlişkili Durumlar
Plasenta previa diğer gebelik komplikasyonları ile ilişkili durumdadır. En riskli olanı ve ilişkisi en iyi gösterileni ise plasenta akreatadır.
2.7.1 Plasenta Akreata:
Plasenta akreata, plasenta previa ile komplike uterin cerrahi geçirmemiş gebeliklerin %1-5’inde görülür. Geçirilen sezaryen sayısı arttıkça korale bir şekilde plasenta akreata ve sezaryen histerektomi riski de artar. Bu risk bir sezaryen doğum ile %11-25 iken, iki sezaryen doğum ile %35-47’ye, üç sezaryen doğum ile %40’a çıkarken, dört ve daha fazla sezaryen doğumda %50-67’ye ulaşmaktadır [16].
Geniş bir seride, plasenta previa hastalarında görülen bileşik maternal morbitide; sıfır, bir, iki ve üç geçirilmiş sezaryen öyküsüne bağlı olarak sırasıyla %15,23,59 ve 83 olarak saptanmıştır [17].
2.7.2. Erken Doğum:
Bir sistematik derleme ve meta-analize göre; plasenta implantasyon anomalileri ve erken doğum riski arasında anlamlı ilişki bulunmuştur; plasenta previa totalis ve plasenta previa marginalis olgularında erken doğum riski sırasıyla %43,5 ve %26,9’dur [18].
Plasena previa tanılı olgular, plasenta previa komplikasyonu gelişmemişleri göre beş kat daha fazla erken doğum yapmaktadırlar. Bu hastaların %28’i 34-37. gebelik haftası arasında doğum yaparken, %17’si 34. Haftadan önce doğum yapmaktadır [19].
Ayrıca her türlü antepartum kanama, erken doğum ve preterm-prematür membran yırtılması için risk faktörüdür.
7 2.7.3. Malprezentasyon:
Uterin kavitenin alt bölümünde yerleşen büyük hacimde bir plasenta non-sefalik bir prezentasyona sebebiyet vermektedir [20]. Non-sefalik prezentasyon ayrıca erken doğum riski ile de ilişkilidir.
2.7.4. İntrauterin Gelişme Kısıtlılığı:
Birçok yazar bu bağlantıyı ortaya koysa da [9,21] plasenta previa ile intrauterin gelişme kısıtlılığı (IUGR) arasındaki ilişkiyi gösteremeyen çalışmalar da vardır [22,23].
Bu ilişki gerçekten varsa fetuslarda orta derece bir IUGR olduğu veya karıştırıcı faktörlerin fazla sayıda bulunduğu düşünülebilir.
2.7.5. Vasa Previa ve Velamentöz Umblikal Kord:
Vasa previa ve velamentöz umblikal kord insersiyonunun görülmesi oldukça nadirdir fakat olduklarında çoğu zaman plasenta previa ile ilişkililerdir.
2.7.6. Konjenital Anomaliler:
Yapılan popülasyon temelli kohort çalışmaları gebeliği plasenta previa ile komplike olmuş hastaların bebeklerinde anomali saptanma oranında küçük bir artıştan bahsetmektedir fakat belirli bir izole anomali veya sendromla ilişkisi gösterilememiştir [24].
2.7.7. Amniotik Sıvı Embolizmi:
Geniş bir populasyon temelli kohort çalışmasında plasenta previa gibi plasentasyon anomalileri ile aminion mayi embolisinin güçlü bir ilişkisi gösterilmiştir [25].
2.8. Tanı
20. gestasyonel haftanın ardından görülen kanamalarda plasenta previa mutlaka düşünülmelidir. Hatta bu hasta ikinci veya üçüncü trimesterda ultrasonografik değerlendirme almamışsa, ağır bir kanamaya yol açabilicek digital muayeneden önce ultrasonografik
8 plasentanın internal servikal osu tamamen kapattığının göstermesiyle konur. İlk
değerlendirme transabdominal ultrasonografi ile başlar. Eğer bu incelemede plasenta previa saptanır veya bulgular kesin değilse daha iyi bir değerlendirme için transvaginal yol
kullanılmalıdır.
Eğer plasenta internal servikal osu tamamen kapatıyorsa tanı plasenta previadır. Fakat plasenta internal servikal osu kapatmıyor fakar bu noktaya 20mm’den daha yakınsa tanı aşağı yerleşimli plasenta olarak konulmalıdır [26].
Plasenta previa internal servikal osu ne kadar kapattığı ile; aşağı yerleşimli plasenta ise internal servikal osa olan uzaklığı ile tanımlanmalıdır [27].
2.9. Ultrasonografi
2.9.1. Transabdominal Ultrasonografi
Transabdominal ultrasonografi plasental lokalizasyonu belirlemek için başlangıç olarak kullanılır. Homo-ekojen bir plasentanın internal servikal osu tamamen kapattığı veya yakınında sonlandığı gösterilmelidir. Plasentanın alt ucunun internal servikal osa 20 mm’den daha uzak olması plasenta previa tanısını dışlar. Mesane kısmi doluyken sagittal, parasagittal ve transvers görüntüler elde edilmelidir (Şekil 1).
9 Fazla dolu bir mesane anterior alt uterin segmente bası yaparak plasenta previa
görüntüsü oluşmasına yol açabilir. Boş bir mesane ile bakılıp doğrulanmadıkça plasenta previa tanısı konulmamalıdır. Mesane boşaltıldıktan sonra sıkça oluşan alt uterin segment kontraksiyonuna da tanı anında özellikle dikkat edilmelidir.
Miada yakın gebeliklerde fetal başın oluşturduğu akustik gölge veya direkt bası plasental lokalizasyonun belirlenmesini zorlaştırabilir. Bu gibi durumlarda hasta Trandelenburg pozisyonuna alınabilir veya fetal baş nazikçe itilebilir.
Santralize olmuş plasentaların sonografik tanısı, internal servikal osu tamamen kapatan fakat non-santralize plasentalara göre nispeten daha kolaydır. Bu koşullarda internal servikal osun transvers görüntülenmesi kesin tanıyı kolaylaştırabilir.
Transabdominal ultrasonografi için plasenta previa tanısında yanlış pozitiflik oranı %25 gibi yüksek bir orandır. Bu yüzden açık şekilde plasentası santralize olarak izlenemeyen hastalar transvaginal olarak değerlendirilmelilerdir [28].
2.9.2. Transvaginal Ultrasonografi
Randomize ve prospektif karşılaştırmalı çalışmalar transvaginal ultrasonografinin transabdominal ultrasonografiye göre plasenta previa tanısında daha başarılı olduğunu göstermişlerdir [29]. Tranvaginal ultasonografi transabdominal yönteme göre plasenta kenarı ve internal servikal os arasındaki ilişkiyi daha net olarak göstermektedir (Şekil 2). 100 tane şüpheli vakanın değerlendirildiği bir çalışmada duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerler sırasıyla; %87,5, 98.8, 93.3, 97,6 olarak saptanmıştır [30].
10 Şekil 2: Plasenta Previa Olgusunun Tranvaginal Ultrasonografi Görüntüsü
Plasenta previalı hastalarda transvaginal ultrsonografi servikse 2-3cm uzaklıktan güvenle yapılabilir [31]. Translabial ultrasonografi ise serviks ve plasentanın mükemmele yakın görüntülerinin elde edilebileceği bir başka görüntüleme yöntemidir [32]. Üç boyutlu ultrasonografinin kullanılması ise tanı doğruluğunu arttırmaktadır [33].
2.9.3. Manyetik Rezonans Görüntüleme
Manyetik rezonans görüntüleme, plasenta previa tanısı için, iki doku arasında manyetik rezonans farkından dolayı çok uygun bir yöntemdir (Şekil 3). Fakat yüksek maliyeti, ulaşılabilirliğindeki güçlük ve transvaginal ultrasonografi yöntemindeki yüksek güvenlik ve doğruluk sebebiyle tanı amaçlı olarak yaygın kullanılmamaktadır [27]. Plasenta akreata veya perkreata gibi komplikasyonların saptanmasında kullanımı daha yaygındır [34].
11 Şekil 3: Plasenta Previa Olgusunun Manyetik Rezonans Görüntüsü
2.10. Ayırıcı Tanı
Plasenta previa tanısı konulduğunda mutlaka plasenta akreata ve perkreata tanıları da akla getirilmelidir. Normal mesane ve plasenta arasındaki yüzey myometrium ve
retroplasental myometrial damarlanmayı temsil eden hipoekoik sınır ile karakterizedir. Plasenta akreata görüldüğü zaman bu hipoekoik sınır kaybolur ve plasenta mesane duvarı ile devamlı şekilde görülür. İnvazyona uğramış uterin duvar intraplasental sonulusent boşlukların (lakuner akım) gözlenmesine yol açabilir.
2.11. Mortalite ve Morbidite
2.11.1. Maternal
Plasenta previa, antepartum (RR 9.8), intrapartum (RR 2.5), ve postpartum kanama (RR 1.9) riskini arttırmaktadır. Bu sebeple plasenta previa tanılı kadınlar gebelikte kan transfüzyonuna daha yatkındırlar (12 vs 0.8) [35]. Ayrıca, uterin ve iliak arter ligasyonu,
12 kanama kontrolü için pelvik damarların bağlanması ve postpartum histerektomi riskleri de yine bu hastalarda daha yüksektir. Plasenta akreata vakalarında ise sıralanan ihtimallerin görülme olasılığı bilhassa yüksektir.
Hızlı ve anlamlı volüm kaybı hemodinamik instabiliteye, azalmış oksijen taşınmasına, azalmış doku perfüzyonuna, hücresel hipoksiye, organ hasarına ve ölüme sebep olabilir. Plasenta previa gelişmiş ülkelerdeki anne ölümlerinin %1’inden daha az bir kısmını oluşturmaktadır [36].
Fakat evde doğumların, aneminin ve sınırlı medikal kaynakların gözlendiği geri kalmış ülkelerde hala yüksek oranda anne ölümüne sebep olmaktadır [35].
2.11.2. Yeni doğan
Plasenta previa ile komplike olmuş gebeliklerde yeni doğan mortalite ve morbiditesi antenatal steroid ve mümkün olduğunda geciktirilmiş doğum gibi müdahaleler ve sezaryen doğumun liberalleşmesi, yeni doğan yoğun bakım olanaklarının gelişmesi ile son yıllarda düşüş göstermiştir. Yeni doğan morbiditesinin en önde gelen sebebi ise anemi, hipoksi veya gelişim kısıtlılığından ziyade erken doğumdur [37].
Bir sistematik derleme ve meta-analizde plasenta previa olgularında erken doğum, yeni doğan yoğun bakım ihtiyacı, neonatal ve perinatal ölüm risklerinin plasenta previa görülmeyen olgularla kıyaslandığında 3 ile 5 kat daha fazla görüldüğü saptanmıştır [18].
2.12. Asemptomatik Plasenta Previa
Asemptomatik plasenta previa olgularında yönetim amaçları;
• Plasenta previa halinin devamının gestasyonel hafta ilerlemesiyle birlikte gösterilmesi
• Kanama riskinin azaltılması
• Erken doğum riskinin azaltılması olarak sıralanabilir.
Marginal veya internal servikal osu minimal düzeyde kapatan plasentalar gestasyonel haftanın ilerlemesi ve alt segmentin oluşmasıyla gerileme eğilimindedirler. Erken gebelik haftalarında tanı konulan hastaların büyük kısmında bu gerileme gözlemlenir.
13 16. haftadan büyük gebeliklerle plasenta alt ucu internal servikal osa 2cm’den daha uzaksa bir daha plasental lokalizasyon için ultrason incelemesi yapılmasına gerek yoktur. Eğer plasenta internal servikal osa 2cm’den daha yakınsa fakat internal servikal osu kapatmıyorsa aşağı yerleşimli plasentadan bahsedilir veya plasenta internal servikal osu tamamen kapatıyorsa plasenta previa tanısı konabilir ve her iki durumda da 32. gestasyonel haftada plasenta lokalizasyonu için ultrasonografik inceleme yapılmalıdır. 32. haftada aşağı yerleşimli plasenta veya plasenta previa hali mevcutsa 36. Haftada tekrar ultrson
değerlendirilmesine gereksinim vardır.
İnceleme sırasında özellikle aşağı yerleşimli plasenta olgularında vasa previayı dışlamak için renkli doppler ultrasonografi kullanılmalıdır.
Plasenta previa olgularında düşük olasılıkla da olsa fetal gelişme kısıtlılığı görülebilir. Fetal gelişme kısıtlılığı için seri ultrason ölçümlerini destekleyen kanıtlar olmasa da bu bilgi plasenta değerlendirilirken akılda tutulmalıdır.
Mevcut bilgilerle bir plasenta previa olgusunda kanamanın ne zaman ne sıklıkta veya ne yoğunlukta olacağını tahmin etmek mümkün değildir. Plasentanın internal servikal osu tamamen kapattığı, plasental kalınlığın >1 cm olduğu, plasentanın internal servikal os düzeyindeki kısmında non-ekojenik alanlar barındırdığı ve servikal uzunluğun < 30mm olduğu durumlarda kanama riski daha yüksektir.
Plasenta previa olgularında 20. haftadan sonra (kanama olursa daha erken) cinsel ilişki ve egzersiz önerilmemektedir. Plasenta previalı gebenin üçüncü trimesterda fiziksel
hareketlerini azaltması uygun olacaktır. Çünkü bu hareketler uterin kasılmalara sebep olabilir sonuç vajinal kanamadır. Ayrıca cinsel ilişki direkt travma ile de vajinal kanamaya sebep olabilir. Fakat sonuç olarak bu önerileri doğrulayan veya reddeden kesin kanıtlar yoktur.
Plasenta previa olguları uterin kontraksiyon veya vagina kanama durumlarında acilen tıbbi bir merkeze başvurmaları konusunda uyarılmalılardır.
Asemptomatik plasenta previalı olguların hastaneye yatırılmalarından yarar görüp görmeyecekleri konusu net değildir. Yapılan çalışmalar daha önce vajinal kanaması olmayan olguların acil sezaryen gereksinimi olmayacağı yönündedir [38,39,40,41].
Bu kadınlar genellikle kanamaları olana kadar ayaktan takip edilmekte, kanama izlenince hastaneye yatırılmaktadır. Fakat servikal uzunluk, ev desteği, hastaneye ulaşım süresi gibi faktörler de bu karar alınırken göz önünde bulundurulmalıdır.
14 2.13. Doğum
Gebeliği preeklempsi veya fetal büyüme kısıtlılığı ile komplike olmamış plasenta previa tanılı olgular 36 0/7 ile 37 6/7 gestasyonel haftalar arası amniosentez ile fetal akciğer maturasyonuna bakılmaksızın doğuma alınmalıdır. Bu kararın arkasındaki sebep, gebeliğin devamında kanama, acil sezaryen gibi risklerin bu haftadaki prematürite riskinden daha yüksek olmasıdır [42].
Plasenta previalı olgular modern obstetri pratiğinin yönetilmesi zor hasta gruplarından birisini oluşturmaktadırlar. Literatür genişçe değerlendirildiğinde özellikle hospitalizasyon zamanı açısından net bilgiler görülememektedir. Hastaları, hastaneye yatırarak takip etmek ise hastane enfeksiyonları açısından hastaya, iş yükü açısından sağlık personeline ve maddi kayıp açısından ülke ekonomisine olumsuz etkiler getirmektedir. Plasenta previalı olgular
genellemelerin kolayca yapılamayacağı komplike hastalardır ve üçüncü düzey hastanelerde izlenmeleri gerekmektedir. Ayrıca bakım, sayılan birçok sebep de göz önüne alındığında kişiselleştirilmelidir. Çalışmamızda plasenta previalı olguların risk değerlendirilmesi
yapılarak sağlık hizmetinin bu özellikli hasta grubunda sistematik olarak kişiselleştirilmesine olanak sağlayacak parametlererin ortaya konması amaçlanmıştır.
15 3. GEREÇ VE YÖNTEM
Yapılan prospektif klinik çalışmaya 2016-2019 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran plasenta previa olguları dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan katılımcı sayısı 98’dir. Katılımcıların yaş aralığı 20-50 arasındadır.
Çalışmaya alınma kriterli;
• Plasenta previa halinin izlenmesi • 28. Haftadan önce başvurmuş olmak
• Düşük riskli ikinci trimester tarama testine sahip olmak
• Anomali taramasında malformasyon saptanmaması olarak belirlenmiştir.
Çalışmaya alınmama kriterleri;
• Çoğul gebelik
• Preeklampsi ile komplike olmuş gebelik
• Gestasyonel hipertansiyon ile komplike olmuş gebelik
• Gestasyonel diabetes mellitus ile komplike olmuş gebelik olarak belirlenmiştir.
Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran plasenta previa olguları 28. Gebelik haftalarında dahil edilmiştir. Olguların yaşı, geçirdikleri gebelikler, doğumları hazırlanan olgu formu ile kayıt altına alınmıştır. Plasenta previa olgularında çok sık görülen ve klinik sonuçlar için anlamlı olan kanama miktarı ve zamanı hazırlanan olgu formları ile kayıt altına alınmıştır. Kanama takibi gebelik sonlanana kadar sürmüştür. Olgular 32. gebelik haftalarında, diğer birçok klinikte olduğu gibi
kliniğimizde de hospitalize edilmektedir. 32. gebelik haftasında olgular vajinal ultrasonografi ile gri skala ve doppler parametleri olmak üzere değerlendirilmiştir. Tüm ultrason
değerlendirmelerinde Voluson E8 cihazı (GE Healthcare, United Kingdom) kullanılmıştır. Vajinal ultrasonografi ile retroplacental sonolucent zone kaybı, irregüler retroplacental sonolucent zone, hiperekoik seroza-mesane arayüzünün incelmesi, mesane içinde plasental kitle varlığı, anormal lakün ve sayısı, laküner akım, akım hızı, seroza ve mesane arası hipervaskülerite ve kaotik damarsal yapı değerlendirilmiştir. Ege Üniversitesi Radyoloji
16 Anabilim Dalı’nda yapılan manyetik rezonans görüntüleme (MRI) tetkiklerinin kesin raporları elde edilerek olgular için hazırlanan olgu formlarına kaydedilmiştir. MRI kesin raporlarında ise uterin bulging ve koyu intraplasental bantların olup olmadığı olgu formuna not edilmiştir. Olgular doğum zamanında tekrar değerlendirilmiş, doğum şekli, zamanı, acil sezaryen gerekliliği, kan transfüzyonu ihtiyacı, operasyon tipi, kanama kontrolünün nasıl sağlandığı, adeziv patolojilerin varlığı, hazırlanan olgu formlarına not edilmiştir.
Çalışma sürecinde toplanan veriler SPSS 21.0 yazılımı ile değerlendirilmiştir. Veriler Pearson’s chi-square test kullanılarak analiz edilmiş, lojistik regresyon için Wald tests kullanılmıştır.
Çalışma için gerekli etik kurul onayı Ege Üniversitesi Klinik Çalışmalar Etik Kurul’undan 18-10.2/37 karar numarası ile alınmıştır. Etik kurul onayı Ek-1’de yer almaktadır. Katılımcılar için hazırlanan Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu ise Ek-2’de izlenebilir. Her katılımcı için düzenlenen Olgu Rapor Formu ise Ek-3’te belirtilmiştir.
Çalışma protokolü etik kurul onayı alındıktan sonra “U.S. National Library of
Medicine Clinical Trials” veri sistemine girilmiş, protokol bu sitem üzerinden yayınlanmıştır. Böylece çalışmanın özgünlüğü korunmuş aynı zamanda prospektif çalışmalar için önemli olan tekrar edilebilirlik için şeffaf bir ortam sağlanmıştır.
17 4. BULGULAR
Yapılan çalışmaya Ege Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Polikliniği’ne 28. Gebelik haftasından önce başvuran 98 gebe plasenta previa halinin tespitinin akabinde ekleme ve dışlama kriterlerine göre dahil edilmiştir. Çalışma süresince gebeliği preeklampsi ve gestasyonel diabetes mellitus ile komplike olan 7 hasta çalışmadan çıkarılmış, tedavi ve takipleri uygun şekilde yapılmıştır.
Çalışmaya dahil edilen olguların ortalama yaşı 32,3; gebelik sayısı 2,6; sezaryen öyküsü 0,81 olarak saptanmıştır (Tablo 1). Yapılan incelemelerde plasentaların 34 tanesinin anterior, 57 tanesinin de posterior yerleşimli olduğu görülmüştür (Şekil 4). Takip edilen 91 hastanın 75’inde plasenta santral olarak yerleşmiş ve internal servikal osu kapatmıştır. Plasentanın internal servikal osa 20mm’den daha yakın olduğu olgularda 14 ince uçlu,
ikisinde ise kalın uçlu plasenta saptanmıştır (Şekil 5). Tespit edilen ortalama servikal uzunluk 35,7 mm’dir. Doğum öncesi en erken kanama 23. haftada saptanmıştır. 91 hastada çalışma boyunca 79 vajinal kanama atağı değerlendirilmiştir. Ortalama vajinal kanama sayısı ise 0,87’dir.
Tablo 1: Demografik Veriler
Yaş Gebelik Sayısı Doğum Sayısı Sezaryen Öyküsü N Geçerli 91 91 91 91 Kayıp 0 0 0 0 Ortalama 32,34 2,62 1,02 ,81 Medyan 32,00 2,00 1,00 1,00 Standart Sapma 6,109 1,428 1,064 ,965 Minimum 19 1 0 0 Maksimum 61 9 5 4
18 Şekil 4: Plasentanın Uterusta Yerleşimi
Şekil 5: Çalışmada Tespit Edilen Plasenta Previa Tipleri
91 plasenta previa vakasında ortalama doğum haftası 36 5/7 olarak saptanmıştır. En erken doğum acil sezaryen olarak 32 0/7 gebelik haftasında gerçekleştirilmiştir (Tablo 2). Tüm gebelikler sezaryen doğum ile sonlandırılmıştır. Gerçekleştirilen 91 sezaryen doğumdan
Anterior 37% Posterior 63%
PLASENTA YERLEŞİMİ
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Santral YerleşimliPlasenta İnce Uçlu Plasenta Kalın Uçlu Plasenta 75
14
2
19 11 tanesi acil şartlarda yapılmış, 80 tanesi elektif olarak icra edilmiştir. Yapılan 62
operasyonda komplikasyon gelişmemiş ve kanama kontrolü için ek girişimlere ihtiyaç duyulmamıştır. Diğer olgulardan kanama kontrolünün sağlanması için 4 hastaya Bakri Balon uygulanmış, 4 hastanın bilateral uterin arterleri bağlanmış, 5 hastaya segmentektomi
uygulanmış, 5 hastaya segmentektomi, bilateral uterin arter ligasyonu ve bilateral hipogastrik arter ligasyonu yapılmış, 12 hastaya ise histerektomi uygulanmak zorunda kalınmıştır (Şekil 6).
Tablo 2: Doğum Zamanı
Doğum Haftası N Geçerli 91 Kayıp 0 Ortalama 36,576923 Medyan 37,000000 Standart Sapma 1,4113096 Minimum 32,0000 Maksimum 39,0000
20 Şekil 6: Operasyonlar ve Kanama Kontrolü İçin Başvurulan Ek Girişimler
Doğum öncesi 10 olguya toplam 21 ünite eritrosit süspansiyonu (ERT) transfüze edilmiştir. Ortalama değer 2,1’dir. Tüm olgular için ortalama değer 0,23’dür. Doğum sırasında 24 olguya toplam 56 ünite eritrosit süspansiyonu (ERT) transfüze edilmiştir.
Ortalama değer 2,33’dür. Tüm olgular için ortalama değer 0,62’dir. Doğum sonrası 20 olguya toplam 40 ünite eritrosit süspansiyonu (ERT) transfüze edilmiştir. Ortalama değer 2,00’dir. Tüm olgular için ortalama değer 0,44’dür (Tablo 3).
Sezaryen 67% Bakri Balon 4% Bil. Uterin Arter Lig. 4% Segmentektomi 6% Segmentektomi + Bil. Uterin Arter Lig.
6%
Sezaryen Histerektomi
13%
21 Tablo 3: Eritrosit Tranfüzyonları
Prepartum ERT Transfüzyonu Prepartum ERT Transfüzyonu Prepartum ERT Transfüzyonu N Geçerli 91 91 91 Kayıp 0 0 0
ERT Alan Olgu 10 24 20
Toplam Transfüzyon Sayısı 21 56 40 ERT Alan Olgularda Ort. Tx. 2,1 2,33 2,00
Ortalama ,23 ,62 ,44
Medyan ,00 ,00 ,00
Standart Sapma ,747 1,147 ,872
Minimum 0 0 0
Maksimum 4 4 3
Doğan bebeklerin ortalama ağırlığı 2923 g’dır. 1. dakika APGAR skoru ortalama 8,2; 5. dakika APGAR skoru ise ortalama 9,4 olarak saptanmıştır. Yeni doğanlardan 6 tanesi yeni doğan yoğun bakım ünitesi (YDYBÜ) ihtiyacı göstermiştir.
Takip edilen 91 hasta toplamda 1765 gün hospitalize edilmiştir. En kısa süre hastanede yatan olgu 3, en uzun süre yatan olgu ise 54 gün yatırılarak takip edilmiştir. Ortalama yatış süresi bir hasta için 19,4 gündür.
Operasyonu gerçekleştirilen 91 olgunun akabinde yapılan patolojik araştırma sonucunda 74 tanesinde plasental invazyon patolojisi saptanmamıştır. Kalan olgulardan 7 tanesinde plasenta akreata, 5 tanesinde plasenta inkreata ve son olarak 5 tanesinde plasenta perkreata saptanmıştır (Şekil 7).
22 Şekil 7: Plasental Patoloji Sonuçlarına Göre Olguların Dağılımı
74 7 5 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 İnvazyon Yok Plasenta Akreata Plasenta İnkreata Plasenta Perkreata
PATOLOJİ SONUÇLARI
Seri 123 5. TARTIŞMA
Plasenta previa olguları modern obstetri pratiğinin yönetilmesi zor hasta gruplarından birisini oluşturmaktadırlar. Literatür genişçe değerlendirildiğinde özellikle hospitalizasyon zamanı açısından net bilgiler görülememektedir. Hastaları, hastaneye yatırarak takip etmek ise hastane enfeksiyonları açısından hastaya, iş yükü açısından sağlık personeline ve maddi kayıp açısından ülke ekonomisine olumsuz etkiler getirmektedir. Plasenta previa olguları
genellemelerin kolayca yapılamayacağı komplike hastalardır ve üçüncü düzey hastanelerde izlenmeleri gerekmektedir. Ayrıca bakım, sayılan birçok sebep de göz önüne alındığında kişiselleştirilmelidir. Yapılan çalışma ise literatürdeki bu açığı kapatmak ve hasta yönetimine katkı sağlamak için planlanmıştır.
Plasenta previa gibi sık görülmeyen ve yönetimi birçok güçlük barındıran bir hastalık ile ilgili yapılan çalışmamızda 91 hastanın prospektif olarak 3 ay takip edilmesi, sayı ve takip süresi açısından bahsi geçen çalışmanın güçlü yanını oluşturmaktadır. Diğer yandan yapılan klinik çalışmanın randomize kontrollü olmaması zayıf yanını göstermektedir. Çalışmanın zayıf yönlerini belirtmek çalışmayı daha güçlü yapmasa da plasenta previa gibi maternal ve fetal mortalite ve morbidite riskinin çok yüksek olduğu obstetrik bir güçlükte randomize kontrollü klinik çalışma yapmanın da etik olup olmadığı diğer yandan hesaba katılmalıdır.
Plasenta previalı hastaların yönetiminde esas sorun hastanın hangi riskte acil sezaryene ihtiyaç duyacağının belirlenmesidir. Çünkü bu hastaların ameliyatları ve hemen sonrasındaki yönetimleri konuda uzman obstetrisyen, anestezist ve neonatolojistten oluşan tecrübeli bir ekip tarafından yapılmalıdır. Ayrıca ilgili merkezde olası post-partum hemarojinin
yönetilmesine destek verecek çok donanımlı bir kan merkezi de bulunmalıdır. Bu gereklilikler hastaların uzun sürelerce yatırılarak takip edilmesine sebebiyet vermektedir.
Plasenta previa hasta grubunda kanama özellikle iyi yönetilmesi gereken çok önemli bir yakınma ve bulgudur. Ruiter L ve ark. yaptığı bir çalışmaya göre gebelikleri plasenta previa ile komplike olmuş hastaların %10’u kanama olmadan terme ulaşır. Kanama
periyodlarının sayısı ise kan transfüzyon ihtiyacı ve acil sezaryen doğum riski ile koraledir [10]. Bizim yaptığımız çalışmada 28. haftadan önce kanamanın olması ve/veya iki ve daha fazla kanama atağının olmasının acil sezaryen ihtiyacı ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur ve bu ilişki istatistiki olarak anlamlıdır (p<0,05). Asemptomatik plasenta previalı olguların hastaneye yatırılmalarından yarar görüp görmeyecekleri konusu ise net değildir. Yapılan çalışmalar daha önce vajinal kanaması olmayan olguların acil sezaryen gereksinimi olmayacağı yönündedir [38,39,40,41].
24 Acil sezaryen ihtiyacını belirlemede bir diğer önemli parametre ise servikal
uzunluktur. Yapılan çalışma ile servikal uzunluğun 30 mm’den daha kısa olmasının acil sezaryen ile ilişkisi gösterilmiştir ve bu ilişki istatistiki olarak anlamlıdır (p<0,05).
Plasenta previa, antepartum (RR 9.8), intrapartum (RR 2.5), ve postpartum kanama (RR 1.9) riskini arttırmaktadır. Bu sebeple plasenta previa tanılı kadınlar gebelikte kan transfüzyonuna daha yatkındırlar (12 vs 0.8) [35]. Ayrıca, uterin ve iliak arter ligasyonu, kanama kontrolü için pelvik damarların bağlanması ve postpartum histerektomi riskleri de yine bu hastalarda daha yüksektir. Plasenta akreata vakalarında ise sıralanan ihtimallerin görülme olasılığı bilhassa yüksektir. Hızlı ve anlamlı volüm kaybı hemodinamik instabiliteye, azalmış oksijen taşınmasına, azalmış doku perfüzyonuna, hücresel hipoksiye, organ hasarına ve ölüme sebep olabilir. Plasenta previa gelişmiş ülkelerdeki anne ölümlerinin %1’inden daha az bir kısmını oluşturmaktadır [36]. Fakat evde doğumların, aneminin ve sınırlı medikal kaynakların gözlendiği geri kalmış ülkelerde hala yüksek oranda anne ölümüne sebep olmaktadır [35].
Sevindirici olarak bizim serimizde bir anne veya bebek ölümü vakası olmamıştır. Doğum öncesi, sırası ve sonrasında ise kanamanın yönetimi aktif bir şekilde yapılmıştır. Doğum öncesi 10 olguya toplam 21 ünite eritrosit süspansiyonu (ERT) transfüze edilmiştir. Ortalama değer 2,1’dir. Tüm olgular için ortalama değer 0,23’dür. Doğum sırasında 24 olguya toplam 56 ünite eritrosit süspansiyonu (ERT) transfüze edilmiştir. Ortalama değer 2,33’dür. Tüm olgular için ortalama değer 0,62’dir. Doğum sonrası 20 olguya toplam 40 ünite eritrosit süspansiyonu (ERT) transfüze edilmiştir. Ortalama değer 2,00’dir. Tüm olgular için ortalama değer 0,44’dür (Tablo 3). Bu veriler bir plasenta previa vakası için en az iki, ideal olarak üç ünite ERT’nin hazırda bulundurulması gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Gebeliği preeklempsi veya fetal büyüme kısıtlılığı ile komplike olmamış plasenta previa tanılı olgular 36 0/7 ile 37 6/7 gestasyonel haftalar arası amniosentez ile fetal akciğer maturasyonuna bakılmaksızın doğuma alınmalıdır. Bu kararın arkasındaki sebep, gebeliğin devamında kanama, acil sezaryen gibi risklerin bu haftadaki prematürite riskinden daha yüksek olmasıdır [42]. Bizim serimizde ise literatürle uyumlu olarak ortalama doğum haftası 36 5/7 olarak saptanmıştır. En erken doğum acil sezaryen olarak 32 0/7 gebelik haftasında gerçekleştirilmiştir.
Doğan bebeklerin ortalama ağırlığı 2923 g’dır. 1. dakika APGAR skoru ortalama 8,2; 5. dakika APGAR skoru ise ortalama 9,4 olarak saptanmıştır. Bu bilgiler ışığında 36 0/7 gebelik haftasından sonra her ne kadar tamamen yeterli olmasa da acil sezaryenden kaçınmak için gerçekleştirilen doğumun yeni doğanlar için kabul edilebilir kiloyu ve reaktiviteyi
25 Çalışma sürecinde yapılan 62 operasyonda komplikasyon gelişmemiş ve kanama kontrolü için ek girişimlere ihtiyaç duyulmamıştır. Diğer olgularda kanama kontrolünün sağlanması için 4 hastaya Bakri Balon uygulanmış, 4 hastanın bilateral uterin arterleri bağlanmış, 5 hastaya segmentektomi uygulanmış, 5 hastaya segmentektomi, bilateral uterin arter ligasyonu ve bilateral hipogastrik arter ligasyonu yapılmış, 12 hastaya ise histerektomi uygulanmak zorunda kalınmıştır. Göz önüne serilen bu tablo plasenta previalı olgularda acil sezaryen riskinin tahmin edilmesinin ve elektif operasyon planlayan ekibin ise ne kadar donanımlı olması gerektiğinin önemini vurgulamaktadır.
İnvazyon patolojileri özellkikle plasenta previa ile ilişkili bulunmuştur. Örneğin plasenta akreata, plasenta previa ile komplike uterin cerrahi geçirmemiş gebeliklerin %1-5’inde görülür. Geçirilen sezaryen sayısı arttıkça korale bir şekilde plasenta akreata ve
sezaryen histerektomi riski de artar. Bu risk bir sezaryen doğum ile %11-25 iken, iki sezaryen doğum ile %35-47’ye, üç sezaryen doğum ile %40’a çıkarken, dört ve daha fazla sezaryen doğumda %50-67’ye ulaşmaktadır [16]. Yaptığımız çalışmada 7 olguda plasenta akreata, 5 olguda plasenta inkreata ve son olarak yine 5 olguda plasenta perkreata saptanmıştır. Bu sonuçlara göre plasenta previalı bir hastada plasenta akreata, inkreata ve perkreata riskleri sırasıyla %7,6; %5,4 ve %5,4 olarak saptanmıştır. Diğer yandan çalışmaya dahil edilen olguların gebelik sayısı 2,6; sezaryen öyküsü 0,81 olarak saptanmıştır. Gebelik sayısı ve geçirilmiş sezaryen sayısı ise plasental invazyon patolojileri ile istatistiki anlamlı olarak ilişkilidir (p<0,05).
Ayrıca yapılan çalışma ile elde edilen önemli bir bilgi olarak, plasenta previalı olgularda acil sezaryen ihtiyacı ile invazyon patolojileri arasında bir ilişki gösterilememiştir (p=0,241).
Takip edilen 91 hasta toplamda 1765 gün hospitalize edilmiştir. En kısa süre hastanede yatan olgu 3, en uzun süre yatan olgu ise 54 gün yatırılarak takip edilmiştir. Ortalama yatış süresi bir hasta için 19,4 gündür. Çalışmada izlenen hastaların ise 11 tanesi acil sezaryen ihtiyacı göstermiştir. Plasenta previa hasta grubu için acil sezaryen ihtiyacının tahmin edilebilmesinin önemi ortadadır.
26 6. SONUÇ VE ÖNERİLER
Plasenta previanın yönetimi modern obstetri pratiğinin zorlu alanlarından bir tanesidir. Ülkemizdeki sezaryen oranlarının yüksekliği de bu problem ile gelecek zaman için daha fazla yüz yüze geleceğimizi göstermektedir. Plasenta previalı hastaların yönetimi için donanımlı cerrahi ekip, tecrübeli bir anestezi grubu ve her an yüksek düzeyde destek sağlayabilecek bir aktif kan merkezinin varlığı zaruridir. Sayılan sebeplerden ötürü plasenta previa vakalarının ikinci ve/veya üçüncü düzey merkezlerde takip ve tedavisi uygundur.
Çözümlenmesi gereken bir diğer problem ise bu özellikli hasta grubunun yatırılarak mı yoksa ayaktan mı takip edilmesi gerektiğidir. Bilindiği üzere plasenta previalı hastalar ani ve masif bir kanama ile başvurabilirler. Ayrıca bu vakalarda plasental invazyon patolojisi görülme sıklığı da normal popülasyona göre yüksektir. Bu ek risk operasyonun elektif şartlarda yapılmasının daha doğru olacağına işaret etmektedir. Sonuç olarak hangi hastanın acil cerrahi müdahale için yüksek risk taşıdığının belirlenmesi yönetimin kişiselleştirilmesi ve aylarca süren hastane yatışlarının önlenmesi için önemlidir.
Şanslı olarak yapılan çalışmada plasenta previalı bir hasta için plasental invazyon patolojisi şüphesi ile acil sezaryen gerekliliği arasından bir korelasyon bulunamamıştır. Acil sezaryen riski 28. gebelik haftasından önce kanama atağı geçiren, gebeliği boyunca iki veya daha fazla kanama atağı olan ve servikal uzunluğu 30 mm’den kısa olan hastalarda yüksektir. Yapılan önerilerin standardizasyonu ve güçlendirilmesi için daha geniş klinik serilere ve çalışmalara ihtiyaç vardır.
27 7. KAYNAKLAR
1. Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.
2. Downes KL, Hinkle SN, Sjaarda LA, et al. Previous prelabor or intrapartum cesarean delivery and risk of placenta previa. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:669. e1.
3. Weis MA, Harper LM, Roehl KA, et al. Natural history of placenta previa in twins. Obstet Gynecol 2012; 120:753.
4. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.
5. Lavery JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990; 33:414.
6. Mouer JR. Placenta previa: antepartum conservative management, inpatient versus outpatient. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1683.
7. Oppenheimer L, Holmes P, Simpson N, Dabrowski A. Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:100.
8. Cho JY, Lee YH, Moon MH, Lee JH. Difference in migration of placenta according to the location and type of placenta previa. J Clin Ultrasound 2008; 36:79.
9. Cotton DB, Read JA, Paul RH, Quilligan EJ. The conservative aggressive management of placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:687.
10. Ruiter L, Eschbach SJ, Burgers M, et al. Predictors for Emergency Cesarean Delivery in Women with Placenta Previa. Am J Perinatol 2016.
11. Oya A, Nakai A, Miyake H, et al. Risk factors for peripartum blood transfusion in women with placenta previa: a retrospective analysis. J Nippon Med Sch 2008; 75:146.
12. Ghourab S. Third-trimester transvaginal ultrasonography in placenta previa: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:103.
13. Saitoh M, Ishihara K, Sekiya T, Araki T. Anticipation of uterine bleeding in placenta previa based on vaginal sonographic evaluation. Gynecol Obstet Invest 2002; 54:37.
14. Zaitoun MM, El Behery MM, Abd El Hameed AA, Soliman BS. Does cervical length and the lower placental edge thickness measurement correlates with clinical outcome in cases of complete placenta previa? Arch Gynecol Obstet 2011; 284:867
28 15. Sekiguchi A, Nakai A, Okuda N, et al. Consecutive cervical length measurements as a predictor of preterm cesarean section in complete placenta previa. J Clin Ultrasound 2015; 43:17.
16. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210.
17. Grobman WA, Gersnoviez R, Landon MB, et al. Pregnancy outcomes for women with placenta previa in relation to the number of prior cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2007; 110:1249.
18. Vahanian SA, Lavery JA, Ananth CV, Vintzileos A. Placental implantation abnormalities and risk of preterm delivery: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: S78.
19. Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:275.
20. Sunna E, Ziadeh S. Transvaginal and transabdominal ultrasound for the diagnosis of placenta praevia. J Obstet Gynaecol 1999; 19:152.
21. Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, et al. Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:47.
22. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta previa. Obstet Gynecol 1985; 65:176.
23. Crane JM, van den Hof MC, Dodds L, et al. Neonatal outcomes with placenta previa. Obstet Gynecol 1999; 93:541.
24. Kancherla V, Räisänen S, Gissler M, et al. Placenta previa and risk of major congenital malformations among singleton births in Finland. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2015; 103:527.
25. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:49.e1.
26. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, et al. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine,
American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging workshop. Obstet Gynecol 2014; 123:1070.
29 27. Thurmond A, Mendelson E, Böhm-Vélez M, et al. Role of imaging in second and third trimester bleeding. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000; 215 Suppl:895.
28. Oppenheimer L, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29:261.
29. Smith RS, Lauria MR, Comstock CH, et al. Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over the internal cervical os. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:22.
30. Leerentveld RA, Gilberts EC, Arnold MJ, Wladimiroff JW. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol 1990; 76:759.
31. Timor-Tritsch IE, Yunis RA. Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa. Obstet Gynecol 1993; 81:742.
32. Dawson WB, Dumas MD, Romano WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome? J Ultrasound Med 1996; 15:441.
33. Simon EG, Fouche CJ, Perrotin F. Three-dimensional transvaginal sonography in third-trimester evaluation of placenta previa. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:465.
34. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006; 108:573.
35. Olive EC, Roberts CL, Algert CS, Morris JM. Placenta praevia: maternal morbidity and place of birth. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45:499.
36. Clark, SL. Placenta previa and abruptio placentae. In: Creasy RK, Resnik R (Eds): Maternal Fetal Medicine: Principles and Practice. WB Saunders, Philadelphia 1999. p. 616.
37. Salihu HM, Li Q, Rouse DJ, Alexander GR. Placenta previa: neonatal death after live births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1305.
38. Lam CM, Wong SF, Chow KM, Ho LC. Women with placenta praevia and antepartum haemorrhage have a worse outcome than those who do not bleed before delivery. J Obstet Gynaecol 2000; 20:27.
39. Love CD, Fernando KJ, Sargent L, Hughes RG. Major placenta praevia should not preclude out-patient management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 117:24.
40. Rosen DM, Peek MJ. Do women with placenta praevia without antepartum haemorrhage require hospitalization? Aust N Z J Obstet Gynaecol 1994; 34:130.
30 41. Ononeze BO, Ononeze VN, Holohan M. Management of women with major placenta praevia without haemorrhage: a questionnaire-based survey of Irish obstetricians. J Obstet Gynaecol 2006; 26:620.
42. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011; 118:323.
