B e s le n m e ve D iy e t D e r g is i / J N u tr a n d D ie t 2 5 (1 ): 4 0 -4 2 ,1 9 9 6
O B E Z İT E D E TA NI VE T E D A V İD E G E N EL Y A K L A Ş IM
GİRİŞ
O bezite vücut yağ dokusu artışıdır. Yağ dokusu ağır lığı vücut ağırlığının erkeklerde % 19’u, kadınlarda % 22’sinin üzerinde ise obeziteden bahsedilir. O be zite kronik bir hastalıktır. A B D ’de sıklık % 30’dur ve giderek de artm aktadır. T ü rk iy e’de de sıklığın benzer olduğunu gösteren çalışm alar vardır. A B D ’de yılda 280.000 kişinin aşırı beslenm eye bağlı neden lerle öldüğü saptanm ıştır. Bu sayı bilinen ölüm ne denleri arasında sigaradan sonraki ikinci sırayı oluş turm aktadır.
O bez kişiler zayıf kişilere göre hipertansiyon, dislipi- dem i, insülin rezistansı ve hiperinsülinem i gelişm e si yönünden yüksek risk altındadır. İlave olarak obe zite bağım sız koroner risk faktörlerinden biridir. İn- süline bağımlı olmayan diabet (NIDDM ; Tip 2 DM ) obezite ile çok yakından ilişkilidir. N ID D M tespit edilen hastaların % 80’i obezdir. Yaş ve obeziteyle paralel olarak N IDD M riski artm aktadır. A ğırlıkta % 10 artış sistolik kan basıncında 6.5 m m H g, plazm a
kolesterolünde 12 m g/dL, açlık kan şekerinde 2
mg/dL artışla sonuçlanm aktadır. Obezite sonrası ak ciğer fonksiyonları bozulm akta, uyku apneleri; obe zite ve hipertansiyon birlikteliği olarak ifade edilen Pickw ickian sendrom u gelişm ektedir. O bez kişiler de safra kesesi taşı sıklığı obez olm ayanların 3 katı dır. Aşırı kilolu erkeklerde kolorektal ve prostat kan serlerine bağlı ölüm , aşırı kilolu kadınlarda ise endo- m etrial, servikal, över, safra kesesi, m em e kanserle rine bağlı ölüm daha sıktır. Aşırı kiloya bağlı oste- oartrit ve gut hastalığı sıklığı artm aktadır. Beden kit le indeksi (BKÎ) 4 0 ’ın üzerinde olanlarda veya ideal kilodan % 100 fazla olanlarda bu riskler daha yük sektir.
Obezite enerji dengesi bozukluğu ve genetik faktör lere bağlı gelişm ektedir.
A nne veya b ab asın d a obesite olan çocukların % 40’ında, anne ve babasında obezite olan çocukla rın ise % 5 0 ’sinde obezite gelişm ektedir. Tek yu m urta ikizlerinden birinde 10 yaşın altında obezite gelişirse diğerinde % 52, 10 yaşın üzerinde obezite gelişirse diğerinde obezite gelişm e şansı % 98’dir. * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, !ç Hastalıkları
ABD. Endokrinoloji Bilim Dalı
_______ Y rd. D o ç.D r. M u sta fa K em a l B A L C I * __
Bu yazıda obezitenin tanısı ve te d a v isin d e k i yakla şım lar üzerinde d u rulacaktır.
O B E ZİT E SIN IF L A M A S I
1) V ücut dağılım ına göre obezite sın ıflan d ırılab ilir: Bu sınıflam ada b e l/k alça o ran ları b ilin m e lid ir. Er kekler için bel/kalça oranı: 1, k a d ın la r içinse 0 .8 ’in üzerinde olanlarda obeziteye bağlı g elişen k o m p li kasyonlar artm aktadır. G ö ğ ü s çap ın ın ve sagittal ça
pın vücut yağ d ağ ılım ın ı g ö ste rm e si açısından
bel/kalça oranlarına göre d ah a kesin o ld u ğ u ileri sü rülm ektedir.
a) H om ojen yağ dağılım ı: Juvenil o b ezited e görülür, yağ vücutta yaygın olarak d a ğ ıtılm ıştır.
b) A ndroid obezite: Y ağ vücudun üst y a rısın d a bu lu nur. Bu tip obezitede insülin rezistan sı ve kardiyo- vasküler kom plikasyon sıktır.
c) Jinoid obezite: Y ağ vücudun alt y arısın d a bulunur (K alça, uyluk, bacaklar). B u h astaların zayıflam ası daha zordur.
2) Y aşa göre obezite sınıflam ası:
a) Juvenil obezite: Ç o cu k lu k ve ilk g en çlik çağ ların da başlar. Y ağ hücresi sayısı artm ıştır.
b) A dult tip obezite: E rişkin y aşta b aşlar. Y ağ h ü cre sinin hacm i artm ıştır. Y ağ yerleşim i g ö b e k ve kalça bölgelerindedir.
3) Beden kitle indeksine (B K İ) göre o b ez ite sın ıfla ması: BKİ m ortaliteyle p araleld ir. M o rtaliten in en az olduğu B K İ’i yaşla paralel olarak artar.
BKİ- 20-25 arası N orm al; 25-30 arası K ilo fazlalığı; 30-40 arası O bezite; 40 ve üzeri M o rb id o bezitedir. O B E Z İT E Ö L Ç Ü M Y Ö N T E M L E R İ
O bezite belirlenm esinde kabul ed ile b ilir kriterler koym ak kolay değildir. H er yöntem in k en d in e göre avantaj ve dezavantajları vardır.
1) D irekt yağ ölçüm ü: P ratikte m üm kün değildir. A raştırm a m erkezlerinde k u llan ılm ak tad ır. D ansito- m etri, total vücut su ölçüm ü, total v ü cu t K ölçüm ü,
O B EZ İT E D E T A N I V E T E D A V İD E G E N E L Y A K L A Ş IM
41
yağda eriy en inert g az ların k u llanılm asıyla vücut
yağ m iktarları b elirlen ir.
2) İndirekt y ağ ö lçü m ü : P ratik te kullanılabilir yön tem lerdir.
a) B eden k itle indeksi ölçüm ü: BKİ: A ğırlık (k g )/B o y 2 (m )
Bu h esap lam ad a k a d ın la r için boyun 1.5 katının alın ması da ö n e rilm e k te d ir.
Yağ oranları h e sa p la m a sın d a şu form üller kullanılır. K adınlar: % y ağ = (1 .4 8 x B K İ)-7.0
Erkekler: % y a ğ = ( 1 ,218x B K İM 0 .1 3
BKİ 3 0 ’un ü zerin e ç ık tığ ın d a m ortalite artm aktadır. K adınlarda norm al BK İ oranlarının 20-23.6 arasın da olm ası da ö n e rilm ek ted ir.
O bezite b e lirle n m e sin d e P onderal indeksi de kullanı labilir.
b) Deri k a lın lık ların ın ölçüm ü: Paraum blikal, orta koltuk h attı/k rista iliak a ü stü, subtorakanter bölge, subskapuler b ö lg e , b ic ep s, triceps cilt kalınlıkları öl çülerek tab lo d eğ erleri ile karşılaştırılır. A B D ’de tri- sep s+ su b sk ap u ler b ö lg en in toplam larının kadınlarda 70 m m ü z e rin d e, erk ek lerd e 51 m m ’nin üzerinde ol ması o b ezite ile u y u m lu olarak bulunm uştur. Yağ dokusu o ran la rın ın farklı b ölgelerdeki dağılım farklı lıkları, u y g u lan an b asın c a göre değişik sonuçların alınm ası bu y ö n tem in d ezavantajlarıdır.
c) Ö lçülen boy ve k ilo n u n y aşa göre referans değer lerle k arşılaştırılm ası:
Elde edilen sonuç beklenen oranların %85 üzerin deyse o b e zited en b ehsedilir.
d) V ücut em p ed an sı ö lçü m ü y le yağ oranlarının belir lenm esi.
e) El bileği ç a p ı, uyluk çapı ölçüm leri.
3) Y aşam k alite sin e etkiye göre obezitenin derece lendirilm esi: S ig o rta şirketleri için geçerlidir. 4) G örsel olarak kişilerin şişm an/şişm an değil olarak belirlenm esi
O bezite tespit edilen bir hasta koroner arter hastalığı, h ip ertan siy o n , d iab etes m ellitus, lipid profili, derma- tolojik ve so lu n u m fonksiyonları yönünden değer len d irilm elid ir. A y rıc a hastalarda sekonder obezite
(h ipotiroidi, C u sh in g sendrom u, hipotalam ik
lez-yonlar, m ental retardasyonla birlikte görülen genetik bozukluklar) oluşturabilecek bir neden olup olm adı ğı da gözden geçirilm elidir.
TEDAVİ
1) Sekonder obezite varsa prim er nedenin tedavisi 2) Diyet ve diyet alışkanlıklarının düzenlenmesi: Di yet öm ür boyu yapılm alıdır. Zayıflamanın sağlan ması sonrası 9 yılda hastaların ancak % 2’sinde kilo sabit tutulabilm iştir. Diyetin, hastaların uyum sağla yabileceği şekilde düzenlenmesi gereklidir. Çok dü şük kalorili diyet ancak kısa süreli ve hastanede ya tarken uygulanm alıdır. Amaç ideal kiloya ulaşmak olsa da, kilodaki %5-10 azalma ve bu kilonun ida mesinin morbiditeyi azaltıcı etkisi unutulmamalıdır. D iyet önerilirken beslenme alışkanlıklarının değişti rilmesi ve kişinin kararlılığının önemli olduğu vur gulanm alıdır. Sık ve küçük öğünler alınması, diyet te sellüloz ve lifin (posanın) arttırılması, yağın ve şekerin azaltılm ası, kompleks karbohidrat ağırlıklı taze bitkisel besinler ve yeterli protein kaynaklarının alınm ası önerilmelidir.
3) Psikoterapi: Diyete uyum ve davranışsal değişik liklerin sağlanabilm esinde yardımcı olabilir. Özel likle kom pulsif yeme bozukluklarında psikiyatrik te davi gereklidir.
4) Egzersiz: Düzenli, hızlı tempolu yürüyüşler veya bisiklet egzersizleri uygulanabilirliği kolay egzersiz lerdir.
5) M edikal tedavi: M orbid obezitesi olan hastalarda
diyete uyumu sağlamak am acıyla verilebilir. L if
kapsamlı ilaçlar gastrointestinal sistemde dolgunluk yapar, emilimi yavaşlatır, konstipasyonu önler. Bu grup ilaçların en önemli yan etkisi m eteorizm dir. Fenfluram in grubundan olan dexfenfluram in ise merkezi sinir sisteminde serotoninerjik etkiyi arttırır. Yan etkisi azdır. A ğız kuruluğu, hafif sedasyon oluş turabilir. Psikiyatrik problem i olanlarda kullanılm a m alıdır. Bu grup ilaçların kesilm esiyle rebound kilo alımı oluşabilir. Kullanım süresi de sınırlıdır. 6) Cerrahi tedavi:
a)Besin alımı ve em ilim inin yavaşlatılm asına yöne lik cerrahi işlemler; M orbit obezitesi olan hastalarda düşünülm elidir. Çene dikilm esi, m ide-barsak “by- pass” ı, mide kapasitesinin azaltılm asına yönelik gi rişim lerdir.
b) Y ağların estetik am açlı olarak cerrahi ile uzaklaş
42
B A L C I M K.K A Y N A K L A R
1. Foster D W. Eating disorders; Obesity and Anorexia Nervosa. Williams Textbook of Endocrinology (8th Edition). Wilson JD, Foster DW. WB Saunders Com- pany: 1335-1365, 1992.
2. Stunkard AJ. Current vievvs on obesity. The American Journal of Medicine: 100:230-235, 1995.
3. Kabalak T, Yılmaz C, Tüzün M. Endokronoloji E) ki tabı, 559-564, 1995.
4. Bray GA. Obesity: Basic&Clinical Endocrinology
Greenspan FS, Baxter JD, Fourth edition, Apple-
ton&Lange 679-687, 1994.
5. Manşon JE. Willett WC. Stamper MJ et al. Body we- ight and mortality among women. NEJM 333: 677-85, 1995.
6. Byers T. (editorials) Body weight and mortality. NEJM 333:723-24, 1995.
