T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Ahmet TEZELNÖTROSİTİK ASİTLİ SİROZ HASTALARINDA
SERUM VE ASİT SIVISI TNF-ALFA, İNTERLÖKİN-6,
NİTRİK OKSİT VE MYELOPEROKSİDAZ
SEVİYELERİNİN, ASİT İNFEKSİYONU AÇISINDAN
TANISAL VE PREDİKTİF DEĞERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Orbay HARMANDAR
TEŞEKKÜR
Asistanlık dönemim boyunca mesleki bilgi ve manevi açıdan büyük desteğini gördüğüm, tez çalışmalarımda değerli fikirleriyle bana yol gösteren tez hocam sayın Prof. Dr. Ahmet TEZEL’e;
Asistanlığım süresince her aşamada destek, ilgi ve yardımlarını esirgemeyen, başta anabilim dalı başkanım olmak üzere tüm değerli hocalarım, uzman va asistan arkadaşlarıma, tezimin çalışma aşamasında yardımlarını gördüğüm Doç. Dr. Sevgi ESKİOCAK’a sonsuz şükranlarımı sunarım.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ...
1GENEL BİLGİLER... 4
KARACİĞER SİROZU... 4
ASİT... 6
SPONTAN ASİT İNFEKSİYONLARI... 9
GEREÇ VE YÖNTEMLER...
24BULGULAR...
28TARTIŞMA...
37SONUÇLAR...
45ÖZET...
47SUMMARY...
49KAYNAKLAR...
51EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
HBV : Hepatit B VirüsüHCV : Hepatit C Virüsü IL : İnterlökin
iNOS : “Inducible Nitric Oxide Synthase” KNNA : Kültür Negatif Nötrositik Asit LDH : Laktat Dehidrogenaz
MNB : Monomikrobik Nonnötrositik Bakterasit MPO : Myeloperoksidaz
NO : Nitrik Oksit
PNL : Polimorfo Nükleer Lökosit SAİ : Spontan Asit İnfeksiyonu SBP : Spontan Bakteriyel Peritonit SSS : Sempatik Sinir Sistemi TNF : Tümör Nekroz Faktör
GİRİŞ VE AMAÇ
Siroz, karaciğerin normal parankim dokusunun kaybı, bağ dokusunun artışı, rejenerasyon nodüllerinin oluşması ve vasküler yapının bozulması ile karakterize, kronik, ilerleyici bir karaciğer patolojisidir. Karaciğer sirozunun en sık nedeni kronik viral hepatitler olup, dünya genelinde 300 milyon kişinin hepatit B virüsü (HBV), 200 milyon kişinin hepatit C virüsü (HCV) ve ülkemizde ise yaklaşık 3.5 milyon (%4-5) kişinin HBV ve 1.2 milyon (%0.3-1.8) kişinin HCV ile infekte olduğu düşünülürse kronik karaciğer parankim hastalığının ciddiyeti anlaşılır (1,2).
Sirozlu hastalarda, asit sıvısı infeksiyonu sık rastlanan (%10-25), ciddi bir komplikasyondur ve % 30-50 oranında bir mortaliteyle seyreder (3). Spontan bakteriyel peritonit (SBP) [asit polimorfo nükleer lökosit (PNL) sayısı >250/mm3 ve pozitif asit kültürü olması] ve kültür negatif nötrositik asit tablosu (KNNA) [Asit sıvısında polimorfonükleer lökosit sayısının mm3’ te 250 ve üstünde olması] en sık tanımlanan varyantlar olup, sadece kültürde üremenin saptandığı fakat PNL sayısı 250/mm3’ü geçmeyen monomikrobik ‘‘nonnötrositik’’ bakterasit (MNB) tablosu da bir diğer alt gurubu oluşturur (4). Klasik SBP tanısı yanında, mevcut kültür teknikleri ile tesbit edilemeyecek kadar düşük bakteri konsantrasyonu nedeniyle sıklıkla ortaya çıkan KNNA tablosu, klinik açıdan büyük önem taşımaktadır. Asit sıvısı infeksiyonu gelişimine predispozisyon oluşturan bir çok faktörden, karaciğer yetmezliği (5) ve düşük protein ve/veya düşük kompleman seviyeleri (6,7) sorumlu olarak görünmektedir.
Makrofajlar tarafından üretilen intraperitonal faktörler [nitrik oksit (NO), interlökin-6 (IL-6), tümör nekroz faktör-α (TNF-α)], bakteriler veya onların ürünlerinin varlığının, serum veya asit sıvısında infeksiyonun indirekt belirteçlerini oluşturabilirler (8). Bunlardan biri olan NO, L-arjinin’den nitrik oksit sentaz (NOS) tarafından sentezlenen kısa ömürlü bir radikaldir.
NOS enziminin 3 izoformu tanımlanmış olup, bunlar; beyin dokusundaki nöronal NOS, endoteldeki endotelyal NOS ve makrofajlardaki indüklenebilir NOS’tur (iNOS). Nöronal ve endotelyal izoformlar, ayrıca yapısal NOS olarak da adlandırılır (9,10). NO’nun çok kararsız bir molekül olup, hızlıca nitrat ve nitrite çevrilmesinden dolayı, NO oluşumu indeksini belirlemek için nitrit ve nitrat seviyeleri kullanılmaktadır (11). Sirozlu hastalarda ortaya çıkan efektif arteriyel kan hacminde azalmaya, hepatik ve renal kan akımında bozulmalara yol açan, splanknik arteriyel vazodilatasyonun patogenezinde, TNF-α, IL-6 gibi bazı sitokinlerle beraber NO’nun rolü de vurgulanmaktadır (12-14).
Spontan bakteriyel peritonitin, sirotik hastalarda infeksiyona karşı verilen savaşta, defans mekanizmalarındaki bazı zayıflıklar (baskılanmış retiküloendotelyal fagositik sistem aktivitesi, bozulmuş lökosit fonksiyonu, azalmış serum ve asit sıvısı kompleman seviyeleri) sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir (15). İnflamatuvar cevaptan sorumlu bir çok endojen medyatör, infeksiyon sonucunda ortaya çıkar. Sitokinlerden, özellikle TNF-α ve IL-6 bu inflamatuvar yanıtın başlıca medyatörleridir (16,17). Yüksek TNF-α ve IL-6 plazma seviyeleri, fulminan hepatik yetmezlik (18), alkolik hepatit (19) ve bazı infeksiyöz hastalıklarda [septik şok (20-22) ve meningokoksemi (23)] saptanmıştır. Ayrıca, enfekte olmayan asitli sirotik hastalarda, serum ve asit sıvısında yüksek IL-6 konsantrasyonları tesbit edilmiştir (14,24,25). Bu proinflamatuar sitokinler kana ve spontan bakteriyel peritonitli hastaların peritoneal kompartmantlarına salınmaktadır (24,26).
Nötrofiller ve monositler bakterilerin öldürülmesi için, hem oksijen bağımlı hem de oksijenden bağımsız mekanizmaları kullanırlar. Oksijen bağımlı mekanizmalar, myeloperoksidaz (MPO) sistemini ve oksijen türevi serbest radikallerin üretimini sağlayan bir başka sistemi içerirler. MPO, nötrofiller ve monositlerde eksprese edilen bir hem proteini olup, bu hücrelerin aktivasyonu sırasında sekrete edilir. MPO, ortamdaki hidrojen peroksidi kullanarak 2 basamaklı bir reaksiyon sonucunda hipoklorik asidi (HOCL) ve sonrasında da tirozin radikallerini oluşturur (27). Nakamuta ve arkadaşları (28) sirozlu hastalarda yaptıkları bir çalışmada, plazma MPO konsantrasyonlarını kronik hepatitlilere ve sağlıklı kontrol grubuna göre daha fazla saptamışlardır. Yine başka bir çalışmada, Klebsiella pnömonia ile infekte edilen farelerin periton sıvılarında, MPO aktivitesini gösteren bir belirteç olan 3-klorotirosin seviyeleri artmış olarak bulunmuştur (29).
Yukarıdaki bilgiler ışığında, biz de, çalışmamızda, asitli siroz hastalarında, asit sıvısında TNF-α, IL-6, NO ve MPO, serumda TNF-α ve IL-6 seviyelerine bakarak, elde edilecek olan veriler doğrultusunda, kültür negatif nötrositik asitli hasta grubuyla, spontan
bakteriyel peritonitli ve steril asitli hasta gruplarını ayrı ayrı karşılaştırmayı, daha sonra adı geçen moleküllerin, asit sıvısı infeksiyonuyla ilgili tanısal ve prediktif değerlerini araştırmayı amaçladık. Böylece asit sıvısı infeksiyonunun tedavisinde antibiyoterapiye başlamak için yeni ve farklı kriterlerin oluşmasına yardımcı olabileceğimizi düşündük.
GENEL BİLGİLER
KARACİĞERSİROZU
Siroz, patolojik olarak tanımlanmış bir antite olup, karakteristik klinik belirtilerle seyreder. Hepatosellüler nekroz, rejenerasyona uğrayan hepatositlerin oluşturduğu nodüller, bu nodüllerin içinde ve etrafında anormal olarak bağ dokusu birikmesiyle oluşan tablo, başlıca patolojik bulgudur (30). Klinik olarak, hepatoselüler yetersizlik ve portal hipertansiyon bulguları ile seyreden, öldürücü bir hastalıktır (31).
Olgular %40’a varan oranlarda asemptomatiktir, bu grupta siroz tanısı rutin muayene ve otopsi sırasında konulur. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2000 yılında meydana gelen ölüm nedenlerine bakıldığında siroz 12. sırada yer almaktadır ve yaklaşık 25000 ölümden sorumlu tutulmaktadır (32). Ayrıca ilave 10000 ölüm, karaciğer kanserine bağlı olup büyük çoğunluğu altta yatan siroz ile birliktedir ve son on yılda karaciğer kanserine bağlı ölümler artmıştır (33). Karaciğer transplantasyonunun en sık rastlanan endikasyonu sirozdur (34).
Sirozun nedenleri sosyo-ekonomik ve kültürel farklılıklara göre değişiklikler gösterir. Başlıca siroz nedenleri olarak, viral hepatitler, alkole bağlı karaciğer hasarı, otoimmün hepatit, ilaç veya toksin kaynaklı karaciğer hasarı (amiyodaron, karbonetraklorür, metotreksat, A vitamini), metabolik hastalıklar (Hemokromatoz, Wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği), alkolik olmayan steatohepatit veya karaciğer yağlanması, safra yolu hastalıkları ve kriptojenik hastalık gösterilebilir. Batı ülkelerinde karaciğer sirozuna yol açan en önemli neden alkol kullanımıdır. Uzak doğu, Ortadoğu ve bu kuşakta yer alan ülkemizde ise başlıca neden viral hepatitlerdir (31). İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1994-1997 yıllarını kapsayan bir çalışmada, viral hepatitlerin % 60, alkolün % 11, alkol ve viral hepatitin birlikte
%4 ve diğer nedenlerin %9 oranında rol oynadığı ve %16 vakada ise bir neden bulunamadığı belirtilmiştir (35).
Farklı etyolojik nedenlerin başlattığı olaylar zinciri, belirli bir dönemde aynı morfolojik yapı, yani karaciğer sirozu ile sonuçlanır. Hastalığın kompanse ve dekompanse olmak üzere iki dönemi vardır. Sinsi seyirli bir hastalık oluşu nedeniyle, vakaların ancak %25-30’u kompanse dönemde tanınır (31). Klinik belirti ve bulguların olmadığı dönemde, rutin muayene veya biyokimyasal analizler ile sirozun varlığından şüphe edilir. Başka bir nedenle yapılan fizik muayenede, hepatomegali veya splenomegalinin saptanması ve bunların nedenlerinin araştırılması sırasında teşhis edilebilir. Başlıca genel belirtiler halsizlik, çabuk yorulma, dispepsi ve sağ ile sol hipokondrium ağrılarıdır. Yine sık rastlanan biyokimyasal bulgular, serum aminotransferazlarında hafif yükseklikler ve özellikle alkol kullananlarda gama glutamil transferaz (GGT) yükselmeleridir. Kompanse dönem aylar veya yıllarca devam edebilir. Karaciğer sirozunun hepatosellüler yetersizlik ve portal hipertansiyon olmak üzere iki ana grup bulgusu söz konusudur. Başlıca hepatosellüler yetersizlik bulguları arteryel örümcek, telenjiektazi, Dupuytren kontraktürü, çomak parmak, tırnak değişiklikleri, palmar eritem, jinekomasti, karaciğer dili, ikter-subikter, purpuralar, epistaksis, gonadal atrofi ve kıllanmada azalma, impotans ve amenoredir. Portal hipertansiyon bulguları ise splenomegali, portal tipte kollateral dolaşım, özafagus varis kanamaları, asit ve pretibial ödemdir.
Hipersplenizmli vakalarda anemi sıktır, makrositer anemilere de rastlanabilir. Karaciğer sentez fonksiyonunu yansıtan serum proteinleri ve protrombin zamanına da bakılmalıdır. Bu amaçla yapılan serum protein elektroforezinde hipoalbüminemi ve hipergammaglobulinemi tipik bulgulardır. Protrombin zamanı uzamıştır ve koagülasyon faktörlerinin yetersiz sentezinden dolayı da K vitamini tedavisine cevap vermez. Serum aminotransferaz yükselmeleri aktivite delili olarak değerlendirilebilir.
Portal hipertansiyon ve hepatosellüler yetersizlik belirti ve bulgularının birkaçının birararada bulunması ile tanı desteklenir. Tanıdan şüphe edildiğinde karaciğer iğne biyopsisi büyük önem taşır. Prognoz değerlendirmesinde, serum total bilirubini, albumin, ‘‘international normalized ratio’’ (INR), asit ve hepatik ensefalopati komponentlerini içeren ‘‘Child-Turcotte-Pugh’’ sınıflamasından yararlanılır. Karaciğer sirozunun başlıca komplikasyonları, özafago-gastrik varis kanaması, hepatik ensefalopati, hepatosellüler karsinom, hepatorenal-pulmoner sendrom ve spontan bakteriyel peritonittir.
ASİT Tanımlama
İngilizce ‘ascites’ şeklinde ifade edilen asit, Yunan kökenli bir kelime olan ve torba-kese anlamına gelen ‘askos’dan türemiştir (36). Diğer bir çok tıp teriminde olduğu gibi, bu kelime de Türkçe’leştirilerek asit ve bazen assit şeklinde kullanılmaktadır. Normal olarak periton boşluğunda, diğer seröz boşluklarda olduğu gibi az miktarda (50 ml) ve yüksek proteinli (4 gr/dl) bir sıvı vardır. Periton boşluğunda normalden fazla patolojik miktarlarda sıvı birikmesine asit, bu sıvıya ise asit sıvısı denir. Asit dendiği zaman periton boşluğunda serbest (belli bir yere lokalize olmayan-pozisyonla yer değiştiren) sıvı birikmesi anlaşılmalıdır. Apseleşmeler, kistik-lokalize sıvı birikmeleri bu tanımın dışındadır.
Etyoloji ve Patogenez
Asitin en sık nedeni karciğer sirozudur. Gerek ulusal gerekse yabancı kaynaklarda klinik olarak asit tanısı ile değerlendirilen hastaların %80-90’ında asitin en sık sebepleri olarak sırasıyla karaciğer sirozu (%75-85), peritoneal karsinomatoz ve peritoneal tüberküloz belirtilmektedir (37,38).
Asit sıvısının toplanması total vücüt sıvısı ve sodyumun arttığı bir durum olarak bilinir, fakat balans bozukluğunu başlatan olayın ne olduğu tam açıklığa kavuşmamıştır. Bu konuda 3 teori ileri sürülmektedir. ‘‘Underfill’’ teorisine göre primer anormallik portal hipertansiyona bağlı olarak belirli bir miktar sıvının splanknik alanda hapsolmasıdır (39). Böylece efektif dolaşan kan miktarı da azalır. Bu teoriye göre intravasküler volümdeki bu azalmanın böbrekler tarafından algılanması ile plazma renin, aldosteron ve sempatik sinir sistemi aktive olur ve ardından tuz ve su tutulması şeklinde cevap verilir. Ancak henüz asit gelişmemiş sirozlu hastalarda kalp debisinin ve dolaşımdaki kan volümünün artmış olduğu gösterilmiştir ve sirozlu hastalarda sodyum retansiyonuna yol açan nörohumoral veya hormonal başka mekanizmaların rolü olabileceği ileri sürülmüştür. Bu klinik veriler, bazı deneysel çalışmalarla da desteklenerek, önce sodyum retansiyonu ve buna bağlı hipervolemi ve ardından asit ortaya çıktığı (‘‘Overflow’’ teorisi) iddia edilmiştir (40,41).
Üçüncü ve en yeni teori ise periferik arteriyel vazodilatasyon teorisidir ve önceki iki teoriyi kapsamaktadır (42). Bu teoriye göre, henüz asit gelişmemiş evrede sirozlu hastalarda hiperdinamik dolaşım (artmış plazma volümü ve kalp debisi) vardır ve bunun sebebi splanknik ve sistemik arteriyel vazodilatasyondur. Bu hiperdinamik dolaşım kompansatuvar bir mekanizmadır ve renal kan akımının ve glomerüler filtrasyonun idamesini sağlar. Bu
nedenle erken dönemde belirgin bir renin-anjiotensin-aldosteron sistemi (RAAS) ve sempatik sinir sistemi (SSS) aktivasyonu yoktur veya saptanamayacak kadar azdır. Ancak sodyum retansiyonu başlamıştır. Bunun nasıl olduğu tam açıklanamamıştır. Renal veya ekstrarenal olası mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. Bunlar RAAS ve SSS aktivasyonu, intrarenal hemodinamik değişiklikler, aldosterona renal duyarlılığın artması, hepatorenal refleks ve RAAS’ın intrarenal aktivasyonu şeklinde sıralanabilir (43).
Sirozlu hastalarda en erken hemodinamik değişiklik sinüzoidal hipertansiyonun şiddetine paralel olarak splanknik vasküler yatakta oluşan vazodilatasyondur. Splanknik vazodilatasyonun mediatörleri olarak en başta kuvvetli vazodilatör etkili NO suçlanmıştır (44). Deneysel olarak portal hipertansiyonda splanknik alanda NO artışı gösterilmiştir (45).
Santral kan akımının (kalp, akciğer ve büyük ana arterlerdeki kan volümü) azalması, santral yerleşimli basınç ve volüm reseptörleri aracılığı ile RAAS ve SSS aktivasyonuna (plazma renin aktivitesi, aldosteron ve norepinefrin düzeyinde artış), non-ozmotik antidiüretikhormon (ADH) salgılanmasına yol açar (43). Vazokonstriktör sistemlerin (RAAS, SSS) aktivasyonu ile sirozlu hastalardaki sodyum ve su retansiyonu daha belirgin ve sabit hale gelir. Asit devamlı hal alır. Bu dönemde renal perfüzyon ve glomerüler filtrasyon yeterli düzeydedir, aşikar azotemi yoktur (46,47). Bunu sağlayan başta renal prostaglandinler olmak üzere aktivitesi artan renal endojen vazodilatör sistemdir. Artmış non-ozmotik ADH renal prostoglandin sentezini uyarırken, renal prostaglandinler hem ADH’nin renal antidiüretik etkisini inhibe eder, hem de RAAS (aldosteron) ve SSS’nin (norepinefrin) renal vazokonstriktör etkilerini önlemeye çalışırlar (46-48). (Şekil 1)
Klinik
Belirgin derecede asiti olan bir hastada karın şişliği en önemli belirtidir. Hastalar asite neden olan hastalığın (karaciğer hastalığı, kalp yetersizliği, pankreatit gibi) belirti ve bulguları ile hekime başvurabilir veya önceden bilinen ve asite sebep olabilecek bir hastalık nedeniyle izlenen hastalarda karın şişliği gelişebilir. Normal karın muayenesinde, perküsyonda matite saptanması ve bu matitenin yer değiştirmesi asit tanısı için en önemli bulgu olup, bunun saptanabilmesi için 1.5 litre sıvı olmalıdır (49). Gergin (‘‘tense’’) asit, klinik olarak hastanın solunum güçlüğüne sebep olacak derecede çok miktarda, diafragmaları yukarı iten, mideye bası sonucu yeterli beslenmeyi engelleyen asit olarak tanımlanabilir. Bu durumda yapılması gereken terapötik parasentez hem semptomların giderilmesini sağlar, hem de hemodinamik parametreleri olumlu etkiler (49).
Aşikar asiti olan bir hastada belirgin karın şişliği, sulkusların silinmesi, ksifoid-göbek mesafesinin uzaması, kurbağa karnı görünümü, portal hipertansiyona bağlı asitlerde portal tipte kollateraller ve splenomegali gibi fizik muayene bulguları söz konusudur. Az miktarda asitin tanısı için ultrasonografi son derece yararlı bir yöntem olup, 100 ml kadar asit sıvısı bile dikkatli bir inceleme ile tanınabilir. Sirozlu bir hastada asitin ortaya çıkması bir dekompansasyon işaretidir ve asiti ortadan kaldıracak herhangi bir girişim olmadıkça devam eder. Ancak alkolik karaciğer hastalığında akut alkolik hepatit atakları, sessiz kronik viral hepatit etyolojili karaciğer hastalarında akut alevlenmeler veya sirozlu hastalarda gastrointestinal kanama, aşırı tuzlu beslenme gibi haller geçici asit olşumuna veya çok az olan asitin artmasına sebep olabilir. Bunun dışında sirozda asit, ancak karaciğer nakli, portal-sistemik şant ugulaması ve transjuguler intrahepatik portoportal-sistemik şant (TİPS) gibi girişimlerle tam olarak ortadan kaldırılabilir (49).
SİROZ
PORTAL HİPERTANSİYON HEPOATOSELÜLER YETERSİZLİK
Portal-Sistemik Şantlar yetersiz klirens (NO ve diğerleri)
ARTMIŞ VAZODİLATÖRLER NO ve Diğerleri
SPLANKNİK VAZODİLATASYON
“ periferik arteriyel vazodilatasyon ve sirotik kardiyomiyopati” hiperdinamik dolaşım (kan volumü ve kalp debisi artmış)
SANTRAL VOLÜM AZALMASI
EFEKTİF KAN AKIMINDA AZALMA
Volüm ve basınç reseptörlerinin uyarılması LENFATİK
AKIM ARTIŞI
VAZOKONSTRİKTÖR SİSTEMLERİN AKTİVASYONU RAAS, SSS aktivitesi, non-ozmatik ADH salgılanması
RENAL SODYUM VE SU TUTULMASI
ASİT OLUŞUMU
Şekil 1. Asit gelişiminde patogenetik mekanizmalar
NO: Nitrik oksit; RAAS: Renin anjiotensin aldosteron sistemi; SSS: Sempatik sinir sistemi; ADH: Antidiüretik
SPONTAN ASİT İNFEKSİYONLARI
Karaciğer sirozunda rastlanan bakteriyel infeksiyonlar arasında en önemlisi, mortalitesinin yüksek olması sebebi ile, spontan bakteriyel peritonit (SBP)’tir. SBP, hastaneye yatırılan sirozlu vakaların %10-25’inde görülür (50). Yeni bildirilen çalışmalarda hastaneye yatırılan sirozlu hastalarda %24, ayaktan izlenirken terapötik parasentez yapılan asemptomatik hastalarda %3.5 oranında saptanmıştır (51,52). Karaciğer sirozunda meydana gelen tüm infeksiyonların %5-30’unu, bakteriyemik epizodların %19’unu, ciddi infeksiyonların % 60-75’ini SBP oluşturmaktadır (53).
Bakteriyel infeksiyonlar, akut veya kronik karaciğer hastalıklarında konak savunma mekanizmalarının çeşitli komponentlerindeki defektler nedeniyle, oldukça sık görülür. Karaciğer hastalıklarında PNL’lerin kemotaksisi ve kompleman aracılıklı opsonizasyonda azalma vardır (54,55). Kupffer hücre fonksiyonlarındaki bozulmalar ve portosistemik şantlar, splanknik yataktan gelen bakterilerin temizlenmeden sistemik dolaşıma karışmasına sebep olur (56,57). Alkolik karaciğer hastalıklarında meydana gelen hücresel immünite bozuklukları ve bazen tedavi amacı ile verilen immünsupresif ilaçlar, infeksiyon etkenlerine karşı duyarlılığı arttıran diğer faktörlerdir (58).
Tanımlamalar
Spontan bakteriyel peritoniti tarif eden ilk raporlar Alman ve Fransız literaratüründe 1907-1958 yılları arasında bildirilmiştir. İngilizce literatürde SBP terimi, ilk olarak 1963 ve 1964 yıllarında İngiliz Kerr (59) ve Amerikalı Conn (60) tarafından, aşikar bir sebep olmaksızın gelişen asit infeksiyonunu tarif etmek için kullanılmıştır. Ancak, son yıllarda asit infeksiyonlarının patogenezindeki ilerlemeler, SBP’nin birbirine geçişli üç ayrı klinik tablodan sadece biri olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle, genel anlamda, karın içinde cerrahi olarak tedavi edilebilir bir infeksiyon odağının yokluğunda meydana gelen asit infeksiyonuna, spontan asit infeksiyonu (SAİ) denir (61). SAİ, kolesistit ve pankreatit gibi intraabdominal inflamatuar odağın ve intraabdominal apse, intestinal perforasyon gibi komşu infeksiyon odağının yokluğunda sirotik hastaların asitinde meydana gelen bir infeksiyondur. SAİ’nin üç alt tipi spontan bakteriyel peritonit, kültür-negatif nötrositik asit (KNNA) ve MNB olarak sayılır (50,62,63). Asitin bütün nonspesifik bakteriyel infeksiyonlarının tanı kriterleri Tablo 1’de topluca gösterilmiştir.
Tablo 1. Asitin nonspesifik bakteriyel infeksiyonları ve tanı kriterleri Spontan asit infeksiyonları
Spontan bakteriyel periitonit • Asit PNL sayısı >250/mm3 • Pozitif asit kültürü
Kültür-negatif nötrositik asit (KNNA) • Asit PNL sayısı >250/mm3 • Negatif asit kültürü
• Son yedi gündür antibiyotik kullanılmaması
• Asit PNL sayısını arttıran diğer sebeplerin (tüberküloz peritonit, pertitonitis karsinamotoza, pankreatit, hemorajik asit, penetre duodenal ülser, bağ dokusu hastalıkları ile ilgili peritonit) bulunmaması
Monomikrobik ‘nonnötrositik’’ bakterasit (MNB) • Asit PNL sayısı <250/mm3
• Pozitif asit kültürü (yalnız bir cins bakteri için) Sekonder bakteriyel peritonit
• Asit PNL sayısı >250/mm3 • Karın içi perforasyon veya apse
• Asit total proteini >1 gr/dl, asit glukozu <50 mg/dl, asit LDH >225 U/ml (veya normal serum düzeyinin üst sınırı) kriterlerinden ikisinin varlığı Polimikrobiyal bakterasit
• Asit PNL sayısı <250/mm3
• Asit kültüründe multipl mikroorganizmaların üremesi
PNL: Polimorfo nükleer lökosit.
Patogenez
Spontan asit infeksiyonları, dekompanse karaciğer sirozlu, fulminan karaciğer yetmezlikli ve nefrotik sendromlu vakalarda meydana gelir. SAİ’lerinin sıklıkla meydana geldiği tabloların ortak özelliği, asit total proteinin düşük olmasıdır (50). Asitin opsonik aktivitesi (endojen antimikrobik aktivite) asitin C3 kompleman düzeyi ile doğru orantılıdır. Karaciğer hastalığında C3 kompleman sentezi bozulur ve sonuçta asit opsonik aktivitesi azalır (64,65). Opsonik aktivitenin aynı zamanda asit total proteini ile de paralellik gösterdiği, protein 1 gr/dl’nin altında olduğu durumlarda endojen antimikrobik aktivitenin kaybolduğu bildirilmiştir (55). Runyon (6), dekompanse karaciğer sirozlu hastalardaki SBP sıklığını, asit protein konsantrasyonu 1gr/dl’nin altındakilerde, 1 gr/dl’nin üstündekilere göre 10 kat fazla bulmuştur. SBP’li vakalardaki ortalama aktivite (0.2±0.5 log kill), hem kronik karaciğer hastalığına bağlı steril asitlerdekinden (0.8±1.1 log kill), hem de ‘‘peritonitis carsinamatoza’’
ve pankreatitli vakaların asitlerinden (2.4±1 log kill) anlamlı derecede düşük bulunmuştur (65). Bu bulgular, SBP gelişmesine eğilimi arttıran en önemli faktörün asit total proteini ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Bakterilerin asit sıvısına nasıl ulaştığı ve nereden köken aldığı sorusuna eskiden, bakteriyemi ve barsaktan transmural migrasyon hipotezleri ile cevap veriliyordu (60). Bugün, SBP’deki etken bakterilerin primer odağının genellikle barsak olduğu, tartışmasız şekilde kabul edilmektedir. Ancak, SBP’nin monomikrobik bir infeksiyon olması ve etyolojisinde en sık rastlanan bakterilerin (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, streptokoklar) intestinal florada en çok bulunan bakteriler (enterokoklar, anaeroplar) olmaması, bakterilerin barsak duvarını geçerek direkt asite ulaştıklarının aleyhindeki delillerdir (66).
Deneysel karaciğer sirozlu ve SBP’li hayvan modelleri üzerinde yapılan araştırmalara göre, günümüzde SBP patogenezi ‘‘translokasyon teorisi’’ ile izah edilmektedir (61,67). Bakteriler, barsak lümeninden mukozayı geçerek submukozal lenfatiklere, daha sonra da mezenterik lenf düğümlerine ulaşırlar. Karın içi lenf ganglionlarından, ‘‘ductus thoracicus’’ yolu ile kana karışır ve bakteriyemi meydana getirirler. Kan dolaşımı ile karaciğerdeki sinusoidlere gelen bakteriler lenf sıvısına geçerek, karaciğer yüzeyinden lenf ile birlikte periton boşluğuna sızarlar. Bazen, intraabdominal lenfatiklerin rüptüründen dolayı, bakteriyemiye yol açmadan, direkt asite ulaşarak kolonize olurlar (61). Bakteri ve hastaya ilişkin çeşitli faktörler, translokasyonu etkileyebilir. Bu faktörlerden özellikle üçü karaciğer sirozunda bakteriyel translokasyonun artışında çok önemlidir: bozulmuş immünite, intestinal bakteriyel aşırı gelişim ve artmış intestinal permeabilite. SBP’li hastalarda muhtemelen azalmış motiliteye bağlı intestinal bakteriyel aşırı gelişim ortaya çıkmakta ve bakteriyel translokasyon olasılığını arttırmaktadır (68). Gram-negatif çomakların barsak mukozasını kolaylıkla geçmesine karşılık gram-pozitif koklar orta derecede, anaeroplar ise güçlükle transloke olabilirler (69). Barsakta bakteriyel aşırı gelişim, kemoterapiye bağlı immün yetmezlik ve hemorajik şok, bakteri translokasyonunu arttırmaktadır (70). Sirozlu vakalarda, üst gastrointestinal sistem kanaması sırasında SBP daha çok görülmektedir (71). Bu hastaların tedavisinde kullanılan vazoaktif ilaçlar veya hipovolemiye bağlı iskemi nedeniyle intestinal permeabilitenin artması ve uygulanan invazif işlemler (kateter, endoskopi) SBP sıklığından sorumludur (61,72).
Bakterilerin asitte kolonize olduğu, ancak henüz PNL göçünün meydana gelmediği başlangıç tablosuna MNB denir. Olayın bundan sonraki seyrini belirleyen, asitin endojen antimikrobik aktivitesidir. Kuvvetli opsonik aktivite mevcut ise, bakteriler temizlenerek, asit steril hale gelir. Karaciğer sirozlu hastaların asiti, muhtemelen bakteriler tarafından belirli
aralıklarla kolonize olmakta, ancak konak savunma mekanizmaları tarafından da aynı şekilde kolonizasyon ortadan kaldırılmaktadır. Lokal opsoninler bakterileri temizleyemez ise, infeksiyonu kontrol etmek için PNL ve peritoneal makrofajlar asitte toplanırlar. SAİ’nin bu evresine, KNNA denir. KNNA’daki bakteri konsantrasyonu, mevcut kültür teknikleri ile tespit edilemeyecek kadar düşüktür. Eğer, opsonik aktivite çok zayıf veya hiç yoksa, PNL ve nakrofajlar da bakteri kolonizasyonunu ortadan kaldıramamış ise kontrolsüz fatal infeksiyon yani SBP gelişir. Görüldüğü gibi, SAİ’lerinin gelişmesi, kendi içinde geçişleri olan dinamik bir süreçtir. Aynı hastada, her üç klinik tablonun birbirini izleyerek meydana geldiği bir çok vaka bildirilmiştir (50). MNB bu sürecin ilk dönemini oluşturduğu için, SBP’ye göre daha sık meydana gelmekte; aşikar klinik tabloya sahip olan SBP ise, ancak buzdağının görünen ucunu temsil etmektedir (61). Eğer duyarlı kültür teknikleri kullanılırsa, muhtemelen KNNA’nın SBP’nin iyileşme dönemini temsil ettiği anlaşılacaktır. SBP spontan olarak iyileşirken, lokal defans mekanizmaları aracılığı ile asitteki tüm bakteriler öldürülmekte, ancak nötrofillerin normale gerilemesi daha sonra meydana geleceğinden bu ara dönem KNNA’ya karşılık gelmektedir (73). Bu teorik gerçeğe rağmen, sessiz vakaların fazlalığı nedeniyle, klinik ve laboratuvar (duyarlı kültür teknikleri kullanıldığında) olarak tanısı kesinleştirilen SAİ’lerin %60’ını SBP, %30’unu MNB ve %10’unuda KNNA (konvansiyonel kültür metodu ile %35-58) oluşturmaktadır (66).
Spontan bakteriyel peritonitin barsak dışı bakteri kaynakları arasında, solunum ve üriner sistem ile birlikte fokal diş infeksiyonları başta gelir. Özafagus varis skleroterapisine bağlı bakteriyemi ve bunu izleyen SBP’nin yanı sıra, rahim içi araç kullanan ve servikal gonoresi olan kadınlarda da tuba uterina yolu ile yayılmaya bağlı SBP vakaları bildirilmiştir (74). Parasentez, SBP’ye yol açmaz. Eğer parasentez sırasında barsak delinmesi meydana gelmiş ise, sekonder bakteriyel peritonit gelişir. Sonuç olarak, SAİ riskini arttıran faktörler ciddi karaciğer hastalığı (Child C), düşük asit total proteini (<1.5 gr/dl, özellikle <1 gr/dl), gastrointestinal kanama, idrar ve soulnum yolu infeksiyonları, intestinal bakteriyel aşırı gelişim, önceden geçirilen SAİ atağı, iyatrojenik faktörler (idrar yoluna veya damar içine yerleştirilen kateterler) olarak sayılabilir.
Nitrik Oksit (NO)
Nitrik oksit, L-arjinin’den NOS tarafından sentezlenen kısa ömürlü bir radikaldir. NOS enziminin 3 izoformu tanımlanmış olup, bunlar beyin dokusundaki nöronal NOS, endoteldeki endotelyal NOS ve makrofajlardaki indüklenebilir NOS’tur. Nöronal ve endotelyal izoformlar, ayrıca yapısal NOS olarak ta adlandırılır (9,10). NO çok kararsız bir
molekül olup, bir kez meydana geldikten sonra hem vasküler düz kaslara hem de kana diffüz eder. Daha sonra hızlıca nitrat ve nitrite çevrilir (75). NO’nun bu hızlı yaşam döngüsü, direkt tayininde problemlere yol açmaktadır. Bu yüzden NO oluşumu indeksini belirlemek için nitrit ve nitrat seviyeleri kullanılmaktadır (11).
Yapısal NOS izoformları hücre içi kalsiyumla regüle olurlar. Hücre içi kalsiyum seviyesi artınca, kalmodülin (kalsiyum bağlayıcı protein) kalsiyuma bağlanır ve bu oluşan kompleks NOS aktivitesini ve NO sentezini arttırır (9,10). İndüklenebilir izoformlar ise bir çok hücrede bulunurlar ve kalsiyum-kalmodülin kompleksinden bağımsız olarak indüklenirler. Vasküler düz kas hücreleri, makrofajlar, renal tübüler epitelyal hücreler, Kupffer hücreleri, hepatositler ve endotelyal hücreler iNOS içerirler. Nitrik oksit hücresel bağlantılarda bir mediatör olarak görev yapmaktadır. NO oluşturan hücreden hedef hücreye doğru hareket etmekte ve guanilat siklaz enzimini aktive ederek, intraselüller siklik guanozin monofosfat (GMP) düzeyinin artışına yol açmaktadır (76,77). İntrasellüler siklik GMP’deki artış, NO’nun pek çok kardiyovasküler ve nöral etkilerinin oluşumundaki temel mekanizmadır (77,78). Siklik GMP artışı ile Ca seviyesinin azalması ve böylece düz kas gevşemesi, trombosit adezyon ve agregasyonunun inhibisyonu, PNL kemotaksisinin inhibisyonu, hem periferik hem de santral sinir sisteminde sinyal geçişi ile karakterize sonuçlar ortaya çıkmaktadır (77,79).
İlk olarak 1991’de Vallance ve Moncado (80), vasküler endotelde sentezlenen ve salgılanan vazodilatatör faktör olan NO’nun sirozun kardiyovasküler komplikasyonlarında rol oynadığını iddia etmişlerdir. Bu teoriye göre, NO direkt endotoksinlerle veya indirekt olarak sitokinler aracılığıyla indüklenmektedir ve NOS inhibitörleri verilerek hemodinamik anormalliklerin ve vasküler yapının vazokonstriktörlere cevapsızlığı durumunun normale döndüğü öne sürülmektedir. O tarihten bu yana NO’nun siroz ve portal hipertansiyondaki rolü hem hayvan modellerinde hemde insanlarda araştırma konusu olmuştur. Bu çalışmaların büyük çoğunluğunda sirozlu hastalarda splanknik ve sistemik hemodinamik komplikasyonların (portal hipertansiyon, asit, hepatorenal ve hepatopulmoner sendrom, konjestif gastropati ve kolopati gibi) gelişmesinde NO’nun önemli rolü olduğu anlaşılmıştır (81-83).
Asiti olan sirozlu bireylerde bakılan serum NO seviyesi, non-sirotik kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur (84). Yine aynı çalışmada, portal venöz plazma NO konsantrasyonu periferik venöz plazmadan daha yüksek bulunmuştur ki bu da NO’nun splanknik alanda daha fazla üretildiğini düşündürmektedir (84). Guarner ve arkadaşları (85), yapmış oldukları çalışmada, serum nitrat-nitrit düzeyiyle birlikte plazma endotoksin
seviyelerinin, sirozlu hastalarda arttığını ve bu artışın endotoksin seviyesiyle korelasyon gösterdiğini saptamışlardır. Ayrıca bu değerler dekompanse karaciğer sirozu olan hastalarda belirgin asiti olmayan hastalara oranla anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmakla beraber oral antibiyotik uygulamasıyla endotoksin düzeyi ve ardından NO aktivitesinde azalma görülmüştür (85).
Nitrik oksit üretiminin indüksiyonu farklı sitokinlerin sinerji içinde hareket etmeleriyle meydana gelmektedir (86). Bu nedenle, SBP’li hastalarda NO sentezinin artması gerektiği düşünülmüştür. Fakat şu ana kadar yapılan çalışmalarda birbiriyle çelişen sonuçlar elde edilmiştir. Garcia-Tsao ve arkadaşları (87), SBP’li ve steril asitli hastaları karşılaştırdığında, asit sıvısında, NO metabolitleri olan nitrit ve nitrat seviyeleri açısından belirgin bir fark bulmamıştır. Buna rağmen yazarlar, NO seviyesi 60 μmol/L’den fazla olanlarda mortalitenin belirgin olarak daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir. Benzer şekilde Such ve arkadaşları (8), hastaneye başvuru sırasında steril asitli olan siroz hastalarından, daha sonra nazokomial SBP gelişenlerle, steril kalanları karşılaştırmışlar ve başvuru anındaki serum ve asit NO seviyeleri açısından, iki grup arasında anlamlı bir fark saptamamışlardır. Bories ve arkadaşları (12) tarafından yapılan bir çalışmada ise, SBP’li hastalardaki serum nitrit-nitrat seviyeleri kontrol grubundan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Jimenez ve arkadaşları (88) 1999 yılında SBP’li hastalarda NO’nun yüksek seviyede sentezini lokal olarak göstermişlerdir.
İnterlökin-6 (IL-6)
Sitokinler hormon benzeri proteinler olup, fizyolojik dengeyi sağlamada rol oynarlar. Sitokinler, aminoasidler, proteinler, karbonhidratlar ve minerallerin ara metabolizmasında yer alırlar. Birçok sitokin büyüme faktörü olup proinflamatuvar spesifik etkileri de vardır (89). Karaciğer Kupffer hücreleri, özellikle proinflamatuvar sitokinler olarak bilinen TNF-α, IL-1 ve IL-6’yı üretir. Karaciğer aynı zamanda dolaşımdaki serbest sitokinleri azaltarak onların sistemik etkilerini sınırlar. Sirozda yetersiz klirens nedeni ile sitokin düzeylerinde bazı değişiklikler meydana gelir (90). Sirozlu hastalarda Kupffer hücreleri deprese olmuş, barsak permeabilitesi artmış, hepatik detoksifikasyon ve eliminasyon azalmış, sitokinlerin aşırı üretimi başlamıştır (93).
İnterlökin-6’nın; interferon β-2 (Interferon β2), B hücre farklılaşma faktörü (B-cell differentiation factor), hibridoma/plasmasitoma-1 (Hybridoma/plasmacitoma-1), plasmasitoma büyüme faktörü (Plasmacytoma growth factor), B hücre uyarıcı faktör-2 (B cell stimulatory factor-2) gibi sinonim olarak kullanılan isimleri bulunmaktadır. Kaynağı, T
lenfositler, monositler, endotel hücreleri, fibroblastlar, stroma hücreleri, tümör hücreleri olabilir. Gauldie ve arkadaşları (92), 6 ve 6 antikorları ile yaptıkları çalışmalarda, IL-6‘nın hepatosit uyaran faktör olarak fonksiyon yaptığı ve majör akut faz protein üretimini indüklediğini açıkça göstermişlerdir. IL-6, B lenfositlerinde immünglobulin üretiminin indüklenmesi, myelom ve plazmasitom hücrelerinin çoğalması, hematopoietik ve megakaryositik öncüllerinin çoğalması, T lenfositlerin çoğalması ve hücre için sitotoksik T hücrelerine dönüşmesinde etkilidir (93). IL-6, enfeksiyonlar ve bakteriyel lipopolisakkaritlerle artış gösterir ve fonksiyonel olarak ateşi indükler (94). Diğer taraftan IL-6, adrenokortikotropik hormonu uyararak dolaşan kortizol düzeyinin arttırılması, monosit ve makrofajlardan nötrofillerin indüklediği IL-1 ve TNF sentezinin azaltılması, reaktif oksijen ürünlerinin ve kısa ömürlü nitrojen ara ürünlerinin üretiminin azaltılması gibi etkilerinden dolayı antiinflamatuvar sitokinler arasında da gösterilmektedir (95).
Alkolik hepatitlilerde yapılan bir çalışmada, yüksek plazma IL-6 seviyeleri ile korele olarak hastalığın ciddiyeti ve mortalitesinin de arttığı saptanmıştır (96). Sepsis tablosundaki kronik karaciğer parankim hastalığı olan kişilerde, sirozu olmayan hastalara göre, IL-6 ve TNF-α seviyeleri daha uzun süre yüksek seyretmiştir (14). SBP’li hastalarda, hem asit sıvısındaki hem serumdaki IL-6 düzeyleri, steril asiti olan hastalarla karşılaştırıldığında daha yüksek saptanmıştır (8,24,26,91,97,98). Giron-Gonzalez ve arkadaşları (99), Child-Pugh sınıf B ve C olan asitli hastaların, plazmadaki pro-inflamatuvar konsantrasyonlarını, sınıf A olanlara göre daha fazla bulmuştur. Ayrıca, kültür-pozitif SBP’li hastalarda, TNF-α ve IL-6 seviyeleri, kültür-negatif gruba göre daha yüksek saptanmış ve de antibiyotik tedavisi sonrası plazma ve asit sıvısı sitokin konsantrasyonlarının çok hızlı olarak düştüğü tesbit edilmiştir (25,97).
Tümör Nekroz Faktör-Alfa (TNF-α)
Tümör nekroz faktör-α, 20-50 kDa ağırlığında polipeptid yapıda bir hormon olup tümör hücrelerinde hemorajik nekroz yaptığı için kendisine bu ad verilmiştir. İnsanda α ve β olmak üzere iki tipi vardır. İlk olarak serumda bazı tümörlerin üzerinde nekrotik etki gösteren ve kaşektin diye adlandırılan TNF-α bulunmuştur (100,101). TNF-α’nın kaşektik etkisi, lipoprotein lipaz aktivitesini arttırmasına bağlı olarak yağ hücrelerinin azalması ile ilişkilidir (102). TNF-α, çoğunlukla aktive makrofajlar, antijenle stimüle edilmiş T hücreleri, aktive Natural Killer (NK) ve mast hücrelerinden, daha az olarak da diğer hücrelerden salınır. TNF-β, primer olarak aktif T lenfositleri tarafından salınır ve lenfotoksin olarak bilinir. TNF-α ve
TNF-β hücrede aynı reseptöre bağlanırlar (100,101,103). İki tip TNF reseptörü vardır. Bu reseptörler farklı şekilde etki gösterirler. Tip 1 reseptör sitotoksik aktiviteyi ve fibroblast proliferasyonunu arttırır. Tip 2 reseptör T hücre proliferasyonuna neden olur (104). TNF-α vasküler hücrelerde fosfolipaz A, ‘‘platelet activating factor’’ ve serbest radikal oluşumunu arttırır. Serbest radikaller permeabiliteyi arttırarak ödeme neden olur (103).
TNF’nin biyolojik fonksiyonları konsantrasyonuna bağlıdır. Düşük konsantrasyonlarda etkisi lokaldir. Lökositler ve endotel hücreleri üzerine otokrin ve parakrin etki yapar. Bu etkiler mikroorganizmalara verilecek inflamatuvar yanıt açısından önemlidir.
TNF’nin biyolojik etkilerinden bazıları şöyle sıralanabilir:
• TNF-α, damar endotelinde bazı adezyon moleküllerinin [‘‘İntracellular adhesion molecule’’ (ICAM)-1, ‘‘vascular cell adhesion molecule’’ (VCAM)-1, ‘‘endothelial leukocyte adhesion molecule’’ (ELAM)-1] ortaya çıkmasına yol açar. Bu moleküller endotelin önce nötrofiller, sonra da mononükleer lökositler için yapışkan olmasını sağlayarak lökositlerin inflamasyon yüzeyine toplanmasına yol açar
• TNF-α, başlıca nötrofiller, daha az eozinofiller ve mononükleer fagositler olmak üzere lökositlerin mikroorganizmaları öldürmesini aktive eder
• TNF-α, IL-1, IL-6, kemokinler ve TNF-α’nın kendisini üretmek üzere mononükleer fagositleri ve diğer hücre tiplerini uyarır
• Sınıf 1 ‘‘major histocompatibilty complex’’ (MHC) molekül ekspresyonunu arttırarak sitotoksik lenfositlerin virüsle enfekte olmuş hücreleri ortadan kaldırmasını güçlendirir (100,102,103,105, 106).
TNF-α’nın sistemik etkileri ise şöyledir:
• TNF-α endojen pirojendir. Hipotalamik etkiyle ateş oluşur. Bu etkiyi IL-1 ile uyarır. Ateşin TNF-α ve IL-1’e yanıt olarak yükselmesi sitokinle uyarılmış hipotalamus hücreleri tarafından arttırılan prostaglandin E2 senteziyle olur • TNF-α mononükleer fagosit ve vasküler endotelin IL-1 ve IL-6; hepatositlerin
ise serum amiloid A, C-reaktif protein, C3 ve α2 makroglobulin gibi akut faz proteinlerini sentezlemesini uyarır
• Damar endotelinin prokoagulan ve antikoagulan fonksiyonlarında değişiklikler yaparak pıhtılaşma sistemini aktive eder
• T hücre aktivasyonu ve B hücre proliferasyonunu indükler (İmmünglobulin yapımı)
• TNF-α osteoblastik alkalen fosfataz aktivitesini, osteoklastların kemik rezorbsiyonunu, kondrositlerin kıkırdak döngüsünü, fibroblast ve sinoviyal hücrelerin proliferasyonunu uyarır (100,103,105).
TNF-α’nın birçok özel etkileri, aşırı yüksek konsantrasyonlarda ortaya çıkan öldürücü sonuçlar doğurmaktadır. NO ve prostasiklin aracılığıyla, miyokard kasılabilirliğini bozmak ve damar düz kaslarını gevşetmek ve intravasküler koagulasyona neden olmak suretiyle kan basıncını ve doku perfüzyonunu, yaşamı tehdit edecek hipoglisemilere yol açmak (glukozun kas tarafından aşırı azaltmak kullanımına ve karaciğer tarafından glukozun yerine konulamamasına bağlı) bunlar arasında sayılabilir (95,107,108).
Fulminan hepatik yetmezlikli ve alkolik hepatitli hastalarda yüksek serum TNF-α seviyeleri gösterilmiş ve uzun dönemde sağ kalım süresini etkilediği belirtilmiştir (18,19, 109). Daha sonra asit sıvısında yapılan çalışmalarda da, SBP’li hastalarda TNF-α düzeyi artmış olarak saptanmıştır (14,24,25). Rodriguez-Ramos ve arkadaşları (97), SBP’li hastalarda hem serum hem de asit sıvısındaki TNF-α konsantrasyonunu, noninfekte asitli hastalara göre daha yüksek bulmakla birlikte, asit sıvısındaki seviyenin, her zaman serumdan fazla olduğunu görmüşlerdir. Bu da, proinflamatuar sitokinlerin kaynağının asit sıvısı olduğunu düşündürmüştür. Such ve arkadaşları (8), Child-Pugh sınıf C olanlarda, sınıf B olanlara göre, serumda TNF-α düzeyini daha yüksek saptamışlardır.
Myeloperoksidaz (MPO)
İnflamasyonla mücadelede etkili bir olay da fagositoz olup özelikle bakteriyel infeksiyonlarda önemli bir defans mekanizmasıdır. Nötrofiller ve monositler bakterilerin öldürülmesi için, hem oksijen bağımlı hem de oksijenden bağımsız mekanizmaları kullanırlar. Oksijen bağımlı mekanizmalar, MPO sistemini ve oksijen türevi serbest radikallerin üretimini sağlayan bir başka sistemi içerirler. MPO, fagositik hücrelerde bulunan bir enzimdir (110). PNL’nin azurofil granüllerinde fazla miktarda bulunur (111). Diğer inflamatuvar hücreler olan monosit ve makrofajlarda çok az miktarda bulunur veya hiç bulunmaz. Bu yüzden MPO aktivitesinin ölçümü dokuya PNL toplanmasını göstermede oldukça yararlıdır (111).
Myeloperoksidazın görevi nötrofiller tarafından fagosite edilen bakterileri sindirecek ürünleri oluşturan bazı tepkimeleri katalizlemektir (112). MPO, iki çift biçim içeren tetramer yapıda bir enzimdir. Oldukça stabil bir yapısı vardır. Nötrofillerin mikrobisid aktivitesinde MPO’nun rolü, hidrojen peroksidin varlığında halojenleri oksitleyerek hipohalöz asitleri oluşturmaktır. Hücre içinde Cl derişimi 90 mM gibi yüksek bir düzeyde olduğundan
fizyolojik şartlarda kullanılan Cl’dur. Oluşan asit ise HOCl’dir. Halojen olarak Cl’nin yanında I- ve Br- de kullanılabilir (113). Hipoiyodit (HOI) ve hipobromit (HOBr) oluşur. Hipohalöz asitler ve serbest radikaller mikroorganizmalara karşı toksiktir (114,115).
Hipoklorik asid, glukozamin ve taurin gibi aminoasitlerle tepkimeye girerek reaktif kloraminleri oluşturur. Kloraminler stabil olmayan bileşiklerdir ve kısa sürede amonyak, CO2, Cl- ve aldehitlerin oluşumuna yol açarlar. Amonyumla reaksiyonları kuvvetli bir oksitleyici olan NH2Cl’ü meydana getirir. Bu bileşik özellikle tiyol grupları için zararlıdır. Onları sulfoksitlere dönüştürerek SH gruplarının oksidasyon/redüksiyon reaksiyonlarına katılmasını engeller (116).
Nötrofillerin aktivasyonu büyük miktarda O2-, H2O2 ve OH- salınımına neden olur. Bunların MPO ile reaksiyona girmesi sonucu oluşan HOCL ve N-kloraminler sitotoksik etkiyi başlatır. Ayrıca nötrofil sitoplazmasındaki granüllerde bulunan proteaz yapısındaki enzimler de (elastaz, kollajenaz ve katepsin) doku hasarına katkıda bulunur (117).
Nakamuta ve arkadaşları (28), sirozlu hastalarda yaptıkları bir çalışmada, plazma MPO konsantrasyonlarını kronik hepatitlilere ve sağlıklı kontrol grubuna göre daha fazla saptamışlardır. Yine başka bir çalışmada, Klebsiella pnömonia ile infekte edilen farelerin periton sıvılarında, MPO aktivitesini gösteren bir belirteç olan 3-klorotirosin seviyeleri artmış olarak bulunmuştur (29). Benzer olarak Yao ve arkadaşları (118), zymosan ile peritonit geliştirilen ratların asit sıvılarında MPO aktivitesinin arttığını göstermişlerdir.
Laboratuvar Bulguları
Asit analizi: Spontan bakteriyel peritonit tanısı için ilk yapılacak işlem parasentezdir. Parasentezin morbiditesi oldukça düşüktür; %1 vakada karın cildinde hematom görülürken, barsak perforasyonuna ancak %0.6 oranında rastlanılmaktadır (74). Parasentezle mikroskopta hücre sayımı, otoanalizörle biyokimyasal tetkikler ve kültür için yetecek miktarda asit alınmalıdır. SBP tanısında en önemli kriter, asitteki nötrofil sayısıdır. Komplikasyonsuz sirotik asitlerde total lökosit sayısı genellikle 300/mm3’ün altındadır, en fazla 500/mm3’e kadar yükselebilir. Ancak, hücreler sıvıya göre daha yavaş kompartman değiştirdiği için, diüretik tedavi sırasında asit lökosit sayısı 1000/mm3’ün üzerine çıkabilir. Diürez esnasında sayıları yükselen hücreler lenfositlerdir; ömürlerinin saatlerle sınırlı olması, nötrofil sayısının nispeten sabit kalmasına yol açar (119). Bu nedenle, asitte 250/mm3’ün üzerinde PNL saptanması, daha önceden bildirilen nötrofil sayısını arttıran diğer durumlar elimine edilmiş ise, SAİ tanısını koydurur (53,61,66,74). SBP teşhisi için asit PNL sayısının 250 veya
500/mm3’den yüksek olmasını karşılaştıran çalışmalarda, teşhis doğruluğu yönünden aralarında bir fark tespit edilmemesi nedeniyle, 250 rakamı ‘‘eşik değer’’ olarak kabul edilmiştir (74). Travmatik hemorajik asit varlığında gerçek PNL sayısı, her 250 eritrosit başına bir nötrofil düşülerek hesaplanabilir (119). Asit lökosit ve nötrofil sayısı SBP’li vakalarda, KNNA’lılara göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (120). Son zamanlarda asitte PNL sayısındaki artışın hızlı ve pratik olarak tespit edilmesinde, idrar analizinde kullanılan striplerin işe yaradığının gösterilmesi önemli bir gelişme olmuştur. Bu stripler sıvıdaki lökosit esteraz aktivitesini tespit ederler; iki veya daha fazla pozitiflik derecesinin SBP’yi göstermedeki duyarlılığı %96, spesifitesi %89 bulunmuştur (121). Öte yandan özellikle KNNA’lı vakalarda asit ve kanda bakteri DNA’sının polimeraz zincir reaksiyonu yöntemi ile saptanmaya çalışılması da, SAİ tanısında yeni ve farklı bir yöntemin devreye sokulması açısından ilginç bir ilerlemeyi yansıtmaktadır (122).
Günümüzde asitli bir hastanın ayırıcı tanısında yaklaşımda, eskiden kullanılan transuda/eksuda şeklindeki gruplamalardan çok, serum-asit albumin farkı (S-Aalb)’na dayanan yeni bir sınıflama önerilmektedir. Buna göre, S-Aalb 1.1 gr/dl’den büyük ise portal hipertansiyona bağlı, 1.1 gr/dl’den küçük ise portal hipertansiyona bağlı olmayan asit olarak kabul edilmektedir (123). Dolayısı ile dekompanse karaciğer sirozlu hastalarda meydana gelen SBP’te, S-Aalb 1.1 gr/dl’den büyük olacaktır. Nitekim Albillos ve arkadaşları (124), 41’i SBP’li 242 dekompanse karaciğer sirozlu vakanın sadece birinde S-Aalb’ni 1.1 gr/dl’den küçük bulmuşlardır. Diğer vücut sıvılarındaki bakteriyel infeksiyonların aksine, SBP sırasında, asitin protein konsantrasyonunda bir yükselme meydana gelmez (125). Halbuki eksüdatif bir plevral sıvı (total protein >2.9 g/dl) inflamasyon/infeksiyona işaret ederken, SBP de asit proteini eski seviyelerinde kalır, artış göstermez.
Aynı şekilde spontan bakteriyel ampiyemde de plevral sıvının total proteini yükselmez. Asit ve plevral sıvının spontan infeksiyonlarının bu önemli özelliği hep hatırlanmalı, peritonitis karsinomatoza ve periton tüberkülozlu vakalarda da, zeminde portal hipertansiyon varsa, S-Aalb’nın 1.1 gr/dl’den büyük olacağı unutulmamalıdır (123). Spontan bakteriyel peritonitte asit pH’sı düşer (<7.32), asit laktat düzeyi ise yükselir (>25 mg/dl). Asit pH, laktat, glukoz ve laktik dehidrogenaz (LDH) değerleri tek başına veya asit nötrofil sayısı ile kombinasyon halinde SBP’nin erken tanısı için, çeşitli araştırıcılar tarafından önerilmişlerdir (125-128). Konvansiyonel kültür tekniklerinin kullanıldığı, bir kısmı sekonder bakteriyel peritonitli olmak üzere genellikle küçük vaka gruplarına dayanan ilk çalışmalarda, asit pH ve laktat düzeylerinin (veya onların arteriyel-asit farklarının) teşhis değerleri, nötrofil sayısına eş veya üstün bulunmuştur (126,127,129). Ancak Albillos ve arkadaşları (124),
duyarlı kültür tekniğinin kullanıldığı geniş bir hasta grubunda, SBP teşhisi için asit pH’sı ve laktat konsantrasyonunun, nötrofil sayısına göre değersiz olduğunu tesbit etmişlerdir. İnfekte asitlerde, pH’ı düşüren çoğu laktik asit olmak üzere, asit konsantrasyonundaki artıştan lökositler, bakteriler ve anaerobik glikoliz sorumludur (128). Keza parçalanmış nötrofillerden salınan LDH enziminin seviyesi de yükselir (125). Bu nedenle asit pH’sı, laktat ve LDH seviyeleri, asit nötrofil sayısının indirekt bir göstergesidir (61). Teşhis için ek bir fayda sağlamayan, üstelik oldukça pahalı olan asit pH ve laktat tayinleri, SBP tanısında kullanılmamalıdır (61). Asit pH’sı ve laktat düzeyleri ancak prognozu belirlemede yardımcı olabilir. Attali ve arkadaşları (130), asit pH’sı 7.15’in altında olan sekiz SBP’li hastadan yedisinin bir hafta içinde öldüğünü bildirmişlerdir. Aynı şekilde, ciddi peritonit varlığında asit glukozu düşer, LDH yükselir. SBP’te, MNB ve KNNA’a göre asit pH’sı daha düşük, asit nötrofil ve LDH değerleri ise daha yüksek bulunmuştur (62,120). Sekonder bakteriyel peritonitli hastalarda da asitin pH, glukoz, laktat ve LDH değerlerindeki anormallikler çok daha belirgin olduğu saptanmıştır (123). Bu nedenlerle, SAİ düşünülen bir hastada ayırıcı tanı yönünden sağlayacakları faydalarda göz önüne alınarak, asitin kimyasal analizinde glukoz, LDH, total protein ve albumin konsantrasyonu, lökosit sayısı, formül ve eritrosit sayısı birlikte değerlendirilmelidir. Tablo 2’de, çeşitli asit analiz yöntemlerinin SBP teşhisindeki değerleri toplu olarak verilmiştir.
Tablo 2. Spontan bakteriyel peritonitte çeşitli asit analiz yöntemlerinin karşılaştırılması (66)
Asit ph Arter-Asit Asit Laktat Arter-Asit Laktat Asit PNL <7.35 pH> 0.10 >25 mg/dl > 15 mg/dl > 250/mm3
Senisitivite % 60 % 68 % 81 % 59 % 87 Spesifite % 96 % 98 % 93 % 98 % 95 Doğru teşhis % 90 % 93 % 91 %92 % 93
Asit kültürü: Spontan bakteriyel peritonitin kesin tanısı, asit kültürü ile konur. Asitin ya labaratuvarda jelozlu besiyerlerinde (konvansiyonel metod) ya da yatak başında hemokültür şişelerine inokulasyon yöntemi (optimal metod) ile kültürü yapılır.Konvansiyonel kültür metodlarında, çikolata jelozu, kanlı jeloz ve McConkey jelozlarına iki-üç damla asit ekilir veya önce beyin-kalp infüzyonu ya da kıymalı buyyon içeren tüplere bir ml asit inokule
edilir, iki günlük inkübasyondan sonra çikolata jelozuna pasaj yapılır. Bazı labaratuvarlar, bu yöntemleri iki ml asiti direkt veya 50 ml asiti santrifüje edip sedimentini inokule etmek şeklinde değiştirmektedir. Yatak başında hemokültür şişesine ekme yönteminde ise 100 ml ‘‘triptik soya buyyonu’’ veya ‘‘thiol’’ içeren aerop ve anaerop kan kültürü şişelerine, parasentez yapılır yapılmaz, 10 ml asit ekilir. Kültürde üreme oranları konvansiyonel yöntemlerle %42-43, optimal teknikle %91-93 civarındadır (131,132).
Altı prospektif çalışmada, SBP teşhisinde yatak başında kan kültür şişesine inokulasyon metodunun, konvansiyonel yöntemlere üstünlüğü ispatlanmıştır. Konvansiyonel kültür metodlarının üstün olduğunu gösteren tek bir çalışma mevcut değildir (61). Bu nedenle, asit kültüründe duyarsız olan konvansiyonel metodlar terk edilmeli, yatak başında hemokültür şişesine inokulasyon yöntemi alışkanlık edinilmelidir. Gram yöntemi ile boyama da bakterinin tespit edilebilmesi için gereken eşik bakteri konsantrasyonu 10000/ml’dir. SBP’te bakteri konsantrasyonu çok düşük olduğundan dolayı, Gram boyaması, vakaların ancak %10-25’inde pozitif sonuç verir (61,131). SBP’li hastalarda, asit kültürü ile aynı anda yapılan kan kültürlerinde de %43-60 oranında üreme tesbit edilebilir. Hemokültür ve asit kültürünün bakteri florası, birbirinin aynıdır (131,132).
Spontan bakteriyel peritonitte etken bakterilerin %74’ü enterik, %26’sı barsak dışı orijinlidir (61). Vakaların %90’ında asit kültüründe tek bir bakteri türü ürerken, sadece %10’unda birden çok bakterinin ürediği tespit edilmiştir (74). SBP’lilerin %60-80’inde gram-negatif, %20-40’ında aerop gram-pozitif, %5-6’sında ise anaerop bakteriler etyolojiden sorumludurlar (53). SAİ’larında en sık saptanan bakteri, %40-55 ile E. Coli’dir (53,132,133).
Streptokoklar ve Klebsiella, diğer çok görülen patojenler arasında yer alırlar (53). Peritovenöz
şant gibi kateter uygulanan hastaların yarıya yakınında ise, Staphylococcus aureus rol oynar (134). SBP ve MNB’nin bakteriyolojik özellikleri arasında bir fark yoktur (62). Son zamanlarda SBP mikrobiyolojisindeki en önemli değişim, uzun süreli olarak kullanılan norfloksasin profilaksisine bağlı gelişen, kinolonlara dirençli mikroorganizmalarla infeksiyonların görülmesindeki artıştır (135).
Prognoz
1980’li yılların başlarında SBP’nin mortalitesi %80, infeksiyonla ilişkili mortalite %40’lar civarında iken son yıllarda hastane mortalitesi %50’ye, infeksiyonla ilgili mortalite de %30’un altına düşmüştür (50,66,136,137). Mortalite oranlarının gittikçe düşmesi, karaciğer sirozlu hastaların genel ve bakteriyel infeksiyonlardan dolayı gelişen komplikasyonların spesifik tedavisindeki ilerlemeler, daha uygun antibiyotiklerin kullanıma girmesi ve hastalığın
erken tanınmaya başlamasına bağlıdır (138). Rimola ve arkadaşları (139), zemindeki karaciğer hastalığı daha ileri evrede olan SBP’lilerde mortaliteyi daha yüksek bulmuşlardır. Periferik kan lökositi >25000/mm3, serum kreatinini >2.1 mg/dl, serum bilirubini >8 mg/dl ve ateşi >38° olan SBP’lilerde, sağkalım oranlarının anlamlı derecede düştüğü tesbit edilmiştir (133). MNB ve KNNA’lı vakaların sağ kalım oranları da, SBP’lilere göre daha iyidir (62,120). Bu sonuçlara göre SBP’te prognozu tayin eden en önemli faktörler, infeksiyonun ve karaciğer sirozunun ciddiyeti ile birlikte tedaviye başlama zamanıdır.
Tedavi
Spontan bakteriyel peritonitin tedavisine, teşhis konulduktan hemen sonra, asit kültürünün sonucu beklenmeden başlanılmalıdır. Bu nedenle tedavi ampiriktir. Seçilen antibiyotiğin, hem SBP etyolojisinde rol oynayabilecek bakterilerin büyük çoğunluğuna karşı etkili olması, hem de çok az yan etkiye sahip olması gerekmektedir. Geçmişte, SBP tedavisinde en çok kullanılan rejim, beta-laktam (ampisilin veya birinci kuşak sefalosporin) ve aminoglikozid (gentamisin, tobramisin) gruplarından birer antibiyotiği kombine etmek şeklinde idi. Fakat karaciğer sirozlularda aminoglikozidlerle ilgili nefrotoksisitenin, diğer hastalara göre daha sık meydana geldiğinin anlaşılması ve genellikle ölüme sebep olması nedeniyle, 1980’lerin ilk dönemlerinden itibaren bu grubun kullanımından uzaklaşılmıştır (140,141). Ayrıca aminoglikozidlerin asite penetrasyonlarının da oldukça yavaş olduğu bilinmektedir (50).
Spontan bakteriyel peritonit tedavisinde en çok kullanılan ve hakkında en fazla araştırma yapılan antibiyotik, üçüncü kuşak bir sefalosporin olan sefotaksim’dir (138,139, 142). Sefotaksim’in kontrollü bir çalışmada, ampisilin-tobramisin kombinasyonuna üstün olduğu gösterilmiştir (142). Sefotaksim’in bir diğer avantajı, SBP’lilerde en sık izole edilen anaerop, Bacteriodes fragilis’e karşı da etkili olmasıdır (74). Spontan bakteriyel peritonit tedavisinde, sefotaksim dışında aztreonam (143), seftriakson (144), oral perfloksasin ile çeşitli antibiyotiklerin kombinasyonu (61) ve amoksisilin-klavulonik asid’in (137) etkinliğini araştıran çalışmalarda genellikle hem survi oranlarının daha düşük olduğu , hem de vakaların bir kısmında kullanılan antibiyotiğe dirençli süper-infeksiyonların geliştiği tespit edilmiştir. Bu bulgulara göre SBP’nin tedavisinde sefotaksim veya bir üçüncü kuşak sefalosporin ilk seçenek olmalıdır. Sefotaksim için 5 gün boyunca 8 saatte bir 2 g oldukça etkilidir (143).
Spontan bakteriyel peritonitin mortalite ve nüks oranlarının yüksek olması, araştırıcıları, dekompanse karaciğer sirozlu hastaları bu infeksiyondan korunmanın yollarının araştırılmasına yöneltmiştir. Oral kinolon (norfloksasin 400 mg/gün) profilaksisinin, gram
negatif bakteriyel infeksiyonları önlediği bildirilmiştir (144). Gastrointestinal kanamalı asitli sirotik hastalarda 7 gün süreyle, sabah-akşam 400 mg norfloksasin tabletlerinden (145) veya parenteral günde 400 mg ofloxacin verilerek etkili bir SBP profilaksisi yapılabilir (146). Trimethoprim/sulfamethoxazole haftada 5 gün, günde birer doz sabah-akşam veya siprofloksasin 750 mg, haftada bir kez parenteral olarak kullanıldığında da yüksek riskli siroz hastalarında bakteriyel infeksiyonları engellemişlerdir (147).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı, Biyokimya Anabilim Dalı, Nükleer Tıp Laboratuvarı ve Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda gerçekleştirildi. Tıp Fakültesi Etik kurulu tarafından onay verildi (Ek I) ve TÜBAP proje no 778 ile desteklendi. Çalışmaya dahil edilen her hastaya, çalışma hakkında bilgi veren ve hastanın rızasının alındığını belgeleyen ‘‘Bilgilendirilmiş Olur Formu’’ (Ek II) imzalatıldı.
HASTA SEÇİMİ VE ÖRNEKLERİN TOPLANMASI
Çalışmamıza, Ekim 2006-Ocak 2008 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Kliniği’nde dekompanse/asitli kronik karaciğer parankim hastalığı tanısıyla izlenen hastalar dahil edildi. Asitli olgular, steril asitli grup (grup 1), KNNA grubu (grup 2) ve SBP grubu (grup 3) olarak belirlendi. Toplam 40 olgunun, 25’i steril asitli grupta, 10’u kültür negatif nötrositik asitli grupta ve 5 tanesi SBP’li gruptaydı. Steril asitli gruba asitteki PNL sayısı <250/mm3 saptanıp asit sıvısı kültüründe üreme olmayanlar, KNNA grubuna asitte PNL sayısı >250/mm3 olup, kültürde üreme olmayanlar dahil edilirken SBP grubuna ise asit sıvısında PNL sayısı >250/mm3 olup asit kültüründe üreme olanlar alındı.
Hastaların tanısı klinik, laboratuvar, görüntüleme ve histokimyasal bulgular ile konuldu. Bütün hastalara yatışından hemen sonra abdominal parasentez yapıldı. Spontan asit infeksiyonu düşünülen hastalara derhal parenteral yoldan antibiyoterapi başlandı. Barsak perforasyonu varlığı, intraabdominal kaynaklı infeksiyon varlığı, periton tüberkülozu şüphesi olanlar, pankreatit, peritoneal karsinamatosis, hemorajik ve şilöz asiti bulunan hastalar
çalışmaya alınmadı. Hasta grupları oluşturulurken, kan kültürlerinde üreme olmamasına ve spontan bakteriyel peritonit dışında herhangi bir infeksiyon olmamasına dikkat edildi.
Hastalardan, antibiyoterapi başlanmadan önce alınan asit sıvısı ve serum örnekleri, 3000 devir/dk’da 5 dakika santrifüj edilip, NO açısından arındırılmış epandorflara konularak –85o C’de saklandı.
İNTERLÖKİN-6 ÖLÇÜMÜ
Ölçüm, Medgenix marka (Biosource Europe S.A., Belçika) IL-6 (kod:30 126 00) kiti ve Gamma Counter cihazı (Gambyt CR, ABD) ile immunoradyometrik yöntem kullanılarak yapıldı.
Standart, serum ve asit materyalleri çalışma tüplerine 200 µl pipetlendikten sonra tüplere 200 µl tampon çözeltisi ilave edildi. Tüpler 16-20 saat oda sıcaklığında inkübe edildi ve tüp içerisindeki karışım dökülerek 2 ml yıkama solusyonu eklenerek yıkama yapıldı. Ardından tüplere radyoaktif olarak işaretlenmiş sıvı haldeki antikor (Tracer) 200 µl kadar pipetlendi. Tüpler 2 saat kadar oda sıcaklığında inkübe edildikten sonra tüp içindeki karışım yıkama solusyonu ile tekrar yıkandı ve ardından dikkatlice yıkama solusuyonu döküldü. En son olarak tüpte kalan antikor-antijen-işaretli antikor karışımı, Gamma Counter cihazında (Gambyt CR, ABD) 60 sn sayım yapılarak işlem tamamlandı.
TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR-α ÖLÇÜMÜ
Tümör nekroz faktör-α ölçümünde de Medgenix marka (kod: 30 175 20) TNF-α kiti (Biosource Europe S.A., Belçika) ve Gamma Counter cihazı (Gambyt CR, ABD) kullanılarak immünoradyometrik yöntemden faydalanıldı. Standart, serum ve asit materyallerinden çalışma tüplerine 200 µl pipetlendi. Ardından yine tracer adı verilen sıvı haldeki antikordan 500 µl kadar tüplere eklendi. Tüpler oda sıcaklığında 16-20 saat inkübe edildi. Daha sonra tüp içindeki karışım 2 ml yıkama solusyonu ilave edilerek yıkandı ve yıkama solusyonundan arındırıldı. Bütün bu işlemlerden sonra tüp içinde kalan immüno kompleks (antikor-antijen-işaretli antikor) Gamma Counter’da 60 sn sayım yapılarak sonuçlar elde edildi.
NİTRİK OKSİT ÖLÇÜMÜ
Nitrik oksitin biyolojik sıvılardaki yarı ömrü çok kısadır ve hızla stabil metaboliti olan nitrat ve nitrite dönüşür. Bundan dolayı NO tayini nitrat ve nitrit konsantrasyonları saptanarak yapılmaktadır.
Nitrik oksit analizi Cortas ve arkadaşlarının (148) tanımladıkları metoda göre spektrofotometrik (Shimadzu UV-1700, Japonya) olarak yapıldı. Deproteinize edilmiş asit sıvılarında nitratın nitrite dönüşümü kadmiyum granülleriyle sağlandıktan sonra nitrik oksit seviyeleri Griess ayıracı kullanılarak saptandı. Tüm örneklerde çalışmalar iki kez tekrarlandı. 25, 50, 100 ve 200 µmol/L konsantrasyonlarında hazırlanan KNO3 standart çözeltileri kullanılarak kalibrasyon eğrisi hazırlandı. Regresyon analizi ile kalibrasyon eğrisinin denklemi bulundu, bu denklem kullanılarak asit sıvısı örneklerindeki NO düzeyleri hesaplandı.
NO kalibrasyon eğrisinin denklemi olarak y = 0.013+0.001079x kullanıldı.
MYELOPEROKSİDAZ ÖLÇÜMÜ
Asit sıvısı MPO düzeyleri, Northwest marka (NWLSS, Kanada) 53105 kod numaralı kit kullanılarak çift sandiviç enzim linked immunusorbent assay (ELİSA) yöntemi ile ölçüldü. Tüm örneklerde çalışmalar iki kez tekrarlandı. 0, 0.4, 1, 2.6, 6.4, 16, 40 ve 100 ng/ml standart çözeltileri ile kalibrasyon eğirisi hazırlandı. Regresyon analizi ile kalibrasyon eğrisinin denklemi bulundu, bu denklem kullanılarak asit sıvısı örneklerindeki MPO düzeyleri hesaplandı.
MPO kalibrasyon eğrisinin denklemi olarak y = -0.0924+0.03077x kullanıldı.
İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezindeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: wcp1331.00197) programları kullanılarak yapıldı.
İstatistiksel çalışmada farklı gruplara ilişkin verilerin karşılaştırılmasında, normal dağılıma uyan değişkenler için One-way ANOVA testi uygulandıktan sonra, her grup birbiriyle Tukey testi ile karşılaştırıldı. Asitteki TNF-α düzeyleri ise, normal dağılıma uymadığı için gruplar arasında Kruskal-Wallis testi yapıldı ve daha sonra 2’li grup Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Değişkenlerin birbiriyle ilişkilerinin belirlenmesi için, Pearson korelasyon testi, aynı grup içerisindeki parametrelerin karşılaştırılmasında eşlenmiş t testi kullanıldı. Anlamlı tesbit edilen parametrelerde, prediktivitenin hesaplanmasında ‘‘ROC curve’’ analizi yapıldı. Çalışmamızda, istatistiksel anlamlılık sınırı olarak p<0.05 değeri esas
alındı. Çoklu grupların karşılaştırılmasında Bonferroni düzeltmesi yapılarak anlamlılık sınırının tesbitinde, p=0.05 değeri grup sayısı olan 3’e bölündü ve p<0.017 değeri saptandı.
BULGULAR
Bu çalışmamız, Ekim 2006- Ocak 2008 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Servisi’ne kronik karaciğer parankim hastalığı tanısı ile yatan ve asiti saptanan hastalarda gerçekleştirildi.
Çalışmaya alınan 40 olgunun, 25’i (4 kadın, 21 erkek) steril asitli grupta, 10’u (4 kadın, 6 erkek) kültür negatif nötrositik asitli grupta ve 5’i (1 kadın, 4 erkek) spontan bakteriyel peritonitli gruptaydı. Hastaların yaşları 23-83 arasında değişmekte olup, yaş ortalamaları 56.5 ± 12.7 şeklindeydi ve gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktu (p=0.925) (Tablo 3).
Olguları etyolojik açıdan değerlendirdiğimizde, steril asitli gruptaki 25 hastanın, 11’inde (%44) Hepatit B, 6’sında (%24) etanol, 2’sinde (%8) Hepatit C, 2’sinde (%8) etanol ve Hepatit B, 1’inde (%4) etanol ve Hepatit C ve yine 1’inde (%4) metabolik (Wilson Hastalığı) nedenler etyolojide yer alırken, 2 (%8) hastada herhangi bir neden saptayamadık. Bu olgular kriptojenik karaciğer hastalığı olarak kabul edildi. KNNA’lı gruba baktığımız zaman, karaciğer hastalığının nedeni olarak, 3 (%30) hastada etanol, 2 (%20) hastada Hepatit B, 1 (%10) hastada Hepatit C saptanırken, 4 (%40) hasta kriptojenik karaciğer parankim hastalığı olarak değerlendirildi. SBP’li grupta ise, 2 (%40) hastada Hepatit B, 2 hastada (%40) etanol etyolojide rol oynarken, 1 (%20) hastada herhangi bir neden bulunamadı (Tablo 3).
Hastaları Child-Turcotte-Pugh kriterlerine göre sınıflandırdığımızda, steril asitli gruptaki 25 hastanın, 12’sinin Child B, 13 tanesinin Child C’ye, KNNA’lı gruptaki 10 hastadan 4’ünün Child B ve 6 tanesinin Child C’ye ve SBP grubundaki 5 hastanın tümünün Child C grubuna dahil olduğunu saptadık (Tablo 3).
Tablo 3. Çalışmaya alınan olguların genel özellikleri
KNNA: Kültür negatif nötrositik asit, SBP: Spontan bakteriyel peritonit, HBV: Hepatit B virüsü, HCV: Hepatit
C virüsü. Sonuçlar ortalama±SD şeklinde verilmiştir.Grupların karşılaştıırlmasında tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır.
Spontan bakteriyel peritonitli 5 hastanın, 3 tanesinde gram negatif basil ve 2’ sinde gram pozitif kok üremesi saptandı. Tüm parametreler (IL-6 asit, IL-6 serum, TNF-α asit, TNF-α serum, NO asit ve MPO asit) açısından karşılaştırdığımızda üç grup arasında fark olduğu görüldü (Tablo 4).
Tablo 4. Grupların IL-6, TNF-α, NO ve MPO seviyeleri
Steril asit KNNA SBP p*
IL-6 asit (pg/ml) 2271.44± 788.32 3679.39± 815.92 3857.10± 905.34 0.001 IL-6 serum (pg/ml) 218.77± 66.27 832.24± 781.96 1880.75± 1429.83 0.001 TNF-α asit (pg/ml) 102.20± 131.24 122.47± 128.14 765.96 ± 857.42 0.017 TNF-α serum (pg/ml) 46.12± 21.06 83.36± 76.07 170.09± 251.81 0.030 NO asit (μmol/L) 70.074± 20.75 150.75± 162.84 86.34± 47.63 0.046 MPO asit (ng/ml) 23.43± 11.16 44.00± 12.82 55.70± 4.02 0.001
KNNA: Kültür negatif nötrositik asit, SBP:Spontan bakteriyel peritonit IL-6: Interlökin 6, TNF-α: Tümör
nekrozis faktör alfa, NO: Nitrik oksit, MPO: Myeloperoksidaz.
Oneway-ANOVA, *p<0.05 (TNF-α asit normal dağılıma uymadığı için Kruskal-Wallis kullanılmıştır).
Steril Asit KNNA SBP N (K/E) 25 (4/21) 10 (4/6) 5 (1/4) Yaş 57± 13 56± 11 54± 14 HBV 11 (% 44) 2 (% 20) 2 (% 40) HCV 2 (% 8) 1 (% 10) - Etanol 6 (% 24) 3 (% 30) 2 (% 40) Kriptojenik 2 (% 8) 4 (% 40) 1 (% 20) Metabolik 1 (% 4) - - HBV+Etanol 2 (% 8) - - E T Y O L O J İ HCV+Etanol 1 (% 4) - - Child (B/C) (12/13) (4/6) (0/5)
