T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
SOSYAL DESTEK VE MENTAL SAĞLIK DURUMUNDA
SOSYOEKONOMĠK SAĞLIK EġĠTSĠZLĠKLERĠ
Alime SELÇUK
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI
DanıĢman
Yrd.Doç.Dr. Gürsoy AKÇA
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
SOSYAL DESTEK VE MENTAL SAĞLIK DURUMUNDA
SOSYOEKONOMĠK SAĞLIK EġĠTSĠZLĠKLERĠ
Alime SELÇUK
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI
DanıĢman
Yrd.Doç.Dr. Gürsoy AKÇA
ii ÖNSÖZ
AraĢtırmanın yürütülmesinde zamanını, deneyimlerini, görüĢlerini paylaĢan danıĢman hocam Yrd.Doç. Dr. Gürsoy AKÇA‟ya, tez konusunun seçiminde ve tez verilerinin çözümlenmesinde emekleri olan HemĢirelik Bölüm baĢkanı Yrd.Doç.Dr. Belgin AKIN‟a ve Ebelik Bölüm baĢkanı Yrd.Doç.Dr. Emel Ege‟ye, çalıĢmam boyunca yardımını ve desteğini esirgemeyen arkadaĢlarım Eda ERDUR‟a ve ArĢ. Gör. Neslihan LÖK‟e, 3 ve 10 nolu Sağlık Ocağı ÇalıĢanlarına ve moral destekleri için aileme teĢekkür ederim.
Alime SELÇUK Konya-2010
iii ĠÇĠNDEKĠLER ĠÇĠNDEKĠLER ... iii SĠMGELER ve KISALTMALAR ... v 1.GĠRĠġ ... 1
1.1. Toplumsal Sınıf ve Toplumsal EĢitsizlikler ... 9
1.2. Sağlık ve Yoksulluk ... 14
1.3. Sağlıkta EĢitsizlikler ... 19
1.4. Mental Sağlık ve Sosyal Destek ... 26
1.4.1. Mental Sağlık ... 26
1.4.2. Sosyal Destek ve Sosyal Destek BileĢenleri ... 29
1.4.2.1. Sosyal Ağ ve Algılanan Sosyal Destek ... 30
1.5. Yoksulluk ve HemĢirelik ... 31
2.GEREÇ ve YÖNTEM ... 34
2.1. AraĢtırmanın Tipi ... 34
2.2. AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikler ... 34
2.3. AraĢtırmanın Evreni ... 35
2.4. Örnek Büyüklüğünün Belirlenmesi ... 36
2.5. Örnek Seçimi ... 37
2.6. Veri Toplama Tekniği ve Araçları ... 37
2.6.1. Sosyoekonomik Bilgi Formu ... 38
2.6.2 Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS)) ... 39
2.6.3. Genel Sağlık Anketi (GSA) ... 40
2.7. Ön Uygulama ... 40
2.8. Verilerin Toplanması ... 41
2.9. AraĢtırmanın DeğiĢkenleri ... 41
2.10. Verilerin Değerlendirilmesi ... 42
2.11. AraĢtırmanın Sınırlılıkları ... 43
2.12. AraĢtırmanın Amacı ve AraĢtırma Soruları ... 43
2.13. AraĢtırmanın Varsayımları ... 43
iv
3. BULGULAR ... 44
3.1. AraĢtırma Grubundaki Bireylere ve AraĢtırma Bölgelerine Ait Tanımlayıcı Bulgular ... 44
3.1.1. AraĢtırma Grubundaki Bireylere Ait Tanımlayıcı Bulgular ... 44
3.1.2. AraĢtırma Bölgelerine Ait Tanımlayıcı Bulgular ... 50
3.2. Sosyodemografik ve Sosyoekonomik Bulguların Sosyal Destek ve Mental Sağlık Üzerine Etkisinin Ġncelenmesine Yönelik Bulgular ... 57
4.TARTIġMA ... 78 5. SONUÇ ve ÖNERĠLER ... 91 6. ÖZET... 95 7. SUMMARY ... 96 8. KAYNAKLAR ... 97 9. EKLER ... 104
EK.A: BilgilendirilmiĢ Onam Formu ... 104
EK.B: Sosyoekonomik Bilgi Formu ... 105
EK.C: Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği ... 108
EK.D: Genel Sağlık Anketi ... 109
EK.E: Etik Kurul Onayı ... 111
v SĠMGELER ve KISALTMALAR
DĠE: Devlet Ġstatistik Enstitüsü DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
EUROSTAT: European Community Statistical Office (Avrupa Topluluğu Ġstatistik Ofisi)
ETF: Ev Halkı Tespit FiĢi GNS: Genel Nüfus Sayımı GSA: Genel Sağlık Anketi
ICN: International Council of Nursing (Uluslar Arası HemĢireler Birliği) ILO: International Labour Organisation (Uluslararası ÇalıĢma Örgütü) ĠHEB: Ġnsan Hakları Evrensel Bildirgesi
MSPSS: Multidimensional Scale of Perceived Social Support (Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği(ÇBASDÖ))
OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development (Ekonomik Kalkınma ve ĠĢbirliği Örgütü
SPSS: Scientic Packages for Social Sciences TÜĠK: Türkiye Ġstatistik Kurumu
TSH: Temel Sağlık Hizmetleri
UNICEF: United Nations Children's Fund (BirleĢmiĢ Milletler Çocuklara Yardım Fonu)
UNDP: United Nations Development Program (BirleĢmiĢ Milletler Kalkınma Programı)
1 1.GĠRĠġ
Yoksulluk, insan sağlını en çok tehdit eden sosyal sorunlardan biridir. Öyle ki Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2002 sağlık raporunda, sağlık için en belirleyici risk faktörünün yoksulluk olduğunu belirtmiĢtir (DSÖ 2002). KüreselleĢmeye koĢut olarak yoksulluk, küresel bir sorun niteliği kazanmıĢtır. Yoksulluğun küresel boyutlu bir sorun olması, yani, küresel toplumun etkileĢim ağı üzerinde etkili olması, küresel aktörlerin gündemini oluĢturmasına neden olmuĢtur. Nitekim Dünya Bankası, DSÖ, BirleĢmiĢ Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) ve BirleĢmiĢ Milletler Kalkınma Programı (UNDP) gibi uluslararası örgütlerin son on beĢ yıldaki raporları, hastalıkların temel nedeninin “yoksulluk” olduğu görüĢünde birleĢmektedir (Hamzaoğlu 2004). DSÖ 1995 raporunda yoksulluk, dünyanın en büyük katili ve acı çekmenin en büyük sebebi olarak tanımlanmıĢ, yoksulluğa, Uluslararası Hastalık Sınıflaması‟nda Z59.5 kodu verilmiĢtir. Bu bağlamda, yoksulluğun ruhsal hastalıklara, strese, aile parçalanmasına ve suça neden olduğu belirtilmiĢ; sağlık alanında zengin ile yoksul arasında giderek büyüyen uçurumlara iĢaret edilmiĢtir (DSÖ 1995). DSÖ 1998 raporunda ise, sağlıkla ilgili ilk maddeyi yoksulluk oluĢturmuĢtur. Yine ekonomik büyümenin sağlanarak yoksulluğun azaltılması ve sağlık alanında iyileĢmelerin ve eĢitliğin sağlanmasına yönelik politikalar oluĢturulması gereği söz konusu raporda vurgulanmıĢtır (DSÖ 1998). Ġnandı da, bireyin içinde bulunduğu sosyoekonomik konumu, sağlığın önemli belirleyicilerinden birisi olarak değerlendirmiĢtir (Ġnandı 1999). Bireyin statü durumu, ekonomik ve sosyal gücü hakkında fikir verdiği gibi; sağlık durumu hakkında da bilgi vericidir. Bu anlamda statüsündeki yükselmenin bireye sağlıklılık olarak yansıyacağı beklenir.
Alt toplumsal sınıflar, yaĢamlarını sağlıksız koĢullarda sürdürmektedirler. Diğer toplumsal kesimlere oranla beslenme, suyun sanitasyonu ve konut koĢulları bakımından dezavantajlı durumdadırlar. Söz konusu koĢullar, olumsuz sağlık durumu olarak kendilerine yansımaktadır. Yapılan sağlık çalıĢmalarında, kötü yaĢam koĢullarının ve gelir düzeyi düĢüklüğünün bağımsız olarak psikolojik sağlık ve algılanan sağlık üzerinde etkili olduğu bulunmuĢtur (Stronks ve ark 1997, Weich ve Lewis 1998, Rahkonen ve ark 2002). Öte yandan sınıf kriteri temelinde sağlık hizmetlerine ulaĢma konusunda da eĢitsizliğin yaĢandığı bilinmektedir. Bu durum
2 yoksulların olumsuz sağlık durumlarını pekiĢtirmektedir. Ġnandı‟nın belirttiği üzere; yoksulların, varsıllara göre sağlık hizmetlerinden yararlanması daha düĢük ve sağlık düzeyleri de daha kötü durumdadır (Ġnandı 1999). Sağlık hizmetlerine ulaĢmada yoksulların dezavantajlı durumları, sağlık güvencesinden yoksun olmaları ile iliĢkilendirilebilir. Sağlık güvencesi konusunun baĢlı baĢına bir sosyal sorun olma niteliğini koruması bu bakımdan anlamlıdır.
Yoksulluk-sağlık etkileĢiminin sonuçlarının analizi çalıĢma konumuz açısından önemlidir. Bu bağlamda yoksulluğun sadece gelir yetersizliğini ifade etmediği; sağlıksızlık, eğitimsizlik, güçsüzlük gibi öğeleri de içerdiği gözden kaçırılmamalıdır. Dedeoğlu, sağlık-yoksulluk etkileĢiminde yoksulluğun sağlıksızlığa yol açtığını; fakat, sağlıksızlık her zaman yoksullukla sonuçlanmadığını belirtmektedir. (Dedeoğlu 2004). Bireysel düzeyde, sağlığın bozulması sonucunda tedavi masraflarının ek yükü, aile bireyinin bakım yükü, iĢ veriminde ve gelirde düĢme gibi nedenlerle yoksulların daha yoksullaĢtığı, sınırda yaĢayanların, yoksulluğa düĢtüğü gözlenebilmektedir. Toplumsal düzeyde ise; sağlıksızlığın her zaman yoksulluğa, gerilemeye yol açmadığı tespit edilmiĢtir. Yani, bir toplum sağlıklı olmasa da varsıl olabilmektedir (Whitehead ve ark 2001).
Yoksulluğun kalıcı etkiler doğurduğu da bilinmektedir. Yoksulluktan olumsuz etkilenme, annenin ağır ve tehlikeli çalıĢma koĢulları, sigara, alkol, uyuĢturucu kullanımı, kimyasal maruziyet, kötü ve yetersiz beslenme gibi dinamiklere bağlı olarak anne karnında baĢlamaktadır. Yoksulluktan kurtulunsa bile, yoksulluğun sağlığa olumsuz etkilerinin sürdüğü ve gelecek nesillere aktarıldığı görülmektedir (Poulton ve ark 2002). Yoksulluk koĢulları karĢısında üretilen olumsuz sağlık davranıĢlarının yoksulluğun etkilerinin nesiller arası aktarımını sağladığı anlaĢılmaktadır. Öyle ki, yaĢam beklentisinin düĢüklüğü ve bebek/çocuk ölümlerinin yüksekliği temel yoksulluk kriterleri olarak kabul edilmektedir.
Toplumsal sağlık düzeyinin ve sağlıktaki eĢitsizliklerin izlenmesinde ruhsal sağlık sorunlarının belirlenmesi önemli bir adımdır. Ruhsal sağlık durumunun belirlenmesinde kullanılan ölçeklerden yararlanılmaktadır. Bilindiği gibi, toplumsal sağlık düzeyinin belirlenebilmesi ve izlenebilmesi için çeĢitli ölçekler
3 kullanılmaktadır. Bunlar algılanan sağlık, geçici ve uzun süreli yeti yitimi, ruhsal sağlık gibi sağlığın değiĢik bölümlerini ölçmek için geliĢtirilmiĢ ölçeklerdir (Bruin ve ark 1996). Ruhsal sağlık ölçeği yardımıyla sorunun varlığı/yokluğu ile derecesi hakkında bilgi edinilebilmektedir. Ruhsal bozuklukları olan kiĢiler, iĢ ve sosyal yaĢama katılmada güçlük çekerler ve çoğu kez de toplumdan dıĢlanırlar. Ailelerine karĢı sorumluluklarını yerine getiremediklerini ve yük olduklarını düĢünürler. EndiĢe ve değersizlik duygusu yaĢarlar. Aileler, tedavi masraflarının ve bakımının getireceği ekonomik baskı nedeniyle, hastalığa karĢı duygusal reaksiyon geliĢtirebilirler ve bu reaksiyonla baĢ etmek durumunda kalabilirler. Bu süreçte normal aile düzeni bozulur ve sosyal yaĢam kısıtlanır. Tıbbi tedavinin ve bakımın ekonomik maliyeti ve iĢ gücü kaybı, ruhsal rahatsızlıkların toplumsal sonuçları bağlamında değerlendirilebilir (Rawlins ve ark 1997). Öte yandan yoksulluğun olumsuz sağlık sonuçları, ruh sağlığı açısından da geçerlidir. Sosyoekonomik durumu kötü olan gruplardaki ruhsal sorunların görünme sıklığı, toplum ortalamasının 2–3 katı kadar olabilmektedir (Henderson ve ark 1998). Yoksulluk koĢullarının baskısı, bireye ruhsal sorunlar Ģeklinde yansıyabilmektedir. DSÖ ruhsal hastalıkların sıklığına yer vermiĢ ve bu sorunun önlenmesi için önleyici stratejilerin uygulanması gerektiğini belirtmiĢtir (DSÖ 2003). Görüldüğü üzere ruhsal rahatsızlıkların toplumsal sonuçları olmaktadır. Bu sonuçlar sosyal sorun niteliği taĢımaları dolayısıyla sosyal destek bağlamlı çözümler önem kazanmaktadır.
Sağlığın sosyal bağlamda algılanıĢ yaklaĢımına koĢut olarak sosyal destek sistemlerinin, insanların yaĢamında önemli bir yeri olduğu kabul edilmektedir. Sosyal psikoloji ve sağlık alanında yapılan birçok çalıĢmada, sosyal desteğin fizik ve ruhsal hastalıkların ortaya çıkıĢı, süreci ve süresi üzerinde etkili olduğu tesbit edilmiĢtir (Sorias1988b). KiĢiye duygusal, maddi ve biliĢsel yardım sağlayan tüm kiĢilerarası iliĢkiler, sağlığı korumaya yarayan sosyal destek sistemleri olarak kabul edilmektedir. Sosyal desteklerin sevgi, Ģefkat, benlik saygısı, bir gruba ait olma gibi temel sosyal gereksinimleri karĢılayarak, fizik ve ruhsal sağlığı doğrudan olumlu etkilediği düĢünülmektedir. Sosyal destekler, yaĢam güçlükleri ile baĢa çıkmada kiĢinin en önemli yardımcılarıdır (Sorias 1988a). Stres altındaki ya da güç durumdaki bireye eĢ, aile, arkadaĢ çevresinden sağlanan maddî ve manevî destekler sosyal destek unsurları olarak değerlendirilmektedir. Kültür, sosyoekonomik düzey, yaĢ ve
4 cinsiyet gibi özellikler sosyal destek üzerinde etkilidir ve bu özelliklere göre sosyal destek durumu değiĢmektedir. Sosyal desteği yüksek olan bireylerin olumlu sağlık davranıĢları göstererek uzun ve sağlıklı yaĢadıkları, akut ya da kronik hastalıklara karĢı dirençli oldukları gözlenmiĢtir. Nitekim sosyal destek, hasta bireylerde gerek duyulan ilaç miktarını azaltmakta, iyileĢmeyi hızlandırmakta ve tedaviyi kolaylaĢtırmaktadır. Öte yandan sosyal destek yetersizliğinin ruhsal bozuklukların ortaya çıkmasına neden olduğu tespit edilmiĢtir. Bu bağlamda sosyal desteğin fizik ve ruh sağlığı üzerine koruyucu rolü olduğu anlaĢılmaktadır (Özgür 1993). Bu nedenle sağlık alanında sosyal destek unsurlarının sürece dahil edilmesi gereği açık olup; sağlık alanında bu yönde bir eğilimin varlığı da bilinmektedir. Sosyoekonomik koĢulların sağlık eĢitsizliklerinin temel belirleyicileri olması nedeniyle sosyal destek sistemlerinin harekete geçirilmesinin sağlık eĢitsizliklerinin rehabilite edilmesine katkı sağlaması beklenir. Burada öncelikle sağlık eĢitsizliklerinin belirlenmesinde çeĢitli sağlık göstergelerinden yararlanılmaktadır.
Sağlıkta eĢitsizliğin tespitinde sağlık düzeyi (mortalite, morbidite), sağlıkla ilgili davranıĢlar ve sağlık hizmetlerinin kullanımı esas alınmaktadır. Sağlık göstergelerinden biri olan mortalite verileri aynı zamanda morbiditenin ve algılanan sağlık düzeyinin sonuçlarını da yansıtır. Mortalite değerleri ile morbidite değerleri arasında koĢutluk beklenilmektedir. Yani, bir toplumsal birimdeki mortalite oranlarındaki yükseklik/düĢüklük morbidite oranlarındaki yükseklik/düĢüklüğü düĢündürmektedir. Mortalite oranlarının tespitinde sıklıkla yaĢa, cinse, yerleĢim yerine, mesleğe ve nedene özel ölüm oranları, beĢ yaĢ altı ölüm oranı, bebek ölüm hızı, perinatal ölüm hızı, ölü doğum hızı, potansiyel yaĢam yılı kaybı, doğuĢta beklenen yaĢam süresi kullanılır. Sözü edilen ölüm nedenlerinin, sosyoekonomik gruplar arasında farklılıklar göstermesi beklenir. Alt sosyoekonomik gruplarda kazalar, malnütrisyon, tüberküloz gibi bulaĢıcı hastalıklara bağlı ölümlerin daha çok görülmesi eĢitsizlik göstergesi olarak değerlendirilir. Öte yandan üst sosyal sınıflarda malign melanom, beyin tümörleri, Hodgkin hastalığı ve göğüs kanseri gibi hastalıklarda mortalite oranı daha yüksektir (Erengin ve Dedeoğlu 1998). Bu verilerden sosyal sınıf durumu ile hastalık ve ölüm nedenleri arasında örtüĢme varlığı anlaĢılmaktadır. Bu anlamda hastalık ve ölümün temel belirleyicilerinden birisi, sınıfsal koĢullardır. Hastalık ve ölüm nedenlerinden hareketle sağlık eĢitsizliklerinin
5 belirlenmeyeceği düĢüncesinde olanlar da vardır. Nitekim Sundquist ve Johansson (1997) eĢitsizliği gösterirken yalnızca mortalite verilerinin kullanılmasının günümüzde ölüm oranlarındaki azalma ile kas-iskelet sistemi hastalıkları gibi öldürmeyen ama yaĢam kalitesini düĢüren hastalıkların artıĢı nedeniyle toplumun sağlık durumunu tam olarak yansıtmayacağı görüĢündedirler.
Morbidite verilerinden hareketle sağlık eĢitsizliğini gösterebilmek için sağlık kuruluĢlarının kayıtlarından, bildirimi zorunlu hastalık kayıtlarından, tarama ya da izleme programı uygulanan bazı hastalıkların sıklıklarından (tüberküloz, anemi, malnütrisyon gibi) yararlanılmaktadır. DSÖ saha araĢtırmalarında algılanan sağlık, geçici ve uzun süreli yeti yitimi, kronik hastalık sıklığı ve ruhsal iyilik gibi sağlık göstergelerinin kullanılmasını önermektedir. Burada bir temsil sorunu ile karĢılaĢmaktayız. Morbidite kayıtları, sağlık kuruluĢunun varlığına ve insanların baĢvurusuna bağlı olduklarından, toplumdaki tüm hastaları temsil etmezler ve genellikle özgül bir hastalığa yöneliktirler. Kayıtların ayrıntılı bilgi içermemeleri sorunların nedenlerini belirlenmesini engelleyebilmektedir (Kunts and Mackenbach 1995). Böyle olmakla birlikte sağlık eĢitsizliklerinin tespitinde mortalite ve morbidite kayıtları en güvenilir bilgi kaynakları olma durumlarını korumaktadırlar ve sağlık eĢitsizliği araĢtırmacılarının temel veri kaynağını oluĢturmaya devam etmektedirler.
Mortalite ve morbidite kayıtları dıĢında sağlık davranıĢları da sağlık eĢitsizliğinin göstergeleri olarak kullanılmaktadır. Sosyologlar, sosyal sınıflarla alıĢkanlıkları iliĢkilendirme eğilimindedirler. Dolayısıyla sağlık davranıĢlarından hareketle sağlık eĢitsizliklerine ulaĢmanın mümkün olduğu değerlendirilmektedir. Tütün, alkol ve diğer maddelerin kullanımı, beslenme, spor gibi kiĢilerin sağlıkla ilgili davranıĢları, eĢitsizlik araĢtırmalarında sıklıkla kullanılan sağlık düzeyi belirleyicilerindendir. Sağlıkla ilgili davranıĢlar sağlık eĢitsizliği bağlamında ele alındığında sosyal ve ekonomik etkenlerin kiĢisel davranıĢları belirlediği gerçeği üzerinde durularak değerlendirme yapılmalıdır (Erengin ve Dedeoğlu 1998). Sosyal eĢitsizliklerin sağlık davranıĢlarını etkilemeleri dolayısıyla, sağlık davranıĢındaki farklılıklar sağlık eĢitsizliklerini refere etmektedir.
6 Sağlık hizmetlerinin kullanımının ve dağılımının durumu sağlık eĢitsizliklerinin bir diğer göstergesidir. Sağlık hizmetlerinin kullanımındaki ve dağılımındaki eĢitsizliklerinin belirlenmesinde kaynak, kurumlar ve sağlık hizmeti ele alınır. Kaynakların bölgelere göre dağılımında bölgenin nüfusuyla birlikte sağlık gereksinimleri ve koĢulları da dikkate alınmalıdır. Hizmetin varlığı ve kullanımı, hizmetin kalitesi ve hizmetin etkisi eĢitlik yönünden değerlendirilmelidir (Erengin ve Dedeoğlu 1998, Ġnandı 1999). Sağlık hizmetlerinin kalitesi toplumların geliĢmiĢlik düzeylerini yansıttığı gibi; devletin sosyal devlet olma durumunu da yansıtmaktadır. Bu çerçevede sağlık hizmetlerinin kullanımı ve dağıtımı keyfiyeti sosyal refah düzeyi hakkında aydınlatıcı olmaktadır.
Toplumsal eĢitsizlikler, hem küresel hem de yerel nitelikli sosyal sorun olarak politik aktörlerin ve sosyal bilimcilerinin gündemini oluĢturmaya devam etmektedir. Sosyoekonomik eĢitsizlikler sağlık açısından doğurduğu sorunların kapsamı bakımından sosyal bağlamda olduğu kadar sağlık bağlamında da bir sorun olarak görülmektedir. DSÖ (2002), geleceğin en büyük sağlık sorunu olarak yoksulluğa iĢaret etmesi bu açıdan anlamlıdır.
Değinildiği üzere, sosyal eĢitsizlikler dolayısıyla yoksulluk toplumsal ve politik gündemdeki yerinin ağırlaĢmasına koĢut olarak akademik ilginin de odağı olmuĢ, yoksulluğu sosyoloji, ekonomi, politika gibi alanlarda çalıĢan birçok akademisyen çalıĢmalarına konu seçmiĢtir. Tevfik Erdem‟in yaptığı, “Yoksulluk
Üzerine Sosyolojik Bir Çalışma; Ankara Kent Yoksulları” adlı çalıĢmada yoksulların
yaĢamları sosyolojik bir bakıĢla ele alınmıĢtır. ÇalıĢmada sağlık bağlamında; yoksulların hepsinin yeĢil karta sahip olmadığı dolayısıyla en temel sağlık hizmetlerinden faydalanamadığı vurgusu dikkat çekicidir. Belirtildiğine göre; yeĢil karta sahip olmayanların oranı % 36,9‟dur. ÇalıĢma verilerinden yoksulların yaĢadığı sağlık sorunları karĢısında tamamen çaresiz oldukları anlaĢılmaktadır. ÇalıĢmada komĢuları tarafından dıĢlandıklarını hissedenlerin oranı %21,8‟dir. Bu oranın sorunlarını komĢularıyla paylaĢmayan %28,9‟luk oranla da uyumluluk gösterdiği görülmektedir. Erdem, sosyal dıĢlanma hissinin yoksul insanlarda özgüven sorununa güvensizliğe, güçsüzlük duygusuna, sosyal yalnızlaĢmaya ve hem kendilerine hem içinde yaĢadıkları topluma yabancılaĢmalarına neden olduğunu belirtmiĢtir (Erdem
7 2003). Yine Bülent Ġlik‟in yaptığı „Yoksulluğun Genel Belirleyicileri‟ adlı tez çalıĢmasında, Ankara Ġli Çankaya Ġlçesi‟ndeki, alt toplumsal ekonomik düzey tanımlamasına uygun beĢ mahalle değerlendirilmiĢtir. ÇalıĢmada yoksul mahallelerde sık hastalanma, canlı doğup ölen çocuk oranlarının yüksek olduğu bulgulanmıĢtır. Bu verilerin yoksulluğun genel özellikleri ile paralel olduğu gözlenmektedir (Ġlik 1992). Yine, Ġlik‟in verilerine koĢut olarak Türkkan‟ın, tez çalıĢmasında sosyoekonomik açıdan farklı iki bölgede yaptığı genel sağlık sorgulamasında sosyoekonomik bakımdan daha düĢük olan bölgede yaĢayanların genel sağlık durumlarının sosyoekonomik düzeyi yüksek olanlara oranla daha kötü olduğunu bulgulamıĢtır (Türkkan 2005).
Toplumsal değiĢmeye bağlı olarak sağlık düĢünce ve uygulamalarının değiĢeceği beklenir. Nitekim modernden toplumsal koĢullardan postmodern toplumsal koĢullara geçilmesine eĢ olarak sağlık anlayıĢı da önemli değiĢimler göstermiĢtir. Yeni toplumsal koĢullarda sağlık belli yaĢam tarzlarının varlığına bağlı olarak elde edilebilir bir durum olarak değerlendirilme eğilimindedir. Bu bağlama dikkat çeken Koçoğlu, “Konya Kent Merkezinde Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları
ve Yaşam Kalitesinde Sağlıkta Sosyoekonomik Eşitsizlikler”, adlı çalıĢmasında,
sosyoekonomik durumun sağlıklı yaĢam biçimi davranıĢlarını ve yaĢam kalitesini etkilediği ve dezavantajlı bölgelerin sağlıklı yaĢam biçimi davranıĢları ve yaĢam kalitesi bakımından daha olumsuz özelliklere sahip olduğu sonucuna varmıĢtır (Koçoğlu 2009).
Yoksulluk sağlık/sağlıksızlık iliĢkisi tıp alanındaki çalıĢmalarda olduğu kadar sosyoloji çalıĢmalarında üzerinde durulan bir konudur. Sağlığın/sağlıksızlığın toplumsal belirleyicileri Türkiye‟de oldukça geç fark edildiğinden ya da fark edilse dahi bu alandaki kurumsal yapılanmanın gecikmesi gibi nedenlere bağlı sağlık anlayıĢı hastane duvarlarını aĢmada sorunlarla karĢılaĢmıĢtır. Bu gecikmeye rağmen sağlığın toplumsal bağlamı giderek daha yoğun olarak akademik yazına konu edilmektedir. Bu anlamda Belek‟in „„Sınıflar; Sağlık Düzeyleri, Sağlık Hizmet
Kullanımları Ve Yararlandıkları Sağlık Kurumları; Antalya‟da İki Bölge, Yedi Sınıf‟‟
adlı araĢtırmasında bireyler mavi yakalılar, niteliksiz hizmet emekçileri, beyaz yakalılar, yüksek nitelikli beyaz yakalılar, yalnız kendi hesabına çalıĢanlar,
küçük-8 orta burjuvalar, büyük burjuvalar olmak üzere yedi sınıfa ayrılmıĢtır. Sınıfların sosyoekonomik durumlarına ait verilere bakıldığında mavi yakalıların %30,5‟inin, niteliksiz hizmet emekçilerinin %32,2‟sinin ve kendi hesabına çalıĢanların %25,4‟ünün kiĢi baĢı aylık geliri 50 dolardan daha az olduğu görülmektedir. KiĢi baĢı aylık geliri 100 doların altında olanların oranı ise bu üç sınıf için sırasıyla % 82,2, % 80,9, ve % 61,6‟dır. Sağlık düzeyi bakımından sınıflar arasındaki ayrıĢma daha kaba biçimde ortaya çıkmaktadır. Bütün sağlık göstergeleri (algılanan sağlık, yeti yitimi, son 15 gün içinde yakınma, psikolojik sorun, iĢ aksatma, yatak istirahati, ortalama aksatılan iĢ günü, ortalama yatılan gün) için yine mavi yakalılar ve ile niteliksiz emekçiler en kötü durumdadır (Belek 1999a).
Yoksul insanların sosyoekonomik koĢullarının ve bu koĢulların yaĢam kalitelerine yansımalarının bilinmesi, halk sağlığı çalıĢmalarına katkı sağlayacaktır. Bu bilgisel farkındalık, sorunun çözümüne dair politikalar geliĢtirilmesine imkân verecektir. Daha dar anlamda ise, halk sağlığı hemĢirelerine çalıĢma alanlarında sağlığın korunması, geliĢtirilmesi iĢlevlerini yerine getirirken sosyo-politik dinamikleri çözüm adına harekete geçirme imkânı sağlayacaktır. Yoksulların dünyasına girerek sağlık algılamalarının çözümlenmesini amaçlayan bu çalıĢmanın yoksulluk kökenli sağlık problemlerinin rehabilite edilmesine katkı sağlayacağı düĢünülmektedir.
Yoksullara iliĢkin sağlık özelliklerinin bilinmesi, sağlık politikalarına ve çeĢitli sektörleri içeren çerçevesine katkıda bulunacak ve bu sektörler için veri oluĢturacaktır. Halk sağlığı hemĢirelerinin bir sağlık sorunu olarak yaĢanan eĢitsizliklerin, bu eĢitsizlikleri ortaya çıkaran faktörlerin farkında olmalarına ve hizmet ettikleri bölgede toplumsal eĢitsizliklerle daha çok ilgilenmesine ve politik gücünü kullanmasına katkıda bulunacağı değerlendirilmektedir. Bu araĢtırma, sağlıkta yaĢanan sosyoekonomik eĢitsizlikleri bireylerin çok boyutlu algılanan sosyal destek durumları ve genel sağlık anketi kapsamında değerlendirmek amacıyla yapılmıĢtır.
9 1.1.Toplumsal Sınıf ve Toplumsal EĢitsizlikler
Kapitalist üretim sisteminin geliĢimine koĢut olarak beliren sınıflı toplum yapılanması nedeniyle toplumsal eĢitsizlik sorunu öncelikle sınıf durumunu çağrıĢtırmaktadır. Bu açıdan bölüĢüm iliĢkileri bakımından sınıf farklılıkları, bir eĢitsizlik sorunu biçiminde ifade edilmektedir (Boratav 1999). Kapitalist üretim sisteminin doğasının ekonomik temelde toplumsal tabakalaĢmayı oluĢturduğu; tabakalar arasındaki farkı keskinleĢtirdiği kabul edilmektedir. Marksist kuramda olduğu gibi, toplumsal sınıflar arasındaki sosyal mesafenin büyüklüğünün toplumsal değiĢimin temel dinamiğini oluĢturacağı savından hareket eden makro kuramların geliĢtirilmiĢ olması, sınıf olgusunun modern toplumlardaki önemini göstermesi bakımından anlamlıdır. Kapitalist toplumlardaki eĢitsizliklerin anlaĢılmasına ve çözümlenmesine yönelik çabalarda öncelikle sınıf kavramının tanımlanması gereklidir. Nitekim sosyal eĢitsizlikler üzerinde çalıĢan sosyal bilimciler farklılıkları ve ortaklıkları içeren birçok sınıf tanımlaması yapmıĢlardır.
Gerth ve Mills‟e göre; sınıf konumu, kiĢilerin mal, yaĢam koĢulları ve kiĢisel yaĢantılar için sahip oldukları tipik olanaklar demektir. Bu olanaklar, ekonomik düzey temelinde; mal ya da beceri harcama gücü ve türü, bu gücün varlığı ya da yokluğu durumuyla belirlenmektedir. Bütün sınıf konumlarının temel ölçütü, mülkiyet sahipliği veya mülksüzlük durumudur. Bu anlamda sınıf kavramı, aynı ekonomik konumunda bulunan insanlar grubunu ifade etmektedir (Gerth ve Mills 1993). Bazı çalıĢmalarda sınıf durumu sosyoekonomik durum yerine eğitim, gelir ve iĢ prestiji ile ölçülmektedir (Wohlfarth ve Brink 1998). Sınıf farklılıklarının sosyal bilimlere konu olması öncelikle toplumsal yaĢam için anlamlı etkiler doğurmasından kaynaklanır. Edgell‟in aktardığına göre; Stinchcombe sosyolojinin tek bağımsız değiĢkeninin sınıf olduğunu belirtmektedir. Toplum içinde aynı özelliğe sahip sınıflar, arasında faklılıklar gözlenmektedir. Sınıflar arasındaki farklılıklar en alt ile üst sınıf arasında belirgin olarak yaĢanmaktadır (Edgell 1998). Ercan ise, ortak ekonomik statüye sahip olan insanlar belli konum içine yerleĢtirildiğini ve sınıflandırıldığını; bu sınıflandırmanın, kiĢiler arası iliĢkilerde önemli rol oynadığını belirtir (Ercan 1998). Bu görüĢler sınıfın yani, sosyoekonomik temeldeki tabakalaĢmanın toplumsal yapı ve iĢleyiĢ bakımından anlamlı sonuçları olduğu
10 düĢüncesinden hareket etmektedirler. Belek, toplumsal yaĢantı içinde sınıfı toplumsal iliĢkileri belirleyen, düzenleyen ve değiĢtiren bir üst belirleyen olarak ele almaktadır. O, toplumsal yaĢantıda birbirleriyle iliĢki kuran bireylerin, ait oldukları sınıfın kendilerine biçtiği sosyoekonomik statü ve değerlerle birbirlerine yaklaĢtıklarını belirtir (Belek 1999a). Buradan sosyal sınıfların özgün sosyal eylemlerle tanımlanmalarının mümkün olduğu değerlendirilebilir. Sosyal eylemler ise, ekonomik ve kültürel yapıların kavranmasına hizmet edeceklerdir.
Sınıf kavramı ilk kez XIV. yüzyılda kullanılmasına karĢın, modern sınıf kavramı XVIII. yüzyılın son çeyreğinde kullanılmaya baĢlanmıĢtır. 1772‟de ortaya çıkan alt sınıflar terimine ek olarak çalıĢan sınıflar terimi ilk olarak 1813 yılında Owen tarafından kullanılmıĢtır. Toplumun ekonomik ölçütlere göre bölünmesi ve sınıf terimi ile birlikte kullanılması ise 1766 yılındadır (Beneton 1991). Sınıf kavramının kullanılma dönemleri Batıda sanayi devriminin gerçekleĢtiği ve sanayileĢmenin Batı toplumlarında olgusal bir gerçeklik Ģeklini aldığı döneme karĢılık gelmektedir. Sınıf kavramının kullanılma dönemi, sanayi kapitalizminin toplumsal tabakalar arasındaki ekonomik farklılıkları keskinleĢtirdiği tezini desteklemektedir.
Sınıf yazınında iki önemli akımın bulunduğu ve bunların bugün de geçerli oldukları bilinmektedir. Bunlar Marksist ve Weberci sınıf kuramlarıdır. Bu iki kuramda sınıf kavramı farklı çerçevelerde ele alınmıĢtır. Bunlardan özellikle Marksist kuram, sınıf eĢitsizlikleri ile özdeĢleĢmiĢtir. Bilindiği üzere Marksist sınıf kuramında, bireylerin sınıf konumlarının belirlenmesinde üretim araçlarının mülkiyet durumu esas alınır. (Belek 1999a). Bu temelde Marx, iki temel sınıf tanımlar: Burjuvazî ve iĢçiler (Edgell 1998). Marx sınıfı, makro toplumsal bir grubun üretim sürecinde belirgin bir mevkiye sahip olması esası üzerine kurmaktadır. Bir sınıfın varlığını belirten özellik, üretim sürecindeki mevkiidir ve bu anlamda iĢçileri sınıflaĢtıran temel nitelik üretim sürecinde, burjuvazi tarafından sömürülmeleridir (Tolan 2005). Bu anlamda Marxist kuramda, üretim araçlarının sahibi olan burjuvazi ile üretim araçlarına sahip olmayıp üretim sürecine ancak kendi emek güçlerini burjuvaziye satarak girebilen iĢçiler iki temel sınıf olarak belirlenir. Ayrıca Marksist sınıf analizi, sınıf konumunu belirlemede meslek dıĢında, üretim ortamıyla ilintili
11 baĢka değiĢkenleri de kullanır. Bu anlamda sermayeye ortak olup olmama, iĢin kafa ve kol emeği bileĢimi gibi bilgilere gereksinimleri vurgular (Belek 1999a).
Webere göre, sınıf gerçeğinin temelinde bireyin ekonomik varlık edinebilme olasılığı vardır. O, sınıfı aynı ekonomik durumda bulunan kimselerden oluĢan bir grup Ģeklinde tanımlamaktadır. Ailesel olanakları, meslekleri, sahip oldukları sermaye ve statü durumları gibi belirleyici nedenlerle bireylerin ekonomik nesneler edinme Ģansları eĢit değildir. Görüldüğü üzere Weber‟de sınıf, tüketim ortamındaki güç iliĢkilerini refere eder (Tolan 2005). Weberci kuramda sınıf, piyasadaki konumlanıĢ bağlamında ve statü konumu tarafından belirlenen bir sonuç olarak ele alınır. Weber‟de meslek, eğitim, gelir gibi olanakların sosyoekonomik kategoriler olarak iĢlev gördükleri gözlenmektedir (Belek 1999a). Bu kategoriler temelinde toplumsal roller ve bu rollere ait farklı saygınlık, yetke ve gelir ödülleri verilmektedir (Tolan 2005). Weber, Marx‟ın sınıf tanımlamasını salt ekonomik temelden çıkararak, daha geniĢ ve esnek güç iliĢkileri bağlamına taĢımıĢtır. Dolayısıyla toplumların ve iĢin karmaĢıklaĢması sürecinde daha iĢlevsel olan bir sınıf kavramlaĢtırması ortaya koyduğu değerlendirilebilir.
Toplumsal sınıf yapılanmaları diğer birçok alanla birlikte sağlık alanını etkilemekte; sınıf dinamiği sağlık alanına sağlık eĢitsizlikleri Ģeklinde yansımaktadır. Öngen, üretim iliĢkilerinin ve onun toplumsal planlamadaki yansıması olan sınıf sisteminin eĢitsizliklerin anlaĢılmasında önemli bir yeri olduğunu ve eĢitsizliklerin sınıflı toplumlarda baĢladığını belirtmektedir. Ona göre; toplumsal eĢitsizlikler üretim iliĢkileri ile iliĢkilidir. Ekonomik, cinsel, etnik, ulusal gibi ekonomi dıĢı alanlarda görülen eĢitsizlikler üretim sisteminden ve iktidar iliĢkilerinden bağımsız olarak gerçekleĢemez. Yani toplumsal eĢitsizliklerin üretim iliĢkilerinden bağımsız ele alınması güçtür. EĢitsiz geliĢmenin dinamikleri sosyoekonomik sistemden kaynaklandığından toplumsal eĢitsizlikler yaĢamsal önemdedir (Öngen 1998). Dolayısıyla sağlık eĢitsizliklerinin anlaĢılmasında da üretim iliĢkileri durumunun etkililiğinden söz etmek mümkündür. Öyle ki, sınıf parametresi sağlıkta eĢitsizlik araĢtırmalarında sıklıkla kullanılmaktadır. Bu parametrenin kullanımında çeĢitli sınıfların sağlık düzeyleri arasındaki anlamlı farkların gözlenmesi, belirleyici olmaktadır (Belek 1998). Hatta sağlık sosyologları hastalık ve sağlık durumlarını
12 sınıf durumu ile iliĢkilendirme eğilimindedirler. Bu çerçevede sosyal sınıf durumu ile tanımlanabilen hastalıklardan söz edilebilmektedir. Sağlığı GeliĢtirme Ottowa ġartı‟nda sağlığın ön koĢulları barıĢ, barınma, eğitim, gıda, gelir, tutarlı bir eko-sistem, sürdürülebilir kaynaklar, sosyal adalet ve adaletin varlığı olarak belirtilmektedir (Ercan 1998). Ottowa ġartı‟ında vurgulanan sosyal refah, diğer taraftan eĢitsizliklerin iĢlerliğini ve bu durumun sağlık açısından doğurduğu sonuçları çağrıĢtırmaktadır. Dolayısıyla sınıflı toplumdaki sınıflar arasındaki sosyoekonomik eĢitsizliklerin sağlıksızlığın temel nedeni olduğuna iĢaret edilmiĢ olmaktadır.
Sosyoekonomik eĢitsizliğin sağlık üzerine olumsuz etkisi üzerine yapılan araĢtırmalarda geliri, eğitimi, mesleki statüsü düĢük olan bireylerin bütün bireysel sağlık göstergeleri bakımından kötü durumda oldukları bulgulanmıĢtır (Belek 1998). Sağlıktaki eĢitsizlikler gelir ve eğitim durumları ile ekonomik sınıflara göre değerlendirilebilir. Bu üç sosyoekonomik faktörün eĢitsizlikler üzerinde birbirinden farklı etkileri vardır. Eğitim bireylerin yeni enformasyona ulaĢmalarında ve ondan yararlanmalarında farklılıklar yaratmaktadır. Gelir, yaĢamdaki maddî olanaklardan yararlanma durumlarını belirler. Meslek ise, hem enformasyon hem de maddî olanaklarla yakından iliĢkili olsa da, prestij, kontrol gibi iĢ ortamına iliĢkin özelliklere bağlı olmak bakımından sağlık üzerinde ayrı bir etkiye sahiptir (Kunst ve Mackenbach 1995).
Toplumların sağlık düzeyleri yükselse de sosyal sınıflar arasındaki sağlık düzeyi farklılıkları sürmüĢtür (Dedeoğlu 1993). Bu anlamda sağlıktaki eĢitsizlikler toplumdaki eĢitsizliklerin yansımalarından biridir. Sosyal ve ekonomik durum, sağlık durumunun önemli belirleyicileri olduğu gibi sağlık durumu da sosyoekonomik geliĢmenin önemli bir belirleyicisidir Yoksulluğun sağlık alanına yansıması, diğer toplumsal kesimlere göre alt sosyoekonomik koĢullarda yaĢayanlarının sağlık sorunlarını daha sık ve yoğun yaĢamaları Ģeklinde olmaktadır. Yoğun sağlık problemlerine karĢın yoksullar, sağlık sorunlarını çözmede diğer toplumsal kesimlere göre dezavantajlıdırlar. Her Ģeyden önce, yeterli gelir ve sağlık güvencesinden yoksun olma durumları söz konusudur. Bu durum, fiziksel, ruhsal ve sosyal iyilik halleri üzerinde etkide bulunarak yoksulluklarını yeniden üreten bir iĢlev görmektedir. Maddi yaĢam standartlarındaki düĢüklüğe ilaveten sosyal destek
13 yoksunluğu, ruhsal sağlıklarını da olumsuz etkilemektedir. Bu anlamda sosyoekonomik düzeydeki düĢüklüğün genel yaĢamsal imkanları kısıtlayarak sağlık üzerinde olumsuz etkide bulunduğu gözlenmektedir. Makro düzeyde bu durum kapitalist üretim sistemi ile iliĢkilendirilme eğilimindedir. Kapitalizm tüm dünyada eĢitsizliklerin altında yatan gerçek neden olarak görülmektedir. Uluslararası düzeyde yaygınlaĢtırılmaya çalıĢılan bu sömürü düzeninin ülkeler ve bölgeler arası eĢitsizlikleri artırdığı değerlendirilmektedir. Bu eĢitsizliklerin en büyük kanıtı zengin ve yoksul toplumlar arasındaki hastalıklardaki ve ölümlerdeki farklılaĢmadır (Kılıç 1998). SanayileĢmesini tamamlamıĢ ülkelerin kapitalist sistem aracılığıyla yoksul ülkelerdeki yoksulluk durumunu kendi çıkarları doğrultusunda yönlendirdiğine dair değerlendirmeler bilinmektedir. Sağlık bağlamında kapitalist giriĢimciler temel sağlık ihtiyaçlarını/araçlarını üretmek tekelini elinde tutmak suretiyle azgeliĢmiĢ ülkelerdeki eĢitsizlikten çıkarları adına yararlanmaktadırlar. Sağlık gereçleri üretimi üzerindeki tekelleĢme bu görüĢü destekler mahiyettedir.
Sağlık eĢitsizlikleri alanında çalıĢan araĢtırmacılar daha çok eĢitsizliğin mikro düzeydeki durumunu ve sağlığa yansımalarını ele almaktadırlar. Nitekim geliĢmiĢ ülkelerde sosyoekonomik seviye ile sağlık iliĢkisini gösteren birçok araĢtırma yapılmıĢtır. Bu araĢtırmalarda sosyoekonomik bakımdan düĢük topluluklarda hastalanma ve ölüm oranı daha yüksek olduğu bulgulanmıĢtır. Yine, son yirmi yılda geliĢmiĢ ülkelerin bazılarında yapılan çalıĢmalarda, sosyoekonomik faklılıklarla sağlık-ölüm durumları arasında anlamlı örtüĢmeler bulgulanmıĢtır (Regidor ve ark 2002). AraĢtırmaların ortak sonucu; sosyoekonomik durumu düĢük bireylerin, bireysel sağlık göstergeleri bakımından grubun diğer üyelerine göre daha dezavantajlı olduğudur. Kawachi ve Kennedy gelir eĢitsizliğinin azalmasının toplumun sağlığını ve iç yapıĢkanlığını artıracağını belirtmektedirler (Kawachi ve Kennedy 1997). Kawachi ve Kennedy sınıf durumunun bedensel ve ruhsal sağlığı olduğu kadar sosyal sağlığı da etkilediğine iĢaret etmiĢ olmaktadırlar. Toplumsal sınıflar arasındaki sosyal mesafenin derinliği sosyal çatıĢmaların önünü açtığı kabul edilmektedir. Dolayısıyla sınıflı toplumların daha yüksek sosyal anarĢi potansiyeli taĢıdığı değerlendirilebilir.
14 Sınıf-sağlık iliĢkisinin genel kabullerinin Türkiye için de geçerli olduğu görülmüĢtür. Türkiye‟de bozuk gelir dağılımı, yüksek iĢsizlik oranı, düĢük eğitim düzeyi, coğrafi ve kültürel farklılıklar temelinde oluĢan eĢitsizliğin sosyal sorun boyutuna ulaĢtığı bilinmektedir. Söz konusu alanlardaki eĢitsizliklerin rehabilitasyonuna yönelik sık sık sosyal politikalar geliĢtirilmesi tartıĢmaları sorunun ulaĢtığı boyutu göstermesi açısından anlamlıdır. EĢitsizliklerin sağlık alanına yansımasının, sağlık hizmetleri sunumundaki eĢitsizlikler Ģeklinde olması beklenir. Nitekim yapılan araĢtırmalar, Türkiye‟de sağlık hizmetleri dağılımının dengeli olmadığını, hizmetlerin niceliğinin yanında niteliğinde de eĢitsizlik olduğunu göstermektedir. Bu bağlamda sağlıkla ilgili temel göstergeler kent içinde ve bölgeler arasında eĢitsizlikler olduğunu ortaya koymaktadır (Dedeoğlu 1993). En genel bir değerlendirme ile sınıf durumunun Türkiye‟deki sağlık eĢitsizlikleri araĢtırmaları için önemli bir dinamik olarak göz önünde bulundurulması gereği açıktır.
1.2. Sağlık ve Yoksulluk
DSÖ, sağlığı „„Yalnızca hastalık veya sakatlığın yokluğu değil, bedensel,
ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali‟‟ Ģeklinde tanımlamaktadır (DSÖ 1948).
DSÖ‟nün bu tanımı birçok açıdan eleĢtirilmektedir. Öncelikle tam bir iyilik hali durumunun belirsizliliği ile ölçülebilirliği sorunu temel eleĢtiri odaklarını oluĢturmaktadır. Sözkonusu sağlık tanımı bireyin sağlığının toplumsal ve fiziksel çevresinin yanında politik ve ekonomik açıdan da incelenmesi gerektiğine iĢaret etmektedir (Öztek 2001, Uz 2001). Bu çerçevede sağlık konusu biyolojk bağlamın dıĢına taĢarak psikolojik ve sosyal bir boyut kazanmaktadır. Bu durum ilgili alanlardaki geliĢmelere bağlı olarak sağlığın geliĢtirilebilirliğini gündeme taĢımaktadır. Öyle ki DSÖ, 1986‟da Ottowa‟da toplanan Sağlığı GeliĢtirme konulu ilk uluslararası konferansta sağlığı geliĢtirmenin insanların sağlıkları üzerinde kontrol gücüne sahip oldukları bir süreç Ģeklinde belirtmektedir. Konferansta birey veya grupların fiziksel, mental ve sosyal bakımdan iyi olabilmeleri için isteklerinin farkında olması, çevreyi değiĢtirebilmesi ve çevreye uyum sağlayabilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Nitekim DSÖ sağlığı, hayatın kaynağı kabul edilip; fiziksel kapasiteyle beraber sosyal ve kiĢisel kaynakları da vurgulayan pozitif bir kavram olarak tanımlanmaktadır (Ottawa Charter 1986). Bu bağlamda sağlık, fiziksel gücün
15 olduğu kadar, sosyal ve bireysel kaynakların da önemini vurgulayan bireyin ya da grubun istek ve gereksinimlerini karĢılayabilme, çevre ile baĢ edebilme ve değiĢtirebilme düzeyi olarak belirtilmektedir. Dorothea E. Orem sağlığı, bireylerin bedensel ve iĢlevsel olarak bir bütünlük içinde olması Ģeklinde değerlendirir. Orem, sağlığın kiĢinin bedensel, biyolojik ve sosyal çevresi içinde potansiyelinin belli ölçüde kullanarak bir yaĢam kapasitesi olduğuna iĢaret etmektedir. Bu durumda bireyin kendi sağlığı ve bütünlüğü için sorumluluk alması gerektiğini vurgulamaktadır (Öz 2004). Bu çerçeveden bireylerin sağlığının biyolojik faktörlerin yanı sıra sosyal, ekonomik, çevresel faktörlerden de etkilendiği görülmektedir. Bu faktörler yönünden olumsuz özelliklere sahip olan bireylerde sağlıksızlık ortaya çıkabilmekte, sağlıksızlık durumu yoksulluğu beraberinde getirebilmektedir.
Bilindiği üzere sosyal bir sorun olan yoksulluk bir çok nedenin sonucunda ortaya çıkmaktadır. Ülkemiz açısından değerlendirildiğinde iĢsizlik, eĢit olmayan gelir dağılımı, yetersiz geliri olan iĢlerde çalıĢma, engelli olma, var olan sağlık sorunları, yaĢlılık, ailedeki kalabalık nüfus vb. birçok durum yoksulluğa neden olmaktadır. Bu anlamda yoksulluk, bireyin elinde olmayan nedenlerle düĢtüğü bir durumdur. Bireyin topluma üretken bir aktör olarak katılım gösterememesi, yeterli gelir getiren bir iĢte çalıĢmaması yoksulluğu ortaya çıkaran temel dinamikler olarak değerlendirilebilir (Ġkizoğlu 2002). Yoksulluk durumunda yaĢamın sürdürebilmesi için gerekli olan asgarî gıda, barınak ve giyim yeterince karĢılanamamaktadır. Bu gereksinimlerin yeterince karĢılanmamasına bağlı olarak da yoksulluğun sağlık üzerine olumsuz etkileri olacağı açıktır. Dolayısıyla yoksulluk ve sağlıksızlık karĢılıklı pekiĢtireç iĢlevi görmektedir.
Belirtildiği üzere yoksulluk, insanların temel gereksinimlerini karĢılayamama durumu olarak ifade edilebilir. Dar anlamda yoksulluk, açlıktan ölme ve barınacak yeri olmama durumu olarak değerlendirilirken; geniĢ anlamda yoksulluk gıda, giyim barınma gibi olanakları yaĢamlarını devam ettirmeye yettiği halde toplumun genel düzeyinin gerisinde kalma olarak değerlendirilir (Aktan 2002). Bu ayrım temelinde yoksulluk olgusunu çözümlemeye çalıĢan sosyologlar, yoksulluk olgusunun sınırlarını belirlemek için iki yaklaĢım ortaya koymuĢlardır: Mutlak ve göreli yoksulluk.
16 Mutlak yoksulluğu Alagh (1992), “insanların ihtiyaçlarını karşılamak için
yeterli kaynağa sahip olmama durumu” veya “mutlak asgari refah düzeyinin altında kalma durumu” ve “yaşamda kalabilmek için gerekli mal ve hizmetlere olan ihtiyaçların karşılanamaması durumu” olarak tanımlamaktadır. Mutlak yoksulluğun
belirlenmesinde bireylerin yaĢamlarını fiziksel olarak sürdürebilmeleri için ihtiyaç duyulan minimum tüketim ihtiyaçlarının varlığı/yokluğu ölçü olmaktadır. Bu yaklaĢımın gıda harcamaları yanı sıra gıda dıĢı harcamaları da hesaba katan yönünden söz edilebilir. Nitekim 1970‟li yılların ilk yarısında, Dünya Bankası ve Uluslararası ÇalıĢma Örgütü‟nün (ILO) yoksulluğu gıda, sağlık eğitimi, barınma gibi gereksinimlerin karĢılanmaması durumu olarak tanımlanmıĢtır. Bu tanımlardan
“Temel Gereksinimler” yaklaĢımının mutlak yoksulluğun çerçevesini oluĢturduğu
anlaĢılmaktadır (ġenses 2001). Yoksulluğun tanımlanmasına iliĢkin mutlak yoksulluk yaklaĢımının kökenleri, XIX. yüzyılın sonlarında Ġngiltere‟de yapılan ve gelir/tüketim ölçütlerini esas alan çalıĢmalara dayanır (TÜĠK 2008).
Toplumun genel düzeyine göre belli bir sınırın altında gelir ve harcamaya sahip olanlar göreli yoksul olarak tanımlanmaktadır. TUĠK‟in yoksulluk çalıĢmasında, eĢdeğer kiĢi baĢına tüketim harcamasının medyan değerinin % 50‟si göreli yoksulluk sınırı olarak tanımlanmıĢtır. Göreli yoksulluk oranı ise, eĢdeğer fert baĢına tüketim harcaması, göreli yoksulluk sınırının altında kalan hane halklarının oluĢturduğu nüfusun, toplam nüfus içindeki payı olarak hesaplanmıĢtır (TUĠK 2008). Göreli yoksulluk yaĢamın devam etmesinin koĢulları ile ilgili olmayıp; toplumun genelinin sahip olduğu gelir ve harcama yeterliliği temel alınarak belirlenmektedir.
Uluslararası kıyaslamalarda Avrupa Topluluğu Ġstatistik Ofisi (EUROSTAT), Ekonomik ve Kalkınma ĠĢbirliği Örgütü (OECD) gibi kuruluĢlarda daha çok gelire göre hesaplanmıĢ yoksulluk göstergelerinin kullanılması tercih edilmektedir. Bu göstergelerden hareketle uluslar arası karĢılaĢtırmalara olanak sağlayan yoksulluk sınırları ve bu sınırlar temelinde oluĢan yoksul fert oranları tahmin edilebilmektedir. TÜĠK, satın alma paritesine göre günlük kiĢi baĢına 1$, 2.15$ ve 4.30$ değerleri yoksulluk sınırları olarak tanımlanmakta ve eĢ değer fert baĢına tüketim harcaması, satınalma gücü paritesine göre günlük kiĢi baĢına 1$, 2.15$ ve 4.30$‟ın altında kalanlar yoksul olarak tanımlanmaktadır (TÜĠK 2008).
17 Yoksulluğun uluslararası geçerliliğe sahip bir ölçekle ölçülmesi çabalarının da düĢündürdüğü üzere, yoksulluk sorunu küresel nitelikli bir tehdit olma eğilimi göstermektedir. Tehdidin büyüklüğü yoksul olmayan dünyanın da yoksulluk konusuna eğilmelerine neden olmuĢtur. Ülkelerin yanında uluslararası örgütler de küresel yoksulluğun sonuçlarını rehabilite etmeyi gündemlerine almıĢlardır. Öte yandan yoksul olmayan ülkelerin bazı bölgelerinde Ģiddetli yoksullukların yaĢandığı bilinmektedir. Bu manzaradan dünyada yoksulluğun gerek ülkeler arasında gerekse aynı ülkenin bölgeleri arasında giderek arttığı değerlendirilebilir. Belirtildiği üzere yoksullukla sağlıksızlık arasında doğru orantılı bir iliĢki söz konusudur. Sağlığın sosyal belirleyicileri üzerinde yapılan çalıĢmalar (Wilkinson ve Marmot 2003) sağlığın sosyal faktörlerden etkilendiğini ortaya koymuĢtur (Adler ve Ostrove 1999, Gorin 2000). Dolayısıyla yoksulluğun getirdiği riskler sağlığı olumsuz yönde etkilemektedir.
Sosyoekonomik durum ve ile sağlık arasında birbirini etkileyen sürekli bir iliĢki döngüsü vardır. Bu anlamda ekonomik durum ile sağlık-hastalık arasındaki bu kısır döngüyü Chadwhick aĢağıdaki Ģekilde ifade etmiĢtir (Ergül 2005).
18 ġekil 1.2.1.‟de görüldüğü gibi yoksulluk; beslenme bozukluğuna, hastalıkların sıklaĢmasına, çalıĢma gücünün azalmasına, yoksul bireylerin tedavi masraflarını karĢılayamamasına ya da gelirlerinin çoğunu tedaviye ayırmasına neden olmaktadır. Öte yandan gelir azalması, yoksulluğa neden olmaktadır. Bu bağlamda yoksulluk sağlıksızlığı doğurmaktadır. Nitekim yoksullar hastalandıklarında, hastalık ve yoksulluğun döngüsüne yakalanmakta; sağlık bakımını ödeyemediğinden bütün aile bireyleri bu durumdan olumsuz etkilenmektedir (ICN 2004). Bu durum bazen doğrudan bazen de ara mekanizmalar aracılığıyla olmaktadır. Bu iliĢkiyi aĢağıdaki Ģekilde gösterebiliriz (Dedeoğlu 2004).
ġekil 1.2.2. Yoksulluk ve sağlık iliĢkisi (Dedeoğlu 2004).
ġekil 1.2.2.‟de yoksulluk koĢullarının yoksul bireylere olumsuz sağlık sonuçları olarak yansıdığı görülmektedir.
Yoksulluk Öğeleri Ara Faktörler Sağlık Sonucu
Parasal yetersizlik Birikim olmayıĢı Sağlıksız çevre Sağlıksız, kalabalık konut Sosyal güvence olmayıĢı Sınırlı eğitim ĠĢsizlik Çocukluğu iĢçiliği Ağır çalıĢma koĢulları Göç Marjinal yaĢam YabancılaĢma DıĢlanmıĢlık Güçsüzlük Sık hastalık Ağır hastalık (bulaĢıcı, kronik) Sakatlık Sık ve erken ölüm Anne ve bebek ölümleri Kalıtsal hastalık DüĢük doğum ağırlıklı bebek Ruh hastalıkları Alkolizm Ġntihar Kaza Obesite Yetersiz sağlık bilgisi
Sık ve çok doğum Alkol, sigara Yetersiz beslenme Yetersiz koruyucu sağlık hizmeti
Sağlık hizmetine
ulaĢamama, kullananama Yetersiz ve niteliksiz tedavi edici hizmet Ġlaç alamama Kimyasal maruziyet Suç, yasa dıĢı davranıĢ
19 Değinildiği gibi son yıllarda yoksulluk ve yoksulluğun azaltılması, devletlerin kalkınma planlarının en önemli gündem maddelerinden biri haline gelmiĢtir (Aktan 2002, Öztürk 2005). Feachem yoksulların sağlığının iyileĢtirilmesi için devlete önemli görevler düĢtüğünü belirtmektedir. Bu görevler:
Yoksulluğu azaltıcı ekonomik politikaların yürütülmesi,
Yoksullara sağlık ve sağlık hizmetleri konusunda bilgi vermek, Enfeksiyon hastalıklarını kontrol etmek,
Daha iyi sağlık için kanunî düzenlemeler yapmak,
Yoksullara sağlık hizmeti vermek, bazı sağlık hizmetlerini sınırlılıklar dahilinde olsa bile finanse etmektir (Feachem 2000).
Küresel toplumun olduğu kadar ulusların da temel bir sorunu olan yoksulluk, toplum sağlığını tehdit etmektedir. Bu nedenle yoksulluk sorunu dikkate alınmaksızın sağlık sorunlarının, özellikle de sağlık eĢitsizliklerinden kaynaklanan sağlık sorunlarının çözümlenmesi mümkün gözükmemektedir. Ulus devletler ve küresel örgütler sağlık politikalarının oluĢtururlarken yoksulluk dinamiğini dikkate almak durumunda ve eğilimindedirler. KüreselleĢme sürecinin yoğunlaĢtırdığı etkileĢimler, yoksullukla mücadelede yerel ve küresel önlemlerin özgün önemini daha açık hale getirmiĢlerdir. Bu durum ekonomik küreselleĢme dinamikleri tarafından özellikle pekiĢtirilmektedir.
1.3. Sağlıkta EĢitsizlikler
Ġnsan Hakları Evrensel Bildirgesi‟nin 25. maddesi: „„Herkesin kendisi ve
sağlık gönenci için beslenme, konut ve tıbbi bakım hakkı vardır…‟‟ demek suretiyle
sağlık hakkını insan haklarından biri olarak kabul etmiĢtir (ĠHEB 1948). Sağlıkta eĢitlik, hakkaniyet ve sosyal adalet temellerine oturan bir konudur. DSÖ, sağlıkta eĢitliğin „„çeşitli gruplar arasındaki haksız ve kaçınılabilir sağlık sonuçları
farklılıklarının azaltılması ve kaliteli sağlık hizmetlerine gereksinim kadar ulaşım garantisinin olması gerektiğini‟‟ vurgulamaktadır (Mills 1999). Whitehead, sağlıkta
eĢitliği „„İdeal olarak, herkesin tam sağlık potansiyeline erişebilmesi için eşit fırsata
sahip olması ve daha pragmatik olarak sakınılmadığı sürece, kimsenin bu potansiyele ulaşma açısından dezavantajlı olmamasıdır‟‟ Ģeklinde tanımlamaktadır
20 (Whitehead 1991). Whitehead, sağlık potansiyeline ulaĢma araçlarına ulaĢılabilirliğin toplumsal kesimler için eĢit sosyal mesafede olmasına vurgu yaparak sağlıkta eĢitliğin sağlanabilmesi için sağlık düzeyindeki farklılıklara neden olan faktörlerin ortadan kaldırılması ya da azaltılması gerektiğine iĢaret etmiĢ olmaktadır.
Sağlıktaki eĢitsizliği açıklamak için üç önemli kuramdan söz edilmektedir. Bu kuramlar sağlıktaki eĢitsizliği değil, hastalık ve sağlık kavramlarını ve bu olguları belirleyen etkenleri açıklamaya çalıĢmaktadır. Bu kuramlar: Geleneksel tıbbi model, epidemiyolojik model ve sosyopolitik modeldir. Sağlık olgusuna tamamen tıbbî bir eksende yaklaĢan geleneksel model sağlığı, hastalığın yokluğu olarak tanımlar. Bu modelde hekim hasta arasındaki iyi iliĢkilerin yanı sıra iyi bir tıbbî bakım hizmeti sunumunun sağlığın geliĢmesine katkı sağlayacağı kabul edilir. Bu modelde sağlıktaki eĢitsizlik, tıbbî bakım hizmetinin eĢitsiz kullanımı ile ortaya çıkan bir durum olarak karĢımıza çıkmaktadır. Tıbbî modele oranla daha geniĢ bir yaklaĢım sergileyen epidemiyolojik modelde sağlık, eĢitsizlikleri toplumsal istatistiklerden hareketle ele alınmaktadır. Ġstatiksel analizlerden hareketle sağlık durumu neden sonuç iliĢkisi çerçevesine oturtulmaya çalıĢılır. Bu modelde bölgeler arasındaki sağlık düzeyi farklılıkları ciddi sosyal farklılıkların bir göstergesi olarak değerlendirilir ve koruyucu tıp uygulamalarının önemi vurgulanır. EĢitsizliklerin giderilmesi için yüksek riskli gruplara özel tıbbî programların uygulanmasını önerilir. Nitekim bu modeli benimseyen bilim adamları, sağlık kaynaklarının yeniden ve gereksinim temelinde dağıtılması gerektiği düĢüncesindedirler. Sosyopolitik modelde ise, sağlık eĢitsizliği sorunu toplumsal/kültürel bağlama oturtulur ve eĢitsizliğin nedenleri ve sonuçları toplumsal yapı içerisinde çözümlenir. Bu modelde, sağlık ve hastalık olguları ve sağlıktaki eĢitsizlik gerçeği ekonomik, toplumsal, politik bileĢenleri bağlamında, kapsamlı Ģekilde ele alınmaktadır. Sosyopolitik modelde sağlıktaki eĢitsizlikler, öncelikle, ekonomik eĢitsizlikler olarak tanımlanmaktadır. Nitekim eĢitsizliklerle mücadele için refah politikalarının ve genel yaĢam standartlarının yükseltilmesi gerektiği önerilmektedir (Belek 1998). Model sağlıkta eĢitsizliklerle mücadele için tıp ve sağlık sistemleri dıĢında kalan alanlarda da düzenlemeleri içermektedir. Nitekim modelde sağlığa yaklaĢımda ekonomik toplumsal ve politik etkenlerin bir bütünsellik içinde ele alınmasının önemi vurgulanmaktadır.
21 AnlaĢıldığı üzere sağlıkta eĢitsizlik sorunu öncelikle, bireylerin sağlık hizmeti kullanımından ve sağlık düzeyi farklılıklarından kaynaklanan bir sosyal sorundur. Sağlıkta eĢitsizlik konusundaki literatürde birbiri ile yakın iliĢkili, ancak farklı anlamları içeren iki kavram sıklıkla kullanılmaktadır. Bunlar Ġngilizcede equal kelimesinden türeyen „Inequality‟ ve equity kelimesinden türeyen „Inequity‟ kavramlarıdır. Equal kelimesi matematiksel eĢitlik durumunu anlatmak için kulanılır. Equity ise hakça, adaletli davranma anlamındadır. Literatürde sağlıkta eĢitsizlikten söz edilirken „Inequity‟ kullanılmakta, böylelikle durumun etik ve ahlaki boyutu da yansıtılmaktadır. Inequality ise, toplumlarda sağlık durumu farklılıkları ve sağlık hizmeti kullanımı ile ilgili durumu matematiksel ifadelendirilmesinde tercih edilmektedir. Bu anlamda inequality kelimesinin inequity kelimesine oranla daha dar bir kapsama sahiptir (Belek 1998). Söz konusu kavramlaĢtırma hakkında Whitehead, sağlıkta eĢitsizlik olgusunu ifade etmek için equity kelimesinin daha uygun olduğunu belirtmektedir. Ona göre, eĢitsizlik terimi, ülkeler arasındaki ve aynı ülkenin toplumsal kesimleri arasındaki sağlık hizmetlerinin kullanımında görülen büyük farklılıkları belirtmektedir. EĢitsizlik teriminin gereksiz ve önlenebilir farklılıkları içerimlemesi, adaletsizliği ifade etmek bağlamında kullanımını daha uygun kılmaktadır (Whitehead 1991).
EĢitsizlikler, toplumsal çatıĢmaların ve istikrarsızlığın temel nedenlerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Bu anlamda özgürlük, eĢitlik, kardeĢlik sloganı ile ortaya çıkan Fransız Devrimi (1789) sosyal eĢitsizliklerin sorunlaĢtırılmasının miladı kabul edilir (Turner 1997). Sağlık eĢitsizliklerinin sosyopolitik bir sorun olarak ele alınıĢını 1978 yılında geliĢtirilen „Temel Sağlık Hizmetleri‟ ile baĢlatmak mümkündür. Temel Sağlık Hizmetleri ile ilgili uluslararası konferansta sağlığın; herhangi bir ırk, din, siyasal görüĢ, ekonomik ya da toplumsal koĢul ayrımı yapılmaksızın her insanın temel haklarından biri olduğu belirtilmiĢtir ( Alma-Ata 1978). DSÖ ve UNICEF yürütme kurullarının kararı ile Kazakistan‟ın baĢkenti Alma-Ata‟da yapılan toplantı sonrası yayınlanan Temel Sağlık Hizmetleri Bildirgesi‟nde sağlığın en üst düzeyde gerçekleĢtirilmesi vurgulanmıĢtır. Bildirge‟de geliĢmekte olan ülkelerde insanların sağlık durumlarının iyi olmadığına iĢaret edilmiĢ; ülkelerdeki sağlık eĢitsizliklerinin azaltılması vurgusu yapılmıĢ, konu hakkında ülkelerin kararlı olmaları gerekliliği vurgulanmıĢtır (Pala 2002). DSÖ‟nün
22 Avrupa Bölgesine üye 32 ülke, 1980 yılında ortak sağlık politikalarını kabul etmiĢ ve üye ülkeler, 1984 yılında 38 bölgesel hedef belirlemiĢtir. Bu hedeflerin ilki eĢitliklerin sağlanması ile ilgili olup; 2000 yılına kadar, ülkeler ve gruplar arasındaki sağlık durumu farklılıklarının dezavantajlı ülkelerin ve grupların sağlık düzeylerinin iyileĢtirilerek en az % 25 azaltılmasını amaçlamaktadır (Whitehead 1991). DSÖ‟nün bireylerin eĢit sağlık hakkına sahip olmasının sağlanmasını öncelikli amaçları arasında görmesi, sağlık eĢitsizliklerinin arz ettiği sosyal sorun boyutunu yansıtması bakımından önemlidir.
Yoksulluğun nedenleri arasında ekonomik kaynakların uluslara ve ulus-altı topluluklara dağılımında eĢitsizliklerin önemli bir etken olduğu kabul edilmektedir. Öte yandan yapılan bilimsel çalıĢmalarda sosyoekonomik dinamiklerin toplumların sağlık düzeyi üzerinde etkili olduğu bulgulanmıĢtır (Belek 1998). Wilkinson‟a göre; toplumda var olan gelirin eĢit dağılma/dağılmama durumu sağlığa ve dolayısı ile sağlık göstergelerine etki etmektedir (Wilkinson 1992). Yine toplumsal ve ekonomik etkenlerin toplumsal sağlık düzeyi üzerindeki etkisinin artıĢ göstermektedir. Nitekim DSÖ, sağlığın sosyoekonomik koĢullardan etkilenmesinin arttığını ve insanların bu koĢullar üzerindeki kontrollerinin giderek zayıfladığını belirtmektedir (DSÖ 1997b). Bu durum zenginlerle yoksullar arasındaki sağlık eĢitsizliklerinin derinleĢmesinden kaynaklanmaktadır (Belek 1998). Bu bağlamda DSÖ Avrupa Bölgesi‟nde herkes için sağlık hedeflerinde eĢitsizliklerden söz edilmekte ve hedef olarak “2020 yılına kadar,
ülkelerdeki sosyoekonomik gruplar arasındaki sağlıkla ilgili faklılık, dezavantajlı grupların sağlık düzeyleri geliştirilerek, tüm üye ülkelerde en az dörtte bir azaltılması” amaçlanmaktadır. Sosyoekonomik koĢullar arasında özellikle gelir
düzeyi, eğitim ve iĢ bulma imkânı gibi sağlığı doğrudan olumsuz etkileyen durumlar arasındaki farklılıkların düzeltilmesi gereği vurgulanmaktadır (DSÖ 2000).
UNDP 2003 Ġnsanî GeliĢme Raporu‟nda da insanî geliĢme açısından dünya ülkeleri arasında büyük faklılıklar ve eĢitsizlikler olduğu belirtilmektedir. Politik, ekonomik, sosyal, kültürel, çevresel, davranıĢsal ve biyolojik temelli eĢitsizliklerin sağlığa yarar ya da zarar Ģeklinde yansımaları olmaktadır (Çilingiroğlu 2001). Sağlığı GeliĢtirme Ottowa ġartında ise, sağlık için temel koĢulların barıĢ, barınma, eğitim, gıda, gelir, tutarlı bir eko-sistem, sürdürülebilir kaynaklar, sosyal adalet ve
23 adalet olduğu belirtilmektedir (Ottowa Charter 1986). Sağlığın bu ön koĢullarındaki eĢitsizlikler, sağlık hizmeti sunumundaki eĢitsizliklerle birleĢtiğinde ortaya belirgin bir eĢitsizlikler tablosu çıkmaktadır. Öyle ki DSÖ, herkesin sağlığının korunması ve geliĢtirilmesinin ekonomik kalkınmayla iliĢkili olduğunu belirtmektedir (DSÖ 1997b). XVII. yüzyıldan itibaren sağlık ile ekonomik durum arasındaki söz konusu iliĢki bilinmektedir. XVIII. yüzyıldan itibaren yapılan incelemelerde birçok hastalıkla mücadelede olumlu geliĢmeler olduğu gözlenmiĢtir. Bu durum örneğin bulaĢıcı hastalıklara bağlı ölümlerin azalması; ulusal gelirin artmasına, sağlık programlarında hedeflenmediği halde gelir düzeyindeki artıĢa ve kendiliğinden ortaya çıkan su ve yiyecek hijyenindeki geliĢmelere ve beslenme kültüründeki geliĢmelere bağlanmaktadır. Bu anlamda sağlık ve ekonomi arasında çift yönlü bir iliĢki gözlenmektedir (Belek 2001).
Finansal durum, iĢ güvenliği, monoton çalıĢma yaĢamı, stresli yaĢam, zayıf sosyal bağ, düĢük öz saygı ve kedercilik gibi psikososyal faktörler, sağlık ile iliĢkisi araĢtırılan değiĢkenlerden bazılarıdır (Brunner 1997). Dolayısıyla sağlık hizmetlerinden yararlanan gruplar arasında sağlıkta eĢitsizliklere yol açabilen sosyal, psikolojik, ekonomik ve coğrafi birçok farklılıklar söz konusudur. Sağlık hizmeti sunumundaki faklılıklar, sağlıkta eĢitsizliğin belirleyicilerinden sadece birisidir. Bu çerçeveden hareketle sağlıkta eĢitsizliğin rehabilite edilmesine yönelik politika oluĢturulmasında üç farklı yöntem geliĢtirilmiĢtir: Yoksul sağlığını düzeltmek, zengin-yoksul sağlık eĢitsizliklerini azaltmak ve sağlık eĢitsizliklerini düzeltmek (Gwatkin 2000). Bu yaklaĢımlarda temelde yoksul sağlığının geliĢtirilmesinin amaçlandığı anlaĢılmaktadır.
Sosyal sorunların çözümüne yönelik politikaların geliĢtirilebilmesi ve uygulanabilmesi, sorunun ölçülebilirliği ile yakın iliĢkilidir. Toplumsal sağlık alanına ait bir sosyal sorun olan sağlık eĢitsizlikleri öncelikle sağlık alanına yönelik kesin bilgiler sağlayan araçların varlığını gerektirmektedir. Bu nedenle sağlığın sosyal, psikolojik ve fiziksel yönlerini ölçmek için bir dizi ölçek geliĢtirilmiĢtir. Dünya Sağlık Örgütü sosyoekonomik etkenlerle iliĢkili sağlık eĢitsizliklerinin ölçülmesinde bir takım toplumsal düzeyli sağlık göstergeleri belirlemiĢtir. Toplumsal sağlıktaki
24 eĢitsizliklerin ölçülmesinde kullanılan baĢlıca göstergeler dört grupta ele alınmaktadır (Belek 1998, Erengin ve Dedeoğlu 1998).
1. Sağlığın belirleyicileriyle ilgili göstergeler ( yoksulluk düzeyi ve prevelansı, eğitim düzeyi, güvenli içme suyu kullanma oranı, yeterli sanitasyon koĢullarına sahip olan nüfusun yüzdesi vb.)
2. Sağlık durumu ile ilgili göstergeler (Bebek ölüm hızı, beĢ yaĢ altı ölüm oranı,çocuklardaki malnitrüsyon prevelansı, doğumda yaĢam beklentisi, anne ölüm hızı, ölü doğum hızı ve oranları, algılanan sağlık, yaĢam kalitesi, yeti yitimi, genel sağlık anketi vb.)
3. Sağlık hizmeti kaynaklarının tahsilatı ile ilgili göstergeler (Yeterli sağlık hizmetine ulaĢılabilen nüfus oranı, sağlık personeli baĢına düĢen nüfus, sağlık kurumu baĢına düĢen nüfus, kiĢi baĢına yapılan sağlık harcaması vb.) 4. Sağlık hizmeti kullanımı ile göstergeler (Cins ve sınıfa göre elde edilecek çocuk bağıĢıklama oranları, antenatal bakım alan kadınların oranı, doğum kontrol yöntemi uygulama oranı, kalifiye sağlık personeli yardımıyla gerçekleĢtirilen doğumların oranı, tüberküloz tedavisi tamamlanma oranları ve servikal kanser tarama hızları vb.)
Sağlıkta eĢitsizliğin ölçülmesi/değerlendirilmesi konusunda Mackenbach ve Kunst, sağlık sorunlarında prevelans ve insidans oranlarındaki faklılıkların sosyoekonomik açıdan yüksek ve düĢük durumdaki bireylerde gösterilebileceğini belirtmektedirler (Kunst ve Mackenbach 1995).
Sağlıkta eĢitsizlikle mücadele ilkeleri uluslararası boyutta DSÖ‟nün öncülüğünde geliĢtirilmeye çalıĢılmaktadır. Bu çabaların sonuçları ıĢığında sağlıkta eĢitsizliklerin ortadan aldırılması amacına yönelik temel ilkeler Ģu Ģekilde maddelendirilebilir:
Öncelikle yaĢam ve çalıĢma koĢullarındaki eĢitsizliklerin ortadan kaldırılmalıdır.
25 Gelir dağılımında adalet sağlanmalıdır.
ĠĢsizlik önlenmelidir.
Sağlıkta eĢitsizliklerin ortadan kaldırılması için toplumu sınıflar; dünyayı ise geliĢmiĢler/geliĢmemiĢler vb. Ģeklinde dilimleyen ulusal uluslar arası belirlenimler yeniden düzenlenmelidir.
Sağlık hizmetlerinin sağlıktaki eĢitsizlikler üzerindeki etkisi genel ve ekonomik düzenlemelere göre daha arkadan gelmektedir. Sağlık hizmetlerinin sunumundaki ve toplumsal sınıfların sağlık hizmetlerinden yararlanımındaki eĢitsizlik ortadan kaldırılmalıdır.
EĢitsizliklerle mücadelede, sağlık hizmetinin eĢitlikçi biçimde yaygılaĢtırılması ve hizmet kullanımın önündeki finansal engellerin aĢılması kadar, hizmetin temel sağlık hizmeti yönelimli olarak örgütlemesi de önemlidir. Bu durumda sağlık hizmeti toplumun öncelikli sorunlarına yönelebilir, dezavantajlı toplumsal sınıflara öncelik verebilir ve sağlık, toplumsal geliĢmenin vazgeçilmez bileĢenlerinden biri olarak ele alınabilir. Sağlıkta eĢitsizlik olgusunun çözümü için toplumun sorununun çözümüne politik ve teknik katılımı sağlanmalıdır.
Sağlıkta eĢitsizlik olgusunun çözümünde bireysel davranıĢların sağlıklılık yönünde değiĢtirilmesi gerekir. Bu önlemler ile toplumun genelinin çıkarları gözetilmelidir ve davranıĢ değiĢikliğinin yukarıdaki noktalarda sıralanan genel ekonomik ve politik önlemler sonrasında gerçek boyutta anlam kazanabileceği unutulmamalıdır (Belek 1998).
Sağlıkta eĢitsizliklerin önlenmesi amacına yönelik bu tespitler, sağlık eĢitsizlikleri sorunun ekonomik, kültürel, psikolojik vb. içerimlere sahip ulusal ve uluslar arası dinamiklerden kaynaklanan bir sorun olduğunu ortaya koymaktadır. Bu derece karmaĢık ve geniĢ bir etkileĢimler ağından kaynaklanan sorunun çözümü de nedenlerinin derinliği ve geniĢliği ile uyumlu politikaların ve çabaların varlığını gerektirmektedir. Dolayısıyla sağlık eĢitsizlikleri sorunu yerel sosyopolitik dinamikleri ilgilendirse de, kürselleĢme çağında aynı zamanda küresel ekonomi politiğini ilgilendiren bir sorun görünümündedir. Diğer bir çok sorunla ağsal bir etkileĢime sahip olan bu sorun ancak bireyden küresele uzanan bir kavrayıĢla ele
