T.C
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı
ANTİDEPRESAN TEDAVİ İLE ORTAYA ÇIKAN
APATİ/DUYGUSAL KÜNTLEŞMENİN
OLUMLU VE OLUMSUZ
EMOSYONEL UYARANLAR İLE İLİŞKİSİ
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. Utku Bıyık
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Fisun Akdeniz
İzmir
Kasım 2014
i
Asistanlığım boyunca desteğini hep üzerimde hissettiğim; samimiyetine ve içtenliğine sığınarak akıl danıştığım zor zamanlarda, güler yüzü ile yol gösteren ve cesaretlendiren; sevgili tez danışmanım Prof. Dr. Fisun Akdeniz’e
İşini iyi yapan bir hekim olma hayali ile başlayan tıp fakültesi
maceramın son “öğrencilik” durağı olan asistanlığımda bilgi ve becerilerimin gelişmesinde emeği olan ve tecrübelerinden çok şey öğrendiğim Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı öğretim üyelerine
Tez çalışmam süresince gerekli olanakları sağlayan ve katkıları ile bana ivme kazandıran Prof. Dr. Ali Saffet Gönül’e
Tezin her aşamasında bilgisini ve deneyimini benimle paylaşan Uzm. Dr. Damla İşman Haznedaroğlu’na
4 yılı aşkın asistanlık hayatımın bana kazandırdığı, ilerde beraber yine bir masa başında tebessümle hatırlayacağımız anıların ortağı olan sevgili dostlarıma
Tezimin tüm aşamalarında, gerek hasta bulmak konusunda, gerek manevi destek verme konusunda benden cömertliğini esirgememiş olan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı’nın tüm çalışanlarına
Hayatımın her döneminde yanımda olan, beni koşulsuz seven canım aileme teşekkür ediyorum.
ii
ÖZET
BIYIK U. (2014) ANTİDEPRESAN TEDAVİ İLE ORTAYA ÇIKAN APATİ/DUYGUSAL
KÜNTLEŞMENİN OLUMLU VE OLUMSUZ EMOSYONEL UYARANLAR İLE İLİŞKİSİ Tıpta Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir
AMAÇ: Bu çalışmanın amacı, antidepresan tedavi ile remisyona girmiş majör depresif
bozukluk tanılı hastalarda saptanan apati/duygusal küntleşmenin, olumlu ve olumsuz uyaranların yarattığı emosyonel yanıtların şiddeti ile ilişkisinin incelenmesidir.
YÖNTEM: Çalışmaya majör depresif bozukluk tanısı ile antidepresan kullanan ve
remisyonda olan 68 kişi dahil edilmiştir. Katılımcıların ayrıntılı psikiyatrik muayenesi yapıldıktan sonra depresif belirti düzeyi Beck Depresyon Ölçeği ve Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği ile; duygusal küntleşme/apati varlığı Oxford Antidepresan İlaçların Emosyonel Yan Etkileri Değerlendirme Anketi ve Apati Değerlendirme Ölçeği ile belirlenmiştir. Gönüllülere değerlendirme görüşmesinden ve ölçeklendirmeden sonra iki defa yaklaşık 11 dakika süren blok deseninde farklı slayt sunumları gösterilmiştir. Bu gösterilerden biri olumsuz emosyonları uyarma amaçlı, diğeri de olumlu emosyonları uyarma amaçlıdır. Slayt gösterisinde “International Affective Pictures System” (IAPS) dan seçilmiş fotoğraflar kullanıldı. Slayt gösterileri sırasında oluşan emosyon yanıtları Görsel Analog Skalada 10 puan üzerinden değerlendirilmiş ve altı temel emosyona ait yanıtlar duygusal küntleşme tanımlayan ve tanımlamayanlar arasında tekrarlayan ölçümler varyans analizi kullanılarak karşılaştırılmıştır.
BULGULAR: Oxford antidepresan ilaçların emosyonel yan etkileri değerlendirme anketi
puan ortalaması 60.01±28.00 olup, katılımcıların %36.8’inde (n=25) duygusal küntleşmenin bulunmadığı, %63.2’sinde (n=43) duygusal küntleşmenin (DK) bulunduğu belirlenmiştir. Duygusal küntleşme olan ve olmayanlar arasında olumlu ve olumsuz uyaranlar ile oluşan emosyon yanıtları farklılık göstermemiştir. Ancak olumlu uyaran etkisinde oluşan korku dışındaki tüm olumsuz emosyonlar için verilen puanlar ile Beck Depresyon Ölçeği toplam puanı arasında pozitif korelasyon olduğu bulunmuştur. Benzer bir durum olumsuz uyaran seti için geçerli değildir.
iii
TARTIŞMA: Klinik gözlemimiz ve psikometrik değerlendirmeler antidepresan kullanımı ile
emosyonel yan etkilerin ortaya çıktığını göstermiştir. Ancak bu çalışma ile duygusal küntleşme bildiren olgularda olumlu ve olumsuz uyaran etkisi ile oluşan emosyonel yanıtların daha düşük şiddette olduğu gösterilememiştir ve bu durum örneklem sayısının yetersiz olması ile ilişkilendirilmiştir. Yapılan analizler ile yüksek BDÖ puanlarının; olumlu uyaran verildiğinde oluşan yüksek üzüntü, tiksinti, öfke, şaşırma puanları ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Olumsuz uyaran seti için benzer durum söz konusu değildir. Kişilerin öznel değerlendirmesinin olumsuz olmasının veya günlük olaylar etkisi ile depresyon ile sonuçlanmayan duygudurum dalgalanmalarının emosyonel süreçleri etkilediği kanaatine varılmıştır.
iv
ABSTRACT
BIYIK U. (2014) THE ASSOCİATİON OF ANTİDEPRESSANT TREATMENT İNDUCED
APATHY/EMOTİONAL BLUNTİNG WİTH POSİTİVE AND NEGATİVE EMOTİONAL STİMULİ Dissertiation, Ege University, Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Izmir, Turkey
OBJECTİVE: The objective of this research is to investigate the association of
apathy/emotional blunting found in patients diagnosed with majör depressive disorder who had been into remission with the severity of the emotional responses given towards positive and negative stimuli
METHOD: 68 individuals who had been using antidepressants diagnosed with major
depressive disorder and had been in remission were included in the research. The participants had been assessed with detailed psychiatric interview and then for the severity of depressive symptoms the Beck Depression İnvantory (BDI) and Hamilton Depression Rating Scales had been applied, the presence of emotional blunting/apathy were established by using The Oxford Questionnaire on the Emotional Side-effects of Antidepressants and The Apathy Assessment Scale. The participants had been shown 2 different slidesets that lasted approximately 11 minutes . One of the slidesets aimed to stimulate the negative emotions whereas the other had been aimed for the positive emotions. The photograps that had been used in the slidesets were selected from International Affective Pictures System (IAPS). The emotional responses that had occurred during the presentation of the slidesets were assessed by using the visual analogue scale and responses towards 6 basic emotions had been compared between those who had or didn’ t have emotional blunting by using the repeated measures analyze of variance.
FİNDİNGS: The mean score of The Oxford Questionnaire on the Emotional Side-effects of
Antidepressants was 60.01 ± 28.00 and it was determined that %36.8 (n=25) of participants didn’ t have emotional blunting and %63.2 (n=43) had emotional blunting. Between those who had or didn’ t have emotional blunting, the emotional responses that ocurred with negative and positive stimuli didn’ t show any difference. Whereas, is was found that there had been a positive correlation between the Beck Depression Invantory
v
score and the scores given for all of the negative emotions besides fear that ocurred in the presence of a positive stimulus. No such resemblance was obtained by the negative stimuli sets.
DİSCUSSİON: Our clinical experience and psychometric assessments showed that
emotional side effects could rise with the administration of antidepressants. Whereas in this research, we were not able to show the emotional responses that occur by positive or negative stimuli were less severe in participants who report emotional blunting and this situation was associated with the insufficiency of adequate subjects. The analyses showed that the highly obtained BDI scores were associated with high scores of sadness, disgust, anger and surprise that were obtained by giving positive stimuli. No such resemblance was determined for the negative stimuli set. Finally, it was concluded that negative self reportage of individuals or mood labilities caused by everyday life activites that didn’ t yield to depression actually did have an effect on emotional processes.
vi
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ ... 1
1. Apati ... 1
1.1. Apati tanı kriterleri ... 2
1.2. Apatiden sorumlu olduğu düşünülen mekanizmalar ... 3
1.2.1. Emosyonel- affektif süreçler ile ilişkili apati ... 4
1.2.2. Bilişsel süreçler ile ilişkili apati... 6
1.2.3. Oto-aktivasyon açığı ile ilişkili apati ... 7
2. Seçici serotonin gerialım inhibitörü ilaçların kullanımı ile ortaya çıkan apati sendromu ... 9
2.1. SSGİ grubu ilaçların etki mekanizması ... 10
2.2. SSGİ grubu ilaçların etkilerini ve yan etkilerini yönlendiren serotonin yolakları ve reseptörler ... 11
2.3. SSGİ kullanımı ile oluşan apati sendromu ... 12
2.3.1. Epidemiyoloji ... 13
2.3.2. Klinik özelikleri ... 13
2.3.3. Depresyon ve apati ... 14
2.3.4. Sağaltım ... 16
2.3.5. Etyoloji ... 17
3. SSGİ’ ların emosyonel yan etkileri ... 18
4. Antidepresanların emosyonel yanıtlar üzerine etkisi ... 20
4.1. Sağlıklı gönüllüler ile yapılan çalışmalar ... 20
4.2. Depresyon veya anksiyete tanılı hastalar ile yapılan çalışmalar ... 21
5. Emosyonların test edilmesi ... 22
AMAÇ ... 24
VARSAYIMLAR ... 24
YÖNTEM ... 26
1. Örneklem ... 26
1.1. Katılımcılar ... 26
1.2. Çalışmaya alınma ölçütleri ... 26
1.3. Dışlama ölçütleri ... 26
2. Veri toplama araçları... 27
vii
2.2. Katılımcıların depresif belirti düzeylerinin ölçülmesi ... 27
2.3. Katılımcılarda apatinin değerlendirilmesi... 28
2.4. Katılımcılarda antidepresanlara bağlı emosyonel yan etkilerin değerlendirilmesi ... 29
2.5. Emosyon uyarımı deneyinin sonuçları ... 29
3.Çalışma basamakları ... 30
3.1. Hastaların karşılanması ve değerlendirme görüşmesi ... 30
3.2. Emosyon uyarımı deneyi ... 30
3.3. Sonuçların yorumlanması ve istatistiksel yöntem ... 32
3.4. Çalışmanın maddi desteği ... 33
BULGULAR ... 33
1. Örneklem ... 34
2. Örneklemin Sosyodemografik Verileri ... 34
3. Örneklemin Hastalık Öyküsü ve Kullanılan Psikotroplarla İlgili Bilgiler ... 35
4. Örneklemin Psikometrik Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi ... 40
5. Emosyon Deneyi Bulgularının Değerlendirilmesi ... 51
6. Ek istatistikler ... 69
7.Bulguların özeti ... 73
TARTIŞMA ... 76
1. Örneklemin Sosyodemografik Verileri ... 76
2. Örneklemin Hastalık Öyküsü ve Kullanılan Psikotroplarla İlgili Bilgiler 77 3. Örneklemin Psikometrik Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi ... 80
4. Aile öyküsü ... 85
5. Emosyon Uyarım Deneyi Sonuçlarının Tartışması ... 86
6. Çalışmanın güçlü yanları ... 93 7. Çalışmanın kısıtlılıkları... 94
VARSAYIMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 96
SONUÇ VE ÖNERİLER ... 97
KAYNAKLAR ... 99
EKLER ... 107
viii
TABLOLAR
Tablo 1: Apati için tanı kriterleri... 2
Tablo 2: Emosyonel-affektif süreçler ile ilişkili apati ... 5
Tablo 3: Bilişsel süreçler ile ilişkili apati ... 7
Tablo 4: Oto-aktivasyon açığı ile ilişkili apati ... 9
Tablo 5: SSGİ ile indüklenen apati sendromunun klinik özellikleri ... 14
Tablo 6: Apati ve depresyonun ayrımı ... 16
Tablo 7: Çalışmaya dahil edilen katılımcıların sosyodemografik özellikleri ... 35
Tablo 8: Hastalık özelliklerinin değerlendirilmesi... 36
Tablo 9: Komorbid ruhsal hastalık dağılımı ... 37
Tablo 10: Antidepresan tedavi dozu ve süresine ilişkin veriler ... 38
Tablo 11: Psikometrik ölçek puanları ... 40
Tablo 12: Oxford antidepresan ilaçların emosyonel yan etkileri değerlendirme anketinin alt ölçek puanları ... 41
Tablo 13: Oxford antidepresan ilaçların emosyonel yan etkileri değerlendirme anketi içinde yer alan soruların seçeneklerinin tercih edilme sıklığı ... 42
Tablo 14: Psikometrik ölçek puanları arasında yapılan korelasyon analizi sonuçları ... 44
Tablo 15: Sosyodemografik verilerin karşılaştırılması ... 46
Tablo 16: Hastalık özelliklerinin karşılaştırılması ... 47
Tablo 17: Psikometrik ölçek puanlarının karşılaştırılması ... 50
Tablo 18: Korelasyon analizi sonuçları ... 72
Tablo 19: VAS 1.2 puanlarının gruplar arasında karşılaştırılması ... 74
ix
ŞEKİLLER
Şekil 1: Amaca yönelik davranış organizasyonu modeli - Brown ve Pluck (2000)
çalışmasından alınmıştır ... 3
Şekil 2: Deney modeli ... 32
Şekil 3 ... 52 Şekil 4 ... 53 Şekil 5 ... 54 Şekil 6 ... 55 Şekil 7 ... 56 Şekil 8 ... 57 Şekil 9 ... 58 Şekil 10 ... 59 Şekil 11 ... 60 Şekil 12 ... 61 Şekil 13 ... 62 Şekil 14 ... 63 Şekil 15 ... 64 Şekil 16 ... 65 Şekil 17 ... 66 Şekil 18 ... 67 Şekil 19 ... 68 Şekil 20 ... 69
x
EKLER
Ek 1: Aydınlanmış onam formu Ek 2: Olgu rapor formu
Ek 3: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği Ek 4: Beck Depresyon Ölçeği
Ek 5: Apati Değerlendirme Ölçeği
Ek 6: Oxford Antidepresan İlaçların Emosyonel Yan Etkilerini Değerlendirme Anketi Ek 7: IAPS yönergesi
KISALTMALAR
SSGİ: Seçici serotonin gerialım inhibitörü SNGİ: Serotonin noradrenalin gerialım inibitörü NDGİ: Noradrenalin Dopamin gerialım inhibitörü
MAOI: Monoamin oksidaz inhibitörü TSA: Trisiklik antidepresan
DK: Duygusal Küntleşme BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği
HDDÖ: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği ADÖ: Apati değerlendirme ölçeği
PFK: Prefontal korteks
IAPS: International Affective Picture System VAS: Visuel Analog Skala
1
GİRİŞ
Apati nöropsikiyatrik hastalığı olan popülasyonda oldukça yaygındır, morbiditede artış ve işlevsellikte azalma ile ilişkilidir (Diana E. Clarkea b. J., 2010). Apati nöro-davranışsal bir sendromdur (van Reekum R, 2005;17)
1. Apati
Apati Yunanca tutku anlamındaki “pathos” kelimesinden köken alır ve yaşam için tutku eksikliği anlamına gelir (Stacey I. Lee, 2003).
Apati; “ilgi kaybı," "isteksizlik," "duygulanımda düzleşme,” "sosyal çekilme" ve "kayıtsızlık” gibi çeşitli kullanımı olsa da, DSM-IV-TR’nin çeşitli bölümlerinde ve çok çeşitli hastalıklarda geçmektedir. Bu durum, DSM’de apati tanımının olmamasından kaynaklanıyor olabilir. Aslında, apati DSM’ de ayrı bir tanıdan ziyade bir semptom olarak görülüyor.
Klinisyenler ve araştırmacılar apatinin duygudurum bozukluğu, bilinç düzeyi değişikliği ya da bilişsel bozulmaya ikincil bir semptom olarak deneyimlenebilmesine rağmen, yaygın görülen ayrı bir sendrom olduğuna (Marin R. , 1990) (Marin RS B. R., 1991) (Marin, 1991); her zaman nörolojik/psikiyatrik veya tıbbi durumlar ile birlikte görülmediğine, farklı tedavi gerektiren bir dizi olumsuz sonuçla ilişkili olduğuna işaret ederler. Ayrıca, apatinin tanımlanması; psikiyatrik, tıbbi ve nörolojik bozuklukların tanınmasında ve tedavisinde başarılı olunmasına ve amaca yönelik ilgi ve motivasyon kaybına aracılık eden psikolojik ve nörolojik mekanizmaların anlaşılmasına olanak tanır. Ancak apatinin tanımı alanındaki fikir birliği hala yetersizdir.
• Marin, apatiyi bilinç düzeyinde azalma, kognitif (bilişsel) yıkım (demans vb.), emosyonel stres (depresyon vb.) ile açıklanamayan motivasyon eksikliği olarak tanımlamıştır (Marin R. , 1990) (Marin RS B. R., 1991) (Marin, 1991) (Marin RS F. S., 1993).
• Stuss ve ark. apatiyi, uyarana (içsel veya çevresel) yanıt yokluğu ile karakterize kendi kendine başlatılan eylem eksikliği (self initiated action) olarak tanımlamıştır (Stuss D, 2000).
• Reinblatt ve Riddle, apatiyi sedasyon veya depresif semptomların sebep olmadığı motivasyon kaybı şeklinde açıklar (Reinblatt SP, 2006).
2
Apati tanımı üzerinde fikir birliği olmamasına rağmen, motivasyon kaybı, girişim ve kendi kendine üretilen eylemlerin olmamasının nöro-davranışsal sendromun önemli özellikleri arasında olduğunu kabul eden görüşler mevcuttur (Robert P O. C., 2009). Apati sendromunun duygulanım, davranış ve bilişsel alanlarda kazanılmış değişiklikler ile kendini gösterdiği ve ayrı bir tanı ve tedavi gerektirdiği hususunda uzlaşmaya varılmıştır (Marin R. , 1990) (Stuss D, 2000). Stuss ve ark. apatinin tek bir sendrom yerine; duygulanım, davranış ve bilişsel yanıtların etkilendiği ve nöral sistemlerin dahil olduğu ayrı bir durum olduğunu öne sürmüştür (Stuss D, 2000) fakat bu hipotez daha fazla çalışma gerektirir.
1.1. Apati tanı kriterleri
Apati için tanı kriterlerinin belirlenmesi çoğu çalışma grubunun hedefi olmuştur (Starkstein SE P. G., 2001) (Marin RS F. S., 1993) (Robert P O. C., 2009). Marin apatinin amaca yönelik eylemin, belirgin davranışsal, bilişsel ve duygusal eşlik eden durumlardan ayrımına dayandığını öne sürmüştür (Marin RS F. S., 1993). Marin’ in apati kriterleri (Marin RS F. S., 1993) daha sonra Starkstein ve ark tarafından güncellenmiştir. (Starkstein SE P. G., 2001)(Bkz Tablo 1).
Tablo 1: Apati için tanı kriterleri
A. Kişinin önceki işlevsellik düzeyine veya yaş ve kültür standartlarına göre, kendisi tarafından bildirilen veya başkaları tarafından gözlemlenen motivasyon kaybı ile birlikte aşağıda belirtilen üç alandan her birine ait en az bir belirtinin olması; i. Amaca yönelik davranışta azalma
a) Çaba eksikliği
b) Aktivitenin yapılandırılması için diğerlerine bağımlılık ii. Amaca yönelik kognisyonda azalma
a) Yeni şeyler öğrenme ya da yeni deneyimlere karşı ilgi kaybının olması b) Bir kimsenin kişisel sorunları hakkında endişe kaybının olması
iii. Emosyon azalması a) Değişmeyen affekt
b) Pozitif ve negatif olaylara emosyon yanıtının azalması
3 sıkıntı ve/veya bozulmaya sebep olur.
C. Bu semptomlar bilinç düzeyinde azalma veya bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerinin bir sonucu olmamalıdır.
Starkstein ve ark. tarafından düzenlenmiştir (Starkstein SE P. G., 2001).
Apatinin çekirdek özellikleri motivasyon kaybı, bir şeyi kendi kendine başlatmada azalma (self-initiation) ve duygusal küntleşme (emotional blunting) olarak belirlenmiştir (Diana E. Clarkea J. Y., 2011).
1.2. Apatiden sorumlu olduğu düşünülen mekanizmalar
Amaca yönelik davranışı elde etmek için gerekli olan adımların herhangi birinde oluşan fonksiyon bozukluğu apatiye neden olabilir.
Amaca yönelik davranışı elde etmek için gerekli adımlar Şekil 1’ de gösterilmiştir. (Eyleme niyet etmeyi etkileyen iç ve dış belirleyiciler, eylem planının hazırlanması, başlatılması yürütülmesi, davranışsal yanıtın geri bildirim ile kontrolü)
Şekil 1: Amaca yönelik davranış organizasyonu modeli - Brown ve Pluck (2000) çalışmasından alınmıştır
Bu nedenle apatinin fizyopatolojisi amaca yönelik davranışın tamamlanması sırasında izlenen basamakların bozulması ile açıklanabilir.
4
Stuss ve ark. apati sendromunun “duygusal”, “bilişsel” ve “davranışsal” olmak üzere üç alt tipe bölünmesini önermiştir (Stuss DT, 2000). Levy ve ark. davranışsal apati kavramı yerine “oto-aktivasyon açığı” kavramını kullanmıştır (Richard Levy, 2006). Bu durum duygusal veya bilişsel eksiklik olmadığı halde temel olarak davranış aktivasyonunda eksiklik anlamına gelir. Apatinin üç alt tipinin gelişiminde rol oynayan mekanizmalar, prefontal korteks (PFK) ve bazal ganglionları etkileyen beyin lezyonları olan hastaların klinik gözlemine dayanmaktadır.
Emosyonel-affektif apati: Orbital ve medial PFK ile muhtemel onun ventral striatum
içinde bağlantılı olduğu bölgeler
Bilişsel apati: Lateral PFK ile kaudat nukleus
Oto- aktivasyon açığı ile ilişkili apati: Bazal ganglionların bilişsel ve limbik bölgeleri
(bilateral Globus Pallidus (GP) iç kısımları, bilateral paramedian talamik lezyonlar) ile medial PFK
1.2.1. Emosyonel- affektif süreçler ile ilişkili apati
Bu form devam eden ve gelecek davranışlarımız ile affektif ve duygusal sinyallerin ilişkilendirilmesinde yetersizlik nedeni ile ortaya çıkan amaca yönelik davranışta azalmayı ifade eder. Duygular ve affekt verilen bir davranışın içeriğini çözmek ve motivasyonel değerini belirlemek için gereklidir. Duygu-affekt ile davranış arasındaki bağlantıda herhangi bir değişiklik ya eylemin gerçekleştirilmesi ve tamamlanması için istekliliği azaltarak (irade kaybı, hedef kaybı, duygusal küntleşme) ya da gelecekteki eylemlerin sonuçlarını değerlendirme yeteneğini azaltarak apatiye yol açar (Eslinger PJ, 1985). (Bkz: Tablo 2)
Orbital-Medial PFK lezyonlarının apati ile ilişkisi
İnsanlarda orbital-medial PFK lezyonları sıklıkla apati ile ilişkilidir. Fokal orbital-medial PFK lezyonlarından sonra hastaların önceden dakikalar alan eylemleri tamamlamaları saatleri alır ya da eylem planına karar vermek ve yürütmek konusunda aciz kalırlar (Eslinger PJ, 1985). Duygusal küntleşme orbital medial PFK disfonksiyonunun temel özelliklerinden birisidir (Rosen HJ H. K., 2002b) (Boone KB, 2003) ve bu tip apatinin anlaşılmasında
5
anahtar rol oynar: aslında, emosyon ve affekt devam eden veya gelecek davranışın motivasyonel değerine işaret eder ve karar vermeyi yönlendirir. Fokal orbital-medial PFK lezyonu hastalarda; kendi seçim ve eylemlerinin sonuçlarını emosyonel ve affektif zeminde değerlendirmede yetersizlik olduğu ve bu nedenle amaca yönelik davranışta nicel bir azalma olduğuna dair kanıtlar mevcuttur (Eslinger PJ, 1985).
Orbital-medial PFK etkisi, deneğin davranışlarını olumlu sonuçları korumak için adapte etmesi gerektiğinde ve gelecek davranışlarının ödül değerini öngörmesi gerektiğinde önemlidir. Elimizdeki veriler orbital-medial PFK lezyonlarının veya disfonksiyonunun istemli eylemlerin sayısında azalmaya yol açarak ödül duyarsızlığı ile sonuçlanabileceğine işaret etmektedir.
Tablo 2: Emosyonel-affektif süreçler ile ilişkili apati Mekanizmalar:
Yetersizlik:
• Emosyon/affekti davranış ile ilişkilendirmek
• Davranışa rehber olan affektif içeriği doğru şekilde anlamak • Eylemin pozitif veya negatif sonuçlarını değerlendirmek
Semptomlar/Klinik bulgular/Değerlendirme:
• Aşağıdakilerle ilişkilendirilmiş olan istemli davranışların kantitatif azalması
Duygusal küntleşme(emosyonel durumlara reaksiyon gösterme kısa sürelidir ve azalmıştır)
Günlük yaşam olaylarına, durumlara ya da önceden motive edici olarak adlandırılan uyaranlara karşı ilgi kaybı
• Apati ölçeğinde aşağıdaki sorular ile değerlendirilir. “Herhangi bir şeye ilgi duyuyor musunuz?” “Yeni şeyler öğrenmeye ilgi duyuyor musunuz?” “Durumunuzla ilgili endişeli misiniz?”
• Azalmış ödül duyarlılığı
• Belli bir tercihin negatif ya da pozitif sonucunun yanlış değerlendirilmesi nedeni ile oluşan gerçek hayattaki karar verme yanlışlıkları bazı durumlarda dürtüseliğe ( istemsiz davranışların sayısında artma) ve apatiye (istemli davranışların azalması)
6
kadar gidebilir; bu durum kumar taskları ile değerlendirilir.
• Hayatın affektif boyutunda ilginin azalması (sosyal kişilerarası iletişim, seks yaşamı, kişisel hijyende azalma)
• Bu durum depresif durum ve bilişsel bozukluk ile ilişkili olamaz ve güçlü dış uyaranla geri döndürülemez.
Mekanizma ile ilişkili lezyon veya disfonksiyonun lokalizasyonu:
• Orbital-medial prefrontal korteks
Richard Levy ve Bruno Dubois (2006) çalışmasından alınmıştır.
1.2.2. Bilişsel süreçler ile ilişkili apati
“Bilişsel eylemsizlik” olarak da adlandırılan bu form, eylem planı hazırlanması için ihtiyaç duyulan bilişsel fonksiyonlarda bozulma nedeni ile amaca yönelik davranışta azalmayı ifade eder. Bu durum amaca yönelik davranışı gerçekleştirmek ve planlamak için ihtiyaç duyulan yürütücü işlevlerde bozulma ile sonuçlanır. Bu nedenle hastalar çalışan bellek fonksiyon bozukluğunun ve planlama eksikliğinin (hedeflerin ve alt hedeflerin zihinsel manipülasyonu ve korunması) bir sonucu olarak apatik olabilir ve yeni kural ve strateji üretmede veya zihinsel ve davranışsal kaydırmaları yapmada zorluk yaşayabilirler. (Bkz: Tablo3)
Dorsolateral PFK lezyonlarının apati ile ilişkisi
Amaca yönelik davranışta azalma, yürütücü işlevlerde bozulma nedeni ile lateral PFK lezyonlarına ikincil gelişebilir. Lateral PFK yürütücü işlevlere hizmet eden nöral ağ içinde önemli bir bölgedir. Lateral PFK lezyonlarından sonra gözlenen bilişsel disfonksiyon amaca yönelik davranışta anlamlı azalmaya katkıda bulunur. Özellikle, planlama, kural bulma, çalışma belleği alanlarında bozulma ve bildirim (declarative) belleği içine erişim stratejilerini kendi kendine aktive etmede bozulma lateral PFK lezyonlarından sonra sıklıkla gözlenir (Richard Levy, 2006).
PFK’ in lateral kısmı kaudat nukleus ile sıkıca bağlantılıdır. Kaudat nukleusun başının dorsal kısmının lezyonları da apati ile ilişkilidir. Bu durumda “bilişsel eylemsizlik” olarak
7
adlandırılan ve yürütücü işlevlerde bozulmayı ifade eden apati, sıklıkla yeni davranış modelleri hazırlama güçlüğü ile ilişkilidir.
Tablo 3: Bilişsel süreçler ile ilişkili apati Mekanizmalar:
• Eylem planlarının ayrıntılandırılmasında bozukluk ( kural bulma, amaçların ve alt amaçların korunması, bilgi elde etme stratejileri)
Semptomlar/Klinik bulgular/değerlendirme:
• Bilişsel eylemsizlik ile ilişkilendirilen istemli eylemlerin azalması:
Örn, gelecek amaçların planlama ve organizasyonunda bozulma ve uyaran sonrası cevaplarda yavaşlama ve duraksama
• Bilişsel eylemsizlik ile ilişkilendirilen yürütücü işlevlerin spesifik alt gruplarında bozulma:
Kuralların kendi kendine üretilmesi (WSCT kriterlerinin sayısında azalma) Set-shifting ( WSCT‘ de korunma ve TMT bölüm B’ de hata ve yavaşlama) Epizodik ya da semantik (anlam) bellekten kendi kendine bilgi çıkarma
stratejileri (Grober Buschke epizodik bellek testindeki tekrar hatırlamada bozulma)
Çalışma belleğindeki bilgileri korumada
• Bu durum depresif durum ve emosyonel-affektif bozukluk ile ilişkili olamaz ve güçlü dış uyaranla geri döndürülemez.
Mekanizma ile ilişkili lezyon veya disfonksiyonun lokalizasyonu:
• Dorsolateral prefrontal korteks
• Bazal ganglionların bilişsel alanları (Dorsal kaudat nukleus, globus pallidusun internal kısmı, talamusun anterior çekirdeği)
Richard Levy ve Bruno Dubois (2006) çalışmasından alınmıştır.
1.2.3. Oto-aktivasyon açığı ile ilişkili apati
Bu form davranışı tamamlamak için gerekli olan motor programın başlatılmasını veya düşüncenin aktivasyonunda güçlük olduğunu ifade eder. Oto-aktivasyon açığı olan hastalar, eylem ve düşünceleri başlatma zorluğu ile karakterize olan en ciddi apati
8
formuna sahiptirler. Otomatik etkinleştirme eksikliği düşünce veya eylemleri başlatma/aktivasyon eşiğine ulaşmada başarısızlık nedeni ile görülüyor olabilir. (Bkz: Tablo 4)
Oto-aktivasyon açığı ile ilişkili bazal ganglion lezyonları
“Athymhormia” veya “oto-aktivasyon açığı” olarak da adlandırılan apatinin en ağır biçimlerinden biri, fokal bazal gangliyon lezyonları sonrası bildirilmiştir (Starkstein SE B. M., 1989). Bu sendrom bilişsel ve duygusal yanıtları etkileyen aktivasyonun kaybı ile oluşur. Hastalar kendiliğinden herhangi bir inisiyatif almadan ya da konuşmadan, gün boyu aynı yerde veya konumda sessizce kalma eğilimindedir. Sorulduğunda, hastalar kendi zihinlerinin boş olduğunu hissettiklerini ifade ederler. Spontan gönüllü eylemlerin sayısında azalma açıkça hastanın günlük faaliyetlerindeki ciddi düşüş ile ilişkilidir. Affekt genellikle düzleşmiştir ve anhedoni ile birliktedir ve emosyonel yanıtlar küntleşmiştir, zayıf ve kısa sürelidir. Bu sendromun en önemli özelliklerinden biri, dış uyarılarla geçici olarak geriye döndürülebilir olması ve hastaların istendiğinde uygun yanıt ve davranışları üretebilmeleridir. Diğer bir deyişle, kişinin kendi ürettiği eylemlerin nicel olarak azaltılması ile dış taleplere yanıt olarak üretilen normal davranışlar arasında keskin bir karşıtlık bulunmasıdır. Hastalar genel olarak apatik olmalarına rağmen, istemsiz sterotipik ve psödokompulsif davranış veya düşünceler (örn. arythmomania gibi) sergileyebilir. Bu apatik sendrom çoğu vakada bazal ganglionların spesifik lezyonları ile sınırlıdır, çoğu olguda pallidumun iç kısmının bilateral etkilenmesi söz konusudur.
Özetle, apati limbik bölgelere ve assosiasyon alanlarına lokalize bazal ganglion lezyonlarında görülür. Bu lezyonlar oto-aktivasyon açığı olarak bilinen apatinin özel bir formu ile ilişkilidir. Oto-aktivasyon açığı bazal ganglion lezyonlarından sonra görülebildiği gibi dorsal-medial PFK lezyonlarından sonra da benzer tablolar oluşabilir ancak bazal ganglionlar içindeki bölgelerin medial PFK içindeki bölgelerle bağlantısı henüz gösterilememiştir.
9
Tablo 4: Oto-aktivasyon açığı ile ilişkili apati Mekanizmalar:
• Kendi kendine başlatılan düşünce ve eylemlerde zorlanma
Semptomlar/Klinik bulgular/değerlendirme:
• Şunlar ile ilişkili olan istemli eylemlerin kantitatif olarak azalması: Mental ve emosyon yanıtların spontan aktivasyonunda kayıp Düşüncelerin kendi kendine başlamasında bozukluk(mental boşluk) Emosyonel cevaplar kısa sürelidir
Dışsal uyarana cevap olarak normal davranışların oluşumu ve kendi kendine üretilen eylemlerdeki kantitatif azalma arasındaki keskin kontrast
• Bu sendrom apati ölçeğinde aşağıdaki sorularla değerlendirilir (Starkstein et al., 1992).
“Her gün birisinin size ne yapacağınızı söylemesi gerekir mi?”, “Bir şeylere başlamanız için zorlama gerekir mi?”
Mekanizma ile ilişkili lezyon veya disfonksiyonun lokalizasyonu:
• Medial prefrontal korteks (Medial superior frontal girus, dorsal ve ventral anterior cingulat korteks, geniş frontal lezyonlar, frontal beyaz cevher lezyonları)
• Bazal ganglionların bilişsel ve limbik alanları (Geniş uni/bilateral caudat nukleus lezyonları, globus pallidus internal kısmı, medialdorsal talamus)
Richard Levy ve Bruno Dubois (2006) çalışmasından alınmıştır.
2. Seçici serotonin gerialım inhibitörü ilaçların kullanımı ile ortaya çıkan
apati sendromu
Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSGİ) depresyon tedavisinde kullanılan ikinci kuşak ilaçların öncüleridir. Son 20 yılda hızla birinci kuşak antidepresanların (trisiklik ve MAOİ’ler) yerini alarak depresif bozuklukların ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde en çok kullanılan antidepresan ilaç sınıfı olmuşlardır. Dünyada en çok reçetelenen üçüncü ilaç grubudur. Günümüzde tedavi altına alınan depresyon hastalarının yaklaşık üçte ikisine SSGİ’ lar reçete edilmektedir. Bunun en önemli nedeni SSGİ’ ların yan etkilerinin görece az
10
olması ve dolayısıyla hasta uyumunu arttırarak etkin doz ve sürelerde tedaviyi sürdürme şansını arttırmalarıdır. Doz aşımında birinci kuşak antidepresanlardan çok daha güvenilir olmaları da bir başka tercih nedenidir.
Bu sınıftaki ilaçlar yapısal olarak farklılıklar gösteren fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin, sitalopram ve sitalopramın s enantiomeri olan essitalopramdır. Bu ilaçların ortak özellikleri serotonin taşıyıcısının (SERT) inhibisyonudur.
2.1. SSGİ grubu ilaçların etki mekanizması
Depresyonun monoamin hipotezi hem hücre yapısında presinaptik somatodenrdritik alanlarda hem de akson terminalinde sinapsın kendisinde serotonin eksikliğini ortaya koymaktadır. Buna bağlı olarak santral alfa 2 ve 5-HT 1A reseptörlerinin aşırı duyarlılığının nöral iletiyi bozarak prefrontal alanlarda düşük monoaminerjik etkinliğe yol açtığı varsayılmaktadır. Raphe’deki serotoninerjik nöronların gövdesinde aşırı duyarlı hale gelmiş olan 5-HT 1A reseptörleri nöronal ateşlemeyi azaltmaktadır.
Etki mekanizmaları:
• Presinaptik oto ve hetero reseptörlerin düzenlenmesi • Postsinaptik reseptörlerin düzenlenmesi
• Monoamin sentezinin düzenlenmesi • SERT etkinliğinin düzenlenmesi
• Nörotrofik faktör ekspresyonunun up -regülasyonu • Nörogenez
11
2.2. SSGİ grubu ilaçların etkilerini ve yan etkilerini yönlendiren serotonin yolakları ve reseptörler
SSGİ’ lar terapötik etkilerini ve yan etkilerini geri alımını bloke edildiği sinapslarda serotonini artırarak gösterir.
Artmış serotoninin potansiyel terapötik etkileri
Özgül olarak majör depresyonda “serotonin eksikliği sendromu”, “artmış negatif etki” kavramı ile ilişkilidir. SSGİ’ lar sıklıkla depresif duygudurumu değil ayrıca suçluluk, nefret, korku, anksiyete, düşmanlık, yalnızlık, irritabilite gibi semptomları olan hastalarda da mükemmel bir etki gösterirler.
SSGİ’ lar “ azalmış pozitif etki” semptomlarını dindirmekte başarısızdırlar, hatta bu tür semptomları yan etki olarak ortaya çıkarabilirler; mutluluk, ilgi, memnuniyet, eğlence, enerji, istek, kendine güven ve uyanıklık gibi özelliklerin kaybına yol açabilirler. Artmış negatif etki semptomları düzelirken, azalmış pozitif etki semptomları kalıcı olursa veya SSGİ tedavisi ile bu durum indüklendiğinde, bu “apatetik (duyarsız)” iyileşme olarak adlandırılır.
SSGİ’ ların potansiyel yan etkileri
5-HT 2A, 5-HT 2C, 5-HT 3, 5-HT 4 postsinaptik reseptörlerinin akut stimülasyonu istenmeyen yan etkilerden sorumlu olabilir.
5-HT 3 reseptörlerinin stimülasyonu hipotalamusta veya beyinde SSGİ uygulanmasından sonra mide bulantısı ve kusmaya yol açabilir. Gastrointestinal yolakta 5-HT 3 ve/veya 5-HT 4 reseptörlerinin stimülasyonu artmış bağırsak motilitesine, Gİ kramplara ve diareye neden olur.
5-HT 2A ve 5-HT 2C reseptörlerinin akut stimülasyonu ventromedial prefontal korteks gibi rapheden amigdala ve limbik kortekse uzanan serotonerjik projeksiyonlarda, SSGİ’ ın anksiyolitik etkilerinin oluşumu öncesi erken etkileri ile oluşan akut mental ajitasyon, anksiyete veya panik ataklara neden olabilir.
12
5-HT 2A reseptörlerinin bazal ganglionda akut stimülasyonu, serotoninin dopamin nörotransmisyonunu inhibe etmesine bağlı olarak motor hareketlerde akut değişikliklere sebep olabilir. Akatizi, psikomotor yavaşlama, hafif parkinsonizm ve distonik hareketler akut SSGİ uygulaması sonucu oluşabilir.
5-HT 2A reseptörlerinin akut stimülasyonu beyin uyku merkezlerinde gece boyunca myoklonus olarak adlandırılan hızlı kas hareketlerine neden olabilir; yine yavaş dalga uykusunda bozulmaya ve gece uykusuzluğuna yol açabilir.
Spinal kanalda 5-HT 2A ve 2C reseptörlerinin stimülasyonu orgazmın ve ejakulasyonun spinal reflekslerini inhibe edebilir ve cinsel işlev bozukluğuna yol açabilir.
5-HT 2A reseptörlerinin mezokortikal merkezlerdeki stimülasyonu dopamin aktivitesini azaltarak apatiye ve libidonun azalmasına neden olabilir. Bu yüzden SSGİ ile tedavi olan ajitasyon, anksiyete, cinsel işlev bozukluğu ve apatisi olan bir hastada, bu durumun depresyonunun tam olarak iyileşmemesine mi yoksa ilaca bağımlı yan etkilerden mi olduğunu anlamak zorlaşır. Çoğu yan etki etki ılımlı düzeyde olup süregelen tedavi ile çözülme eğilimindedir, ancak cinsel işlev bozukluğu ve duygusal küntleşme (emotional blunting) gibi yan etkiler kalıcıdır ve depresif hastalar için ciddi problem oluşturur.
2.3. SSGİ kullanımı ile oluşan apati sendromu
SSGİ maruziyeti bazen davranışsal apati ve emosyonel küntlük ile ilişkilidir. Bu iki sendrom farklı iki antite olarak tanımlansa da ikisi birlikte “SSGİ ile indüklenen kayıtsızlık (SSRI-induced indifference)” tanımı altında birleşir (Randy A. Sansone, 2010).
“Kayıtsızlık sendromu” iki alanda incelenir. 1. Davranışsal perspektif
2. Emosyonel perspektif
Davranışsal alanda, SSGİ kullanımı ile ortaya çıkan apati veya azalmış motivasyonun klinik
özellikleri vurgulanır. Bu sendrom literatürde; “Amotivational syndrome,”
“Apathy syndrome,”
13 “SSRI-induced apathy,”
“Antidepressant apathy syndrome” olarak geçer.
Emosyonel alandaki kayıtsızlık klinik özellikleri bakımından depresyondan farklıdır.
Emosyonel kayıtsızlık tanımını, Opbroek ve ark. emosyonel yanıtlarda azalma (Opbroek A, 2002), Price ve Goodwin emosyonel küntlük veya uyuşma gibi emosyonel duyarlılıkta azalma (Price J, 2009), Price, günlük yaşamın parçası olan emosyonlarda kısıtlılık (Jonathan Price, 2009) şeklinde açıklar.
Apati sendromu SSGİ tedavisi alan hastalarda son on yılda bildirilmeye başlamıştır (Hoehn-Saric R L. J., 1990) (Garland EJ, 2001). Bu adverse etkinin doz bağımlı ve geri dönüşümlü olduğu (Hoehn-Saric R L. J., 1990) (Garland EJ, 2001), fakat çoğu zaman tanınmadığı görülmüştür (Garland EJ, 2001). Bu fenomen ergenlerde sosyal ve akademik güçlüklere yol açtığı gibi yetişkinlerde de olumsuz sonuçlara sebep olabilir (Garland EJ, 2001).
2.3.1. Epidemiyoloji
SSGİ kullanımına bağlı kayıtsızlık sendromu için büyük ölçekli epidemiyolojik bir çalışma bulunmamaktadır. Bohling ve Kohlenberg’ in yürüttüğü bir çalışmada, SSGİ reçete edilen 161 hastanın %20’ si apati ve %16,1’ i hırs kaybı tanımlamıştır (Bolling MY, 2004). Fava ve ark. yaptığı bir çalışmada; her hangi bir antidepresan kullanan katılımcıların üçte birinde apati bildirilmiştir, %7.7’ si orta-şiddetli bozulma belirtmiştir, %40’ ı ise motivasyon eksikliğini doğrulamıştır (Fava M, 2006). Anksiyete bozukluğu tanısı ile tedavi gören 43 pediatrik hastanın incelendiği bir çalışmada, fluvoksamin kullanan katılımcıların %5’ inde apati tanımlanmıştır (Randy A. Sansone, 2010).
2.3.2. Klinik özelikleri
Günümüze kadar klinik tecrübeler bu sendromun birçok klinik karakteristik özelliği olduğunu vurgular (Bkz: Tablo 5). Öncelikle SSGİ ile indüklenen apati sendromuna düşük içgörü ile özellikle çocuk ve ergenlerde davranışsal semptomların ortaya çıkması eşlik eder (Reinblatt SP, 2006) (Garland EJ, 2001). İkinci olarak bu sendromun başlangıcı sinsi ve gecikmiş olabilir. SSGİ reçete edildiği sırada apati olmayabilir (Reinblatt SP, 2006) (Garland EJ, 2001). Üçüncü olarak bu sendrom SSGİ dozu ile ilişkili gibi görünmektedir ki daha yüksek dozlar davranışsal ve/veya duygusal kayıtsızlık durumunu başlatabilir (Barnhart,
14
2004) (Reinblatt SP, 2006). Son olarak bu sendrom ya dozu azaltarak ve/veya ilacı keserek geri döndürülebilir (Barnhart WJ, 2004) (Garland EJ, 2001).
Tablo 5: SSGİ ile indüklenen apati sendromunun klinik özellikleri
• Etkilenmiş bireylerde düşük içgörü olması ile özellikle çocuk ve ergenlerde
davranışsal semptomların ortaya çıkması (örn, azalmış motivasyon)
• Gecikmiş veya sinsi başlangıç
• SSGİ dozu ile ilişkili, daha yüksek dozlar sendromu başlatabilir • Sendrom ya dozu azaltarak ve/veya ilacı keserek geri döndürülebilir (Randy A. Sansone, 2010)
2.3.3. Depresyon ve apati
Araştırmacılar, duygudurumu etkileyen olumlu ve olumsuz duygulanım olarak adlandırılan iki ayrı faktörün varlığını ortaya koymuşlardır (Watson D C. L., 1984) (Watson D T. A., 1985) (Watson D C. L., 1988) (Clark L A, 1991) (Watson D C. L., 1995a) (Shelton R C, 2001). Olumlu duygulanım; mutluluk, ilgi, enerji, coşku, uyanıklılık ve özgüven gibi hisleri içerir. Olumsuz duygulanım ise; korku, anksiyete, irritabilite, yalnızlık, suçluluk, tiksinti ve düşmanlık gibi hisleri içerir (Clark L A, 1991).
Depresyonda olumlu duygulanımda azalma ve olumsuz duygulanımda artış görülür. Depresif hastalarda görülen ilgi/istek kaybı (anhedonia), enerji kaybı, motivasyon kaybı olumlu duygulanımda azalmaya örnektir ve noradrenerjik /dopaminerjik aktiviteyi artıran antidepresan ilaçların serotonerjik antidepresanlara oranla bu semptomların tedavisinde daha etkin olduğuna dair kanıtlar mevcuttur (David Nutt, 2007 ). Serotonerjik antidepresanlar; depresyonda gözlenen artmış olumsuz duygulanımla ilişkili korku, anksiyete, irritabilite, suçluluk, tiksinme, düşmanlık, yalnızlık gibi semptomlara aracılık eden devrelerde bilgi işlemeyi düzeltebilir.
15
Depresyonda rezidüel belirtiler
1980 sonlarında SSGİ grubu ilaçların gelişmiş güvenlik profili ve kullanım kolaylığı ile birlikte tanıtılması bu grup ilaçları unipolar depresyonun tedavisinde birinci sıraya taşımıştır ancak hastaların %28-55 gibi önemli bir oranında SSGİ tedavisinin etkinliğinin geç başlaması ve rezidüel semptomların kalması gibi nedenlerle tedaviye yanıt başarısızdır (David Nutt, 2007 ). Yayınlanan verilerde; kalıntı belirtilerin uyku bozuklukları, azalmış istek-haz (pleasure), ilgi kaybı, yorgunluk veya enerji kaybı, motivasyon kaybını içerdiği öne sürülmüştür (David Nutt, 2007 ). Temel olarak dürtü ve motivasyon kaybına katkıda bulunan ilgi/istek kaybı, yorgunluk veya enerji kaybı gibi semptomlar azalmış olumsuz duygulanımla ilişkilidir ve serotonerjik antidepresanlar ile tedavisi güç olan bu semptom kümesi DA ve NA nörotransmisyonunda disregülasyon ile ilişkilidir (David Nutt, 2007 ). Dopaminerjik aktivitenin azalmasının, teşvik edici motivasyonun azalması, anhedoni ve ilgi kaybı ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir (David Nutt, 2007 ). Mezokortikolimbik dopaminerjik yolak, özellikle nucleus accumbens, istek-haz (pleasure) düzenlenmesinde anahtar role sahiptir (Chau D T, 2004). Ventral striatum (nucleus accumbens ve olfactor tuberkül) ve prefrontal korteksin motivasyon ve duygulanım için önemli bölgeler olduğuna inanılmaktadır (Drevets, 2001). Nucleus accumbens, amigdala, ventral hipokampus ve prefrontal korteks gibi kortikal bölgeleri uyaran mezokortikolimbik DA sisteminin disfonksiyonu depresif hastalarda gözlenen motivasyon kaybı, ilgi kaybı ve istek kaybı ile ilişkilidir. Bu nedenle mezokortikolimbik alanda dopamin salınımını artıran antidepresanlar ilgi kaybı, istek kaybı ve motivasyon eksikliği gibi semptomları iyileştirebilir.
Yorgunluk veya enerji kaybı temel olarak fiziksel ve zihinsel (ruhsal) olarak sınıflandırılabilinir. Dopaminerjik ve serotonerjik nöronlar tarafından uyarılan striatum ve noradrenerjik nöronlar tarafından innerve edilen serebellum gibi beyin bölgeleri fiziksel yorgunluğu içeren motor fonksiyonları kontrol eder (David Nutt, 2007 ). Zihinsel yorgunluk veya zihinsel enerji yokluğu depresyonun apati (his, duygu, ilgi veya endişe yokluğu), motivasyon eksikliği gibi diğer semptomları ile ilişkilidir. Özellikle dorsolateral prefrontal korteks gibi kortikal beyin bölgeleri zihinsel yorgunluk ile daha yakın ilişkilidir (MacHale S
16
M, 2000). Öncül semptomu yorgunluk veya enerji kaybı olan hastalarda NA ve DA’ i veya her ikisini artıran antidepresanlar tercih edilebilir (Davidson J R, 2002).
SSGİ’ a bağlı apati ile depresif apati ayrımı
Depresyon; emosyonel stres, üzüntü, anksiyete, ajitasyon ve değersizlik ve umutsuzluk düşüncelerini içerir. Depresyonda deneyimlenen fiziksel hareketsizlik, sosyal durgunluk ve ilgi azalması gibi diğer yaygın semptomlar apati ile örtüşür ve tanıda karışıklığa yol açar (Levy, 1998). Marin dışardan hareketsiz ve depresif görünen hastaların, içsel olarak yoğun bir emosyonel sıkıntı yaşamalarının tanısal anlamda anahtar rol oynadığını belirtmiştir (Marin R. , 1990). Levy ve ark. İle Marin depresyon ve apatiyi farklı iki hastalık olarak birbirinden ayırmıştır (Bkz: Tablo 6) Depresyonda deneyimlenen hareketsizlik ya da ilgi kaybının SSGİ tedavisinin geç başlangıçlı bir yan etkisi olarak deneyimlenen apatiden farklı olduğuna dair öznel kanıtlar vardır. Apatinin SSGİ tedavisinin geç başlangıçlı bir komplikasyonu olduğunu destekleyen ve orijinal tanıdan ayıran kanıtlar artmaktadır (Hoehn-Saric R H. G., 1991) (Garland EJ, 2001). Tedavinin ileri evrelerinde apati, birincil durumun relapsı veya süregelen tedavinin etkinliğinde azalma şeklinde yanlış tanınabilir (Barnhart, 2004). Apatiye yorgunluk eşlik etmesi ve yorgunluk olmadan apati arasındaki muayene farkı tanıda yardımcı olabilir, ikincisi SSGİ ile indüklenen apati sendromu için daha iyi bir gösterge sayılabilir (Barnhart, 2004).
Tablo 6: Apati ve depresyonun ayrımı
SSGİ ile oluşan apati Depresif apati
• Kayıtsızlık (Indifference) • Fiziksel hareketsizlik
• Motivasyon kaybı • Sosyal durgunluk
• Dezinhibisyon • Azalmış ilgi
• Azalmış dikkat • Duygusal sıkıntı (içsel)
(Lee SI, 2005)
2.3.4. Sağaltım
SSGİ ile indüklenen apati tespit edildiğinde, her hastaya bireysel uyarlanan üç olası yönetim stratejisi vardır (Barnhart WJ, 2004).
17 • SSGİ dozunun titre edilmesi
• Güçlendirme
• Farklı sınıftan bir antidepresan ile değiştirme
SSGİ titrasyonu başarılı olmadığında bupropion ile güçlendirme yardımcı olabilir. Bu stratejilerin hiç biri işe yaramadığında başka bir sınıf ilaca geçmek önerilir. SSGİ alırken apati deneyimleyen hastaların MAOI veya TSA (Hoehn-Saric R L. J., 1990) veya güçlü bir serotonin gerialım inhibitörü olan klomipramin ile tedavi edildiklerinde böyle bir sonucu deneyimlemedikleri belirlenmiştir (Hoehn-Saric R H. G., 1991). Garlang- Baerg, çocuk ve ergen araştırmacıları, ilaçla indüklenen apatiyi venlafaksin tedavisinin bir sonucu olarak gözlemlemediklerini belirtmiştir (Garland EJ, 2001).
2.3.5. Etyoloji
Serotonerjik sistemin apati gelişimine katkısı çok açık değildir ancak literatürde bununla ilgili iki olası açıklama öne sürülür (Hoehn-Saric R L. J., 1990) (Barnhart WJ, 2004).
Direkt etki
Serotonin doğrudan insiyatif, merak, inhibisyon ve odaklanma yeteneğini düzenleyen frontal lob projeksiyonlarını etkiler. Bu görüşe göre serotonin reseptörleri artan miktarda serotonine maruz kaldığında frontal lob fonksiyonları motivasyon eksikliği, ilgisizlik, dezinhibisyon ve dikkat eksikliği ile sonuçlanır.
İndirekt etki
SSGİ’ lar frontal lob aktivitesini dopamin salınımını inhibe ederek indirekt olarak düzenler. SSGİ’ lar frontal kortekste serotonini artırırken, dopamin azalması yolu ile apatiye yol açarlar.
Ek olarak hastaların hepsinin bu sendromu geliştirmediği gerçeği nörofizyolojik veya farmakokinetik bir açığın da kofaktör olarak rol oynayabileceği anlamına gelir, bu da mekanizmanın anlaşılmasını daha da zorlaştırır (Garland EJ, 2001).
18
3. SSGİ’ ların emosyonel yan etkileri
Price ve ark. yaptığı bir çalışmada, SSGİ’ ların emosyonel yan etkilerini sekiz alanda incelemiştir (Jonathan Price, 2009).
Tüm emosyonlar üzerine genel etkisi (General effects on all emotions)
Tüm emosyonların yoğunluğunda azalma olabilir. Çalışmadaki katılımcılar, bu durumu emosyonlarda düzleşme, cansızlaşma, uyuşma; emosyonları anlamada zorluk, emosyonları yapay veya sahte gibi hissetme, emosyon kontrolünde gelişme olarak tanımlamışlardır.
Pozitif emosyonlarda azalma (Reduction of positive emotions)
Mutluluk, zevk, heyecan, beklenti, tutku, sevgi, şefkat ve coşku içeren pozitif emosyonların yoğunluğunda ve frekansında azalma bildirilmiştir.
Negatif emosyonlarda azalma (Reduction of negative emotions)
Üzüntü, öfke, irritabilite veya agresyon, anksiyete, endişe, korkuyu içeren olumsuz emosyonların yoğunluğunda ve frekansında azalma ile birlikte ağlama kabiliyetinde azalma tanımlanmıştır.
Emosyonel ayrılma (Emotional detachment)
Sosyal etkileşimler sırasında azalmış sempati ve empati hissedildiği bildirilmiştir. Arkadaş, eş ve aileyi içeren çevreden emosyonel olarak kopma, diğerlerinin olumsuz emosyonlarından etkilenmemeyi sağladığında yararlı olabilir.
Aldırmazlık (Just not caring)
Kişilerde kendileri, başkaları ve sorumluluklarına ilişkin umursamazlık geliştiği bildirilmiştir. Apati veya motivasyon azalması olarak da tanımlanır.
Kişilik değişikliği (Changed personality)
Kişiliğin özellikle emosyonel boyutunda değişiklik geliştiği ve kişilerin karakterlerinin dışında davranış sergilediği bildirilmiştir.
19
Günlük yaşama etkileri (Effects on everyday life)
Yukarıda tanımlanan fenomenlerin günlük yaşamı kolaylaştıran ve zorlaştıran etkileri vardır.
• Yararlı etkileri
Öfke, agresyon ve endişe gibi emosyonel yanıtlarda azalmanın kişisel ilişkilere yararlı etkileri bulunur. Yine anksiyetede azalma ve emosyonel ayrılma daha açık ve objektif düşünmeyi sağlar. Sonuçta özgüvende artış, daha iyi kararlar alma ve diğer insanlarla anlaşmada daha başarılı olma sağlanır.
• Zararlı etkileri
Aldırmazlığın; finansal sorunları, iş ve okul problemlerini çözmek için gerekli günlük sorumluluklara olumsuz etkisi vardır. Motivasyon ve tutkunun azalması yaratıcılıkta azalmaya yol açar. Emosyonel küntleşme, diğer insanların ihtiyaçları ve hisleri için azalmış endişe aile, iş ve sosyal ilişkilerde azalmaya yol açabilir.
İlaçlar nedeni ile ortaya çıkan bir sendrom
Emosyonel yan etkiler, pozitif emosyonlarda azalma, ilgi ve motivasyon kaybı gibi depresyon semptomları ile benzerlik gösterir. Price ve ark. çalışmasında, çoğu katılımcının emosyonel yan etkileri, depresyondan veya diğer hastalıklarından çeşitli sebepler ile ayırt edebildiğini bildirmiştir (Jonathan Price V. C., 2009).
a) İlgi kaybı ve aldırmazlığın, olumlu emosyonlarda azalma ile kombine olmasının, emosyonel acı ve depresyon yokluğuna rağmen mevcut olduğu belirtilmiştir.
b) SSGİ’ler ile emosyonların “kimyasal” veya “artık” hale geldiği, böylece emosyonel yan etkilerin depresyondan ayrılabildiği bildirilmiştir.
c) İlaç dozunda veya tipinde yapılan değişikliklerin emosyonel yan etkileri değiştirebildiği ifade edilmiştir.
d) SSGİ alımının kesilmesi ile emosyonel deneyimlerin geri döndüğü ifade edilmiştir.
20
1. Tedavinin erken döneminde deneyimlendiği ve sonradan azaldığı
2. Tedavinin geç döneminde, sıklıkla hastalık iyileştikten sonra başladığı
Bazı katılımcılar hastalıklarının nüks etmesinden çekindikleri için emosyonel sendromu tercih ederek tedaviyi sürdürürken; bazıları ise emosyonel sendrom nedeni ile SSGİ kullanımını kesmektedir.
4.
Antidepresanların emosyonel yanıtlar üzerine etkisi
4.1. Sağlıklı gönüllüler ile yapılan çalışmalar
Antidepresanların tedavinin erken evrelerinde duygudurumdaki öznel değişikliklerden bağımsız olarak emosyonel süreçleri etkilediğine dair kanıtlar giderek artmaktadır (Catherine J. Harmer G. M., 2009). Örneğin, 42 sağlıklı gönüllüye bir hafta süre ile tekrarlayan dozlar ile sitalopram 20 mg (SSGİ) , reboksetin 8 mg (SNRI) ve plasebo uygulanan bir çalışmada, katılımcılara altı temel emosyonu ( mutluluk, şaşkınlık, üzüntü, korku, öfke, tiksinti) içeren IAPS (International Affective Picture System ) resimleri gösterilerek üç grup karşılaştırılmıştır. Plasebo ile karşılaştırıldığında sitalopram ve reboksetin verilen grupların her ikisinde de korku ve öfke içeren yüzlerin tanınmasının azaldığı; sitalopram verilen grupta ayrıca tiksinti ve şaşkınlık içeren yüzlerin tanınmasının da istatistiksel olarak anlamlı oranda azaldığı tespit edilmiştir. Bu değişiklikler duygudurumda herhangi bir öznel değişiklik olmadığı halde ortaya çıkmıştır (Harmer CJ S. N., 2004). 24 sağlıklı gönüllüye tek doz reboksetin 4 mg veya plasebo verildikten sonra, IAPS resimlerinin isabetli tanınması ve tanınma süresi karşılaştırılmıştır. Reboksetin alan grubun mutluluk içeren yüz ifadelerini daha fazla oranda tanıdığı tespit edilmiştir. Antidepresanlar bu erken etki ile depresyonda gözlenen negatif biası tersine çevirerek bilgi işleme sürecine katkıda bulunurlar (Catherine J. Harmer D. S., 2003). 24 sağlıklı kadın gönüllünün alındığı bir çalışmada tek doz sitalopram 10 mg iv ve plasebo verilen gruplar karşılaştırıldığında, sitalopram alan grupta mutluluk ve korku içeren yüzleri tanınmasında artış olduğu gözlenmiştir (CJ Harmer, 2003). 32 sağlıklı gönüllü ile yapılan diğer bir çalışmada tek doz sitalopram 20 mg oral ve plasebo karşılaştırılmış ve sitalopram verilen grupta korku içeren yüzlerin tanınmasının arttığı gözlenmiştir. Sitalopramın yedi günlük ve tek doz uygulamaları arasında korku içeren yüz ifadelerinin tanınmasında ortaya çıkan bu
21
farklılık; SSGİ’ ların başlangıçta ortaya çıkan anksiyojenik etkisine bağlanmıştır (M. Browning, 2007).
FMRI ile yapılan görüntüleme çalışmaları; emosyonel süreçler üzerine antidepresanlar tarafından oluşturulan davranış değişiklikleri ile uyumlu nöral etkileri göstermiştir (Catherine J. Harmer G. M., 2009). Sağlıklı gönüllülere bir hafta süre ile reboksetin ve sitalopram uygulandığında, korkulu yüzlere karşı amigdala yanıtının azaldığı; ayrıca reboksetin ile mutlu yüz ifadeleri ile fuziform girusta aktivite atışı olduğu gösterilmiştir (Harmer CJ M. C., 2006) (Norbury R, 2007).
4.2. Depresyon veya anksiyete tanılı hastalar ile yapılan çalışmalar
33 depresyon tanılı hasta ile yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş 31 sağlıklı gönüllünün alındığı çalışmada, katılımcılara reboksetin 4 mg oral ve plasebo uygulanmıştır. Plasebo verilen grupta depresif hastaların sağlıklılara kıyasla mutlu yüzleri daha az tanıdığı; reboksetin verilen grupta ise depresif hastaların plasebo alan depresif hastalara göre mutlu yüzleri daha fazla tanıdığı gösterilmiştir (Harmer, 2009b. ).
Depresyon tanılı hastalara reboksetin 4 mg ve sitalopram 20 mg verilerek emosyonel süreçlere etkisini araştıran bir çalışmada; bazal ve ikinci hafta ölçümleri karşılaştırıldığında ikinci haftada mutluluk, tiksinti ve şaşkınlık içeren yüzlerin tanınmasının arttığı; iki antidepresan grubu arasında farklı emosyonları ayrıştırma duyarlılığı açısından fark olmadığı tespit edilmiştir (Tranter, 2009).
Depresif hastalarda antidepresan uygulamasının etkilerini araştıran fonksiyonel MRI çalışmaları da mevcuttur. Depresyonda, amigdala, ventral striatum ve frontoparietal kortekste negatif yüz ifadelerine karşı artmış yanıtın sekiz haftalık SSGİ tedavisinin ardından normale döndüğü gösterilmiştir (Fu CH W. S., 2004). Benzer diğer bir çalışmada ise sekiz haftalık SSGİ tedavisi ile mutlu yüz ifadelerine karşı artmış ekstrastriatal yanıtın normale döndüğü gösterilmiştir (Fu CH W. S., 2007). Sekiz hafta süre ile venlafaksin alan depresif hastalarda nötral uyaranlara kıyasla negatif uyaranlara karşı azalmış anterior cingulat yanıtının normale döndüğü gösterilmiştir (Davidson RJ, 2003).
22
5. Emosyonların test edilmesi
Laboratuar ortamında emosyonları tetiklemenin birçok değişik yolu vardır. Organizmaya karşı bir tehdit gerçek ya da düşsel; sosyal veya fiziksel olarak da oluşturulabilir. Tüm bu tetikleme durumlarında ölçmeyi hedefleyebileceğimiz fizyolojik değişiklikler oluşturulabilir.
Deney ortamında emosyon başlatma yöntemleri kabaca dört grupta incelenebilir (Bradley and Lang 2000). Bunların birincisi algıya dayalı yöntemlerdir. Beş duyuya ait girdilerle oluşturulabilir. Bunlar, görsel (resimler, kelimeler, filmler vb.), işitsel (ses, müzik vb.), dokunsal (soğuk-sıcak uyaran vb.), koku uyaranları ve tat uyaranlarıdır. İkinci grup yöntem ise imgeleme üzerinedir. Birçok çalışmada zihinsel olarak uydurulmuş veya yeniden yaşantılandırılan emosyonel olaylar kullanılır. Katılımcılardan bu olayları hayal etmeleri istenir veya geçirdikleri olumsuz yaşam olaylarına dair metinler yazdırılıp okutulabilir. Üçüncü grup yöntem beklenti üzerinedir. Emosyonel tepkiler, kişi bir uyaranın beklentisi halinde iken oluşur. Klasik koşullanma veya tehdit-şok çalışmaları buna örnek olarak gösterilebilir. Ödül beklentisine dair deneyler ise genellikle kumar düzenekleri ile oluşturulabilir. Dördüncü ve en son grup uyarım yöntemi ise eylem üzerinedir. Topluluk önünde konuşma yapma, motorlu araç kullanma, uçaktan paraşütle atlama gibi deney eylemleri bunlara örnektir. Açık bir şekilde eyleme dayalı deney yöntemleri çok sıklıkla tercih edilmezler. Bunun en önemli nedenlerinden biri bu eylem sırasındaki motor aktiviteden dolayı ölçümlerin mümkün olmaması veya yapılabilecek ölçümlerde de artefakt olma olasılığıdır.
Literatür incelendiğinde yukarıda anlatılan yöntemlerden algıya dayalı olanların daha sıklıkla kullanıldığı görülebilir. Algıya dayalı emosyon uyarımı ile yapılmış çalışmalar deney yöntemi açısından oldukça farklılık göstermektedir. Uyarım yöntemlerinin standardize edilebilmesi ve yaygın kullanılabilecek ortak yöntemlerin gerekliliği gündeme gelmiş bir konudur. Bu amaçla National Institute of Mental Health (NIMH) laboratuarlarında, International Affective Picture System (IAPS), International Affective Digital Sounds (IADS), Affective Norms for English Words (ANEW), Affective Norms for English Text (ANET) setleri geliştirilmiş ve gitgide dünya çapında yaygın bir şekilde kullanılmaya başlamıştır
23
IAPS; National Institute of Mental Health’in “Emosyon ve Dikkat merkezi” tarafından geliştirilmiş olan, dikkat ve emosyon çalışmalarında standardize bir uyarım yapmayı sağlayan çeşitli kategorilerde birçok fotoğraftan oluşmuş, emosyonları uyaran bir settir. Bu set sayesinde deneysel emosyonel uyarılar daha iyi kontrol edilebilir hale gelmiş, ayrıca aynı veya farklı deney ortamlarında karşılaştırma yapmak kolaylaşmıştır. Bu set hazırlanırken, emosyonel durumların hem gerçek hayattaki olaylar hem de görüntüler tarafından ortaya çıkabileceği varsayımından yola çıkılmıştır. . En güncel sürümü 1196 fotoğraftan oluşur. Bu fotoğraf seti soyut, manzara, insan, vahşet, savaş, tiksinti, cinsellik, mutluluk vb. birçok öğeyi içeren fotoğraflardan oluşmuştur. Her bir fotoğrafın duygulanım değeri (valence), uyarma (arousal) ve baskınlık (dominance) düzeyleri farklılık göstermektedir. Bu standart değerler erkek, kadın ve çocuk populasyonunda ayrı ayrı hesaplanmıştır. Duygulanım değeri “en keyifli”den “en keyifsiz”e farklılık gösterir ve bu “iştah-savunma” sistemleri ile ilişkilidir. Uyarma düzeyi ise duygulanım yanıtının şiddetine bağlı olarak “sakin”den “hareketli (excitation)” ye doğru değişir. Baskınlık ise algılanan şey ile algılayan kişi arasındaki boyutu gösterir.
IAPS yolu ile oluşturulan emosyonel yanıtlar; özbildirim ölçekleri (özellikle SAM-Self Assesment Mannikin, Görsel Analog Skala, Likert tipi skala ile), kalp atım hızı, irkilme refleksi, deri iletim yanıtları, korrugator kas aktivitesi gibi elektrofizyolojik göstergelerle veya beyin görüntüleme yöntemleri ile ölçülebilir.
24
AMAÇ
Bu çalışmanın birincil amacı, antidepresan tedavi ile remisyona girmiş majör depresif bozukluk tanılı hastalarda saptanan apati/duygusal küntleşmenin, negatif ve pozitif uyaranların yarattığı emosyonel yanıtların şiddeti ile ilişkisinin incelenmesidir.
Bu çalışmanın ikincil amacı, antidepresana bağlı apatinin; komorbid ruhsal hastalıklar ve ailede nörolojik ve psikiyatrik hastalık varlığı ile ilişkisinin araştırılmasıdır.
VARSAYIMLAR
1. Major depresif bozukluğu olup antidepresan tedavisi ile remisyona girmiş olan
hastalarda apati/duygusal küntleşmesi olanların apati/duygusal küntleşme olmayanlara göre olumsuz uyaranlara üzüntü yanıtı daha az şiddette olur.
2. Major depresif bozukluğu olup antidepresan tedavisi ile remisyona girmiş olan
hastalarda apati/duygusal küntleşmesi olanların apati/duygusal küntleşme olmayanlara göre olumsuz uyaranlara tiksinti yanıtı daha az şiddette olur.
3. Major depresif bozukluğu olup antidepresan tedavisi ile remisyona girmiş olan
hastalarda apati/duygusal küntleşmesi olanların apati/duygusal küntleşme olmayanlara göre olumsuz uyaranlara öfke yanıtı daha az şiddette olur.
4. Major depresif bozukluğu olup antidepresan tedavisi ile remisyona girmiş olan
hastalarda apati/duygusal küntleşmesi olanların apati/duygusal küntleşme olmayanlara göre olumsuz uyaranlara korku yanıtı daha az şiddette olur.
5. Major depresif bozukluğu olup antidepresan tedavisi ile remisyona girmiş olan
hastalarda apati/duygusal küntleşmesi olanların apati/duygusal küntleşme olmayanlara göre olumlu uyaranlara mutluluk yanıtı daha az şiddette olur.
6. Major depresif bozukluğu olup antidepresan tedavisi ile remisyona girmiş olan
hastalarda apati/duygusal küntleşmesi olanların apati/duygusal küntleşme olmayanlara göre olumlu/olumsuz uyaranlara şaşırma yanıtı daha az şiddette olur.
7. Antidepresan ilaç tedavisi ile remisyona girmiş hastalarda, SSGİ grubu antidepresan
alanlarda, diğer gruptan antidepresan ilaç alanlara göre daha fazla apati/duygusal küntleşme vardır.
25
8. Antidepresan ilaca bağlı apati/duygusal küntleşmenin komorbid ruhsal hastalıklar ile
ilişkisi vardır.
9. Antidepresan ilaca bağlı apati/duygusal küntleşmenin ailede nörolojik ve psikiyatrik
26
YÖNTEM
1. Örneklem
1.1. Katılımcılar
Hasta grubu, 18-65 yaş arasında, DSM-5’e göre major depresif bozukluk tanısı ile antidepresan ilaç kullanan ve çalışmaya alındığı sırada remisyonda olan hastalardan oluşmuştur.
Hastalarda depresif belirti düzeyi Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) ile değerlendirilmiştir. HDDÖ puanı 7 ve altında olan hastalar remisyonda kabul edilmiştir (Akdemir A, 1996).
1.2. Çalışmaya alınma ölçütleri
a. 18-65 yaş arasında olmak
b. Majör depresif bozukluk tanısı ile antidepresan ilaç kullanmak ve remisyonda olmak (HDDÖ puanı≤7 olan hastalar remisyonda kabul edilmiştir).
c. Çalışmaya katılmaya gönüllü olmak
d. Okuduğunu anlayabilecek düzeyde okuma yazma bilmek.
1.3. Dışlama ölçütleri
a. Apatiye neden olan nörolojik bir hastalığa sahip olmak (Parkinson, demans, alzheimer, travmatik beyin hasarı vs.)
b. Apatiye neden olan psikiyatrik hastalığa sahip olmak (şizofreni, genel tıbbi duruma bağlı mental bozukluklar vs.)
c. Apatiye neden olan ilaç kullanıyor olmak ( antipsikotik, antiepileptik vs.) d. Alkol bağımlılığı
27
2. Veri toplama araçları
2.1. Sosyodemografik verilerin değerlendirilmesi
Katılımcıların, görüşmeci tarafından ilk değerlendirilmesinde, olgu rapor formunun “Sosyodemografik Veriler” kısmı doldurulmuştur (Bkz: Ek 2).
2.2. Katılımcıların depresif belirti düzeylerinin ölçülmesi
Katılımcılara, deney öncesinde görüşmeci tarafından 17 maddeli Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) uygulanmıştır. Katılımcılardan Beck Depresyon Ölçeğini (BDÖ) doldurmaları istenmiştir (1993 & Aktürk, 2005).
Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği:
HDDÖ, 1960 yılında Hamilton tarafından geliştirilmiş ve depresyonun şiddetini ölçmek amacıyla tasarlanmıştır (MA., 1960). Depresif semptomları ölçmek amacıyla klinisyen tarafından uygulanan ölçekler arasında en sık kullanılanıdır. Orijinal ölçek 21 madde içermesine karşın, Hamilton ilk 17 maddenin kullanılmasını önermiştir. Geriye kalan 4 madde ya seyrek (depersonalizasyon) olarak görülür ya da şiddet yerine hastalığın boyutunu (günlük değişimler) tanımlar. HDDÖ ölçeğinde maddeler 0-4 ve 0-2 arasında işaretlenmektedir. Ölçülebilir şiddette olanlar 0-4 arasında derecelendirilir ve 4, o semptomun şiddetli olduğunu gösterir. Hamilton bazı semptomları ölçmenin ise oldukça zor olduğunu düşünüp 0-2 arasında derecelendirmiştir. En yüksek 51 puan alınır. HDDÖ psikiyatrik hastalıklar konusunda deneyimi olan hekim, psikolog, sosyal çalışmacılar tarafından kolaylıkla uygulanabilir. Klinik araştırmalarda test kullanımı konusunda eğitim almış klinisyen olmayan kişiler tarafından da uygulanabilir. Uygulanması ortalama 15 dakika sürer. İlk yayınlandığında herhangi bir rehber içermeyen ölçek, daha sonra her maddeyi ölçmek için önerilerle birlikte yayınlanmıştır. Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması 1996 yılında HDDÖ adıyla Akdemir ve ark. tarafından yapılmıştır. Kesme noktaları 23 <; çok şiddetli, 19-22; şiddetli, 14-18; orta derecede, 8-13; hafif derecede ve 7 ≥ normal olarak saptanmıştır (Akdemir A, 1996). HDDÖ iç tutarlılık çalışmasında Cronbach alfa değeri 0.75, güvenirlik katsayısı ise 0.76 olarak bulunmuştur.
