1 T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI
DİSEKSİYON PLANININ KIKIRDAK VİABİLİTESİ VE MORFOLOJİSİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Şenol DURUKAN
Tez Yöneticisi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU
2 ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca benden desteğini esirgemeyen, sadece bir hoca olarak değil, bir ağabey, bir güven kaynağı olarak yanımda bulunan, asistanlık ve tez sürecimde bilgi, tecrübe ve yardımlarıyla bu ürünün ortaya çıkmasında destek olan tez hocam sayın Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU’na,
Bir plastik cerrah olarak yetişmemde bilgi, tecrübe ve vizyonlarıyla bana her zaman yol gösteren sayın hocalarım Prof. Dr. Yalçın AKIN, Prof. Dr. Ecmel SONGÜR, Prof. Dr. Tahir GÜRLER, Prof. Dr. Cüneyt ÖZEK ve Prof. Dr. Ufuk BİLKAY ve sayın uzman ağabeyim Op. Dr. Ahmet BİÇER’e,
Tez çalışmamda benden yardımlarını esirgemeyen sayın Doç. Dr. Yiğit UYANIKGİL’e,
Deney aşamasında bana büyük destek sağlayan sayın Vet. Tek. Özge SARI ve Hasan SAYAN’a,
Birlikte çalışmaktan büyük zevk duyduğum asistan arkadaşlarıma, klinik hemşirelerimize ve klinik çalışanlarımıza,
Bu güne gelmemi sağlayan, her zaman yanımda olan sevgili annem Sevim DURUKAN ve babam Ramazan DURUKAN’a,
Zorlu asistanlık şartlarında bana her zaman destek olan, sevgi ve sabrıyla bu tezi bitirmemi sağlayan sevgili eşim Funda DURUKAN’a,
3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ………. 2 KISALTMALAR ……… 6 ŞEKİLLER ……….. 7 1- ÖZET ……….. 9 2- GİRİŞ VE AMAÇ………...11 3- GENEL BİLGİLER………...13
3.1 Kıkırdak Histolojisi ve Fizyolojisi………....13
3.1.1 Kıkırdağa Genel Bakış………....13
3.1.2 Hiyalin Kıkırdak………...15
3.1.3 Elastik Kıkırdak……….27
3.1.4 Fibröz Kıkırdak………..28
3.1.5 Kondrogenez ve Kıkırdağın Büyümesi ………...30
3.2 Kıkırdak Greftleri………..32 3.2.1 Kostal Kıkırdak………..32 3.2.1.1 Endikasyonlar………32 3.2.1.2 Kontraendikasyonlar……….34 3.2.1.3 Operatif teknik………...34 3.2.2 Auriküler Kıkırdak………35 3.2.2.1 Endikasyon ve Kontraendikasyonlar………35 3.2.2.2 Çizimler ve Teknik………36 3.2.2.3 Postoperatif Komplikasyonlar………..37
4 3.2.3 Septal Kıkırdak……….37 3.2.3.1 Endikasyon ve Kontraendikasyonlar………..37 3.2.3.2 Çizimler ve Teknik………..38 3.2.3.3 Postoperatif Komplikasyonlar………...40 4- GEREÇ VE YÖNTEM………....42
4.1 Etik Kurul Onayı……….42
4.2 Deney Hayvanları ve Deneyin Yapıldığı Ortam……….42
4.3 Kullanılan Araç-Gereç ve İlaçlar………...43
4.4 Mikroskobik Araç ve Yöntem………....44
4.4.1 Işık mikroskobik Gereç………....44
4.4.2 Işık Mikroskobik Yöntem ……….. 45
4.4.3 Işık Mikroskobik Boyama………...46
4.5 Gruplar………50
4.5.1 Tek Taraflı Perikondrium Diseksiyon Grubu………..50
4.5.2 Çift Taraflı Perikondrium Diseksiyon Grubu………..56
4.5.3 Perikondrium korunan Grup………....57
4.6 Diseksiyon Planlarının Karşılaştırılması………58
5 4.8 İstatiksel Analiz………..59 5- BULGULAR………...60 5.1 Makroskopik Bulgular………...60 5.2 Gelişen Komplikasyonlar………..62 5.3 Histolojik Bulgular………63 6- TARTIŞMA………68 7- SONUÇ………...71 8- SUMMARY………72 9- KAYNAKÇA……….74
6 KISALTMALAR
GAG: Glikozaminoglikan
TEM: Transmisyon elektron mikroskopu gER: Granüllü endoplazmik retikulum H&E: Hemotoksilen eosin
7 ŞEKİLLER
Şekil 1: Hiyalin kıkırdağın genel yapısı
Şekil 2: Hiyalin kıkırdağın moleküler yapısı
Şekil 3: H&E ile boyanmış tipik hiyalin kıkırdak fotomikografı
Şekil 4: Genç büyümekte olan kıkırdak fotomikografı
Şekil 5: Genç, aktif kondrosit ve çevreleyen matriksin fotomikografı
Şekil 6: Kıkırdak matrikslerinin diyagramı
Şekil 7: Hiyalin kıkırdağa, sıkıca tutunmuş perikondrium
Şekil 8: Büyümekte olan uzun kemiğin proksimal ucunun fotomikografı
Şekil 9: Epiglottisin elastik kıkırdağının fotomikografı
Şekil 10: Bir intervertebral diskten alınan fibröz kıkırdak fotomikografı
Şekil 11: Deneyde kullanılan cerrahi aletler
Şekil 12: Histoloji laboratuarı
Şekil 13: Kıkırdak flebi planlaması
Şekil 14: Perikondrium üzeri planda deri flebi kaldırılması
Şekil 15: Deri flebinin kaldırılması
Şekil 16: Perikondriumun elevatör yardımı ile kaldırılması
Şekil 17: Perikondriumun tek taraflı diseksiyon sonrası elevasyonu
8 Şekil 19: Kıkırdak flebinin kendi üzerine katlanarak tesbitlenmesi
Şekil 20: Deri flebi ile kıkırdak flebinin örtülmesi
Şekil 21: Kıkırdak biyopsisinin alınışı
Şekil 22: Kıkırdak biyopsisinin aktarılması
Şekil 23: Çift taraflı perikondrium diseksiyonu
Şekil 24: Perikondriumun kıkırdak her iki yüzünde korunması
Şekil 25: İstatiksel analiz
Şekil 26: Perikondrium korunan grup
Şekil 27: Çift taraflı perikondrium diseksiyonu uygulanan grup
Şekil 28: Tek taraflı perikondrium diseksiyonunda kıkırdak deformasyonu
Şekil 29: Perikondrium korunan grupta fibrozis
Şekil 30: Perikondrium diseke edilen grupta fibrozis
Şekil 31: H&E boyama
9
1. ÖZET
Plastik cerrahide, kıkırdak greftleri pek çok rekonstrüktif ve estetik operasyonda sıklıkla kullanılmaktadır. Kıkırdak greftlerinin kullanıldığı alanlar, ek cerrahi girişimleri engellemesi açısından önem taşımaktadır; çünkü bu alanlar genelde hastanın dış görünümünü etkileyen yerlerdir. Bu aynı zamanda tedaviyi ve hastanın psikososyal durumunu da etkiler. Literatürde, kıkırdak greftlerinin yaşayabilirliği üzerine pek çok önemli çalışma olmasına rağmen, diseksiyon planının kıkırdak fleplerinin yaşayabilirliği veya kıkırdağın yapısına etkisine ait bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada amaç, perikondriumlu ve perikondriumsuz kıkırdakların yaşayabilirlik ve yapısını karşılaştırmak ve potansiyel postoperatif başarısızlığın önüne geçmek için farklı diseksiyon planlarının kıkırdak fleplerine etkisinin yapısal ve histopatolojik olarak incelenmesidir.
Bu çalışmada 18 Yeni Zelanda beyaz tavşanı kullanılmış ve altışar hayvandan oluşan üç adet grup oluşturulmuştur. Konkal kıkırdak üzerinde aynı alanlar standardize edilmiş ve bilateral olarak eş zamanlı aynı işlem uygulanmıştır. İlk gruba tek taraflı perikondriyal diseksiyon, ikinci gruba çift taraflı perikondriyal diseksiyon, üçüncü gruba her iki taraf perikondriyum korunarak diseksiyon uygulanmıştır. Mevcut yapıları işlemler esnasında kayıt edilip, her gruptaki tavşanın bir kulağından üçüncü, diğer kulağından altıncı haftada biyopsiler alınarak histopatolojik takipler yapılmıştır.
Yapısal olarak, perikondriyumu çift taraflı diseke edilen kıkırdak fleplerinin çok kırıklgan olduğu ve dolayısıyla şekillendirme esnasında ve sonrasında istenilen şekilde kalamayacağı, ayrıca fibrozisin kaçınılmaz olduğu görülmüştür. Ancak, diğer gruplar arasındaki en düşük fibrozis oranına sahiptir. En yüksek fibrozis oranı, iki taraflı perikondriyumu korunan grupta görülmüştür ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.001). Histopatolojik incelemede, en yüksek kondrosit yaşayabilirliği olan grubun perikondriyumu
10 korunan, en düşük kondrosit yaşayabilirliği olan grubun ise çift taraflı perkondriyal diseksiyon yapılan grupta olduğu görülmüştür.
Kıkırdak greft ve fleplerinde, kıkırdak diseksiyonuna yeni bir bakış açısı teşkil etmesine ek olarak; bu çalışmanın sonuçları, günümüzde rekonstrüktif ve estetik cerrahi işlemlerde kullanılan kıkırdak diseksiyonu tekniklerine rehberlik edebilir ve gelecekte yapılacak çalışmalara ilham verebilir.
11 2. GİRİŞ ve AMAÇ
Günümüzde yüz ve burun defektlerinin tamiri için benzersiz özelikleri sayesinde kıkırdak greftleri yaygın kullanım alanı içermektedir. Kıkırdak avasküler doku olması sebebiyle nutrisyonel desteğini komşu dokulardan sağlar. Metabolizma hızı diğer dokulara oranla çok yavaştır (1). Kıkırdağın saran yapı olan perikondrium ise multipotansiyel progenitör hücreler içermektedir.(2,3)
Benzer doku olan kemik dokusunda dolaşım kan damarları ile havers kanalları aracılığıyla olurken, kıkırdak dokusunda çevre doku kapillerinden difüzyon yoluyla olmaktadır (4) ve kemik greftlerinin aksine kıkırdak greftleri kolay rezorbe olmaz ve enfekte olmadıkları sürece orijinal şekillerini korurlar denilmektedir.(5)
Araştırmamız “diseksiyon planının kıkırdak morfolojisine ve viabilitesine etkisi” ile kıkırdak fleplerinde perikondrumlu veya perikondriumsuz kıkırdakların viabilitesi ve morfolojik farklarının ortaya konulması ve oluşabilecek potansiyel post operatif başarısızlığın önüne geçilmesi açısından operatif diseksiyon plan tercihin belirlenmesinin morfolojik ve histopatolojik açıdan değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Vücutta uzak kıkırdak greft ve flepleriyle rekonstrükte edilmesi gereken geniş defektlerle sıklıkla karşılaşılmaktadır. Bunlara verilebilecek örnekler sınırsızdır; septorinoplasti(6), kulak rekonstrüksiyonu (7), niple rekonstrüksiyonu (8), orbital duvar rekonstrüksiyonu(9), göz kapağı rekonstrüksiyonu(10), gelişimsel bozukluklar(11) gibi vücudun bir çok noktasında kıkırdak greft veya flepleriyle rekonstrüksiyon gerektiren durumlar her gün karşımıza çıkmaktadır.
Fakat; kıkırdak greft ve flepleri uygulanan teknikte bazı riskleri ve dezavantajları bulunmaktadır. Kıkırdak dokunsun avasküler olması, işlem sonucunda kıkırdak dokusunun viabilitesinde azalma, şeklinde oluşan deformiteler, kıkırdak rezorbsiyon(12) gibi durumlar
12 nedeniyle istenilen sonucun alınamaması, hasta memnuniyetsizliği, ek işlemler gerektirmesi ve ameliyat ekibince harcanan çabanın boşa gitmesi riskler arasındadır.
Kıkırdak greft ve flepleriyle rekonstrüksiyon dünyada hemen hemen her gün plastik cerrahlar tarafından sıklıkla uygulanan bir yöntemdir(13). Literatürde her ne kadar diseksiyon planının kıkırdak viabilitesine yönelik çalışmalar olsada, kıkırdak fleplerinde diseksiyon planının kıkırdak morfolojisi ve viabilitesine yönelik çalışma sayısı azdır, bu nedenle yaptığımız çalışma bu sorunu çözmeye yönelik tekniklerin ortaya çıkmasında öncü olmakla birlikte diğer klinik çalışmaların önünü açacak niteliktedir.
13 3. GENEL BİLGİLER
3.1 KIKIRDAK HİSTOLOJİSİ
3.1.1 KIKIRDAĞA GENEL BAKIŞ
Kıkırdak, kondrosit adı verilen hücreler ve yüksek düzeyde özelleşmiş ekstraselüler matriksten oluşan bağ dokusu formudur.(14,15)
Kıkırdak, kondrositlerden ve bol miktarda ekstraselüler matriksten oluşan avasküler bir dokudur.Kıkırdak hacminin %95’ten fazlası, bu dokunun fonksiyonel bir elemanı olan ekstraselüler matriksten oluşmaktadır. Kondrositler, seyrek fakat matriksin üretimi ve devamlılığı için gerekli öğelerdir (Şek. 1).
Şekil 1: Hiyalin kıkırdağın genel yapısı. Hiyalin kıkırdağın rutin H&E preparatının bu fotomikrografı.
14 Kıkırdağın ekstraselüler matriksinin katı ve sabit şekilli, ancak aynı zamanda katlanabilir olması dirençliliğini açıklamaktadır. Kıkırdakta damar ağı bulunmaması nedeniyle ekstraselüler matriksin yapısı kondrositlerin hayatta kalması için çok önemlidir. Kıkırdak matriksinde glikozaminoglikanların (GAG’lar) tip II kollajen fiberlerine oranının yüksek olması, çevreleyen bağ dokusundaki kan damarları ile matrikste dağılmış olan kondrositler arasında maddelerin difüzyonuna izin vermekte ve böylece doku canlılığının devamlılığını sağlamaktadır. Zıt biyofiziksel karakteristiklere sahip iki yapısal molekül sınıfı arasında yakın ilişki görülmektedir. Bu moleküller, gerilime direnç gösteren kollajen fibril ağı ve yüksek miktarlardaki yoğun bir şekilde hidrate proteoglikan kümeleridir. Proteoglikan kümeleri kopma konusunda çok zayıf olmakla birlikte, kıkırdağı özellikle sinoviyal eklemler gibi hareket noktalarında ağırlık taşımaya uygun hale getirmektedirler. Büyüme sırasında bile bu özelliği koruduğu için kıkırdak fetal iskeletin ve büyümekte olan çoğu kemiğin gelişiminde anahtar dokudur.
Üç tip kıkırdak görünüm olarak farklıdır ve mekanik özellikleri matrikslerinin karakteristiklerine göre farklılıklar göstermektedir.
• Hiyalin kıkırdak, tip II kollajen fiberleri, GAG’lar, proteoglikanlar ve çoklu yapışkan glikoproteinler içeren matriks ile karakterizedir.
• Elastik kıkırdak, hiyalin kıkırdağın matriks materyaline ek olarak elastik fiberler ve elastik lamellerle karakterizedir.
• Fibröz kıkırdak, hiyalin kıkırdağın matriks materyalinin yanında bol tip I kollajen fiberleri ile karakterizedir.
15 3.1.2 HİYALİN KIKIRDAK
Hiyalin kıkırdak, homojen ve amorf matriks ile ayırt edilmektedir.
Hiyalin kıkırdağın matriksi canlı durumda camsı görünmektedir ve bu nedenle hiyalin olarak isimlendirilmiştir. Kıkırdak matriksi boyunca laküna adı verilen boşluklar bulunmaktadır. Bu lakünalarda kondrositler yerleşmiştir. Hiyalin kıkırdak basit, inert homojen bir madde değil, yaşayan kompleks bir dokudur. Düşük sürtünmeli bir yüzey sağlar, sinoviyal eklemlerin kayganlaştırılmasına katkıda bulunur ve uygulanan güçleri alttaki kemiğe dağıtır. Tamir kapasitesinin sınırlı olmasına rağmen, normal koşullarda yaşam boyu abrazyona bağlı yırtılma ile ilgili bir bulgu göstermez. Bunun istisnası, çoğu bireyde yaşlanma ile bozulan eklem kıkırdağıdır. Hiyalin kıkırdak matriksinin makromolekülleri, kollajen (baskın olarak tip II fibriller ve kıkırdağa spesifik diğer kollajen molekülleri), GAG’ları içeren proteoglikan kümeleri ve çoklu yapışkan glikoproteinlerdir (non-kollajen proteinler) (şekil 2).
16 Hiyalin kıkırdak matriksi kondrositler tarafından üretilmektedir ve üç ana molekül sınıfını içermektedir.
Hiyalin kıkırdak matriksinde üç molekül sınıfı bulunmaktadır.
• Kollajen molekülleri. Kollajen ana matriks proteinidir. Nispeten ince (20 nm çapında) ve kısa matriks fibrillerinden oluşan üç boyutlu ağın oluşumunda dört tip kollajen rol almaktadır. Tip II kollajen fibrillerin gövdelerini oluşturur; tip IX kollajen, fibrilin matriks proteoglikan molekülleri ile etkileşimini kolaylaştırır; tip XI kollajen, fibril boyutunu düzenler ve tip X kollajen, kollajen fibrillerini, başarılı bir mekanik fonksiyon için çok önemli olan üç boyutlu hekzagonal örgü halinde düzenler. Buna ek olarak, tip VI kollajen de matrikste bulunmaktadır. Esas olarak kondrositlerin periferinde yer alır ve bu hücrelerin matriks ağına tutunmalarına yardım eder. Tip II, VI, IX, X ve XI sadece kıkırdak matriksinde önemli miktarda bulundukları için kıkırdağa spesifik kollajen molekülleri olarak adlandırılmaktadırlar.
Proteoglikanlar. Hiyalin kıkırdağın ara maddesi üç tip glikozaminaglikan içermektedir. Bunlar: hyaluronan, kondroitin sülfat ve keratan sülfattır. Gevşek bağ dokusu matriksinde olduğu gibi kıkırdak matriksinin kondroitin ve keratan sülfatı, proteoglikan monomeri oluşturmak üzere bir merkezî proteine bağlanır. Hiyalin kıkırdaktaki en önemli proteoglikan monomeri agrekandır. Molekül ağırlığı 250 kilodaltondur. Her molekül yaklaşık 100 kondroitin sülfat zinciri ve 60 kadar keratan sülfat molekülü içermektedir. Sülfat gruplarının bulunması nedeniyle agrekan moleküllerinin yüksek negatif yükü vardır ve su moleküllerine affinite gösterir. Her lineer hyaluronan molekülü yüksek sayıda agrekan molekü (300’den fazla) ile
17 ilişkilidir ve bunlar hyaluronan molekülüne bağlantı proteinleri ile molekülün N terminalinden bağlanarak büyük proteoglikan kümeleri oluştururlar. Bu, yüksek düzeyde yüklü proteoglikan kümeleri kollajen matriks fibrillerine elektrostatik etkileşim ve çoklu yapışkan glikoproteinler ile bağlanırlar. Bu kümelerin, kollajen fibrillerinden oluşan girift matriks içinde kapana kısılmaları hiyalin kıkırdağın kendine has biyomekanik özelliklerinin nedenidir. Kıkırdak matriksi diğer proteoglikanları (dekorin, biglikan, fibromodulin) da içermektedir. Bu proteoglikanlar küme oluşturmazlar, fakat diğer molekülleri bağlayarak matriksin stabil hale getirilmesinde yardımcı olurlar.
Çoklu yapışkan glikoproteinler, non-kollajenöz ve proteoglikanlara bağlı olmayan glikoproteinler olarak da bilinmektedirler ve kondrositler ile matriks proteinleri arasındaki etkileşimi etkilemektedirler. Çoklu yapışkan glikoproteinler, kıkırdak döngüsü ve dejenerasyonunun belirteçleri olarak klinik değere sahiptirler. Böyle proteinlere örnek olarak, kondrositler üzerinde kollajen reseptörü olarak fonksiyon gören 34 kilodaltonluk küçük bir molekül olan ankorin CII (kıkırdak anneksini V) ve kondrositlerin matrikse bağlanmasına yardımcı olan tenasin ve fibronektin verilebilir.
Hiyalin kıkırdak matriksi yüksek düzeyde hidratedir ve bu sayede dirençlilik ve küçük metabolitlerin difüzyonuna olanak sağlar.
Diğer bağ dokusu matriksleri gibi kıkırdak matriksi de yüksek düzeyde hidratedir. Hiyalin kıkırdağın net ağırlığının %60-%80’i interselüler sudur. Bu suyun çoğu agrekan-hyaluronan
18 kümelerine sıkıca bağlıdır ve kıkırdağa direçlilik kazandırır. Bununla birlikte suyun bir kısmı küçük metabolitlerin kondrositlere ve kondrositlerden difüzyonuna izin verecek yeterlilikte gevşek bağlanmıştır.
Eklem kıkırdağında, eklem hareketi sırasında ve eklem basınca maruz kaldığında su içeriğinde hem geçici hem de bölgesel değişiklikler meydana gelmektedir. Yüksek düzeyde hidrasyon ve suyun matriks içindeki hareketi, kıkırdak matriksinin değişken basınç yüklerine yanıt vermesine ve kıkırdağın ağırlık taşıma kapasitesine katkıda bulunmasına olanak sağlamaktadır. Yaşam boyunca, hücreler dejenerasyon yoluyla kaybedilen matriks moleküllerini yerine koydukça kıkırdak sürekli iç yeniden şekillenmeye uğrar. Normal matriks döngüsü kondrositlerin matriks kompozisyonundaki değişimleri algılayabilme yeteneklerine bağlıdır. Sonrasında kondrositler uygun tipte yeni moleküller sentezleyerek yanıt verirler. Buna ek olarak matriks, içine gömülü kondrositler için sinyal dönüştürücüsü olarak davranmaktadır. Böylece sinoviyal eklemlerde olduğu gibi kıkırdağa uygulanan basınç yükleri, kondrositlerin sentez aktivitelerini yönlendirmeye yardımcı olan mekanik, elektriksel ve kimyasal sinyaller oluştururlar. Bununla birlikte, vücut yaşlandıkça, matriks kompozisyonu değişir ve kondrositler bu stimuluslara yanıt verme yeteneklerini kaybederler.
Kondrositler, ekstraselüler matriksi üreten ve devamlılığını sağlayan özelleşmiş hücrelerdir.
Hiyalin kıkırdakta kondrositler tek tek ya da izogen gruplar adı verilen kümeler halinde dağılmışlardır(Şek. 3).Yeni bölünen kondrositler kendilerini çevreleyen matriks materyalini ürettikçe birbirlerinden uzaklaşırlar. Aynı zamanda genişlemelerine ve büyümekte olan
19 izogen grup içinde kendilerine yeniden pozisyon verebilmelerine olanak sağlayan, kıkırdak matriksini yıkan enzimler olan metalloproteinazları salgılarlar.
Kondrosit sitoplazmasının görünümü kondrosit aktivitesine göre değişkenlik göstermektedir. Matriks üretiminde aktif olan kondrositler protein sentezinin göstergesi olan sitoplazmik bazofili alanları ve büyük Golgi aygıtının göstergesi olan şeffaf alanlar sergilerler (Şek. 4). Kondrositler sadece matrikste bulunan kollajeni değil, aynı zamanda glikozaminoglikanları ve proteoglikanları da salgılamaktadırlar. Yaşlı ve az aktif olan hücrelerde Golgi aygıtı daha küçüktür ve bu nedenle belirgin olan şeffaf sitoplazma alanları genellikle erimiş lipid damlacıklarını ve glikojen depolarını temsil etmektedirler. Böyle numunelerde kondrositler dokunun hazırlanması sırasında glikojen ve lipid kaybedildikten sonraki büzüşme sonucunda belirgin distorsiyon gösterirler. Transmisyon elektron mikroskobunda (TEM) aktif kondrosit çok sayıda granüllü endoplazmik retikulum (gER), büyük bir Golgi aygıtı, salgı granülleri, veziküller, ara filamentler, mikrotübüller ve aktin mikrofilamentleri sergiler (Şek. 5).
Hiyalin kıkırdak matriksinin komponentleri eşit şekilde dağılmamıştır.
Hiyalin kıkırdağın proteoglikanları yüksek konsantrasyonda bağlı sülfat grupları içerdikleri için ara madde bazik boyalarla ve hematoksilenle boyanmaktadır. Böylece boyanmış kıkırdak kesitlerinde görülen bazofili ve metakromazi sülfatlı proteoglikanların dağılımları ve nispi konsantrasyonları hakkında bilgi sağlar.
20 Şekil 3: H&E ile boyanmış tipik hiyalin kıkırdak fotomikrografı.
21 Şekil 4 : Genç, büyümekte olan kıkırdak fotomikrografı.
Bununla birlikte matriks homojen bir biçimde boyanmaz. Matriksin boyanma özelliklerini temel alan üç farklı alan tanımlanmıştır (Şek. 6).
• Kapsüler (periselüler) matriks, kondrositin hemen çevresinde yer alan, daha yoğun boyanan matriks halkasıdır. Proteoglikanları, hyaluronanı, biglikanları ve bazı çoklu yapışkan glikoproteinleri (örn., fibronektin, dekorin ve laminin) en yüksek konsantrasyonda içermektedir. Kapsüler matriks neredeyse sadece tip VI kollajen fibrilleri içermektedir ve bu fibriller her bir kondrositin çevresinde sıkıca örülmüş bir çit oluştururlar. Tip VI kollajen, hücre yüzeyindeki integrin reseptörlerine bağlanır ve kondrositleri matrikse sabitler. Kapsüler matrikste yüksek konsantrasyonda tip IX kollajen de bulunmaktadır.
22 Şekil 5: Genç, aktif bir kondrosit ve çevreleyen matriksin elektron mikrografı.
23 • Teritoryal matriks, kondrositlerin yakın çevresinden uzakta kalan alandır. İzogen grupları çevreler ve rasgele düzenlenmiş tip II kollajen fibrilleri ile az miktarda tip IX kollajen içermektedir. Daha düşük konsantrasyonda sülfatlı proteoglikanları içermektedir ve kapsüler matrikse göre daha az yoğun boyanır.
İnterteritoryal matriks, teritoryal matriksi çevreleyen bölgedir ve kondrosit grupları arasındaki alanı kaplar. Sülfatlı glikozaminoglikanların konsantrasyonları ve kollajen fibrillerinin dağılımlarındaki bu bölgesel farklılıklara ek olarak, kıkırdak yaşlandıkça ortaya çıkan proteoglikan içeriğinde azalma da söz konusudur ve boyanma farklılıkları ile kendini gösterir.
24 Şekil 6 : Kıkırdak matrikslerinin diyagramı.
Erken fetal gelişimde hiyalin kıkırdak, endokondral kemikleşme süreci ile gelişen kemikler için prekürsördür (Şek. 7). Başlangıçta çoğu uzun kemik, matür kemiğin şekline benzeyen kıkırdak modelleri ile temsil edilir. Kıkırdağın çoğunun kemik ile yer değiştirdiği gelişim sürecinde, geriye kalan kıkırdak epifizyal büyüme plağı (epifizyal disk) adı verilen büyüme bölgesi olarak hizmet eder. Bu kıkırdak, kemik uzunluk olarak büyüdüğü sürece fonksiyonel kalır (Şek. 8). Tam olarak büyümüş bireyde gelişmekte olan iskeletten geriye kalan kıkırdak, eklemlerin artiküler (eklem) yüzeylerinde (eklem kıkırdağı) ve göğüs kafesinde (kostal kıkırdaklar) bulunmaktadır. Hiyalin kıkırdak da yetişkinde iskelet birimi olarak trakea, bronşlar, larinks ve burunda bulunmaktadır.
25 Şekil 7: Hiyalin kıkırdağı, sıkıca tutunmuş bir bağ dokusu olan perikondriyum.
Perikondriyum, fibroblastlardan ayırt edilemeyen hücrelerden oluşan sıkı bağ dokusudur. Çoğu açıdan perikondriyum, bezleri ve pek çok organı saran kapsülü temsil etmektedir. Aynı zamanda, yeni kıkırdak hücrelerinin kaynağı olarak da hizmet etmektedir. Aktif olarak büyürken perikondriyum, yeni kıkırdak hücrelerini meydana getiren bir iç selüler tabaka ve bir dış fibröz tabakaya ayrılmış görünür. Bu ayrım her zaman, özellikle de aktif olarak yeni kıkırdak üretmeyen perikondriyumda ya da çok yavaş büyüyen kıkırdakta belirgin değildir.
26 Artiküler eklem yüzeylerinin hiyalin kıkırdağı perikondriyuma sahip değildir.
27 3.1.3 ELASTİK KIKIRDAK
Elastik kıkırdak, kıkırdak matriksinde elastin bulunmasıyla ayırt edilir.
Elastik kıkırdak matriksi, hiyalin kıkırdak matriksinin normal komponentlerini içermesine ek olarak, dallanan ve anastomozlaşan yoğun elastik fiber ağı ve birbiri ile birleşen elastik materyal yaprakları da içermektedir (Şek. 9). Bu fiberler ve lameller en iyi parafin kesitler ve rezorsin fuksin ve orsein gibi özel boyalarla gösterilirler. Elastik materyal kıkırdağa hiyalin kıkırdağın karakteristikleri olan dirençlilik ve katlanabilirliğe ek olarak elastik özellikler vermektedir.
Elastik kıkırdak dış kulakta, eksternal akustik meatusun duvarlarında, audituar (Östaki) tüpye ve larinksin epiglottisinde bulunmaktadır. Bu bölgelerin tamamının kıkırdağı, çoğu hiyalin kıkırdağın çevresinde bulunana benzer perikondriyum ile sarılmıştır. Yaşlanma ile kalsifiye olan hiyalin kıkırdağın aksine elastik kıkırdağın matriksi yaşlanma sürecinde kalsifiye olmamaktadır.
28 3.1.4 FİBRÖZ KIKIRDAK
Fibröz kıkırdak kondrositlerden ve bunların sıkı bağ dokusu ile karışmış matriks materyalinden oluşmaktadır.
Fibröz kıkırdak, sıkı bağ dokusu ve hiyalin kıkırdağın kombinasyonudur.Kondrositler, kollajen fiberlerinin arasında tek tek, dizi ve izogen gruplar halinde dağılmışlardır(Şek. 10). Bu kondrositler hiyalin kıkırdağın kondrositlerine benzer görünürler fakat daha az kıkırdak matriks materyaline sahiptirler. Hiyalin ve elastik kıkırdakta olduğu gibi çevreleyen perikondriyum da yoktur. Fibröz kıkırdak içeren bir kesitte tipik olarak yuvarlak nükleuslu hücre populasyonu ve çevreleyen az miktarda matriks materyali görülebilir. Bu nükleuslar kondrositlere aittir. Fibröz alanların arasında yassılaşmış ve elonge nükleuslar bulunur.Bunlar fibroblast nükleuslarıdırlar.
Fibröz kıkırdak tipik olarak intervertebral diskler, simfizis pubis, sternoklaviküler ve temporomandibular eklemlerin artiküler diskleri, diz ekleminin menisküsleri ve tendonların kemiklere tutundukları bazı yerlerde bulunmaktadır. Bu bölgelerde fibröz kıkırdak bulunması dokuda hem basınç hem de yırtma kuvvetlerine karşı direnç gerektiğinin göstergesidir.
Kıkırdak daha çok bir şok emici olarak hizmet etmektedir.Böyle güçlerin ortaya çıkma derecesi, mevcut kıkırdak matriks materyal miktarı ile yansıtılır.
Fibröz kıkırdağın ekstraselüler matriksi hem tip I hem de tip II kollajen fibrillerinin bulunması ile karakterizedir.
29 Fibröz kıkırdağın hücreleri sadece gelişim aşamasında değil, aynı zamanda matür, tam diferansiye durumunda da geniş çeşitlilikte ekstraselüler matriks moleküllerini sentezlemektedirler. Bu durum, fibröz kıkırdağın dış ortamdaki değişikliklere (mekanik güçler, beslenme değişiklikleri ve hormonların ve büyüme faktörlerinin düzeylerindeki değişiklikler) yanıt vermesine olanak sağlar. Fibröz kıkırdağın ekstraselüler matriksi belirgin düzeyde hem tip I kollajen (bağ dokusu matriksinin karakteristik özelliği) hem de tip II kollajen (hiyalin kıkırdağın karakteristik özelliği) içermektedir. Bu kollajenlerin nispi oranları değişiklik gösterebilir. Örneğin, diz ekleminin menisküsleri sadece az miktarda tip II kollajen içerirken, intervertebral disk eşit miktarda tip I ve tip II kollajen fiberleri içermektedir. Fibröz kıkırdaktaki tip I ve tip II kollajen arasındaki oran yaş ile değişmektedir. Yaşlı bireylerde, tip II kollajen fibrillerini sürekli üreterek çevreleyen matriks içine boşaltan kondrositlerin metabolik aktiviteleri nedeniyle tip II kollajen daha fazladır.Bunun yanında, fibröz kıkırdağın ekstraselüler matriksi, agrekandan (kondrositler tarafından üretilir) daha yüksek miktarlarda versikan (fibroblastlar tarafından salgılanan bir proteoglikan monomer) içermektedir. Versikan da yüksek düzeyde hidrate proteoglikan kümeleri oluşturmak üzere hyaluronanı bağlayabilir.
30 3.1.5 KONDROGENEZ VE KIKIRDAĞIN BÜYÜMESİ
Kondrogenez sırasında çoğu kıkırdak mezenkimden kaynaklanmaktadır.
Kıkırdak gelişimi süreci olan kondrogenez, kondroprogenitör mezenkimal hücrelerin yuvarlak, birbirine yaklaşmış hücre kütlesi oluşturmak üzere kümelenmesi ile başlar.Kafada kıkırdağın çoğu nöral krest hücrelerinden türeyen ektomezenkim kümelerinden kaynaklanmaktadır.Hiyalin kıkırdak oluşum alanı başlangıçta kondrojenik nodül olarak bilinen mezenkimal ya da ektomezenkimal hücre kümesi ile tanınır.Transkripsiyon faktörü SOX-9’un ekspresyonu bu hücrelerin kondroblastlara farklılaşmalarını tetikler ve bu hücreler sonradan kıkırdak matriksi salgılarlar (SOX-9 ekspresyonu, tip II kollajen salgılanması ile aynı zamana rastlamaktadır).Kondroblastlar matriks biriktirdikçe birbirlerinden daha da uzaklaşırlar.Matriks materyali ile tamamen çevrelendiklerinde hücreler kondrosit olarak adlandırılırlar.Kondrojenik nodülün hemen çevresindeki mezenkimal doku perikondriyumu meydana getirir.
Kondrogenez pek çok molekül tarafından düzenlenmektedir.Bunların arasında ekstraselüler ligandlar, nüklear reseptörler, transkripsiyon faktörleri, adezyon molekülleri ve matriks proteinleri bulunmaktadır.
Ayrıca, kıkırdak iskeletin gelişimi biyomekanik güçler tarafından da etkilenmektedir.Bu güçler kıkırdağın sadece şekil, rejenerasyon ve yaşlanmasını düzenlemezler, aynı zamanda kıkırdak içindeki hücre ekstraselüler matriks etkileşimlerini de modifiye ederler.
31 Matriks salgılanmasının başlaması ile birlikte kıkırdak büyümesi iki sürecin kombinasyonu üzerinden devam eder. Bunlar:
• Appozisyonel büyüme,mevcut kıkırdağın yüzeyinde yeni kıkırdak oluşumu ve • interstisyel büyüme,mevcut kıkırdak kütlesi içinde yeni kıkırdak oluşumu sürecidir
Appozisyonel büyüme, sırasında üretilen yeni kıkırdak hücreleri, kıkırdağı saran perikondriyumun iç kısmından türemektedirler. Hücreler biçim ve fonksiyon olarak fibroblastlara benzerler ve perikondriyumun kollajen komponentini üretirler (tip I kollajen). Bununla birlikte, kıkırdak büyümesi başladığında hücreler transkripsiyon faktörü SOX-9 ekspresyonu ile yönlendirilen farklılaşma sürecine girerler.Sitoplazmik uzantılar kaybolur, nükleus yuvarlaklaşır ve sitoplazma miktarı ve belirginliği artar.Bu değişiklikler hücrenin kondroblast olması ile sonuçlanır.Kondroblastlar, tip II kollajen salgılanmasını da içerecek şekilde kıkırdak matriksi üretiminde fonksiyon görürler.Yeni matriks kıkırdak kütlesini arttırırken eş zamanlı olarak perikondriyumun hücre populasyonunun devamlılığını sağlamak için yeni fibroblastlar üretilir.
İnterstisyel büyüme sırasında üretilen yeni kıkırdak hücreleri, lakünalarındaki kondrositlerin bölünmeleri ile oluşurlar. Bu, kondrositlerin bölünme yeteneklerini korumaları ve kondrositleri çevreleyen matriksin gerilebilir olması ve böylece daha fazla salgı aktivitesine izin vermesi ile mümkündür.Başlangıçta bölünmekte olan kondrositlerin kardeş hücreleri aynı lakünada bulunmaktadırlar.Yeni matriks salgılandıkça kardeş hücreler arasında bölme oluşur.Bu noktada her hücre kendi lakünasında bulunmaktadır.Matriksin sürekli salgılanmasıyla hücreler birbirlerinden daha da uzağa hareket ederler. Kıkırdağın toplam büyümesi kondrositler tarafından yeni matriks materyalinin interstisyel olarak salgılanması ve yeni farklılaşan kondrositler tarafından matriks materyalinin appozisyonel, olarak salgılanmasının sonucudur.
32 3.2 KIKIRDAK GREFTLERİ
3.2.1 KOSTAL KIKIRDAK
Kıkırdak avaskülerdir ve besin desteğini komşu dokulardan alır. Yavaş bir metabolic hızı vardır; diğer dokuların %0.2 ile %1’I kadardır. Genel olarak immünolojik olarak
ayrıcalıklı bir dokudur (16,17).
Defektin uzunluğu 6 ila 7 cm’e kadar çıkabilir. Daha büyük bir defekt, çoklu veya vaskülarize kemik greftleri gerektirebilir. Büyük kostal kıkırdak greftleri aynı zamanda zor kaldırılır ve donor ve alıcı sahada artmış morbiditeye sahip olur.
Kostal kıkırdağın rijit ve esnek olması, yapısal augmentasyonda kullanılabilir. Örneğin; semer burun deformitesinin düzeltilmesi(18) veya trakea ve gözkapağına yapısal sertlik sağlamada kullanılabilir. Ancak kostal kıkırdak greftleri, önemli yapısal destek gerekli olduğu zaman kemik greftlerinin yerine geçemez.
Kostal kıkırdak greftleri, onlay tip greft(19) olarak travmatik, konjenital, veya cerrahiye bağlı gelişen fasiyal deformiteler ve temporomandibuler eklemde boşluk sağlayıcı olarak kullanılabilir.
3.2.1.1 ENDİKASYONLAR
Kostal kıkırdak greftleri, yüksek miktarda materyal ihtiyacı olduğunda en iyi seçenektir. Major nazal rekonstrüksiyon(20), total kulak rekonstrüksiyonu, kontür
restorasyonu ve maksiller hipoplazi augmentasyonu gibi vakalar kostal kıkırdak kullanımına bazı örneklerdir. Kostal kıkırdak, aynı zamanda semi rijid desteğin gerekli olduğu yerlerde tercih edilir. Bilateral yarık dudaklı hastalar sıklıkla nazal spine ve kıkırdak eksikliği ile birlikte düşük burun ucuna sahiptirler. Yumuşak doku ile kolumella uzatılmasını takiben
33 kostal kıkırdak, septum uzatılması ve burun ucunun desteklenmesinde kullanılır(21). Kosta kıkırdağı, malar ve maksiller kontür için kemik greftlerinin önemli derecede absorbsiyona uğrayabileceği yerlerde de onlay olarak kullanılabilir(22).
Kostal kıkırdak hyalin kıkırdaktır ve transplante edildiğinde kendi karakteristik özelliklerini geri kazanır. Fonksiyonel stres, kosta kıkırdağının hayatta kalması için gerekli değildir. Ancak, greftin şekillendirilmesinde dikkatli olunmalıdır. Uygun hasta seçimi, greft şekillendirilmesi ve başarısını sağlamada yardımcıdır. Örneğin; yedinci kostal kıkırdak düz olup burun sırtı augmentasyonu için daha uygundur. Bunun yerine 8. Kıkırdak malar-maksiller onlay greft olmaya daha uygundur.(23)
Kemik kostal greftler gerektiğinde kıkırdağa eklenebilir. Bu bölge özellikle diğer kaynakları kullanılmış olan hastalarda veya septal kıkırdağı alınması gereken çocuk hastalarda
kullanılmaktadır.
Kıkırdak grefti, kemik grefti ile farklılıklar gösterir. Genel olarak kıkırdak greftlerini şekillendirmek kolaydır ve hacimsel devamlılığı sağlamak için fonksionel strese gerek duymazlar. Bir kıkırdak greftine gelen vasküler destek, hiçbir zaman bir kemik grefti kadar gelişmiş olmak zorunda değildir. Kıkırdak greftleri, daha düşük rezorbsiyon oranlarına sahiptir. Kıkırdak donor sahası, kemiğinkine gore daha az morbiditeye sebep olurlar. Ancak kıkırdak greftleri eğilmeye eğilimli olup, daha az güç ve desteğe sahiptirler(24). Bası veya enfeksiyon durumunda migrasyon ve rezorbsiyona daha yatkındırlar. Genel olarak kraniyal ve kostal kemik greftleri ciddi hipoplazi veya semer burun deformitelerinde veya total nazal rekonstrüksiyonda burunun rijit yapısal desteğe ihtiyacı olduğunda kullanılır. Bu durumda kemik greftleri proksimal nazal kemiklere tellenerek fikse edilebilirler.
34 3.2.1.2 KONTRAENDİKASYONLAR
Göğüs duvarı deformitesi ve torasik skolyoz gibi donör saha komplikasyonları
literatürde tariflenmiştir. Göğüs duvarında önceden bulunan kemiksel deformiteler bu greftin kullanılmasında rölatif kontraendikasyon oluşturur(25). Son zamanlarda greft alınması aşamasındaki hasta yaşına yoğunlaşılmıştır. Torasik deformitelerin 10 yaş üzeri çocuklardan greft alınması durumunda daha az görüldüğü, muhtemelen yedinci kostanın en fazla büyüme kapasitesi olmasından dolayı olduğu saptanmıştır(26). Ancak genç yaş kostal kıkırdak greft için kontraendikasyon değildir. 60 yaş üstü hasta grubunda ise; kostal kıkırdakların değişen derecelerde kalsifiye olduğu görülür.
3.2.1.3 OPERATİF TEKNİK
Kostal kıkırdak için en uygun greft alım yeri, alt göğüs duvarında özellikle yedi, sekiz ve dokuzuncu kostaların anteromedial sinkandrozlarıdır. Alt kaburgalar palpasyonla
işaretlenir, 1:200 000 epinefrin içeren 5-7ml %0.5 lidokain solüsyonu kanamayı azaltmak için Alana enjekte edilir. Seçilen kaburgaya gore 2-3 cm uzunluğunda anerolateral bir insizyon yapılır (orta hattan 6 cm uzakta). Alternatif olarak, şayet ameliyat erişkin bir kadına
yapılıyorsa , insizyon meme altı katlantıya yapılabilir. Göğüs duvarı derisi oldukça hareketli olduğundan retraktörlerle oldukça büyük miktarda kıkırdağa erişim sağlanabilir.
Insizon, perikondriuma kadar ilerletilir ve kıkırdak total veya subtotal olarak kaldırılabilir. Kıkırdak grefti alınması ardından yara üç tabaka olarak drensiz olarak kapatılır. Hafif baskılı bir pansuman yeterli olacaktır.(27)
35 İşlem esnasında en kötü komplikasyon pnömotorakstır. Bu ihtimal, özellikle total kulak rekonstrüksiyonu gibi tama yakın kıkırdak gerekli olduğu durumlarda daha yüksektir. Bazen atelektazi gözlenebilmektedir.
3.2.2 AURİKULER KIKIRDAK
3.2.2.1 Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
Kulak, sağlam olmayan sebeplerle genelde kıkırdak grefti için ilk tercih olarak görülmez. İlki donör saha skarıdır. Greft anterior yaklaşımla alındığında bile, kesi konkal kıvrım içerisine saklandığı sürece, skar iyi gizlenmiştir. Başka bir sebep, alınabilecek greftin hacmidir. Hiçbir donör saha, kaburga kadar kıkırdak miktarı sağlayamasa da, aurikulanın sağladığı greft miktarı şaşırtıcı derecede fazladır(28). Ek olarak şekli, alt lateral kıkırdaklar, rim şeritleri ve uç greftlerini de içerecek şekilde, değişik pekçok açıdan nazal rekonstrüksiyona
uygundur. (29)
Aynı zamanda karakteristik olarak aurikuler kıkırdak alınması, karakteristik olarak minimal morbidite iledir. Bununla, belirgin postoperatif ağrı olması ve pnömotoraks sebebiyle
kaburga alınmasından, kanama, semptomatik septal delinme ve diğer havayolu rahatsızlıkları sebebiyle septal kıkırdak alınmasından ayrılır.
Kulak kıkırdağıyla ilgili ana sorun, yapısından kaynaklanan esnekliğidir. Bu sebeple, önemli derecede destek gereken yerlerde zayıf bir seçenektir.
36 3.2.2.2 Çizimler ve Teknik
Eğer alt lateral kıkırdakların rekonstrüksiyonu için veya tip grefti için kıkırdak alınacaksa, anterior yaklaşım tercih edilir(30). Deri, 1/100000 epinefrin’ li %1’ lik lidokain solüsyonu ile infiltre edilir. Bu hemostaz sağlar ve uygun planda bir miktar hidrodisseksiyon sağlar.
Bundan sonra insizyon, konkal kıvrımın 3-5 mm iç kısmına yapılır. Böylece skar gizlenir ve konkal kıvrım için rim desteği korunmuş olur. Daha sonra küçük bir makasla kıkırdağın önündeki deri kaldırılır. Kullanılacak kıkırdak, bundan sonra tam kat olarak bir bistüri yardımı ile kesilir. Posteriordaki deri, kıkırdaktan serbestlenerek, kıkırdak tamamen ayrılır. Medialdeki birleşim yerinden serbestlenerek işlem tamamlanır. Hemostazın ardından insizyon 5/0 katgüt dikişle kontinü dikişle kapatılır(31).
Dorsal augmentasyon gibi daha büyük bir greft gerekliliğinde posterior yaklaşım tercih edilir(32). Medial olan bu yaklaşımla konkal çukurun tamamı görülebilir. Posteriordaki deri, aynı şekilde infiltre edilir. Konkal rim ve en az 3 mm kıvrım korumak için çizim yapılması yararlı olabilir. Bunun çin 25-gauge’ lik bir tüberkülin enjektörü, metilen mavisi ile
doldurulur ve konkal kıvrımın 3 mm iç kısmından anteriordan posteriora olmak üzere kıkırdak içinden tam kat geçilir. Bu, planlanan insizyon boyunca yapılır(33,34).
Posterior deri insizyonu konkoskafal açıya yapılarak deri, aurikulosefalik ataşmana kadar kıkırdaktan ayrılır. Daha önce yerleştirilen işaretlemeler kullanılarak tam kat kıkırdak kesisi oluşturulur. Bundan sonra anterior disseksiyon bir makas yardımı ile tamamlanır. Medialdeki kartilaj, anteriordaki deri delinmemesi için azami dikkat gösterilerek kesilir. Hemostaz
37 Kulaktan kıkırdak alınan tüm hastalarda, olluşturulan ölü boşluğun oblitere edilmesi ve
hematomun engellenmesi için pamuk ve gazlı bez kullanılarak baskılı bir "tie over” pansuman yapılır. Bu pansuman, anterior ve posterior deriden geçirilen 3/0 kromik dikişlerle sabitlenir ve 3 gün sonra alınır(36).
3.2.2.3 Postoperatif Komplikasyonlar
Donör sahanın postoperatif bakımı kolaydır. Tek öenmli komplikasyon, oluşturulan ölü boşlukta hematomdur, ancak bu da yapılan pansumanla engellenir. Erken postoperatif dönemde hematom ile karşılaşılırsa, nazikçe boşaltılmalı ve bası uygulanmalıdır. Eğer bu sağlanmazsa, etraftaki kıkırdağın rezorpsiyonuna ve kulak şeklinde bozulmaya yol açabilir.
3.2.3 SEPTAL KIKIRDAK
3.2.3.1 Endikasyon ve Kontrendikasyonlar
Septum, rinoplastide otojen kıkırdak grefti için tercih edilen kıkırdak grefti alım sahası olmuştur(37). Bazı avantajları vardır. Bir tanesi, ameliyat sahasına olan komşuluğudur. Estetik ve rekonstrüktif fasiyal işlemlerde kıkırdak greft ihtiyacı çok sıktır ve septum, ayrı bir cerrahi saha olmadan kolaylıkla alınabilir. Ek olarak, doğru yapıldığında, önemli bir donör saha morbiditesi oluşturmaz. Hatta, eğer alınan septal kıkırdak, deviasyonlu bir alandan alınıyorsa, hastanın havayolu postoperatif dönemde daha iyi olabilir(38). Bu nedenle preoperatif dönemde nazal septal deviasyonların belirlenmesi ve havayolu tıkanıklıklarının belirlenmesi önemlidir. Hastaya tercihen nazal mukoza bir fenilefrinli çözelti ile
38 vazokonstrükte edildikten sonra dikkatli bir nazal spekulum muayenesi yapılmalıdır. Ek olarak, herhangi nazal travma veya allerjik rinit ve allerjiler gibi havayolu semptomlarına sebep olabilecek hastalıklar sorgulanmalıdır. Bunlar, ameliyat planını ve tercih edilecek greft çeşidini değiştirebilecek önemli özelliklerdir.
Donör saha seçenekleri hasta ile tartışılmalıdır. Kaburga ve konka kıkırdakları da bu tartışmada yer almalıdır. Kaburga kıkırdak grefti önemli postoperatif ağrı ve belirgin iz ile ilişkili olduğu için, kaburga yalnızca çok fazla kıkırdak ihtiyacı veya yapısal destek eksikliği septumu aşıyorsa tercih edilir. Konkal kıkırdak, özellikle nazal rekonstrüksiyonda mantıklı bir seçenektir ve tip greftleri, alt lateral kıkırdakların rekonstrüksiyonu ve nonanatomik rim şeritleri için oldukça kolay şekillendirilebilir. Ancak bu greftler minimal destek sağlayabilir ve amaç bunu sağlamaksa kullanılmamalıdır(39).
3.2.3.2 Çizimler ve Teknik
Kıkırdak septum şeklen dörtgendir ve üç kemik yapı tarafından çevrilidir: Ethmoid kemik perpendiküler plağı, vomer ve maksilla nazal kresti. Disseksiyona ulaşım, hemitransfiksiyon insizyonu, Killian insizyonu ve açık tekniği içeren üç yaklaşımla sağlanabilir. Eşlik eden nazal prosedürler zorunlu kılmadıkça hemitransfiksiyon insizyonu tercih edilir. Tam hemitransfiksiyon insizyonunda (bilateral), özellikle disseksiyon anterior nazal spine kadar ilerletilirse 2-3 mm’ lik bi tip projeksiyon kaybına sebep olunabilir ve tam transfiksiyon insizyonu ile oluşturulacak ek görünüm açısı önermli derecede olmayacaktır. Açık yaklaşım, infrakartilajinöz ve transkolumellar insizyonu içerir ancak tipte uzamış ödeme yol açar ve basit bir septal kıkırdak alımı için gerekli değildir.
39 Hemitransfiksiyon insizyonu ile ekspojür sağlandıktan sonra disseksiyon septal kıkırdağın kaudal kenarından anterior nazal spine doğru subperikondrial olarak devam ettirilir. Bu, en kolay bir Cottle elevatörü ile sağlanabilir. Uygun disseksiyon planı hemen sağlanamayabilir; ancak uygun şekilde açılan skeletonize septumun mavimsi rengi ile doğrulanabilir. Bu renk görülmezse, disseksiyon planı nazikçe bistüri ile insize edilerek derinleştirilmelidir. Daha yüzeydeki planların disseksiyonu daha zordur ve üzerindeki mukozanın yırtılma riski vardır. Tüm dörtgen kıkırdak, posteriordaki ethmoid kemik ve vomere ilerlenerek ortaya
koyulmalıdır. Kemik ve kıkırdak bileşkesinde disseksiyon çok dikkatli yapılmalıdır, çünkü bu bölgede perikondriyum ve periost oldukça yapışıktır ve yırtılmaya daha açıktır. Vomer-kıkırdak bileşkesinde posteriordan anteriora disseksiyon yardımcıdır. Maksiller krest-Vomer-kıkırdak bileşkesinde de dikkatli olunmalıdır. Genelde bir subperikondriyal (superior) ve bir
subperiosteal (inferior) olmak üzere iki tünel disseksiyonu ve sonrasında keskin disseksiyonla birleştirilmesi daha kolaydır.
Septumun kaudal ucuna paralel, ~10 mm üzerine yapılan küçük bir tam kat insizyonla karşı tarafa ulaşılarak aynı şekilde disseke edilir. Görünümün sağlanabilmesi için bir Vienna spekulumu, uçları mukoperiosteal flepleri kaldıracak şekilde kullanılabilir. Bu sayede aynı anda septumun her iki tarafına da ulaşılabilir.
Daha sonra, yapılan insizyon, nazal tabana paralel olacak şekilde posteriora ve anteriora uzatılır. Ön tarafta kesi, dorsal septumun yaklaşık 1 cm altında 90 derece dönerek paralel hale getirilir. Açılı makaslar nazal dorsuma paralel tutularak etmodi kemiğin perpendiküler
plakasına kadar kesiyi uzatır. Kıkırdağın kemik septuma plan ataşmanları Cottle elevatörüyle kırılabilir. Daha sonra greft hemostatla çıkarılabilir. Geride kalan herhangi bir kemik çıkıntı, Takahashi forsepsi ile alınmalıdır. Bu sayede, dorsal ve kaudalde 10 mm kalınlığında strut
40 kalır. Eğer daha küçük bir greft gerekiyorsa, daha büyük bir strut bırakılarak ileride de aynı teknikle greft alınabilmesi sağlanmalıdır. Kullanılmayan greft, mukoperiosteal fleplerin arasına ileride kullanılmak üzere iade edilmelidir.
Disseksiyon esnasında fleplerde hiç delinme olmadıysa, en alt tarafa tek taraflı küçük bir delik açılmalıdır. Silastik nazal splintler yerleştirilmeli ve ön tarafta 3/0 naylon dikişle sütüre
edilmelidir. Nazal atelleme yapılmaz. Atel yapılacaksa, yapışmayan malzemeden olanlar kullanılmalı ve erkenden alınmalıdır.
3.2.3.3 Postoperatif Komplikasyonlar
Nazal splintler ameliyattan 1 hafta sonra çıkarılır. Hastalar, bu süre içerisinde kanamaya sebep olmamak için sümkürmemeleri konusunda uyarılmalıdır. Baş elevasyonu veya bası ile durmayan tüm kanamalar, cerrahi ekip tarafından değerlendiirilmelidir. Kanama genelde hipertansiyon ile ilişkilidir; fakat, nadiren durdurulması için cerrahi işlem gerekir.
Başka bir komplikasyon septal perforasyondur. Hastalar genelde burundan gelen sert kabuk şeklinde sekresyonlar (hava akımının bozulmasından dolayı) veya nazal solumada anormal seslerle başvurur. Genelde, küçük olan perforasyonlar, büyük olanlardan daha semptomatik olma eğilimindedirler. Bunların tedavisi için pekçok yöntem önerilmiş olmasına rağmen en iyi yöntem oluşmalarına sebep olmamaktır.
41 Muhtemelen septal kıkırdak alımının en kötü komplikasyonu, geride kalan septal desteğin yetersizliği nedeniyle oluşan semer burun deformitesidir. 10 mm kalınlığında strut
42 4- GEREÇ ve YÖNTEM
4.1 Etik Kurul Onayı
Çalışma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındıktan sonra Ege Üniversitesi Deney Hayvanları Uygulamaları ve Araştırma Merkezi’nde yapılmıştır.
4.2 Deney Hayvanları ve Deneyin Yapıldığı Ortam
Çalışmanın tüm aşamalarıEge Üniversitesi Deney Hayvanları Uygulamaları ve Araştırma Merkezi’nde gerçekleştirilmiştir. Çalışma süresince 18 adet ortalama 2500 gram ağırlığında erkek New Zelland beyaz tavşan kullanıldı. Tavşanlar kafeslerde tekli olarak barındırıldı. Oda sıcaklığı 24±1 0C’de tutuldu. Deney süresince uygun şekilde ışık almaları sağlanan bir ortamda 12 saat aydınlık/karanlık siklusu içinde ve günde bir kez temizlenen kafeslerde barındırıldı. Yem ve suları ad libitum olarak verildi. Çalışmadan önceki son 12 saatte sadece beslenme kesildi. Araştırmacılar laboratuvarı her gün ve günün her saati kullanabildiğinden kontrol ve bakımları düzenli ve aralıksız olarak yapıldı. Anestezi için intramusküler 50 mg/kg Ketamine (Ketalar, Pfizer Warner Lambert, Türkiye) ve analjezi ve sedasyon için 15 mg/kg Xylasine (Alfazyne, Alfasan International B.V. Hollanda) kombine olarak kullanıldı. Tüm cerrahi işlemler tek cerrah tarafından gerçekleştirildi.
43 4.3 Cerrahi Kullanılan Araç-Gereç ve İlaçlar
- Çizim kalemi
- Enjektör (1, 2 ve 5 ml)
- Flaster
- Povidon – iodin solüsyonu
- 11 ve 15 numara bisturi
- Adson ve DeBakey penset
- Howard elevatör
- Kıkırdak elevatör
- Portegü
- Steril gazlı bez
-Tartı (Chyo MK-200 B)
- Buzdolabı (Vestel S4350)
- 2.5x loop !!!
- Dijital fotoğraf makinesi (Canon EOS 1200D)
-Ketamin HCl
44 Şekil 11: Deneyde Kullanılan Cerrahi Aletler; soldan sağa üst sıra: 1-kıkırdak elevatör, 2- Adson penset, 3- howard elavatör, 4- bistüri, 5- portegü
4.4 Mikroskobik Gereç ve Yöntem
4.4.1 Işık Mikroskobik Gereç Etanol (Merck 1.00886.2500) Ksilol (Merck 1.08681.2500)
Parafin (Surgipath 1F-200, Maviboncuk) HematoksilenSolüsyonu (Merck 1.05174.2500) Mercuric oksit (Merck 1.04465.0100)
HCl (Merck 1.109060.2500)
Amonyumsolüsyonu (%25’lik) (Merck 1.05432.2500) Eozin
45 4.4.2 Işık Mikroskobik Yöntem
Takip ve Gömme
Parçalar 24 saat fiksatifte bekletildi. 24 saat aynı tamponda yıkanıp bekletildi.
2 saat %80 Etanolde 3 saat %95 EtanolI’de 15 saat %95 EtanolII’de 2 saat %100 EtanolI’de 2 saat %100 EtanolII’de 2 saat %100 EtanolIII’de
bekletilerek takip şemasına uyuldu.
Alkolden çıkarılan parçalar oda ısısında açık havada iyice kurutuldu. 10 dakikaKsilolI’de
10 dakikaKsilolII’de
KsilolIII’de (Parçalar şeffaflaşma kritik noktasında çıkarıldı.)
58-60°C’lik etüvde erimiş paraffin içerisine alınan parçalar 1 gece bekletilirler. Ertesi gün etüvden çıkarılan parçalar mavi boncuk paraffin eriyiğine gömülerek bloklandı.
Kesit Alma
Işık mikroskobik kesitler için Leica RM 2145 model mikrotomda 5μm likkesitler 45oC’lik su banyosuna alındı. Kesitlerin lama iyice yapıştırılması ve paraffin uzaklaştırma işlemlerinde mikrodalga fırın (Arçelik MD554) kullanıldı. Tüm gruplardan elde edilen histolojik preparatlarda uygun histokimyasal boyamalar gerçekleştirildi.
46 4.4.3 Işık Mikroskobik Boyama
HistokimyasalBoyama
Histokimyasal Gereç:
HematoksilenSolüsyonu (Merck 1.05174.2500) Mercuric oksit (Merck 1.04465.0100)
Eozin
Toluidin Blue (Sigma T3260-25gr) Boraks (Merck Art.6303)
Işıkmikroskobu (Olympus BX-51 light microscope) Dijitalkamera (Olympus C-5050) HistokimyasalYöntem H&E Boyama Solüsyonlar: Hematoksilen, kristal ... 5 gr %95 alkol ... 50 cc Amonyum ... 100 gr Mercuric oksit ... 2.5 gr AsidAlkolsolusyonu %70 alkol ... 1000 cc HCl ... 10 cc Amonyaklı Su Distilesu ... 1000 cc
47 Amonyak ... 1-2 cc Eosin Solüsyonu Eozin Y, %3 sudakisolüsyonu ... 100 cc %95 alkol ... 125 cc Distilesu ... 375 cc BoyamaTekniği
Preparatlar aşağıdaki deparafinize ve boyama basamaklarından geçirilir.
1.Ksilol I ... 10 dakika 2. Ksilol II ... 10 dakika 3. Ksilol III ... 10 dakika 4. İyicedışarıdakuruduktansonraalkolegeçirilir.
5. %100 Alkol I ... 2 dakika 6. %100 Alkol II ... 2 dakika 7. %95 Alkol ... 2 dakika 8. %80 Alkol ... 2 dakika (veyadahauzunsüre) 9. Distilesu ... 5 dakika (preparatlariyicesüzülecek) 10. Hematoksilen ... 2,5 dakika (boya her kullanıştasüzülecek) 11. Akarsu ... 5 dakika 12. Acid alkol ... Pemberenkolanakadar 13. Akarsuda ... Daldırçıkar 14. Amonyaklısu ... Morrenkolanakadar 15. Akarsu ... Daldırçıkar 16. Distilesu ... 5 dakika (preparatlarkurutulur) 17. Eozin ... 2,5 dakika 18. %95 Alkol ... 2,5 dakika
48 19.%100 Alkol I ... 2,5 dakika 20. %100 Alkol II ... 2 dakika 21.Dışarıda iyicekurut 22. Ksilol I ... 10 dakika 23.Ksilol II ... 10 dakika 24. Ksilol III ... 10 dakika Boyalıpreparatlarentellandamlatılarakkapatılır.
Şekil 12 Laboratuvarda kullanılan teknik, boya ekipmanları ve fotoğraflama işlemi gerçekleştirilen mikroskopik görüntüleme sistemi
49 Mallory TrikromBoyama
BoyamaTekniği
1. Ksilol ile deparafinizasyon
2. %100 alkol 2x2 dakika
3. %95 alkol 2x2 dakika
4. Akarsuda yıkama
5. Asidfuksinsolusyonunda (%0,5 lik) 1-5 dakika
6. Anilin blue solüsyonunda 30-60 dakika
7. %95 alkol 2 dakika mikroskop kontrollü daldır çıkar
8. Ksilolde 10 dakika
9. Kuruması beklenip entellan ile preparat kapatılır.
Sonuçlar
Çekirdekler:Kırmızı Kollajenlifler: Mavi
Zemin maddesi, kıkırdak, musinveamiloid: mavinindeğişentonları Eritrositvemiyelin: sarı
50 4.5 Gruplar
4.5.1. Tek Taraflı Perikondrium Diseksiyonu Grubu
Genel anestezi altında her iki kulak infra auriküler bölge povidon solüsyon ile silinerek traşlandı ve kıkırdak flebi insizyon planı çizimi yapıldı (Şekil 13).
Şekil 13: Sağ kulak infrauriküler bölgenin traşlandıktan sonraki görüntüsü. Kıkırdak flebi planı deri flebi üzerinde yapıldı.
51 Deri flepleri (3x2 cm) perikondrium üzeri planda kaldırıldı.(Şekil 14 )
52 Şekil 15: Deri flebinin kaldırılması
Kıkırdak üzerinde 2x1 cm lik alanda perikondrium üzerine yapılan insizyonun ardından, kalkacak olan kıkırdak flebi tek taraflı olarak perikondriumu diseke edildi (Şekil 16,17)
53 Şekil 17: Perikondriumun tek taraflı diseksiyon sonrası elevasyonu
Daha sonra kıkırdak flebi 2x1 cm kaldırıldı ve kıkırdak diğer yüzündeki perikondrium korundu. Kıkırdak kendi üzerine katlanarak 5/0 PDS yardımı ile stüre edildi. (Şekil 18)
54 Şekil 19: Kıkırdak flebinin kendi üzerine katlanarak tesbitlenmesi.
Kıkırdağın kendi üzerine katlanarak tesbitlenmesinin ardından (Şekil 19) perikondrium kıkırdak üzerine serildi ve sonrasında deri flebi yerine inset edilerek kıkırdak üzeri kapatıldı (Şekil 20).
55 Uygulanan işlemlerden sonra denekler tekli kafeslere aktarıldı ve anesteziden uyanmaları beklendi. Denekler hergün kontrol edilerek olası nekroz ve hematom varlığı ekarte edildi. İşlemin ardından 4. Haftada eski insizyon bölgelerinden deri flepleri tekrar kaldırılarak katlanmış olan kıkırdak flebi total eksize edilerek histolojik inceleme amaçlı formol
solüsyonuna aktarıldı (şekil 21,22). 8. Haftada diğer kulağa aynı işlem uygulanarak histolojik örnekler alındı.
56 4.5.2. Çift Taraflı Perikondrium Diseksiyonu Grubu
Genel anestezi altında her iki kulak infra auriküler bölge povidon solüsyon ile silinerek traşlandı ve kıkırdak flebi insizyon planı çizimi yapıldı. Diğer grupta olduğu gibi önce kıkırdağın tek tarafı perikondriumu eleve edildi, kıkırdak flebi kaldırıldıktan sonra diğer yüzündeki perikondrium eleve edildi (Şekil 23).
Şekil 23: Çift taraflı perikondirum diseksiyonu
Kıkırdak kendi üzerine katlandı, perikondrium üzerine serildi ve deri flepleri yerine inset edildi.
57 4.5.3. Perikondrium Korunan Grup
Genel anestezi altında her iki kulak infra auriküler bölge povidon solüsyon ile silinerek traşlandı ve kıkırdak flebi insizyon planı çizimi yapıldı. Kıkırdak perikondriumları korunarak kıkırdak flebi kaldırıldı (Şekil 24). Kendi üzerine dikildi ve deri üzerine örtülerek kapatıldı.
58 4.6 Diseksiyonlarının Planlarının Karşılaştırılması
Çift taraf ve tek taraf perikondrium diseksiyonu uygulanan kıkırdak fleplerinde teknik zorluktan bahsetmek doğru olur, zira 2.5X büyütmeli loop altında yapılan diseksiyonda tavşan kulak kıkırdağı perikondriumunun çok ince olduğu izlendi. Titizlikle yapılmayacak olan bir diseksiyonda perikondriumun parçalanabileceği, kıkırdak dokunun üzerinde kalabileceği ve perikondriumun flep olarak yekpare şekilde kaldırılamayacağı görüldü. Ayrıca çift taraflı perikondrium diseksiyonu uygulanan grupta bu hassasiyet daha üst düzeydi çünkü perikondriumu olmayan kıkırdak dokusu çok frajil ve dayanıksız bir yapı olduğu izlendi.
4.7 Histolojik Değerlendirme
Alınan kıkırdak örnekleri %4 formaldehit ile fiske edildikten sonra parafin bloklar hazırlandı. Leica RM 2145 model mikrotomda 5 µm’luk kesitler alındıktan sonra Hemotoksilen eosin ve Mallory Trikrom ile boyanmış olup ışık mikroskopu altında X4, X10 ve X20 büyütmede incelenmiştir. Fibrozis kalınlıkları Image-Pro Express 4.5 (Media Cybernetics, inc. USA) dijital görüntü analiz programı tarafından ölçülerek değerlendirildi.
59 4.7 İstatistiksel Analiz
Gruplar arasındaki istatistiksel anlam, Kruskal Wallis testi ile analiz edilmiştir. Posthoc (çoklu karşılaştırma) analizi iki ayrı grup karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanılarak gerçekleştirildi.
* p< 0.001, Grup 3 ile karşılaştırıldığında
# p< 0.001, Diğer gruplara göre
60 5- BULGULAR
5.1 Makroskopik Bulgular
Çift taraflı perikondrium diseksiyonu uygulanan ve perikondriumu korunan gruplarda kıkırdak yapısında kıvrılma ve deformasyon izlenmedi (Şekil 26,27).
Şekil 26,27: Perikondrium korunan ve çift taraflı diseksiyon uygulanan grup
Tek taraflı perikondrium diseksiyonu uygulanan grupta kıkırdağın bariz perikondrium korunan tarafa doğru kıvrılarak deforme olduğu izlendi (şekil 28).
61 Kıkırdak flebini bu durumdan ötürü bu kuvvetin tersi yönde katladık ve morfolojik açıdan diğer gruplara göre farklılık izlemedik. Ancak her ne kadar çift taraf perikondrium diseksiyonu uygulanan grupta spontan kıvrılma gibi bir deformasyon izlenmese de bu gruptaki kıkırdak yapısının dayanıksız ve frajil olduğu aşikardı. İşlemlerin bazılarında bu gruptaki kıkırdağın katlantı bölgesinde parsiyel veya total olarak kırılma izlendi hatta bazı deneklerde biyopsi esnasında flep katlantı bölgesinde kırılma olduğu izlendi. Diğer 2 grupta bu duruma rastlanmadı.
Fibrozis açısından bakıldığında her grupta kaçınılmaz olarak fibrozis 3 ve 6. Haftalarda anlamlı farklılıklar olmamakla beraber morfolojik olarak izlendi (şekil 29) ancak perikondrium korunan grupta daha fazla olduğu görüldü.
62 5.2 Gelişen Komplikasyonlar
Perikondrium korunan grup ve tek taraflı perikondrium diseksiyonu uygulanan grupta flep ve kıkırdak nekrozu izlenmezken, çift taraflı kıkırdak diseksiyonu uygulanan grupta kıkırdak nekrozu tek kulakta izlendi (2/6). Fakat bunu lokal enfeksiyon veya hematoma bağlıyoruz zira aynı işlemlerin uygulandığı diğer kulakta bu bulguya rastlanmadı. Ayrıca perikondriumun diseke edildiği her iki grupta da, biyopsi esnasında incelendiğinde perikondriumun tekrar kıkırdak üzerine yapışmadığı ve fibrozis ile iyileştiği izlendi(Şekil 30).
63 5.3 Histolojik Bulgular
Kıkırdak doku ile ilgili 3 hücre tipi vardır.
1-Kondrojenik Hücreler;
Dar, iğ şekilli ve mezenşimal hücrelerden farklılaşır. Sitoplazmaları azdır, bir iki nukleoluslu oval bir nukleusları bulunur. Elektron mikroskobik gözlemlerinde, Küçük Golgi, az mitokondri ve GER ile bol ribozom içerirler. Bu hücreler hem kondroblast hem de osteoprojenitör hücrelere farklılaşabilirler.
2-Kondroblast;
Kondrifikasyon merkezindeki mezenşimal hücrelerden ve perikondriyumdakikondrojenik hücrelerden köken alabilirler. Kondroblastlar daha şişkin ve protein sentezi için gerekli organellere sahip hücrelerdir. Bu nedenle bazofilik olarak boyanırlar. Zengin GER, iyi gelişmiş Golgi, bol mitokondri ve zengin salgı vezikülleri içerirler.
3- Kondrositler ;
Birmatriksle çevrili laküna içine yerleşik hücrelerdir. Kıkırdağın periferinde ovoid daha derin bölgedekiler ise yuvarlaktır ve bu bölgede izogen grup artar. Histolojik preparasyonlarda büzülme ve hücre kaybı gözlenir. Kondrositler de belirgin nukleoluslu iri bir nukleusa sahiptir, protein sentezleyen hücrelerin genel özelliklerine sahiptir.
64 Genç kondrositler açık boyanan sitoplazmaya, bol mitokondri, GER ve iyi gelişmiş Golgikompleksine ve bol glikojen içerirken, Yaşlı kondrositlerde, aktivite daha düşük olup, organellerde belirgin azalma vardır. Ancak bu hücrelerde serbest ribozom boldur, kondroblastlara dönüşebilme durumunda aktif protein sentezi yaparlar.
Bir çok açıdan hiyalin kıkırdağa benzemesine karşın perikondriyumun dış fibröz tabakası elastik liflerce zengindir. Matrikste de bol miktarda inceden kalına kadar değişen ve tip II kollajen lifler arasında dallanan elastik lifler bulunur. Bu lifler elastik kıkırdak matriksini oldukça esnek yapar. Buna karşın matrikshiyalin kıkırdak kadar bol değildir, matriks kalsifikasyon göstermez.
Deney grupları
Grup 1- Tek Taraflı Perikondrium Diseksiyonu Grubu
Grup 2- Çift Taraflı Perikondrium Diseksiyonu Grubu
65 Grup 1 Bulgular
Bu grupta yapılan histopatolojik değerlendirme sonunda; Perikondriyumun tek taraftan soyulduğu saptandı. Peri kondriyum soyulan tarafta kondrojenik aktivitenin olmadığı görüldü. Kondrositlerin perikondriyuma yakın kısımda normal histolojik görünümleri saptanırken, perikondriyum soyulan kısımda kondrositlerin minimal dejeneratif etkilere maruziyeti saptandı. Ayrıca perikondriyuma komşu alanlarda kondrojenik rejenerasyon ile ilgili bulgular gözlemlendi. Soyulmayan perikondriyumda kollojen miktarında orta derece artış görüldü.
6 hafta bekleyen grupta kollojen miktarındaki artışın daha fazla olduğu görüldü.
Grup 2 Bulgular
Çift taraflı soyulan grupta; 3 haftalıklarda kondron gruplarının dejeneratif olarak etkilendiği görülmektedir. 6.haftalıklarda daha bariz olarak kondrosit hücrelerinde azalma saptanmıştır. Fibrozis görülebilmesi için özel bir bağ dokusu boyası olan MassonTrikrom ile yapılan boyamada yer yer fibrozis ile uyumlu alanlar saptanmış ve görüntülemesi yapılmıştır. Deneysel çalışma içerisinde kondrosit yoğunluğu ve kıkırdak kalınlığı düşünüldüğünde en az hücre yoğunluğu gösteren gruptur.
66 Grup 3 Bulgular
Bu gruba ait deneklerin histopatolojik incelemesinde; kondrosit hücre yoğunluğunun en fazla olduğu, kondrojenik aktivitenin en fazla olduğu grup olarak gözlenmiştir. Her iki tarafta perikondriyumun devamlılığı saptanmıştır. Kollojen yoğunluğu açısından yer yer artış görülmüştür. Bir iki denekte katlama bölgelerinin iç kısımlarında kalan bölgelerde perikondriyumun ekstraselüler matriksinde değişimler görülmüş ve bu değişimlerin yeni bir kıkırdak taslağı oluşturma yönünde olduğu saptanmıştır.
Şekil 31 H&E Boyama (Küçük büyütme X4 büyütme. Büyütme ölçeği : 1250 mikron. Büyük resimler X20 büyütme. Büyütme ölçeği: 250 mikron.) Sarı ok; blastik kondrojenik hücre, sarı yıldız; ECM hücre yoğunluğu azalması.
Tek taraflı perikondrium diseke edilen grup 1A; 3. hafta biyopsi 1D: 6. Hafta biyopsi
Çift taraflı perikondrium diseke edilen grup 1B; 3. hafta biyopsi 1E: 6. Hafta biyopsi
67 Şekil 32 Masson Trikrom boyama. (Resimler X20 büyütme. Büyütme ölçeği: 250 mikron.)
Tek taraflı perikondrium diseke edilen grup 2A; 3. hafta biyopsi 2D: 6. Hafta biyopsi
Çift taraflı perikondrium diseke edilen grup 2B; 3. hafta biyopsi 2E: 6. Hafta biyopsi
68 6- TARTIŞMA
Plastik cerrahlar, kıkırdak grefti ve flebi kullanımı esnasında ve sonrasında kıkırdak rezorbsiyonu, şekil bozukluğu ve bunların sonucu olarak hasta memnuniyetsizliği ve ek girişim ihtiyacı gibi sorunlarla yüzleşmek zorunda kalmaktadır. Buna bir çözüm arayışı içinde olarak, kıkırdak greftleri ve flepleri için diseksiyon planının tercih edilmesi için kıkırdak viabilitesi ve morfolojisine yönelik bu çalışmayı yaptık.
İstatistiksel olarak perikondrium korunan grupta fibrozisin daha fazla olmasının sebebi olarak perikondriumun rejenerasyon yeteneğinin sonucu olduğunu düşündük. Zira, perikondriumun kartilaj rejenerasyon yeteneğinin bulunduğu bilinmektedir(40,41). Çalışmamızda deney grubundaki tüm deneklere aynı zaman zarfında her iki kulağa aynı lokalizasyonda kıkırdak flebi uygulanmıştır. Kıkırdak kalınlıklarının tavşanın cinsi, yaşı, ağırlığından bağımsız olduğu görülmüş olup kıkırdak kalınlıkları çalışmada baz olarak alınamamıştır. Uygulanan işlemin etkisinin bu üç grup arasındaki kıkırdak kalınlık farklılıklarını objektif olarak değerlendirmek için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.
Diseksiyon planının araştırıldığı çalışmamızda perikondriumun kıkırdak kondrosit viabilitesine direk etkisi, fibrozis gelişme farklılıkları ve işlem esnasında ve biyopsilerin alındığı dönemdeki morfolojik farklılıkları ortaya konulmuştur.
Bu çalışma bize kıkırdak fleplerinde de kıkırdak greftlerinde olduğu gibi perikondriumun mevcut olduğu kıkırdak yüzeyinde kıkırdak rejenerasyonunun ve dolayısı ile kıkırdak viabilitesine direk etkisi olduğunu göstermiştir. Tek taraflı perikondrium diseksiyonu uygulanan gruplarda da histolojik olarak perikondriumu korunan tarafa göre kıkırdakta dejeneratif değişikliklerin olduğu görülmüş, ayrıca kıkırdağın katlantı bölgelerinde de kıkırdağın yapısal bütünlüğünü koruyamadığı görülmüştür.
