3.2.3.1 Endikasyon ve Kontrendikasyonlar
Septum, rinoplastide otojen kıkırdak grefti için tercih edilen kıkırdak grefti alım sahası olmuştur(37). Bazı avantajları vardır. Bir tanesi, ameliyat sahasına olan komşuluğudur. Estetik ve rekonstrüktif fasiyal işlemlerde kıkırdak greft ihtiyacı çok sıktır ve septum, ayrı bir cerrahi saha olmadan kolaylıkla alınabilir. Ek olarak, doğru yapıldığında, önemli bir donör saha morbiditesi oluşturmaz. Hatta, eğer alınan septal kıkırdak, deviasyonlu bir alandan alınıyorsa, hastanın havayolu postoperatif dönemde daha iyi olabilir(38). Bu nedenle preoperatif dönemde nazal septal deviasyonların belirlenmesi ve havayolu tıkanıklıklarının belirlenmesi önemlidir. Hastaya tercihen nazal mukoza bir fenilefrinli çözelti ile
38 vazokonstrükte edildikten sonra dikkatli bir nazal spekulum muayenesi yapılmalıdır. Ek olarak, herhangi nazal travma veya allerjik rinit ve allerjiler gibi havayolu semptomlarına sebep olabilecek hastalıklar sorgulanmalıdır. Bunlar, ameliyat planını ve tercih edilecek greft çeşidini değiştirebilecek önemli özelliklerdir.
Donör saha seçenekleri hasta ile tartışılmalıdır. Kaburga ve konka kıkırdakları da bu tartışmada yer almalıdır. Kaburga kıkırdak grefti önemli postoperatif ağrı ve belirgin iz ile ilişkili olduğu için, kaburga yalnızca çok fazla kıkırdak ihtiyacı veya yapısal destek eksikliği septumu aşıyorsa tercih edilir. Konkal kıkırdak, özellikle nazal rekonstrüksiyonda mantıklı bir seçenektir ve tip greftleri, alt lateral kıkırdakların rekonstrüksiyonu ve nonanatomik rim şeritleri için oldukça kolay şekillendirilebilir. Ancak bu greftler minimal destek sağlayabilir ve amaç bunu sağlamaksa kullanılmamalıdır(39).
3.2.3.2 Çizimler ve Teknik
Kıkırdak septum şeklen dörtgendir ve üç kemik yapı tarafından çevrilidir: Ethmoid kemik perpendiküler plağı, vomer ve maksilla nazal kresti. Disseksiyona ulaşım, hemitransfiksiyon insizyonu, Killian insizyonu ve açık tekniği içeren üç yaklaşımla sağlanabilir. Eşlik eden nazal prosedürler zorunlu kılmadıkça hemitransfiksiyon insizyonu tercih edilir. Tam hemitransfiksiyon insizyonunda (bilateral), özellikle disseksiyon anterior nazal spine kadar ilerletilirse 2-3 mm’ lik bi tip projeksiyon kaybına sebep olunabilir ve tam transfiksiyon insizyonu ile oluşturulacak ek görünüm açısı önermli derecede olmayacaktır. Açık yaklaşım, infrakartilajinöz ve transkolumellar insizyonu içerir ancak tipte uzamış ödeme yol açar ve basit bir septal kıkırdak alımı için gerekli değildir.
39 Hemitransfiksiyon insizyonu ile ekspojür sağlandıktan sonra disseksiyon septal kıkırdağın kaudal kenarından anterior nazal spine doğru subperikondrial olarak devam ettirilir. Bu, en kolay bir Cottle elevatörü ile sağlanabilir. Uygun disseksiyon planı hemen sağlanamayabilir; ancak uygun şekilde açılan skeletonize septumun mavimsi rengi ile doğrulanabilir. Bu renk görülmezse, disseksiyon planı nazikçe bistüri ile insize edilerek derinleştirilmelidir. Daha yüzeydeki planların disseksiyonu daha zordur ve üzerindeki mukozanın yırtılma riski vardır. Tüm dörtgen kıkırdak, posteriordaki ethmoid kemik ve vomere ilerlenerek ortaya
koyulmalıdır. Kemik ve kıkırdak bileşkesinde disseksiyon çok dikkatli yapılmalıdır, çünkü bu bölgede perikondriyum ve periost oldukça yapışıktır ve yırtılmaya daha açıktır. Vomer- kıkırdak bileşkesinde posteriordan anteriora disseksiyon yardımcıdır. Maksiller krest-kıkırdak bileşkesinde de dikkatli olunmalıdır. Genelde bir subperikondriyal (superior) ve bir
subperiosteal (inferior) olmak üzere iki tünel disseksiyonu ve sonrasında keskin disseksiyonla birleştirilmesi daha kolaydır.
Septumun kaudal ucuna paralel, ~10 mm üzerine yapılan küçük bir tam kat insizyonla karşı tarafa ulaşılarak aynı şekilde disseke edilir. Görünümün sağlanabilmesi için bir Vienna spekulumu, uçları mukoperiosteal flepleri kaldıracak şekilde kullanılabilir. Bu sayede aynı anda septumun her iki tarafına da ulaşılabilir.
Daha sonra, yapılan insizyon, nazal tabana paralel olacak şekilde posteriora ve anteriora uzatılır. Ön tarafta kesi, dorsal septumun yaklaşık 1 cm altında 90 derece dönerek paralel hale getirilir. Açılı makaslar nazal dorsuma paralel tutularak etmodi kemiğin perpendiküler
plakasına kadar kesiyi uzatır. Kıkırdağın kemik septuma plan ataşmanları Cottle elevatörüyle kırılabilir. Daha sonra greft hemostatla çıkarılabilir. Geride kalan herhangi bir kemik çıkıntı, Takahashi forsepsi ile alınmalıdır. Bu sayede, dorsal ve kaudalde 10 mm kalınlığında strut
40 kalır. Eğer daha küçük bir greft gerekiyorsa, daha büyük bir strut bırakılarak ileride de aynı teknikle greft alınabilmesi sağlanmalıdır. Kullanılmayan greft, mukoperiosteal fleplerin arasına ileride kullanılmak üzere iade edilmelidir.
Disseksiyon esnasında fleplerde hiç delinme olmadıysa, en alt tarafa tek taraflı küçük bir delik açılmalıdır. Silastik nazal splintler yerleştirilmeli ve ön tarafta 3/0 naylon dikişle sütüre
edilmelidir. Nazal atelleme yapılmaz. Atel yapılacaksa, yapışmayan malzemeden olanlar kullanılmalı ve erkenden alınmalıdır.
3.2.3.3 Postoperatif Komplikasyonlar
Nazal splintler ameliyattan 1 hafta sonra çıkarılır. Hastalar, bu süre içerisinde kanamaya sebep olmamak için sümkürmemeleri konusunda uyarılmalıdır. Baş elevasyonu veya bası ile durmayan tüm kanamalar, cerrahi ekip tarafından değerlendiirilmelidir. Kanama genelde hipertansiyon ile ilişkilidir; fakat, nadiren durdurulması için cerrahi işlem gerekir.
Başka bir komplikasyon septal perforasyondur. Hastalar genelde burundan gelen sert kabuk şeklinde sekresyonlar (hava akımının bozulmasından dolayı) veya nazal solumada anormal seslerle başvurur. Genelde, küçük olan perforasyonlar, büyük olanlardan daha semptomatik olma eğilimindedirler. Bunların tedavisi için pekçok yöntem önerilmiş olmasına rağmen en iyi yöntem oluşmalarına sebep olmamaktır.
41 Muhtemelen septal kıkırdak alımının en kötü komplikasyonu, geride kalan septal desteğin yetersizliği nedeniyle oluşan semer burun deformitesidir. 10 mm kalınlığında strut
42 4- GEREÇ ve YÖNTEM