65 Grup 1 Bulgular
Bu grupta yapılan histopatolojik değerlendirme sonunda; Perikondriyumun tek taraftan soyulduğu saptandı. Peri kondriyum soyulan tarafta kondrojenik aktivitenin olmadığı görüldü. Kondrositlerin perikondriyuma yakın kısımda normal histolojik görünümleri saptanırken, perikondriyum soyulan kısımda kondrositlerin minimal dejeneratif etkilere maruziyeti saptandı. Ayrıca perikondriyuma komşu alanlarda kondrojenik rejenerasyon ile ilgili bulgular gözlemlendi. Soyulmayan perikondriyumda kollojen miktarında orta derece artış görüldü.
6 hafta bekleyen grupta kollojen miktarındaki artışın daha fazla olduğu görüldü.
Grup 2 Bulgular
Çift taraflı soyulan grupta; 3 haftalıklarda kondron gruplarının dejeneratif olarak etkilendiği görülmektedir. 6.haftalıklarda daha bariz olarak kondrosit hücrelerinde azalma saptanmıştır. Fibrozis görülebilmesi için özel bir bağ dokusu boyası olan MassonTrikrom ile yapılan boyamada yer yer fibrozis ile uyumlu alanlar saptanmış ve görüntülemesi yapılmıştır. Deneysel çalışma içerisinde kondrosit yoğunluğu ve kıkırdak kalınlığı düşünüldüğünde en az hücre yoğunluğu gösteren gruptur.
66 Grup 3 Bulgular
Bu gruba ait deneklerin histopatolojik incelemesinde; kondrosit hücre yoğunluğunun en fazla olduğu, kondrojenik aktivitenin en fazla olduğu grup olarak gözlenmiştir. Her iki tarafta perikondriyumun devamlılığı saptanmıştır. Kollojen yoğunluğu açısından yer yer artış görülmüştür. Bir iki denekte katlama bölgelerinin iç kısımlarında kalan bölgelerde perikondriyumun ekstraselüler matriksinde değişimler görülmüş ve bu değişimlerin yeni bir kıkırdak taslağı oluşturma yönünde olduğu saptanmıştır.
Şekil 31 H&E Boyama (Küçük büyütme X4 büyütme. Büyütme ölçeği : 1250 mikron. Büyük resimler X20 büyütme. Büyütme ölçeği: 250 mikron.) Sarı ok; blastik kondrojenik hücre, sarı yıldız; ECM hücre yoğunluğu azalması.
Tek taraflı perikondrium diseke edilen grup 1A; 3. hafta biyopsi 1D: 6. Hafta biyopsi
Çift taraflı perikondrium diseke edilen grup 1B; 3. hafta biyopsi 1E: 6. Hafta biyopsi
67 Şekil 32 Masson Trikrom boyama. (Resimler X20 büyütme. Büyütme ölçeği: 250 mikron.)
Tek taraflı perikondrium diseke edilen grup 2A; 3. hafta biyopsi 2D: 6. Hafta biyopsi
Çift taraflı perikondrium diseke edilen grup 2B; 3. hafta biyopsi 2E: 6. Hafta biyopsi
68 6- TARTIŞMA
Plastik cerrahlar, kıkırdak grefti ve flebi kullanımı esnasında ve sonrasında kıkırdak rezorbsiyonu, şekil bozukluğu ve bunların sonucu olarak hasta memnuniyetsizliği ve ek girişim ihtiyacı gibi sorunlarla yüzleşmek zorunda kalmaktadır. Buna bir çözüm arayışı içinde olarak, kıkırdak greftleri ve flepleri için diseksiyon planının tercih edilmesi için kıkırdak viabilitesi ve morfolojisine yönelik bu çalışmayı yaptık.
İstatistiksel olarak perikondrium korunan grupta fibrozisin daha fazla olmasının sebebi olarak perikondriumun rejenerasyon yeteneğinin sonucu olduğunu düşündük. Zira, perikondriumun kartilaj rejenerasyon yeteneğinin bulunduğu bilinmektedir(40,41). Çalışmamızda deney grubundaki tüm deneklere aynı zaman zarfında her iki kulağa aynı lokalizasyonda kıkırdak flebi uygulanmıştır. Kıkırdak kalınlıklarının tavşanın cinsi, yaşı, ağırlığından bağımsız olduğu görülmüş olup kıkırdak kalınlıkları çalışmada baz olarak alınamamıştır. Uygulanan işlemin etkisinin bu üç grup arasındaki kıkırdak kalınlık farklılıklarını objektif olarak değerlendirmek için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.
Diseksiyon planının araştırıldığı çalışmamızda perikondriumun kıkırdak kondrosit viabilitesine direk etkisi, fibrozis gelişme farklılıkları ve işlem esnasında ve biyopsilerin alındığı dönemdeki morfolojik farklılıkları ortaya konulmuştur.
Bu çalışma bize kıkırdak fleplerinde de kıkırdak greftlerinde olduğu gibi perikondriumun mevcut olduğu kıkırdak yüzeyinde kıkırdak rejenerasyonunun ve dolayısı ile kıkırdak viabilitesine direk etkisi olduğunu göstermiştir. Tek taraflı perikondrium diseksiyonu uygulanan gruplarda da histolojik olarak perikondriumu korunan tarafa göre kıkırdakta dejeneratif değişikliklerin olduğu görülmüş, ayrıca kıkırdağın katlantı bölgelerinde de kıkırdağın yapısal bütünlüğünü koruyamadığı görülmüştür.
69 Yaptığımız çalışma sonucu; uygulanacak cerrahi işlem esnasında beklediğimiz görsel sonucun kalıcı olması, gelişebilecek deformitelerin önüne geçebilmek adına kıkırdak perikondriumun korunması yönünde görülmüştür. Zira yaptığımız çalışmada 3 ve 6. Haftalarda da morfolojik olarak en stabil ve sağlam görünümün en yüksek oranda perikondriumu korunan diseksiyon grubunda olduğu, deformitelerin ve hatta kıkırdak frajilitesinin artmasına bağlı vermiş olduğumuz şeklin tamamen bozulduğu grup olarak çift taraflı kıkırdak diseksiyonu grubunun olduğu görülmüştür.
Tek taraflı kıkırdak diseksiyonu uygulanan grup kıkırdak viabilitesi ve morfolojik açıdan çift taraflı diseksiyon uygulanan gruba nazaran üstün olsa bile operatif işlem esnasında perikondrium korunan tarafa kıkırdağın katlanması kıkırdak flebine verilecek şekil açısından dikkatli olunmasını gerektirmektedir.
Tzong-Yang Tu ve arkadaşlarının yapmış olduğu benzer bir kıkırdak grefti çalışmasında; perikondrium korunan grupta dolaşımın hızlı restorasyonu, yüksek kondrosit canlılığı ve daha fazla kartilaj rejenerasyonu açısından perikondrium diseke edilen gruba göre üstünlüğü tesbit edilmiştir(42).
Kıkırdak grefti uygulamaları arasında doğranmış kıkırdak greftleride yer almaktadır(43). Bu tip kıkırdak grefti uygulamalarında doğranmış kıkırdak greftinin fasya ile sarılması ve surgicel ile sarılması arasındaki farklılıklar(44) ayrıca fasya ile sarılmış ile blok halindeki kıkırdak greftleri arasındaki farklarda incelenmiş(45). Hatta amniotik membran ile sarılmış tipte yayınlar da mevcuttur (46) Doğranmış kıkırdak greftlerinde fasya ile sarmanın inflamasyonu en aza indirgeyerek sağlıklı kıkırdak miktarının korunması açısından anlamlı bulunması bizim çalışmamızı da destekler niteliktedir(47). Ancak yine de kıkırdağın kendi yapısı olan perikondriumun korunması ve doğranmış kıkırdak greftlerinde de kullanılabilir olacağı düşüncesindeyiz.
70 Rinoplastide; burun ucu yeniden şekillendirilmesinde, kontrollü ligaman tamiri ve kıkırdak üstü yumuşak dokuyu etkilemeden manipülasyon sağlaması açısından subperikondrial kıkırdak diseksiyonunu öneren çalışmalar mevcuttur (48), klasik açık rinoplasti tekniğindeki diseksiyonda perikondrium korunarak dikkatli yapılan bir diseksiyonda yumuşak dokunun manipülasyonu ve komplikasyon gelişme riskinin düşük olduğu bilinmektedir (49). Yaptığımız çalışma sonucu görülmüştür ki kısa vadede bile subperikondrial kıkırdak diseksiyonunda kıkırdak viabilitesinde bariz azalma mevcuttur, ve perikondriumu soyulan bir kıkırdak frajil ve şekillendirme esnasında komplikasyon gelişimine açıktır. Rinoplastide subperikondrial kıkırdak diseksiyonunun akut komplikasyonlara etkisi dışında uzun vadede kıkırdak viabilitesi ve morfolojisini değerlendirmek adına yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu düşüncesindeyiz.
Her ne kadar mevcut yeni gelişmeler ile kıkırdak greftinin yerini alabilecek biyo mühendislik ürünü materyallerinin gelişmesi yüz güldürücü olsa bile (50) mevcut kıkırdak greftlerinin yerini henüz doldurabilecek nitelikte değillerdir. Kıkırdak greftleri ve flepleri rekonstrüktif ve estetik girişimler açısından plastik cerrahlar için önemini korumaktadır.
71 7- SONUÇ
Yaptığımız çalışma, kıkırdak greft ve fleplerinde kıkırdağın diseksiyonuna yeni bir bakış açısı teşkil etmekle birlikte, sonuçları günümüzde kullanılan rekonstrüktif ve estetik cerrahi işlemlerde kıkırdak diseksiyonunda seçilecek tekniğe ışık tutmakta ve yapılacak olan diğer çalışmalara ilham vermektedir.
72 8- SUMMARY
In plastic surgery fields, cartilage grafts are used widely in many reconstructive and aesthetic procedures. The areas that cartilage grafts are used carry more importance owing to keep from additional procedures, because they generally effectthe appearance of the patient. This also affects the treatment and the psychosocial situation of the patient.
In literature, though there are many significant studies about the cartilage graft viability, there aren’ t any study about the effects of the dissection plane to viability of the cartilage flaps or morphology of the cartilage. In this study, we aimed to compare viability and morphological differences of cartilages with perichondrium and without perichondrium, and specify to prevent the potential of postoperative failure with different operative dissection planes of cartilage flaps in the matter of morphologic and histopathological spectrums.
18 New Zealand white rabbits were used in the study, forming three groups including six per group. Same areas were standardized and the procedures on the conchal cartilage undergone bilaterally at the same time. First group had single sided perichondrial dissection, second group had double sided perichondrial dissection and the third group had double side perichondrial preservative dissection. Morphology at the moment of dissection were recorded and biopsies were gathered from one side on the third week and from the contralateral on the sixth week and histological study underwent.
Morphologically, it was found that double sided perichondrial dissected cartilage grafts were fragile and unable to preserve the shape was given; and also fibrosis was inevitable. However it was shown that it had the lowest rates amongst the groups. It was found that highest rate of fibrosis was shown by double side perichondrial preservation group, and was statistically significant. Histologically, highest chondrocyte viability was with
73 perichondrial preservation and the lowest was with double side perichondrial dissection group.
In addition to constituting a different perspective to cartilage graft and flap dissections, this studies results may guide the actual cartilage dissection techniques in reconstructive and aesthetic surgical procedures and inspire the future studies.
74 9- KAYNAKÇA
1. Lester CW. Tissue replacement after subperichondrial resection of costal cartilage: two case reports. Plast Reconstr Surg 1959;23:49.
2. Eisemann ML: The growth potential of autograft cartilage: an experimental study. Arch Otolaryngol 1983; 109: 469–472.
3. Duynstee MLG, Verwoerd-Verhoef HL, Verwoerd CDA, van Osch GJVM: The dual
role of perichondrium in cartilage wound healing. Plast Reconstr Surg 2002; 110: 1073– 1079.
4. Salassa JR, Pearson BW, Payne WS: Gross and microscopical blood supply of the
trachea. Ann Thorac Surg 1977; 24: 100–107.
5. Grabb and Smith’s Plastic Surgery, 4th ed. Boston, Little Brown, 1991.)
6. Gunter JP, Rohrich RJ: Augmentation rhinoplasty: onlay grafting using shaped autegenous septal cartilage. Plasr Reconstr Surg 1990;86:39.
7. Chin W, Zhang R, Zhang Q, Xu Z, Li D, Wu J.: Modifications of three-dimensional costal cartilage framework grafting in auricular reconstruction for microtia. Plast Reconstr Surg. 2009 Dec;124(6):1940-6.
8. Cheng MH, Rodriguez ED, Smartt JM, Cardenas-Mejia A. Nipple reconstruction using the modified top hat flap with banked costal cartilage graft: long-term follow-up in 58 patients. Ann Plast Surg. 2007 Dec;59(6):621-8.
75 9. Kruschewsky Lde S1, Novais T, Daltro C, Castelo Branco B, Lessa M, Kruschewsky MB, de Mello-Filho FV: Fractured orbital wall reconstruction with an auricular cartilage graft or absorbable polyacid copolymer. J Craniofac Surg. 2011 Jul;22(4):1256-9.
10. Suga H, Ozaki M, Narita K, Kurita M, Shiraishi T, Ohura N, Takushima A, Harii K.: Comparison of Nasal Septum and Ear Cartilage as a Graft for Lower Eyelid Reconstruction. J Craniofac Surg. 2016 Mar;27(2):305-7.
11. Hwang K, Kim HJ, Paik MH.: Unilateral cleft nasal deformity correction using conchal cartilage lily flower graft. J Craniofac Surg. 2012 Nov;23(6):1770-2.
12. Bujia J, Alsalameh S, Naumann A, et al. Humoral immune response against minor collagens type IX and XI in patients with cartilage graft resorption after reconstructive surgery. Ann Rheum Dis 1994;53:229.
13. Peer LA. Cartilage grafting. Br J Plast Surg 1955;7:250.
14. Uyanıkgil Y, Çavuşoğlu T. Teoriden Pratiğe Genel Histoloji. İzmir:2016.
15. Eroschenko V.P. diFiore’s Atlas of Histology with Functional Correlations 12/E. 2013 Lippincott Williams & c Wilkins, a Wolters Kluwer business.
16. Abraham M, Duggan TC. The mechanical characteristics of costal cartilage. In: Kenedi RM, ed. Biomechanics and Related Bioengineering Topics. Proceedings of Science and Plastic Surgery Symposium held in Glasgow, Scotland, June 1963. London: Pergamon Press, 1965:285.
76 18. Muhlbauer WD, Schimidt-Tintemann U, Glaser M. Long-term behavior of preserved homologous rib cartilage in the correction of saddle nose deformity. Br J Plast Surg
1971;24:325.
19. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic Rhinoplasty. Vol 1. St. Louis: CV Mosby, 1987;514.
20. Ortiz-Monasterio F, Olmedo A, Oscoy LO. The use of cartilage grafts in primary aesthetic rhinoplasty. Plast Recontr Surg 1981;67:597.
21. Horton CE, Matthews MS. Nasal reconstruction with autologous rib cartilage: a 43- year follow-up. Plast Reconstr Surg 1992;89:131.
22. Schuller DE, Baradach J, Krause CJ. Irradiated homologous costal cartilage for facial contour restoration. Arch Otolaryngol 1977;103:12.
23. Peck GC. The onlay graft for nasal tip projection. Plast Reconstr Surg 1983;71:27.
24. Gibson T, Davis WB. The distortion of autogenous cartilage grafts: its cause and prevention. Br J Plast Surg 1957;10:257.
25. Skouteris CA, Sotereanos GC. Donor site morbidity following harvesting of autogenous rib grafts. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:808.
26. Ohara K, Nakamura K, Ohta EO. Chest wall deformitiesand thoracic scoliosis after costal cartilage graft harvesting. Plast Reconstr Surg 1997;93:1030.
27. Stal S, Netscher D, Spira M. Cartilage grafting. In: Russel R, ed. Instructional Courses. St. Louis: Mosby-Year Book, 1991:43-60.
28. Gorney M. The ear is a doner site: anatomic and technical guidelines. In: Tanzer RD, Edgerton MD, eds. Symposium on Reconstruction of the Auricle. St. Louis: CV Mosby, 1974:106.
77 29. Falces E, Gorney M. Use of ear cartilage grafts for nasal tip reconstruction. Plas Reconstr Surg 1972;50:147-152.
30. Juri J, Juri C, Elias JC. Ear Cartilage grafts to the nose. Plast Reconstr Surg 1979;63:377-382.
31. Rohrich RJ. Harvesting cartilage grafts in rhinoplasty. In: Gunter JP, Rohrich RJ, eds. Course Syllabus for 1996 Dallas Rhinoplasty Symposium. University of Texas
Southwestern Medical Center. 1996:369-374.
32. Burget GC, Menick FJ. Aesthetic Reconstruction of the Nose. St. Lois: Mosby, 1994.
33. Pereira MD, Marques AF, Ishida LC, et al. Total reconstruction of the alar cartilage en bloc using the ear cartilage: a study in cadavers. Plast Reconstr Surg 1995;96:1045-1052.
34. Pereira MD, Andrews JM, Martins DM, et al. Total en bloc reconstruction of the alar cartilage using autogenous ear cartilage. Plast Reconstr Surg 1995;95:168-172.
35. Guyuron B. Simplified harvesting of the ear cartilage graft. Aesth Plast Surg 1986;10:29-41.
36. Snively SL, Plastic surgery of the ear. Sel Read Plast Surg 1994;7:1-22.
37. McCarthy JG, Wood-Smith D. Rhinoplasty. In: McCarthyJG, ed. Plastic Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1990.
38. Rohrich RJ. Harvesting cartilage grafts in rhinoplasty. In: Gunter JP, Rohrich RJ, eds. Course Syllabus for 1996 Dallas Rhinoplasty symposium. University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, 1996:369-374.
78 39. Zalzal GH, Cotton RT, McAdams AJ. Cartilage grafts present status. Head Neck Surg 1986;8:363-374.
40. Skoog T, Ohlsen L, Sohn S.A. Perichondrial potential for cartilaginous regeneration. Scand J Plast Reconstr Surg. 6:123,1972.
41. Ohlsen L. Cartilage formation from free perichondrial grafts: An experimental study in rabbits. Br J Plast Surg. 29:262, 1976.
42. Tu TY, Yang AH, Fan CC. Short-term effects of perichondrium preservation on chondrocyte survival and chondrogenesis of auricular cartilage grafted in rabbit tympanic bullae. Audiol Neurootol. 2008;13(4):239-46.
43. Erol OO. Long-Term Results and Refinement of the Turkish Delight Technique for Primary and Secondary Rhinoplasty: 25 Years of Experience. Plast Reconstr Surg. 2016 Feb;137(2):423-37.
44. Fatemi MJ, Hasani ME, Rahimian S, Bateni H, Pedram M, Mousavi SJ. Survival of block and fascial-wrapped diced cartilage grafts: an experimental study in rabbits. Ann Plast Surg. 2012 Sep;69(3):326-30.
45. Abdel-Mohsen Allam, Naglaa I. Sarhan. Histological and immunohistochemical study on the survival of diced cartilage grafts wrapped in surgicel and fascia in albino rabbits. The Egyptian Journal of Histology 2014, 37:8-15.
46. Atespare A, Kara H, Ilter E, Boyaci Z, Çelik Ö, Midi A. Utility of Cartilage Grafts Wrapped With Amniotic Membrane in Dorsal Nasal Augmentation. J Craniofac Surg. 2016 Jun;27(4):938-42.
79 47. Brenner KA, McConnell MP, Evans GR, Calvert JW. Survival of diced cartilage grafts: an experimental study. Plast Reconstr Surg. 2006 Jan;117(1):105-15.
48. Cakir B, Oreroğlu AR, Doğan T, Akan M. A complete subperichondrial dissection technique for rhinoplasty with management of the nasal ligaments. Aesthet Surg J. 2012 Jul;32(5):564-74.
49. Sharma SD, Jacques T, Abed T, Gatland D. Outcomes in open structure septorhinoplasty. B-ENT. 2015;11(4):263-6.
50. Lakhani RS. New biomaterials versus traditional techniques: advances in cleft palate reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Jun 3.