T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANA BİLİM DALI
MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU HASTALARDA UYGULANAN TETİK NOKTA ENJEKSİYON YÖNTEMLERİNİN
ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
RETROSPEKTİF ÇALIŞMA
UZMANLIK TEZİ Dr. Çiğdem BULDAĞ
TEZ YÖNETİCİSİ
Yrd. Doç.Dr. Haktan KARAMAN
T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANA BİLİM DALI
MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU HASTALARDA UYGULANAN TETİK NOKTA ENJEKSİYON YÖNTEMLERİNİN
ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
RETROSPEKTİF ÇALIŞMA
UZMANLIK TEZİ Dr. Çiğdem BULDAĞ
TEZ YÖNETİCİSİ
Yrd. Doç.Dr. Haktan KARAMAN
TEŞEKKÜR
Asistanlığım süresince eğitimime katkıda bulunan bilgi ve deneyimlerinden her zaman faydalanma olanağı bulduğum hocam Doç. Dr. Gönül Ölmez KAVAK’a
Tezimin hazırlanmasında ve eğitimimde yardım ve desteğini esirgemeyen tez danışmanı Sayın Yrd. Doç. Dr. Haktan KARAMAN ‘a
Eğitimim boyunca farklı dönemlerde çalışmış olduğum bana olan katkılarının hiç bir zaman unutmayacağım Doç. Dr. Mustafa CENGİZ, Yrd. Doç. Dr. Zeynep Baysal YILDIRIM ve Yrd. Doç. Dr. Adnan Tüfek ‘e
Birlikte çalışma olanağı bulduğum tüm asistan arkadaşlarıma;
Beraber çalıştığım tüm anestezi ve Reanimasyon kliniği teknisyenleri, hemşire ve personeline;
Bugünlere gelmemde emekleri asla tartışılamayacak olan çok kıymetli ve çok fedakâr; Annem Hidayet BULDAĞ (Rahmetli), Babam Abdurrahman BULDAĞ’a yine çok kıymetli olan canım kardeşlerim ve yeğenlerime bana göstermiş oldukları anlayış, destek, sevgi ve sabırlarından dolayı
Sonsuz TEŞEKKÜRLER...
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ………. İÇİNDEKİLER ………. ŞEKİL LİSTESİ ……….……. TABLO LİSTESİ ……….………. GRAFİK LİSTESİ ………..…………. KISALTMALAR ………..…………. GİRİŞ VE AMAÇ... GENEL BİLGİLER. TANIM... TARİHÇE... EPİDEMİYOLOJİ... ETYOPATOGENEZ... KLİNİK BELİRTİLER... KLİNİK BULGULAR... LABORATUVAR BULGULARI... TANI KRİTERLERİ... TETİK NOKTA DEĞERLENDİRMESİ... AYIRICI TANI ... TEDAVİ... MATERYAL METOD ... BULGULAR... TARTIŞMA... ÖZET VE SONUÇ... ABSTRACT AND CONCLUSİON... KAYNAKLAR... I II III IV V VI 1 2 2 2 3 7 9 14 16 17 20 22 49 56 66 80 82 84
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1: Tetik noktalar ve yansıma alanları gösterilmiştir ………..……… Şekil 2: Tetik noktalarının yeri, ağrı patterni, germenin uygulandığı yön ve
soğutucu spreyin uygulama yönü (Simons’dan) ……….………..……… Şekil 3a: Gergin bantın ve tetik noktanın düz palpasyon ile muayenesi ………... Şekil 3b: Gergin bantın ve tetik noktanın ‘pincer’ palpasyon ile muayenesi ………. Şekil 4: Bupivakain……….. Şekil 5: R, S- ( ± ) - Bupivakain ………..………..………... 10 11 26 26 41 41
TABLO LİSTESİ
Tablo 1: Fibromiyalji sendromu ve Miyofasial ağrı sendromu arasındaki farklar ……... Tablo 2: Lokal anesteziklerin fizikokimyasal özellikleri ………..……….. Tablo 3: Kortikosteroidlerin etki mekanizması ………..……… Tablo 4: Lokal anestezik steroid iğne enjeksiyonu grubunda dermografik veriler ………… Tablo 5: Kuru iğne enjeksiyonu grubunda dermografik veriler ………. Tablo 6: LASE’da çoklu çalışmaların dermografik karşılaştırlması ………. Tablo 7: KE’da çoklu çalışmaların dermografik karşılaştırılması ……….… Tablo 8: LASE ve KE gruplarında çoklu çalışmaların dermografik karşılaştırması ………
20 37 44 57 58 62 63 65
GRAFİK LİSTESİ
Grafik 1: LASE ve KE gruplarının BDÖ değerlerinin grafik gösterimi ………. Grafik 2: LASE ve KE gruplarının NPH değerlerinin grafik gösterimi ……… Grafik 3: LASE ve KE gruplarının VAS değerlerinin grafik gösterimi ……….. Grafik 4: LASE grubunun çoklu çalışmalarının grafik gösterimi ………. Grafik 5: KE grubunun çoklu çalışmalarının grafik gösterimi ……… Grafik 6: LASE ve KE gruplarının çoklu çalışmalarının grafik gösterimi …………..
59 61 62 63 64 65
KISALTMALAR
MAS: Miyofasial Ağrı Sendromu
TENS: Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu NPH: Nottingham Sağlık Profili
VAS: Visüel Analog Skalası BDÖ: Back Depresyon Ölçeği TP: Tetik Nokta
LAKE: Lokal Anestezik Steroid İğne Enjeksiyonu KE: Kuru İğne Enjeksiyonu
GİRİŞ VE AMAÇ
Miyofasial ağrı sendromu, palpe edilebilen gergin bandında yer alan tetik nokta aracılığıyla özgül bir bölgeye yansıyan ağrıyla karakterize bir sendromdur. Toplumda çok sık rastlanan bu sendrom, kas-iskelet sistemi ağrısının en yaygın nedenlerinden biri olarak gösterilmektedir. Tedavide ilk basamak doğru tanı koymaktır. Doğru tanı konduktan sonra tedavisi için birçok modelite kullanılabilir.
Miyofasial ağrı sendromu tedavisindeki amaçlar; ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün sağlanması, etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun postürü ve tam hareket açıklığının sağlanmasıdır.
Kuru iğneleme; miyofasial ağrı sendromunun tedavisinde kullanılan yöntemlerden biridir. İğne, anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor komponentlerini mekanik olarak bozarak etki gösterir. Tetik nokta hasarlanması yaparak o bölgede iyileşme sürecini başlatır. Daha önce yapılmış olan çalışmalarda kuru iğnelemenin miyofasial tetik nokta inaktivasyonunda oldukça etkin bir yöntem olduğu belirtilmiştir. (1-3).
Fizik tedavi yöntemlerinden ultrason ve sıcak paket gibi derin ve yüzeyel ısıtıcılar, vazodilatasyon, metabolizmada hızlanma, viskoelastik özelliklerde artma, ağrı ve kas spazmını azaltıcı özelliklerinden dolayı; TENS ise analjezik amaçlı olarak kullanılmaktadır.
Yapılan çalışmalarda miyofasial ağrıda kullanılmış olan fizik tedavi modalitelerinin sonuçları farklılık göstermekle birlikte, birçok çalışmada özellikle TENS‘in olumlu etkileri olduğu belirtilmektedir (1,4-9).
Germe ve postür egzersizleri miyofasial ağrı sendromunda tedavi edici özelliğinin yanısıra koruyucu bir tedavi modalitesi olarak da önerilmektedir. Özellikle pasif germe, aşırı duyarlı tetik noktada tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun süreli rahatlamayı sağladığı için tedavide önemli bir yeri vardır. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunun eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır döngünün kırılması sağlanır (10). Gunn metoduna göre iğneleme uygulamasının 10-20 dakika devam ettirilmesi önerilmektedir. Ancak literaürde optimal sürenin ne kadfar olması gerektiği yönünde net bir veri bulunmamaktadır.
Retrospektif olarak planlanan bu çalışmamızın amacı miyofasial ağrı sendromlu hastalarda kuru iğneleme tekniği ile steroidli lokal anestezik enjeksiyon tekniğinin ağrı, yaşam kalitesi (Nothingham sağlık profili), anksiyete depresyonu, hasta memnuniyet skalası üzerine olan etkilerininin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
MİYOFASİAL AĞRI SENDROMU TANIM
Miyofasial ağrı sendromu (MAS), bir veya birkaç kas ve /veya bağ dokusunda bulunan ve tetik nokta ( TN ) denilen hipersensitif noktalarla katrekterize; ağrı, kas spazmı, hassasiyet, sertlik, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük, nadiren otonomik disfonksiyon yapabilen bir rahatsızlıktır. Semptomlar genellikle tetik noktadan uzak bir alana yansır. Bu hastalık tablosu daha önceleri miyalji, miyozit, miyofasiit, fibromiyozit (veya miyofibrozit), müsküler romatizma ve müsküler strain olarak da adlandırılmıştır (11).
TARİHÇE
Tetik nokta fenomeni ilk kez 19. yüzyılın ortalarına doğru Alman, İsveçli ve İngiliz doktorlar tarafından fark edilmiştir. Alman yazarlar miyelojeloz ve müsküler romatizma ismini kullanmışlardır. İsveçli yazarlar miyozit terimini kullanırken, ingilizler miyaljik spot, miyalji, miyofasiit, miyozit ve fibrozit isimlerini kullanmışlardır. Bu konudaki en önemli eserlerin sahibi Travel, miyofasial ağrı sendromları terimini kullanmış olup, bu terim bugün de kullanılmaktadır ( 11-13 ).
Son yıllarda bazı yazarlar fibrozitin miyofasial ağrı sendromuna benzediğini ve bu terimin kaldırılması gerektiğini savunmuşlardır. Diğerleri şu anda primer fibromyalji sendromu olarak bilinen fibrozitin, miyofasial ağrı sendromundan ayrıldığını kanıtlamışlardır. Miyofasial ağrı sendromunda bir veya birkaç kasta spesifik tetik nokta bulunurken, primer fibromyalji sendromu üç aydan uzun süren yaygın ağrı ile birlikte 12 veya 14 spesifik alanın lokal hassasiyeti ile karakterizedir. Bu frak committe on Taxonomy of the international Association fort he of pain (IASP) tarafından da kabul edilmiştir (11 ).
EPİDEMİYOLOJİ
Miyofasial ağrı yaygın bir fenomen olmasına rağmen ülkemizde miyofasial ağrı sendromunun insidans ve prevalansı hakkında yapılmış epidemiyolojik çalışmalar yetersizdir. Literatür bu konudaki insidans ve prevalans çalışmalarında oldukça değişken sonuçlar mevcutur. Genel olarak musküloskeletal sistem şikayeti ile hekime başvuran hastaların yaklaşık % 30-50’ sinde MAS bulunduğu bildirilmiştir. (10-14 ).
Amerikan popülasyonunda %53 ‘e varan oranda kas ağrısı şikayeti olduğunu rapor etmiştir. Üniversite hastanesine başvuran 172 hastayı kapsayan bir çalışmada ağrı şikayeti
olan 53 hastanın %30’unun MAS tanısı aldığı ve kronik ağrı merkezlerine kabul edilen hastaların da %85’inin primer tanısının bu sendrom olduğu belirtilmiştir. Her iki cinsiyette de görülmekle birlikte, kadınlarda tetik nokta insidansı daha yüksek bulunmuştur. Ağrının menstüel siklüsun ikinci yarısında artması hormonal bir etki olduğu görüşünü destekler (14, 15).
Sola, rastgele seçtiği 17-35 yaş arası 200 genç erişkini kapsayan bir çalışmada kadınların %54’ünde, erkeklerin %45’inde omuz kavşağında latent tetik noktaları olduğunu saptamıştır. Yine aynı yazar 1000 ambulatuvar hasta üzerinde yaptığı bir araştırmada %32 olguda aktif tetik nokta saptamış olup, prevalansı 598 kadında %36 ve 402 erkekte ise %26 olarak değerlendirmiştir. Bu çalışmaya göre 30-49 yaşlar arasında miyofasial ağrı sıklığı artmaktadır. Yaşla birlikte aktivşite ve kas stresi azaldıkça prevalansı azalır ( 11-12, 15-17 ).
Yapılan bir başka epdemiyolojik çalışmada 20-40 yaş arası kadınlarda %30’unda miyofasial ağrı sendromuna rastlanmış olup, bunların 56 2sının tedavi gerektirecek kadar şiddetli semptomlar gösterdiği belirtilmiştir (15).
ETYOPATOGENEZ
MAS ‘unun ensık görülen nedeni miyofasial yapıların travması ve kasların akut zorlanmasıdır. Akut yaralanmanın ardından bazı bireylerde tetik noktalar (kaslarda veya bağ dokusunda küçük, sınırlı, hipersensitif alanlar) görülebilir. Bu tetik noktalar aynı zamanda tetik alan, tetik bölge, miyaljik spot olarak da bilinmektedir. Bu noktalardan yola çıkan impulslar, santral sinir sistemini uyararak lokal veya yansıyan ağrı ve yansıma alanınnda ilgili fenomenleri oluşturur (11) .
Tetik noktalar klinik durumuna göre aktif veya latent olabilir. Aktif bir tetik noktanın istirahat veya palpasyon sırasıda ağrılı bir alanı, gegin bir kas bandı, lokal seyirme yanıtı, kompresyonla hastanın yakınmasına uyan yansıyan ağrısı vardır ( 12,15 ). Daha sık görülen latent nokta, spontan ağrı dışında aktif tetik noktanın bütün özelliklerini gösterir.(12,15,18). Tetik noktalar aynı zamanda primer, sekonder yada satellit olarak da sınıflandırılabilir. Primer tetik nokta başka bir yerdeki tetik noktadan bağımsız olarak oluşur. Sekonder tetik nokta stres ve kas spazmı sonucu komşu ve antagonist kaslarda oluşur. Satellit tetik nokta ise devamlı motor ünite aktivitesinin sonucu olarak yansıyan ağrı bölgesinde gelişir. (12,15).
Tetik noktalar sıklıkla yaralanmadan sonra kas içinde latent şekilde kalırlar. Varolan bu hasara segmenti ilgilendiren bir başka hasar veya stres eklenince latent tetik nokta
alevlenir.Bu koşullar altında, fark edilmeyen bu olay sdeğişik yanıtlar ( çok şiddetli ağrı, uzun süren ödem, ROM kaybı, yavaş iyileşme) başlatılabilir.Latent tetik noktalar aşırı sıcak veya soğuk ya da uzun süreli titreme ilede aktive olabilir. Bir başka etyolojik faktör günlük aktivitelerin veya tekrarlayıcı hareketlerin oluşturduğu mikrotravmalardır ( 11). Bu faktörlereek olarak bazı faktörler de bireyi latent tetik nokta coluşumuna yatkın kılar. Bunlar bacak kısalığı, küçük hemipelvis, köyü postür, uzun süreli immobilizasyon gibi kasları zorlayan mekanik streslerdir (11). Travel ve Simons vitamin eksikliği, mineral yetersizliği, hipometabolizma ve endokrin bozukluk gibi nutrisyonel, metabolik ve endokrin faktörlerin de MAS ‘unda etkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Aynı zamanda viral, bakteriyel ve parazitik enfeksiyonları da etyolojik faktörler arasında saymaktadırlar. (11,12).
Tetik nokta, etkilenen kasın gergin bandı içinde bulunan basınca duyarlı bir alandır. Tetik noktanın uyarılması daha önceden tanımlanan uzak bir alanda ağrıya ve lokal seyirme yanıtına neden olur. Ancak tetik noktanın karakteristik histolojik, biyokimyasal ve radyolojik değişikliklerini gösterme çabaları pek başarılı olamamıştır. Elektron mikroskopu ile hafif miyofibriler nekroz, mitokondrial anomaliler, miyelin şekilleri,boş bazal membran kılıfı, lipofuksin inklusyonları, Tip I liflerde atrofi ve ‘güve yeniği ‘ Tip II lifler gösterilmiştir (15,19,20). Bartels 7 normal, 13 miyafasial ağrı sendromunhastanın quadriceps kasından aldığı örneği mikroskopla inceledi. Miyofasial ağrı sendromu hastaların A ve I bantlarındaki kontraktil proteinler, kontrol grubundan farklı değildi. Miyofasial ağrı sendromlu hastaların kas lifleri değişik aralıklarla lastik bantlar yerleştirilmiş gibi görünmekteydi. Ayrıca kas lifleri sanki lastik bantlarla birleştirilmiş gibi aralarında ince lifler dikkati çekmekteydi (21).
Adenozin trifosfat, difosfat, fosfokreatinin glikojen azalması, adenozin monofosfat ve kreatinin artaması gibi biyokimyasal değişiklikler gösterilmiştir. Tetik noktalarda subkutan oksijen seviyesinin bulunmöası metabolizma artışını göstermektedir. Fibrozitik nodüllerde su, yağ, mukopol, isakkaridler, plateletler ve mast hücreleri bulunduğu gösterilmiştir. Plateletler ve mast hücreleri serotonin ve histamin salgılayarak periferik sinir uçlarını uyarır. Kapiller ve miyofibriler lizis ve endoteliyal değişiklikler olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda intertisiyel enflamasyon olduğu da düşünülmektedir (15,22 ).
Miyofasial ağrı sendromunun patogenezi hakkında bazı teoriler vardır : 1. İskemik kas spazmı
3. Motor son plak aşırı aktivitesi 4. Periferik sensitizasyon
5. Santral sensitizasyon ve sekonder hiperaljezi
İSKEMİK KAS SPAZMI
Yaralanma veya kronik strain gibi bir fiziksel travma, sürekli intrasellüler kalsiyum salınmasına ve kasın lokalize bölgesinin anormal konraksiyonuna yol açar. Bu spazm, serotonin, prostoglandin ve diğer enflamatuar mediatörleri salgılayarak refleks spazma, ağrı ve hasara neden olur. (11,12,19,23-25) .Uzun süreli kontraksiyon, selüler düzeyde, anaerobik olarak ATP kullanıp laktat üretir; daha geniş bir valanda lokalş kanlanmayı komprese ederek kas perfüzyonunun azaltır, sonuç olarak enflamasyon lokalize fibroza neden olur. Tetik nokta biyopsilerinde gözlenen patolojik bulgular bu 2enerj, jrizi modeli’ ile uyumlu ve motor aktivite olmadan gergin bantların gerilimini açıklar. Ancak çok düşük düzeyde bile olsa kronik hipoksinin neovaskülerizasyonu stimüle etmesi beklenir. MAS ‘da bunu destekleyen bulgu yoktuır( 19).
KAS İĞCİĞİ AŞIRI AKTİVİTESİ
Spazmı artıran bir başka mekanizma disfonksiyonel kas iğciğinin anormal ateşlemesi olabilir. Spazm alanlarında belirgin motor aktivite bulgusu olmadığına dair bir görüş birliği vardır (19 ). Ancak Hubbard ve Berkoff’un EMG ile yaptıkları bir çalışmada tetik noktalarda sürekli düşük düzeyde EMG aktivitesi gözlenmesi anormal kasd iğciği aktivitesi düşüncesine destek sağlamıştır. Bu aktivitenin kürar ile azalmadığını, fentolamin ( sempatik iletimi selektif olarak bloke eder ) ile arttığı gözlenmiştir (19,26).
MOTOR SON PLAK AŞIRI AKTİVİTESİ
Eğer gözlenen lokalize EMG aktivitesi motor son plakların anormal aktivitesi olarak yorumlanırsa, tetik noktas, gergin bant ve sürekli lokal spazma neden olan patolojik lezyon disfonksiyonel son plaklar içinde yer alır.(19,27). Bu son plakların aktiviteleri tetik nokta aktivitesi ile ilgili olduğu düşünülen lokal spazma neden olur. Bu hipoteze göre, anormal motor son plakları bloke eden botilinum toksininin etkisinin kalıcı olması beklenir. Çünkü bu kimyasal denervasyon sadece yeni motor terminallerinin dallanma ve büyümesi ya da yeni ve normal motor son plak gelişmi ile olur. Ancak yapılan bir çalışmada enjeksiyon sonrası fizyoterapi yapılmadığı takdirde botilinum toksin
enjeksiyonunun etkisinin yaklaşık olarak üç ay sürdüğü gözlenmiştir. Ayrıca bu mekanizma ile yansıyan ağrının nasıl oluştuğu açıklanamamaktadır (19).
PERİFERİK SENSİTİZASYON
Tetik nokta stimulasyonu ile oluşan yansıyan ağrı karakteri ve major sinirlerin bildirilen tetik noktalara anatomik olarak yakın oluşu, miyofasial ağrı oluşumunda periferik sinirlerin önemli olduğu görüşünü destekler. Bu duruma örnek olarak anterior scalenus kası ile brakial pleksus, piriformis kası ile siysatik sinir, iliopsoas kası ile lomber pleksus gösterilebilir. Müsküler strain veya mikrotravmanın hangi mekanizma ile yansıyan ağrı oluşturduğu bilinmesine rağmen, ağrının proksimsal ve distal olarak yayılabileceği bilinmektedir. Spazm gelişmiş kasların sinirleri sıkıştırması, miyofasial ağrı sendromunun bir bölümünü açıklayabilir (19,28). Diğer olasılıklar hasara uğramış kastan salınan enflamatuar mediatörlerdir. Normal de eklemlerde ve deride cevapsız olan duysal sinirlerin (sessiz afferentler) bradikinin, serotonin, prostoglandinler ve sitokin ler ve büyüme faktörleri gibi diğer az bilinen mediatörler tarafından sensitize edilebildiği gösterilmiştir. Yaralanma ve aktif fonksiyonel afferentlerin nosiseptif eşiğinin azaldığı durumlar primer hiperaljezi oluşturur. Muhtemelen bu mekanizmaların bir veya her ikisi de miyafasial ağrıya katkıda bulunmaktadır (12,19).
Motor inputların bloke olması ve organın uyarıcı inpulslarının bir süre için kesilmesi o organda ‘’disuse süpersensitivitesi” oluşturur. Denervasyon kuralına göre ‘süpersensitif ‘ sinirler ve yapılar uyarılarak anormal cevap verirler: Efferent sinirlerin bir bölümünde hasar oluştuğunda, izole yapı ya da yapılarda, özellikle denerve bölümde, kimyasal ajanlara karşı artmış irritabilite bulunur.(11,28).
SANTRAL SENSİTİZASYON VE SEKONDER HİPERALJEZİ
Afferent ağrı impulslarının arka boynuz nöronlarının aktivitesinde etkisi olduğu ve periferik ağrı yayılımı ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Arka boynuz hücrelerinin bu nöroplastik değişikliği spesifik olarak N-metil-D aspartat (NMDA) reseptörlerinin ve nitrik oksit tarafından yönetilen uyarı yollarını ilgilendirir ve santral sensitizasyon fenomeninden sorumludur. Bu nöroplastisite segmental sensitizasyonla veya aynı dermatomla sınırlı olabilir ya da daha yaygın olarak santral sensitizayon yapar ve uzak alanlara yayılan yansıyan ağrıya neden olur (19).
Bu modellerin birkaçı birbirini tamamlar ve miyofasial ağrı fenomeni bu tam anlaşılamamış mekanizmaların birkaçının bir arada oluşması sonucu gelişiyor gibi
görünmektedir. Kasta spazm-ağrı-spazm döngüsünü periferik ve /veya santral sensitizasyon ile birleştiren bir model bugünkü bilgiler ışığında en mantıklı mekanizma olarak görünmektedir (19).
Travell ve Simons MAS gelişimi için şu sırayı oluşturmuştur:
akut kas straini ↓
kasın çok lokalize bir bölgesinde doku hasarı ↓
sarkoplazmik retikulumda yırtıklar ↓
serbest kalsiyum iyonları ↓
devamlı kontraksiyon ↓
kasın diğer alanlarında artmış strain ↓
artmış kalsiyum iyonları
Travell ve Simons serbets kalsiyum iyonları ve ATP’nin kas liflerinde devamlı kontraksiyon oluşturarak hipermetabolik bir durum geliştirdiği ve muhtemelen sempatik sinir sistemi aracılığı ile lokal vazokonstriksiyona yol açtığını göstermiştir. Lokal vazokonstriksiyon lokal iskemiye neden olur. Bu durum enerji ihtiyacının artması ile birleşerek histolojik değşiklikleri oluşturur (12,25).
KLİNİK BELİRTİLER AĞRI
Miyofasial ağrı sendromu olan hastlar genellikle devamlı ağrı, gergin veya ağrılı kaslar, hareket açıklığının kısıtlanması ve /veya genel yorgunluktan yakınırlar. Ağrılar genellikle baş, boyun, omuzlar, üst ve alt ekstremiteler ve belde görülür (11,15). Ağrı hafif veya dayanılmaz, keskin veya künt, devamlı veya periyodik olabilir. Genellikle tetik noktaya dokununca spontan olarak başlar. Ağrı yayılımı tetik noktanın hassasiyeti ile ilişkilidir. Tetik nokta ne kadar hassas ise ağrı o kadar uzağa yayılır. Ağrı ile birlikte
yansıma alanında hiperaljezi veya hassasiyet, hareket açıklığında kısıtlama ve / veya genel yorgunluk bulunur.( 11,12,15).
Tetik nokta palpe edildiğinde, ağrı ya tetik nokta alanında konsantre olur ya da yayılma alanı denilen daha uzak alanlara yayılır. Yansıma alanları dermatomal veya sinir kökü dağılımına göre değildir (11,12,15).
Miyofasial ağrı ani yada yavaş başlangıçlı olabilir. Ani başlangıçlı olanlarda hasta genellikle ağrının ilk başladığı tarihi veya ağrıyı başlatan hareketi hatırlar. Yavaş başlangıç genellikle kasların kronik zorlanması, viral enfeksiyon, visseral hastalık ya da psikolojik strese bağlı olarak görülür. (12).
Birkaç kasın tetik noktası aynı alana yansırsa, hasta en hafif basınca karşı bile çok hassas hale gelir (12).
Miyofasial ağrıyı artıran nedenler:
1. Kasları özellikle kısaldıkları pozisyonda zorlayarak kullanma 2. Kası pasif olarak germe
3. Tetik noktaya basınç uygulamak
4. Etkilenen kası kısaldığı pozisyonda uzun süre tutmak. Ağrı ve sertlik en yoğun olarak hasta sabah yatağından kalkarken yaşanır.
5. etkilenen kasın uzun süren veya tekrarlayan kontraksiyonları. 6.Soğuk hava, viral enfeksiyonlar, sinirsel gerginlik
7.Tetik noktalar üzerine devamlı olarak cold pack uygulanma
Miyofasial ağrıyı azaltan nedenler:
1. Kısa süreli istirahat.
2. Özellikle hasta sıcak duş altında veya sıcak banyoda iken yavaş, sürekli pasif germe.
3. Tetik nokta üzerine ıslak sıcak uygulama Yansıma alanına uygulanan sıcak ağrıyı daha az azaltır.
4. Kısa süreli hafif aktivite 5. Spesifik MAS tedavisi (11).
HAREKET KISITLILIĞI
Bu nadiren ana yakınmadır. Ancak anamnez alınırken sorulduğunda sıklıkla tarif edilir. Hareket kısıtlılığı ve tutukluk sabah yataktan kalkarken en fazladır. Gün boyunca aşırı aktivite veya immobili, zasyon periyotları sonrasında tekrarlar. Ağrılı tutukluk gergin bantların anormal gerilimine bağlıdır.
GÜÇSÜZLÜK
Sıklıkla hastalar belirli bir hareket sırasında oluşan güçsüzlüğün farkındadır. Bu durum hangi kasların tutulduğu konusunda doktora ipucu verir. Kastaki tetik nokta, ağrı eşiğinin altında kasılma gücünü sınırlar.
DİĞER
Hastalar aşırı lakrimasyon, nazal sekresyon, pilimotor aktivite ve nadiren terleme paterninde değişiklikten yakınırlar. Tutulan ekstremite, refleks vazokonstriksiyona bağlı olarak diğerinden daha soğuk hissedilir.(12).
DEPRESYON
Depresyonun major nedeni kronik ağrıdır. Depresyon ağrı eşğini düşürür, ağrıyı artırır ve spesifik tedaviye yanıtı bozar. Depresyon iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir. (12,15).
UYKU BOZUKLUĞU
İyi bir anamnez, uyku bozukluğunun ciddiyetini ve yapısını tanımlar. Depresyonu olan hastalar uykuya hemen dalar, fakat gece uyanır ve tekrar uyuyamaz. Sabah yataktan yorgun kalkarlar (12).
KLİNİK BULGULAR TETİK NOKTA
Tetik nokta, herhangi bir iskelet kasının gergin bandı içinde bulunan ve palpasyon sırasında lokal seyirme yanıtı oluşturan fokal hassasiyet alanıdır (12,15). Travell ve Simons tetik noktalar için spesifik kriterler tanımlar:
1. Gergin bant olarak bilinen, kasın palpe edilebilir sert alanı
3. gergin bant içindeki tetik noktaya devamlı basınç uygulandığında karekteristik ağrı,uyuşma, karıncalanma paterni.
4. Gergin bant transvers olarak büküldüğünde lokal seyirme yanıtı (12).
Tetik nokta üzerine devamlı basınç uygulama veya iğne ile girme o kasın yansıma alanında yansıyan ağrı oluşturur. Bu alanda palpe edilebilir nodül olabilir veya olmayabilir. Sıklıkla tetik nokta hareket açıklığı azalmış bir kasın içindeki gergin bantta bulunur (12,24).
Romatizmal Ağrılar
H.Sarı ve Ü. Akarırmak. Fibrozit / Fibromiyalji ve Miyofasiyal Ağrı Sendromları.
Şekil 2: Tetik noktalarının yeri, ağrı patterni, germenin uygulandığı yön ve soğutucu spreyin uygulama yönü (Simons’dan).
Tetik noktaların önemi tam olarak olarak anlaşılamamıştır. Bazı araştırmacılar, bu noktataların lokalize kas travması sonucu oluştuğunu ileri sürmüştür; ancak kas biyopsi çalışmaları tamamen normal kas yapısı göstermiştir. Kontrolsüz çalışmalar sınırlandırılmış iskemiyi destekleyen nonspesifik bulgular göstermiştir. Diğer araştırmacılar bulguların
lokal bir ‘enerji krizine ‘sekonder oluştuğuna inanılmaktadır. Böyle bir enerji krizi ağrısız basıncına karşı nosiseptörleri sensitize edecek maddelerin salınlmına yol açar (24).
GERGİN BANT (TAUT BANT)
Tetik noktalar karekteristik olarak gergin bantlar içinde bulunur. Gergin bant kısalmış bir grup kas lifinden oluşur. Taut bandı pape edebilmek için kas, etkilenmeyen liflerin serbest, taut band liflerinin gergin olduğu noktaya kadar gerilir. Gerilim o kasta ağrı ve yansıyan ağrı oluşturmamalıdır. Optimal gerilim kasın normal gerilme hareket açıklığının yaklaşık üçte ikisi kadar olmalıdır. Taut bant en iyi deri ve subkutan dokuyu kas liflerine dik bir açıda kaydırarak palpe edilebilir (12,25).
Palpabl bir bant normal gevşek lifler arasında sert bir kord olarak hissedilir. Doktor maksimum hassasiyet noktasını bulabilmek için taut bant boyunca palpasyon yapar. maksimum hassas nokta bulunduğunda, bu nokta üzerine basınç uygulanarak yansıyan ağrı ortaya çıkarılır. Kas, altındaki kemik ile deri arasında sıkıştırılırsa flar palpasyon yapılır. Kasın orta noktası parmaklar arasında sıkıştırılabiliyorsa pincer palpasyon yapılır. ( ör: sternokleidomastoid, lattisimus dorsi, biseps brakii, pektoralis maörün büyük bir bölümü ) Taut bantlar elektriksel olarak sessizdir ve spazma bağlı olarak oluşmazlar (12 ).
LOKAL SEYİRME YANITI
1955 ‘te week ve Travell; tetik nokta parmaklar altında kaydırıldığında kasın bir bölümünde lokaşlize bir seyirme gözlemlemişlerdir. seyirme, vücudun bir bölümünün atması kadar büyük olabilir. Aynı zamanda bu yanıtın tetik noktaya iğne batırıldığı zaman da ortaya çıktığını gözlemlemişlerdir. Lokal seyirme yanıtının EMG özellikleri, 1976’da Simons tarafından açıklanmıştır (12).
Lokal seyirme yanıtı tetik noktası olan bir kasın geçici kontraksiyonudur. Bu yanıt, genellikle tetik noktanın transvers snapping palpasyon veya iğne ile teması sırasında ani basınç değişikliği sonucu ortaya çıkar. Tetik nokta ne kadar yakından uyarılırsa lokal seyirme yanıtı o kadar büyük olur. palpasyon sırasında kas nötral pozisyonun da olmalıdır. Bu bulgu miyofasiyal tetik noktalara özeldir(12,15).
Lokal seyirme yanıtı pincer palpasyon yapılabilen kaslarda daha iyi oluşturulur ve iyi gözlenir. Diğer yüzeysel kaslar, deltoid, gluteus maksimus, vastus medialis, parmak ve el bileği ekstanörleri, flat palpasyon ile güçlü lokal seyirme yanıtı oluştururlar. Lokal seyirme yanıtı, supskapularis veya multifidus gibi derin kaslarda görülemeyebilir.
Birçok kas eğer aktif noktası varsa güçlü lokal seyirme yanıtı gösterir. Ancak çoğu bireyde orta parmak ekstansöründe, güçlü lokal seyirme yanıtı gösterten latent tetik nokta bulunur. Bu lokal seyirme yanıtı orta parmağı ekstansiyona getirir. Bu yanıtı alabilmek için kol gevşek bir şekilde bir masa üzerine konur. Bu sırada el bileği kenardan sarkar. Hassas nokta lateral epikondilin yaklaşık olarak 2 cm distalinde bulunur. Muayene edilen ön kol ve el tam olarak gevşek bir durumda iken ,tetik nokta parmak uçları altında hızlı bir şekilde snapping palpasyon yapılarak yuvarlanır.Bu sırada orta parmağın ekstensör yanıtı gözlenir.(12,15).
Lokal seyirme yanıtı elektromiyografik olarak çalışılmıştır. İğne stimulasyonuna yanıt olarak 12-76 ms. sürmüştür. Orta parmağın ekstensör lokal seyirme yanıtı kesin olarak bir derin tendon refkeksi değildir. Çünkü orta kolun radial sinirinin total motor ve duysal anestezisinden sonra da devam attiğ gözlenmiştir.
Lokal seyirme yanıtı taut bant içindeki tetik noktanın major diagnostik kriteridir. Araştırmacının bu yanıtı oluşturabilmesi büyük oranda palpasyon tekniğine dayanır. Snapping palpasyon be3lirti bir beceri ve eğitim gerektirir (12,25).
SIÇRAMA BELİRTİSİ
Aktif bir tetik nokta üzerine yeterli basınç uygulanması her zaman hastada sıçrama yanıtı oluşturur. Bu yanıtı oluşturmak için gerekli dijital basıç miktarı tetik noktanın irritabilitesinin bir göstergesidir. Daha sonra bu yanıta ‘sıçrama belirtisi’ adı verilmiştir. Bu belirtiyi fibrozit sendromunun (miyofasial tetik nokta) diagnostik kriteri olarak belirlemişlerdir (12).
Baş ve boyun bölgesi MAS’u gerilim başağrısı, tinnitus, temporomandibuler eklem ağrısı, göz semptomları ve tortikolis gibi ortaya çıkabilir. Sıklıkla tutulan kaslar sternokleidomastoid, trapezius, masseter, temporalis. pterigoid, levator skapula, splenius kapitis ve servicis’tir. Bu alanlarda tetik nokta gelişimi sıklıkla kötü postür, kaslar üzerine devamlı basınç, emosyonel sters, okluziv dengesizlik, dejeneratif servikal eklem hastalığı veya akut travmaya bağlıdır. Üst ekstermite MAS ağrısı genellikle yansıyan ağrıdır. Eğer major kaslar tutulursa omuz ağrısı viseral ağrıya benzeyebilir ya da tendinit veya bursiti taklit edebilir.
Üst ekstremitelerde olduğu gibi, alt ekstremitelerde de MAS major kasları tutarak quadriseps veya baldır kaslarında ağrı diz ve ayak bileğinde hareket kısıtlılığı yol açar. hastalar genellikle bacaklarda ve ayaklarda belirsiz uyuşma ve karıncalanma yakınmaları ile başvururlar.
Gluteus maksimus ve gluteus mediusta tetik nokta aktivitesi sıklıkla bel bölgesinde şiddetli ağrıya neden olur (11,15).
Tetik noktalarda birlikte miyofasial ağrı sendromu, bel ağrısının en sık görülen nedenleri arasındadır. Ağrı primer, refere veya her ikdinin karışımı olabilir ve hareket kısıtlılığına yo açar. Gövde stabilizasyonu ve postür için kullanılan quadratus lunborum kası, oturma, yürüme ve uzanma işlemleri sırasında sürekli kullanıldığı için hem aktif hem de latent tetik nokta geliştirebilir. Kötü postür ve kötü vücut pozisyonu gibi intermitant aktivite yerine devamlı kontraksiyon oması bu proleme neden olur. Gluteus medius tetik noktasının ağrı yayılım paterni sakroiliak elklem ağrısı gibidir. Gluteus minimus ve piriformis kaslarındaki tetik noktaların neden olduğu ağrı siyatik sinir trasesini takip eder. Tetik nokta enjeksiyonları MAS ‘u diğer hastalıklardan ayırmaya yarar.(12,15).
LABORATUVAR BULGULARI
1. RUTİN LABORATUVAR TESTLERİ
Miyofasial ağrı sendromunda rutin laboratuvar tetkikleri normaldir. Tanı koydurucu bir laboratuvar yöntemi yoktur. (sedimantasyon; 6-12, hemogram ve kas enzimleri normaldir.) Anormal serum LDH izoenzim bulgularının düşük olduğu saptanmıştır. yapılan bir çalışmada normal serum enzim konsantrasyonları rapor edilmiş fakat, LDH izoenzim dağılımında bir kayma gösterilmiştir. Miyofasial tetik noktası olan hastalarda LD 1 veLD 2 fraksiyonunda azalma, LD 3, LD 4, LD 5 fraksiyonunda artma tespit edilmiştir. Eşlik eden kasların biyopsi örneklerinde ise bu konsantrasyonlar tamamen ters olarak gösterilmiştir yani LD 1 ve LD 2 fraksiyonunda artma, LD 3 ve LD 4 fraksiyonunda azalma, LD 5 konsantrasyonu ise normal bulunmuştur. Bu bulgu başka çalışmalarla desteklenmiştir (12).
2. RADYOLOJİK İNCELEMELER
Yumuşak dokuları göstermeye yönelik radyolojik teknikler ve bilgisayarlı tomografiler kullanılarak yapılan incelemelerde miyofasial tetik noktalara ait anlamlı bulgular gösterilmiştir.
3.TERMOGRAFİ
Termografi vücut yüzeyinde ısı dağılımını inceleyen non-invaziv bir görüntüleme tekniğidir. Isı belirlenir ve görüntüye dönüşür; böylece belirli bir vücut yüzeyinde ısı değişimleri görülebilir. Termal emisyon normal bireylede simetrik olur ve her iki tarafta
da aynı alanda bir celsius derecenin onda biri kadar değişebilir. Son yıllarda, termografi yumuşak doku patolojilerini belirlemek için oldukça yaygın olarak kullanılmıştır. MAS’da tetik nokta lokalizasyonunu belirlemek ve çeşitli tedavilerin etkinliğini karşılaştırmak için kullanılabilir. Tetik nokta üzerinde bulunan bölgeye ‘hot spot’ veya ‘sıcak nokta’ adı verilir.
Bunlar disk şeklinde 5-10 cm çapında, vücudun karşı tarafı ile karşılaştırıldığında 0.5-1.0 ˚C daha yüksek ısıda olan noktalardır. Ağrılı olmayan sıcak noktalar latent tetik noktalardır. Ancak arteriovenöz şantlardan gelen termal emisyonlar sıcak noktayı taklit eden alanlar oluşturabilir, faskat bunların müsküler anomali ile ilişkisi yoktur(12,15). Termografinin vücudun bütün alanlarında tanısal önemi belirsizdir. Termal fenomen ve miyofasial tetik noktalar arasındaki ilişkiyi açıklayacak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.(15).
4. DERİ REZİSTANSI
Küçük bir bölgede, tetik nokta üzerinde azalmış deri rezistansı gösterilebilir. Sola ve Williams, tetik nokta üzerindeki deride ohmmeter olarak dramatik düşük rezistanslı azalma göstermişlerdir. Bu çalışma, kontrollü çalışmalarla desteklenmediği için güvenilirliği şüphelidir (11).
5.ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER
Miyofasial Ağrı Sendromunda Elektrofizyolojik Bulgular
Tetik nokta ile ilişkili kas disfonksiyonu birçok açıdan EMG ölçümleri ile gösterilmiştir: artmış yanıt, uygunsuz koaktivasyon, gecikmiş relaksasyon ve enduransta azalma gibi (29).
MAS ‘da iğne EMG ‘leri ile yapılmış olan çalışmalar farklı sonuçlar vermektedir. Tutulan kasların istirahat halindeki elektromiyografik incelemesinde genellikle tanısal anormallik bulunmamıştır. Ancak tetik nokta ve gergin bant üzerinde yapılan çalışmaların bazılarında patolojik spontan aktivite artışı gösterilmiştir. 1957 yılında Travell, tetik noktalardan kaynaklanan yüksek frekanslı ateşlemeler tarif etmiştir. Awad ve Arroyo tetik noktadaki kaslarda artmış polifazik potansiyeller rapor etmişlerdir (12). Friction iğne EMG’si ile tetik noktalara sahip gergin bantın, normal kas bantlarına oranla motor ünite elektriksel aktivitesinde artış saptamıştır (30). MAS fizyopatolojisinde öne sürülen spazmı arttıran mekanizmanın, disfonksiyonel kas iğciklerinin anormal ateşlemesi olabileceği teorisine destek; Hubbard ve berkoff ‘un EMG ile yaptıkları bir çalışmada tetik noktalarda
sürekli düşük düzeyde EMG aktivitesi gözlenmesi ile bulunmuştur.1993 yılında Hubbard ve Berkoff monopolar iğne EMG’si kullanılarak yapılan bir çalışmada trapezius kasının tetik noktasının olduğu 1-2 mm’lik alanda spontan elektrik aktivitesi gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada tetik noktalar Travel ve Simons’un kriterlerine uygun palpasyonla bulunmuş ve iğne EMG amplitüdlerinde anlamlı yükseklik saptamışlardır. Gözlenen EMG aktivitesinin sempatik olarak stimüle edilen intrafuzal kas fibril kontraksiyonlarından oluştuğu düşünülmüştür (29,26). Son plak gürültüsü ve dikenleri insan ve tavşan çalışmalarında fentolamin ve insanlarda fenoksibenzamin ile inhibe edilebilmiştir. Her iki ilaç da alfa sempatetik blokerdir.
Bu nedenle de otonomik aktivite ile, artan motor son plak aktivitesi arasında bir ilişki gözükmektedir (1). Ağrılı kas spazmlarındaki refere fonksiyon bozukluğu,20 olguluk açık kontrolsüz bir çalışmada trapezdeki tetik noktalara yapılan enjeksiyonlardan sonra EMG aktivitesinde azalma ve ipsilateral masseterdeki ağrıda çözülme ile gösterilmiştir (31).
EMG incelemesi sırasında iğne tetik noktaya rastlarsa, bu durum lokal bir seyirme cevabı oluşturur ve bu cevap deri üzerinde açıkça görülüp palpe edilebilir. Miyofasial ağrı sendromunun rehabilitasyonunda bilateral yüzey EMG monitorizasyonunun kullanışlı olabileceği önerilmekle birlikte bu tekniğin tanıda kullanımı söz konusu değildir (29).
TANI KRİTERLERİ
Miyofasial ağrı sendromunun tanısı, ağrının detaylı anamnezi, hastanın özgeçmişi ve soygeçmişi, genel fizik muayene (ortopedik ve nörolojik değerlendirmeyi de içeren ) ve tetik noktanın sistematik araştırmaı ile konur.
Detaylı anamnez alınırken, ağrının başlangıç, gelişm ve o andaki karekteri sorulur. ani travma ile akut olarak başlayan miyofasial ağrı kolayca hatırlanır. Hasta hangi aktivitenin ağrı başlangıcı ile ilgili olduğunu söyleyebilir. Travma yokluğunda ve ağrı başlangıcı giderek artan şiddette ise, doktor kasların kronik yüklemesine neden olan günlük aktivitelet sırasında kas gruplarının tekrarlayıcı hareketlerini araştırmalıdır. Taut bantlar bir siniri sıkıştırmıyorsa hasta nörolojik semptomlardan bahsetmez (12,12,32). Fizik muayene; postürel deviasyon, vücut asimetrileri ve kıstlı hareketleri araştırmasını kapsamalıdır. Normal hareket açıklığı tetik nokta olmadığını göstermez; ancak eğer hareket açıklığı kısıtlı ise mutlaka tetik nokta vardır. Hareket kısıtlılığı ve palpasyonla tespit edilen ilgili kaslar genellikle duysal defisit veya refleks değişimi
göstermez. Ancak ertkilenen kasın distalindeki alanlar belirsiz denervasyon bulgular gösterebilir (11).
Major Kriterler: 1.Bölgesel aüğrı şikayeti
2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duysal değişiklik 3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant
4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet 5. ölçülebilen hareket açıklığının azalması.
Minör Kriterler:
1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve /veya duysal değişikliğin ortaya çıkması
2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon veya iğnelenme ile lokal seyirme yanıtı
3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması
Miyofasial ağrı sendromunun klinik tanısı için 5 major veya en az 1 minör kriter gereklidir (10,12 ).
Tetik alanları sistemik olarak araştırmak için, çeşitli miyofasial ağrı sendromlarının ağrı patenlerinin bilinmesi gereklidir. Hasta tarafından ağrılı alanın gösterilmesi ağrı paterninin ve tetik noktanın tanımlanmasına yardımcı olabilir Tetik nokta araştırılması en iyi şekilde; tetik nokta ve taut bant varlığından şüphelenilem kasın palpasyonu ile yapılr. (11,33).
TETİK NOKTA DEĞERLENDİRMESİ
Palpasyon, şüphelenilen hassas alanın hepsinin incelenebileceği sistemik bir şekilde yapılmalıdır. Hasta maksimum hassasiyet ve yansıma alanında ağrı oluşturan noktayı haber vermesi öğretilmelidir Palpasyon sırasında, hasta iyice gözlenmelidir. Çünkü, tetik noktaya basınç uygulanması hastanın sıçramasına, yüzünü buruşturmasına veya bağrmasına neden olur (11).
Dijital basınçla oluşan noktasal hassasiyet spesifik değildir, ancak miyofasial tetik noktalarda her zaman bulunur. Palpe edilen kas gevşek olmalıdır. Tetik noktalar, kas spazmı varsa veya kas gerginse palpe edilemez. Aktif bir tetik nokta palpasyonu, ağrı
oluşturur veya yansıma alanına ağrı yayılmasına ve kasın görülebilir bir şekilde kısalmasına neden olur. ‘Sıçrama belirtisi’‘ tetik nokta palpasyonuna verilen vücutsal bir yanıttır. Eğer varsa tutukluk, güçsüzlük, yorgunluk ve azalmış hareket açıklığı eklem kısıtlanmasından bağımsızdır. Yansıyan ağrı paternleri spesifiktir; fakat dermatomal dağılımı izlemezler. Tetik noktalara tanı konmasında taut bantlar ve kas seyirmesinin güvenliği problem yaratır. Bir başka zorluk, tanının farklı araştırmacılar tarafından konmasından doğar. Ancak bu çalışmada araştırmacılar tetik noktanın iki çok önemli özelliğini göz ardı etmişlerdir. Palpasyonla gergin bant ve lokal seyirme yanıtı almamışlardır. Bu bulgular araştırma çalışmaları için özellikle önerilmektedirler. Bu bulgular sayesinde tetik noktalar nöropati fibromiyalji veya panniküloz gibi lokal hassasiyet yapan hastalıklardan ayırt edilirler (12,15,34).
BASINÇLI ALGOMETRE
Sadece manuel palpasyon ile tetik nokta hassasiyetinin ölçümü doğru olarak yapılamaz. Hem klinik pratikte hem de deneysel olarak, en az hassasiyet ve ağrının olduğu noktayı saptamak için Basınç Treshold ölçüm (PTM; algometre) aleti yardımcı olur. Fischer tarafından geliştirilen bu alet kg/cm² cinsinden 11 kğ ‘a kadar ölçüm yapılabilir. Ucunda 1 cm² büyüklüğünde lastik olan bir metal çubul tarafından aktivite edilir. Bu lastik uç, uygulanan kuvvetin derin dokulara iletilmesini sağlar. Göstergenin oranı ve hassasiyeti hem derin hemde yüzeyel tetik noktaların ölçümünü sağlar.(12,15,35).
Basınçlı algometre miyofasial tetik noktaların sensivitesini ölçmek ve anormal hassasiyeti belirlemek için kullanılan tanısal bir alettir (36). Tetik nokta enjeksiyonu, fizyoterapi, medikal tedavi gibi çeşitli tedavi modalitelerinin sonuçlarını değerlendirmeye yarar. Lokalize hassasiyet, ağrı oluşturan minimum basınç olarak tanımlanan basınç eşiğinin ölçümü ile hesplanır (15).
Yumuşak doku patolojilerini değerlendirmede basınçlı algometrenin önemi birçok araştırmacı tarafından belirtilmiştir. Tetik noktaları tanımlamada, basınçlı algometrenin termografi ile birlikte kullanılması önerilmektedir. Tetik noktaları değerlendiren diğer yöntemlerde olduğu gibi, doğru ölçüm yapabilmek için kasların gevşek olması gerekmektedir. Hasta muayene edilecek bölgesine göre oturur veya yatar. Basınçlı algometrenin ucu en yoğun hasasiyetin olduğu noktaya 90 º açı ile dokundurulur ve hasta rahatsızlığını sözlü olarak ifade edene kadar basınç artırılır. Ulaşılan kuvvet, araştırmacı aleti tekrar ayarlamadığı sürece göstergede görünür (11). Basınçlı algometrenin en büyük avantajı objektif bir ölçüm yapabilmesidir. Basınçlı algometre sadece tetik noktaları
bulmakla değil, tedaviye verilen yanıttaki değişimleri ölçmede de yardımcıolur. Bunun için tedavi başlamadan hemen önce bir ölçüm yapılır; tetik noktanın tamamen ve başarıyla elimine edildiğini görmek için tedavibitiminde ölçüm tekrarlanır. Etkili bir tedaviden sonra basınç eşiği 4 kğ. artar veya 6 kğ/cm²’nin üzerine çıkar; basınç eşiğinde artış olması doktora tetik nokta tedavisinin etkili olduğunu ve daha sonraki seanslarda aynı yöntemin uygulanabileceğini gösterir. Eğer tetik nokta tedavisi ağrıda azalma sağlamazsa, semptomları oluşturan başka bir neden araştırılmalı ve uygun tedavi başlanmalıdır. Basınçlı algometre ölçümlerine göre yardımcı tedavinin etkinliğ gösterilebilir.
Tetik noktaların objektif ölçümü araştırma ve ağitimde önemlidir. Karşılaştırma yapacak veri olmaksızın miyofasial ağrı sendromunun tanı ve tedavisi büyük ölçüde subjektif kalır. Yapılan çalışmalarda, basınçlı algometre, miyofasial ağrı sendromunda oldukça güvenilir bulunmuştur (12,37,38).
Depresyon ,anksiyete ve gerilim basınçlı algometre bulgularını etkiler.Tetik noktalara aşırı basınç uygulanmasıda hastanın reaksiyonunu değşitirebilir.,
Basınçlı algometreye bağımlı kalmak, özellikle yağlı bölgelerdeki derin kasların tetik noktalarını belirlemede yanılgıya neden olabilir.
TERMOGRAFİ
Termografi, vücut yüzeyinde ısı dağılımını inceleyen noninvaziv bir görüntüleme tekniğidir. Isı belirlenir ve görüntüye dönüşür; böylece belirli bir vücut yüzeyinde ısı değişimleri görülebilir. Termal emisyon normal bireylerde simetrik olur ve her iki taraftada aynı alanda bir celcius derecenin onda biri kadar değişebilir. Son yıllarda, termografi; yumuşak doku patolojilerini belirlemek için oldukça yaygın olarak kullanılmıştır. MAS’da tetik nokta lokalizasyonunu belirlemek ve çeşitli tedavilerin etkinliğini karşılamak için kullanılabilir. Tetik nokta üzerinde bulunan bölgeye ‘hot spot’ veya sıcak nokta adı verilir. Bunlar disk şeklinde, 5- 10 cm. çapında, vücudun karşı tarafı ile karşılaştırıldığında 0.5-1.0 ºC daha yüksek ısıda olan noktalardır. Ağrılı olmayan sıcak noktalar latent tetik noktalardır. Ancak arteriovenöz şantlardan gelen termal emisyonlar sıcak noktayı taklit eder. Alanlar oluşturabilir, fakat bunların müsküler anomali ile ilişkisi yoktur (15,23). Termografinin vücudun bütün alanlarında tanısal önemi belirsizdir. Termal fenomen ve miyofasial tetik noktalar arasındaki ilişkiyi açıklayacak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır (15).
AYIRICI TANI
Miyofasial ağrı sendromu müsküloskelatal ağrı yapan başta fibromyalji sendromu olmak üzere diğer hastalıklarla karışabilir. Ayrıca tanıda göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar şunlardır:
1. MÜSKÜLOSKELETAL HASTALIKLAR * Fibromiyalji sendromu
Son yıllarda tanımı oldukça iyi yapılan bu sendromun ACR 1990 tanı kriterleri: En az 3 ay süren yaygın ağrı ve parmakla palpasynda belirlenmiş 18 hassas noktanın 11’inde ağrı olmasıdır (39,40). MAS ve Fibromiyalji sendromu arasında; kas ağrısının varlığı, palpasyonla duyarlılık olması, toplumda sık rastlanmaları, özgül görüntüleme ve laboratuar bulgularının olmaması ve tanının sadece anamnez ve fizik muayene ile konulması şeklinde benzerlikler vardır. Farklılıklar ise Tablo 1’de gösterilmiştir.(41).
Tablo 1 : Fibromiyalji sendromu ve Miyofasial ağrı sendromu arasındaki farklar
Özellikleri Fibromiyalji Mİyofasial ağrı sendromu
Prevalans Genel tıp hastalarının % 4-6 ‘sı
Kronik ağrı hastalarının % 30-60
Cinsiyet
(Kadın : Erkek ) 10:1 1:1
Yaş 40-60 Her yaş
Başlangıç % 50 idiopatik
% 20 fiziksel travma %20 viral % 10 emosyonel
Travma veya strain
Uyku bozukluğu,
Yorgunluk Her zaman Sıklıkla
Ağrı Yaygın Lokalize
Yansıyan ağrı ?
Spesifik patern Hassasiyet Tendon yapışma bölgesi,
Kasların motor noktalar veya kemikler üzerinde
multipl hassas nokta
Kasların motor Noktalarında birkaç nokta
Lokal seyirme yanıtı, palpabl gergin bant
? Var
*Kronik yorgunluk Sendromu: Bu sendromda hastaların en başta gelen yakınmaları, kas ağrısından çok halsiz bırakıcı yorgunluktur. 1987 Centers for Disease Control and Prevention ‘un tanımı; en az altı ay süren ve nedeni bilinmeyen yorgunluk ve gezici miyaljiyi de içeren 11 semptomdan 8 tanesinin var olmasıdır. Ayrıca bu sendromda MAS ‘da görülen tetik noktalar yoktur (22,39) .
* Servikalradikülopatiler veya servikal artroz: Boyun ağrısı ve /veya kola vuran ağrıya ek olarak kısa sürelisabah sertliği, boyun hareketi ile artan ağrı ve kola yayılan uyuşma olabilir. Bu durum bazen MAS’da yansıyan ağrıyla da karışabileceğinden ayırıcı tanıda tetik noktanın araştırılması yanısıra röntgen, bilgisayarlı tomografi ve elektromanyetik görüntülenme tekniklerinden yararlanılmalıdır.
* Torasik çıkış sendromu: Servikal brakialji yapan en önemli sebeblerden biri olan torasik çıkış sendromu da ağrı ve uyuşma şikayeti oluşturabilir. Kemik anomalliklerini görmek için direk grafiler çekilmelidir. EMG ve sinir ileti hızı çalışmaları brakial pleksus tutulumunu ortaya çıkarmada yardımcı olabilir (42). Ayrıca skalen kastaki kısalığın doğumsal mı yoksa tetik nokta ve gergin bantın sonucu mu oluştuğunun araştırılması ayırıcı tanıda yol gösterebilir.
* Artrit (osteoartrit, gut artriti, romatoid artrit, psöriatik artrit) : Klinik muayenede eklemle ilgili bulgular, lokal iltihap belirtileri, eklem deformiteleri, sinovyal sıvı bulguları, sabah tutukluğu gibi semptom ve bulgularla seyreder.
* Fokal enflamasyon (Tendinit, bursitler) : Lokal enflamasyonda, ağrılı eklem hareketi görülür ve lokal steroid enjeksiyonuna cevap verir.
*Miyopatiler (polimiyozit, dermatomiyozit): Daha çok kas kuvvetinde azalma ve kas enzimlerinde artışla seyreder.
2.NÖROLOJİK HASTALIKLAR
Tüm nevraljiler, polimiyelit, refleks sempatik distrofi, menier hastalığı, diğer kranial sinir lezyonları gibi hastalıklar. Dikkatli bir fizik muayene yapılır, EMG gerkebilir.
3. VİSSERAL HASTALIKLAR
İç organlardan gelen duyu imputlarının belirli kaslara yansıdığı ve MAS’la karıştığı durumlardır.
4. ENFEKSİYONLAR
Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda genel durum bozukluğu ile birlikte kan tablosunda değişiklik olur.
5. PSİKOJENİK AĞRILAR
Kronik hastalıklarda gelişen bu durum lokal veya yaygın kas ağrıları şeklinde kendini gösterebilir.
6. NEOPLAZMA
Tümörlerden salgılanan maddeler paraneoplastik sendrom yoluyla yaygın kas hastalıkları yapabilir. Uzun süren ve tedaviye cevap vermeyen tetik noktalarda neoplazmadan şüphe edilebilir.
TEDAVİ
MAS tanısı konmuş bir hastaya ilk olarak, ağrısının kas kaynaklı olduğu iyice anlatılmalıdır. Tetik noktanın üstüne basmakla ağrının yeniden oluşturulması, hastaya ağrının tetik noktadan klaynaklandığını göstermek açısından önemlidir. Böylece hastanın ilk aşamada ağrısının kaynağını bilmesi sağlanır ve hasta rahatlatılır. Miyofasial ağrının oluşumu ve ağrının devam etmesine sebep olan faktörler tanınıp, tetik noktaların ve tutulan kasların lokalize edilmesi gereklidir. Tetik nokta tedavisi sonrasında yeniden tetik noktanın inaktivasyonunu içerir. Amaç, ağrının giderilmesi, kası normal uzunluğuna ve postürüne getirmek ve gergin bant nedeniyle kısıtlanmış olan hareket açıklığının normale getirilmesidir. Tetik noktaların yeniden gelişiminiönlemek; egzersiz programını devam ettirmek ve tetik nokta gelişimini başlatan, devam ettiren ve kronik ağrı sebebi olan tüm faktörleri kontrol altında tutmayı kapsar. Bazı hastalarda yalnızca devam ettirici faktörleri kontrol altına almak sendromu baskılayabilir.
MAS tedavisi hekimin olduğu kadar hastanın da kontrolü altında olan, uzun süreli bir dönemdir. Uzun süreli rehabilitasyon; hastanın eğitimi ve sorumluluğuna ve uzun süreli hasta hekim ilişkisinin kurulabilmesine bağlıdır.
Tedavide MAS’ın kronik karekterde olduğu, fizyolojik ve psikolojik stres kaynaklarının hastalığın gelişm ve ilerlemesine katkıda bulunduğu unutulmamalıdır. Tedavide amaç ağrıyı azaltmak olduğu kadar, hastaya ağrıyla başa çıkabilme yöntemlerini de öğretmekktir. Bu nedenle sıkılıkla anestezist, klinik psikolog, fizatrist, psikiatrist ve sosyal danışmanlanları içeren bir multidisipliner tedavi ekibine ihtiyaç vardır.(15).
MAS’da Tedavi Modiliteleri:
1. Hastalığa katkıda bulunan faktörlerin eliminasyonu 2. Tetik nokta enjeksiyonları
3. Kuru iğneleme 4. Ultrason
5. Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu ( TENS) 6. Yüzeyel ısı uygulaması (sıcak torba-Hot Pack) 7. Egzersiz
8. Germe ve sprey tekniği 9. İskemik kompresyon 10. Masaj 11. Bİofeedback 12. Lazer 13. İnterferansiyel akımlar 14. Farmakolojik ajanlar 15. Akupunktur
Bu tedavi yöntemleriyle tetik noktaeliminasyonu ile ağrı siklüsü kırılmaya çalışılır. Bütün tedavi yöntemlerinin altında yatan teori tüm semptom kompleksinin tetik nokta ile provoke olan refleks mekanizma olduğu ve bir kısır döngü olarak devam ettiğidir.Ağrı siklusunun, tetik nokta eliminasyonu ile kırılması bu refleksi bozar ve rahatlama sağlar (14,39).
1. HASTALIĞA KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLERİN ELİMİNASYONU
MAS ‘ a katkıda bulunan faktörler (12,39) :
*Mekanik stresler: Yapısal asimetri: Bacak boyu eşitsizliğ, küçük hemipelvis *Metabolik ve endokrin anomaliler: Hipotiroidi, hipoglisemi, hiper ürisemi
*Sekonder psikososyal faktörler: Depresyon, psikosomatik veya somatoform bozukluklar, sekonder kazanç
*Kronik enfeksiyon *Uyku bozukluğu
*Nörolojik bozukluklar: Radikülopati, tuzak nöropatileri, periferik nöropatiler, pleksopati, multipl skleroz
* Romatolojik hastalıklar: Osteoartrit, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus *Vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit eksikliğ) ve mineral yetersizliği
2. TETİK NOKTA ENJEKSİYONLARI
Tetik nokta enjeksiyonu MAS tedavisinin en etkili yöntemlerinden biridir ve kronik tetik noktalarda fibrotik skar oluşumu ile en iyi sonucu verir.
Lokal enjeksiyonların olası etki mekanizmaları şunlardır (15,12) :
*Anormal kontraktil elementlerin mekanik olarak bozulması ile kas gerginliği aşırı duyarlılığın ortadan kalkması
*Sıvı enjeksiyonları ile siniri duyarlı kılan maddelerin dilüe edilmesi
*Kas liflerinin hasarı ile potasyum açığa çıkması sonucu sinir liflerinin bir depolarizasyon bloğuna uğraması
*Lokal anestezik enjeksiyonu yapıldığında vazodilatasyon sonucu lokal dolaşımın artması
*Ayrıca anestezik ajanın neden olduğu fokal nekroz nedeniyle tetik nokta yıkımının kolaylaşması
*Santral sinir sistemi ile tetik nokta arasındaki ağrıyı arttıran feedback mekanizmasının bozulması
Tetik nokta enjeksiyonu endikasyonları; basınçla sıçrama belirtisi (jump sign) oluşturansınırlı sayıda hassas nokta ve hastanın şikayeti ile uyumlu ağrı olmasıdır. Tetik nokta enjeksiyonunun kontrendikasyonları; lokal veya sistemik enfeksiyon, anetezik ajana alerji, kanama bozukluğu ve antikoagülan tedavi uygulanıyor olmasıdır. Kas travmasının akut fazında enjeksiyon denenmemelidir (15).
Enjeksiyon tekniğinin başarı ile uygulamak için miyofasial ağrı paternleri ve tetik nokta lokalizasyonlarını iyi bilmek gerekir. Tedavi yansıma alanına değil, primer olarak tetik nokta alanına yönelik olmalıdır. Ağrı paternine uyan bütün paternine uyan bütün kaslar tetik nokta açısından incelenmelidir.
Lokal anestezik enjeksiyonları: Tetik noktaya lokal anestezik infiltrasyonu kısa ve uzun süre ağrıyı gidermek için kullanılır. Bütün lokal anestezikler kullanılan solüsyonun konsantrasyonundan bağımsız olarak benzer terapötik etki gösterirler. Önerilen ajanlar % 3 klopromazin ve %0.5 prokain, vazokonstriktör olmadan %1 lidokain ve 2 ml diklofenaktır (2,12,15,43).
Steroid enjeksiyonları: Tetik noktalarda steroid enjeksiyonunun etkisi tartışmalıdır. Çünkü motor tetik noktalar için inflamatuvar patofizyolojinin varlığına dair kanıt sınırlıdır. Ancak enflamasyonu azaltmak amacıyla lokal steroid enjeksiyonları da uygulanabilmektedir. Bu işlemin en sık görülen komplikasyonu deride depigmentasyon yapmasıdır. Daha ciddi yan etkiler tendon atrofisi, plazma kortizol seviyesinin düşmesi ve hipoglisemidir.(15). 63 hasta ile yapılan bir çalışmada triamsinolon ile birlikte yapılan lidokai enjeksiyonunun, tek başına lidokai enjeksiyonundan daha fazla ağrıda azalma sağladığı belirtilmiştir.(3).
Botilinum toksin enjeksiyonu: Son yıllarda tetik noktaya uygulanan botilinum toksin enjeksiyonunun kronik MAS’da etkinliği umut verici gibi gözükmekle birlikte oldukça pahalıdır. MAS’da botilinummtoksıninin etkinliğini destekleyen yada plasebodan farklı bulmayan çalışmalar vardır. (43). Lokal anestezik ve steroide göre daha uzun etki sağlayarak daha az enjeksiyon ihtiyacı olmaktadır(44). Porta, kronik miyofasial ağrıda botilinum toksin tip A ile steroid enjeksiyonunu karşılaştırmış ve tedavi sonrasında 30. ve 60. günlerde önemli derecede iyileşme saptanmışitır (44). Wheeler ve arkadaşları ise refrakter ünilateral servikotorasik miyofasial ağrı için plesabo ve botilinium toksin enjeksiyonlarını karşılaştırmış ve iyileşmede anlamlı farklılık saptamamışlardır (45).
Kronik miyofasial ağrı tedavisinde botilinum toksini periferik ve santral mekanizmalarla etkili olabilir;
1. Nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımını bloke eder ve kas hiperaktivitesini ve lokal iskemiyi azaltır.
2. Tetik noktalarda aşırı asetilkolin salınımı ve sarkomer kısalması olduğu için botilinum toksin, tetik noktanın bu anormal fizyolojisini bozar.
3. Bazı çalışmalarda ise spinal kord ve nükleus raphe’de Botilinum toksin tipA’nın retrograd içe alımı gösterilmiş olup ağrı algılanmasında önemli olan substans P ve enkefalinler gibi nörotransmitterlerin açığa çıktığı görülmüştür(1).
Klinik olarak botilinum toksininin uygulanmasıyla etkini başlaması arasında genellikle 2-3 gün süren bir zaman aralığı mevcuttur. Bu süre toksinin uygulandığı kastan yavaş difüzyonunu yada enjeksiyondan sonra toksinin presinaptik terminale ulaşması için gerekennzamanı yansıtmaktadır. İstenen etki 7 günden sonra oluşmaya başlar. Terapotik etki kontrolü 2-3 haftadan önce yapılmamaluıdır.
Piyasada Amerika kaynaklı olan Botox ® ve İngiltere kaynaklı Dysport® müstaharları mevcuttur. Bu iki ürünün potensleri birbirinden farklıdır. Bir nanogram
Dysport ® yaklaşık 40 mouse ünit içerirken, bir nanogram Botox ® yaklaşık 2,5 mouse ünit içerir. Arada nanogram başına 16 kat fark olmasına rağmen klinik olarak gözlenen aktivite bakımından IU Botox® kabaca 3-4 U Dysport®’a eşdeğerdir.60 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada klinik etkinlik yönünden IU Botox ® ‘un 5.3-6 U Dysport ®’a eşdeğer olduğunu bildirmiştir (46).
MAS ‘DA TETİK NOKTA ENJEKSİYONU TEKNİĞİ
Enjeksiyondan hemen önce tetik nokta alanı tam olarak belirlenir ve deri uygun bir antiseptik madde ile temizlenir. İğne girmeden önce tetik nokta bir kez daha palpe edilerek iki parmak arsında immobilizasyon sağlanır. ( şekil 3)
Şekil 3a: Gergin bantın ve tetik noktanın düz palpasyon ile muayenesi.
Şekil 3b: Gergin bantın ve tetik noktanın ‘pincer ‘ palpasyon ile muayenesi.
İğne en hassas noktaya yönlendirilir ve tetik noktaya ulaşana dek ilerletilir. Tetik noktaya dokunulduğunda sadece lokal olarak değil, aynı zamanda yansıma alanında
hassasiyet ve ağrı hissedilir. Ayrıca lokal seyirme cevabı veya tetik noktayı içeren bantın kontraksiyonu tetik noktanın iğnelendiğinin gösterghesidir. Enjeksiyonun derinliği tutulan alana ve tetik noktanın derinliğine bağlıdır. Tetik noktaya ulaşıldığında negatif aspirasyon sonrası solüsyon yelpaze şeklinde infiltre edilir.
Ağrı ve kas spazmının dramatik olarak azalması evjeksiyonun doğru yapıldığını gösterir. Ağrının azaldığı gözlendikten sonra kas manuel olarak tüm uzunluğunca gerilir ve bir-iki dakika normal dinlenme uzunluğuna getirilir. Ağrı hiç hafiflemezse, tetik noktaya enjeksiyon yapılmamış demektir. Tetik noktanın enjeksiyonunda blokaj tam yapılmazsa istenen etki elde edilemez (12,47).
3. KURU İĞNELEME
Kuruiğnelemenin terapötik etkisi, tetyik noktaların mekanik olarak hasarlanmasına bağlıdır. Tetik noktanın iğnelenmesinden hemen sonra oluşan analjeziye ‘‘iğne etkisi’’ denir. En güçlü analjezik etki en ağrılı noktaya ince iğne (örneğin akupunktur iğnesi) ile girilirse sağlanır (15,28).
Ağrılı noktaları desensitize etmenin en etkili yolu intramusküler bir teknik kullanılmasıdır. Steroidli veya steroidsiz lokal anestezik, salin enjeksiyonları; enfeksiyon, bozulmuş iyileşme, doku zayıflaması, yağ dokusunun lokal atrofisi, deride depigmentasyon, kristal depozitlerine bağlı enflamasyon, hipotalamo- pituiter aksın süpresyonu, lokalize kanama, pnömotoraks, avasküler nekroz ile eklem harabiyeti gibi yan etkilere yol açabilirler. Kuru iğnelemenin ise sadece birkaç iyatrojenik (minör lokalize kanama, pnömotorakls gibi) yan etkisi vardır (28). Kuru iğneleme hiçbir ilaç reaksiyonu oluşturmaz ancak bu teknik çok iyi tetik nokta lokalzasyonu gerektirir.
iğne, anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor komponentlerini mekanik olarak bozarak etki gösterir. Nöromusküler disfonksiyonun durması; kas liflerinin palpabl gergin bantlarını ve yansıyan ağrı ve lokal hassasiyetten soruölu olan duysal sinirlerin hiperirritabilitesini azaltır. İğne ile kas liflerinin hasarına bağlı olarak lokal intrasellüler potasyum salınımı, ekstrasellüler potasyumun yeterli miktara ulaştığı alanlarda sinir liflerinin depolarizasyon bloğuna neden olur (12).
Miyofasial tetik noktaları kuru iğnelemesi, ağrının azaltılşmasında lidokainli enjeksiyonlar kadar yararlıdır ancak enjeksiyon sonrası ağrıya neden olabilir. İğnelemenin etkinliği lokal seyirme cevabını ortaya çıkarmaya dayanır (48).
MAS’ DA KURU İĞNELEME TEKNİĞİ
Kuru iğneleme tekniği oldukça basit bir yöntemdir. Paslanmaz çelikten ve oldukça ince akupunktur iğneleri kullanılır (30 gauge veya daha ince, 1 veya 2 inch uzunluğunda). İnce iğneler tek bir kas içindeki fasiküllere birkaç milimetre aralıklarla multipl insersiyona izin verir. İnce iğneleme esnasında penetre edilen dokunun tipi de tahmin edilebilir. İğne normal bir kasa girdiğinde hafif bir dirençle karşılasır, spasm olan bir kasın içine girerse biraz daha fazla dirençle karşılaşır ve spazm tarafından tutulur. Fibrotik bir dokunun içine girerse daha da artmış bir dirençle karşılaşır ve yoğun bir efor gerektirebilir (28).
Spazm gelişmiş bir kasa girildiğinde kasta fasikülasyon, arkasından da kasta gevşeme görülür. Çözülmeyen spazmlar iğneyi tutar (iğne geri çekilirken bu rahatlıkla hissedilir). Bu şekilde tutulan iğneyi bir süre daha kasın içinde bırakmak (10-20 dakika) genellikle kasın gevşeyerek iğneyi bırakmasını (iğnenin kas içinden kolayca geri çekilebilmesini) sağlar. En iyi sonuç gergin bantlar içindeki hassas ve ağrılı noktalara girilmesi ile alınır (28). İğnenin kas içinde tutulmaması ağrının nedeninin kas kısalması olmadığı ve bu tedaviye cevap vermeyeceğini gösterir.
Kuru iğneleme yoğun bir stimülasyon oluşturur. İğnenin hareketi kas iğciklerini ve Golgi tendon organlarını aktive eder. Diğer fiziksel uyarılardan farklı olarak iğneleme, oluşturduğu yartalanmadan dolayı uzun süreli stimülasyon oluşturur. Minyatür yaralar iyileşene kadar günler süren bir stimülasyon sağlar. Böylece bir stimülasyon derin kaslara kadar oluşabilir. Otonomik disfonksiyon iğne stimülasyonuna cevap verir. Düz kasların gevşemesi, vazospazmı ve lenfokonstriksiyonu gevşetir (28).
Kuru iğneleme kontrendikasyonları arasında erken gebelik, lokal enfeksiyon, kanama diatezi oluşturan hastalıklar sayılabilir.
Uygulama sırasında nadiren gergin ve çok duyarlı bir nokta iğnelemesi esnasında vazovagal reaksiyon oluşabilir. Hastanın sırtüstü yatırılıp bacaklarının kaldırılması çoğu zaman yeterli olmaktadır.
4. ULTRASON
Miyofasial tetik noktanın inaktive edilmesinde ultrasonun mekanik ve analjezik etkisinde faydalanılabilir (12,47). Ultrasonun analjezik etkisi öncelikle termal etkiye bağlanmakla birlikte, duysal afferentlerin uyarılmasıyla omuriliğin arka boynuzunda kapı kontrol mekanizmasının devreye girmesiyle de gerçekleltiği ileri sürülmektedir ( 9).
Derin ısıtıcı bir ajan olan ultrason sıklıkla tetik nokta ve tetik nokta civarındaki kaslara değişik yöntemlerle uygulanabilir. Bunlardan biri tetik nokta merkez olacak şekilde
