Kuru iğneleme tekniği oldukça basit bir yöntemdir. Paslanmaz çelikten ve oldukça ince akupunktur iğneleri kullanılır (30 gauge veya daha ince, 1 veya 2 inch uzunluğunda). İnce iğneler tek bir kas içindeki fasiküllere birkaç milimetre aralıklarla multipl insersiyona izin verir. İnce iğneleme esnasında penetre edilen dokunun tipi de tahmin edilebilir. İğne normal bir kasa girdiğinde hafif bir dirençle karşılasır, spasm olan bir kasın içine girerse biraz daha fazla dirençle karşılaşır ve spazm tarafından tutulur. Fibrotik bir dokunun içine girerse daha da artmış bir dirençle karşılaşır ve yoğun bir efor gerektirebilir (28).
Spazm gelişmiş bir kasa girildiğinde kasta fasikülasyon, arkasından da kasta gevşeme görülür. Çözülmeyen spazmlar iğneyi tutar (iğne geri çekilirken bu rahatlıkla hissedilir). Bu şekilde tutulan iğneyi bir süre daha kasın içinde bırakmak (10-20 dakika) genellikle kasın gevşeyerek iğneyi bırakmasını (iğnenin kas içinden kolayca geri çekilebilmesini) sağlar. En iyi sonuç gergin bantlar içindeki hassas ve ağrılı noktalara girilmesi ile alınır (28). İğnenin kas içinde tutulmaması ağrının nedeninin kas kısalması olmadığı ve bu tedaviye cevap vermeyeceğini gösterir.
Kuru iğneleme yoğun bir stimülasyon oluşturur. İğnenin hareketi kas iğciklerini ve Golgi tendon organlarını aktive eder. Diğer fiziksel uyarılardan farklı olarak iğneleme, oluşturduğu yartalanmadan dolayı uzun süreli stimülasyon oluşturur. Minyatür yaralar iyileşene kadar günler süren bir stimülasyon sağlar. Böylece bir stimülasyon derin kaslara kadar oluşabilir. Otonomik disfonksiyon iğne stimülasyonuna cevap verir. Düz kasların gevşemesi, vazospazmı ve lenfokonstriksiyonu gevşetir (28).
Kuru iğneleme kontrendikasyonları arasında erken gebelik, lokal enfeksiyon, kanama diatezi oluşturan hastalıklar sayılabilir.
Uygulama sırasında nadiren gergin ve çok duyarlı bir nokta iğnelemesi esnasında vazovagal reaksiyon oluşabilir. Hastanın sırtüstü yatırılıp bacaklarının kaldırılması çoğu zaman yeterli olmaktadır.
4. ULTRASON
Miyofasial tetik noktanın inaktive edilmesinde ultrasonun mekanik ve analjezik etkisinde faydalanılabilir (12,47). Ultrasonun analjezik etkisi öncelikle termal etkiye bağlanmakla birlikte, duysal afferentlerin uyarılmasıyla omuriliğin arka boynuzunda kapı kontrol mekanizmasının devreye girmesiyle de gerçekleltiği ileri sürülmektedir ( 9).
Derin ısıtıcı bir ajan olan ultrason sıklıkla tetik nokta ve tetik nokta civarındaki kaslara değişik yöntemlerle uygulanabilir. Bunlardan biri tetik nokta merkez olacak şekilde
0.5 Watt/cm²dozda ve 1-2 saniyede tetik nokta etrafında bir daire çizecek şekilde uygulanmasıdır. Diğer bir uygulama tekniği ise tetik nokta üzerine ilk olarak 1.5 Watt/cm² ile başlamak, daha sonra bu gücün yarısına indirmektir. Daha sonraki 2-3 dakika boyunca yoğunluk giderek arttırılır ama hiçbir zaman ağrı eşiğini geçmez(12).Ayrıca fonoferezis ile %102luk kortikosteroid solusyonu ultrason jeliyle karıştırılarak tetik nokta bölgesine tatbik edilebilir.(49). Birçok teraspist ultrasonu tetik nokta inaktivasyonunda etkili bulur.
5. TENS (Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu)
Ağrıda kapı kontrol teorisi geliştirildiğinden beri TENS akut ve kronik ağrılı durumlarda başarılı bir şekilde kullanılmaktadır (50).
TENS, geçici bazen de uzun süreli ağrı azalmasını sağlayan bir tedavi yöntemidir. Kapı kontrol teorisine göre TENS ‘in düşük yoğunluktaki uyarısı kalın çaplı lifleriş aktive ederek spinal kordun arka boynuzunda veya daha yüksek seviyelerde ağrı kapısını kapatır. TENS ile ilgili diğer teoriler; artmış endojen opiat salınımı, otonomik sevapların modülasyonu ve C liflerinin parsiyel bloğuna bağlanmıştır (4,12,15).
Ağrının non spesifik olarak azalması, hastanın kas fonksiyonunun bir kısmını geri kazanmasını sağlar. Elektrik stimülasyonunun kas kontraksiyonu oluşturacak yoğunlukta olmamasına dikkat edilmelidir. Sıklıkla stimülasyon tetik noktalara, akupunktur noktalarına veya yansıma alanına uygulanır (12).
Miyofasial ağrı ve tetik nokta duyarlılığında TENS ‘in etkinliğini araştıran bir çalışmada, TENS’in dört modu, kontrol grubu (stimülasyon olmayan) ile karşılaştırılmış, yüksek frekans ve yüksek yoğunluğun lokal tetik nokta hassasiyetini değiştirmeden miyofasial ağrıyı tedavi etmede etkili olduğu bulunmuştur. Bu çalışma, tek başına TENS’in miyofasial ağrının uzun süreli tedavisinde yeterli olmadığını göstermektedir (7).
6. YÜZEYSEL ISI UYGULAMALARI ( Sıcak torba – Hot Pack)
MAS tedavisinde yüzeyel ısı ajanlarından daha çok nemli ısı tercih edilmektedir. Bunlardan biri olan sıcak torbalar, aktif tetik noktayı içeren kas üzerine uygulanır (12). Isının fizyolojik etkisinden yararlanarak lokal sirkülasyonu arttırmaak, tetik noktayı içeren kasın gevşemesini sağlamak ve tetik nokta geri, limini azaltmak temel amaçtır (50,51). Böylece tetik noktanın hassasiyeti ve yansıyan ağrının şiddeti azaltılabilmektedir. Bazen tetik noktayı içeren kasa yalnızca nemli ısı tatbiki ile 72 saatte daha ileri bir tedaviye gerek kalmadan tetik noktanın inaktive edilebildiği belirtilmiştir (12). Bu amaçla sıcak banyolar da önerilebilir (52).
7. EGZERSİZ
Terapötik egzersiz; fiziksel özürlülüğü önleyen veya tedavi eden, özel protokollerle belirlenmiş bir takım kontrollü hareketler olarak tanımlanmaktadır (49). MAS ‘da kas rehabilitasyonunun en fazla teknikleri; kas germe, postür ve güçlendirme egzersizleridir. Pasif germe, aşırı duyarlı tetik noktada tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun süreli rahatlamayı sapladığı için tedavide önemli bir yeri vardır. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır döngünün kırılması sağlanır (10). Germe yaparken kullanılan kuvvetin miktarı ve süresi önemlidir. Çok acı veren bir germe daha iyi olmayıp aksine tetik nokta aktivasyonununu arttırmakta ve doku yaralanmalarına neden olabilmektedir. Aktif germe, yavaşça, herhangi bir ani hareketten kaçınarak düzgün ve sürekli bir eforla yapılırsa faydalıdır (53).
Egzersizin türü seçilirken tetik nokta irritabil, tesi önemli bir faktördür. Hastanın dinlenme anında çok ağrısı var ise tetik nokta çok aktif demektir. Bu durumda yüzeysel ısı uygulanmasını takiben hafif pasif germe yapılabilir. Aktif tetik noktası olan kimselet kası ısıtmadan kuvvetlendirme ve dayanıklılık egzersizleri yaparlarsa, tetik nokta daha aktive olup semptomlar dahada şiddetlenebilir. Kuvvetlendirme ve dayanıklılık egzersizleri latent tetik noktası olanlara ve risk faktörü taşıyanlara tavsiye edilerek tetik nokta gelişmi önlenebilir veya aktivasyonu azaltılabilir (49).
Postür egzersizleriyle, kaslar üzerinde etkili olan mekanik stresler en aza indirgenir. MAS’lı hastaya germe egzersizleri öğretilip niçin gerekli olduğu iyice anlatıldıktan sonra etkilenmiş kasın pasif germesi ev programı olarak verilerek tam eklem hareket açıklığı ve devamlı rahatlama sağlanabilmektedir (12,49).
Düzenli yapılan egzersizler hastaların psikolojisini de olumlu yönde etkileyerek, hastanın motivasyonunu sağlar, kendine güvenini artırır, sıkıntı ve depresyonu azaltır (49).