Modern anlamda kortikosteroidlerin lokal terapi için kullanımı 1951’de Hollander ve arkadaşlarının hidrokortizonun intraartiküler tedavide kullanımı ile ilgili yayınlarından sonra popüler olmuştur. (103,106 ).
Kortikosteroidler vücutta 2 şekilde etki gösterir, inflamatuar cevabı baskılar (glukokortikoidler) ve su-tuz dengesini düzenler 8 mineralokortikoidler). Kas–eklem hastalıklarında daha çok glukokortikoidler tercih edilir. Glukokortikoidlerin ekleme ve kasa enjeksiyonu ile objektif olarak eklemdeki kızarıklık, şişlik ve ısı artışı geriler.
Kortikosteroidlerin etki mekanizması
Lokal steroidlerin enjekte edildikleri yerde nasıl bir etki yapmakta oldukları iyi bilinmemekle birlikte genel bilgiler ve araştırmalar yumuşak dokuda ve sinoviyumdaki lokal enflamatuar cevabın baskılandığını göstermektedir.
Lokal anesteziklerde sinir membranını stabilize edici etkiye sahiptir. Bu iki maddenin birlikte uygulanması analjezik etkiyi uzatmaktadır. Lokal ya da bölgesel analjezi ağrılı uyaranı kaynağında bloke ederek akut veya kronik ağrılarda etkili olmaktadır. Ağrılı uyaranın kaynağında kesintiye uğratılması periferik spinal veya kranial sinirler içinde seyreden nosiseptif liflerin yada otonom sinirlere eşlik eden afferent liflerin bloğu ile gerçekleşmektedir. Bu blok aynı zamanda bazı kronik ağrı sendromlarının patogenezinde rol oynayan anormal refleks mekanizmanın afferent bölümünü kesintiye uğratır. Düşük konsantrasyonda lokal anestezikle myelinsiz C, preganglionik B ve myelinli küçük A – delta lifleri somatomotor fonksiyon fazla etkilenmeden bloke edilebilmektedir. (101,102,107)
Glikokortikoid etki Mineralokortikoid etki
Fludrokortizon +
++++
Kortizon++
+++
Hidrokortizon+++
++
Prednisolon++++
+
Metil prednisolon++++
+
Triamsinolon++++
+
Beklometazon++++
+
Tüm bu mekanizmalar sayesinde bu iki maddenin ayrı ayrı veya birlikte uygulandığı lokal enjeksiyon tedavisi bir çok akut ve kronik ağrıyı ortadan kaldırmaktadır. Ağrı kesici etkinin süresi hastalığın karakteri ve şiddetine yine kullanılan lokal anestezik ve kortikosteroidin özelliklerine bağlı olarak değişmektedir.
Ülkemizde başlıca kullanılan lokal enjeksiyon preparatları 1. Betametazon disodyum fosfat ve asetat ,( celeston- Chronodose ® ) 2. Deksametazon sodyum fosfat, ( dekort ® )
3. Metilprednisolon asetat ( Depo- Medrol ® ) 4. Prednisolon ( Prednizon ® )
5. Triamsinolon asetonid ( kenakort A®, Sinekort A® )
Asetat, asetonid içeren preparatlar da etki 24- 48 saat sonra başlar, haftalar- aylar sürer. Fosfat deriveleri, daha hızlı etki gösterir ve terapotik etki 24-48 saat sürer. Bazı preparatlar kısa ve uzun etkili bir kombinasyon içerir; betametazon disodyum fosfat ve asetat gibi ( 101 ).
Eklem büyüklüğü değiştikçe uygulanacak kortikosteroid dozu da değişir. Diz ve omuz gibi büyük eklemlere 1-2 ml ; el bileği ve dirsek gibi orta büyüklükte eklemlere 0.5- 1 ml , interfalangial ve metakarpofalangeal gibi küçük eklemlere de 0,1- 0,5 ml uygulanır. Bursa gibi yumuşak dokulara 0.5-1,5 ml, tendonlara 0,25- 1 ml arasında uygulanır (101,105 ).
Lokal Anestezikler ile kortikosteroidlerin kombine kullanımı
Enjeksiyon için seçilen kortikosteroidlerin bir lokal anestetik ajanla kombine kullanımı tercih edilebilir. Böyle bir kombinasyonun girişim sırasında anestetik etki elde etmek, ağrıyı gidermede kortikosteroid etkisine katkı sağlamak, yapılan kortikosteroid enjeksiyonuna volüm sağlayarak konsantre bir solüsyonu dilüe etmek ve böylece küçük eklem ve tendonlara yapılan enjeksiyonun yumuşak doku atrofisi oluşturmasını önlemek avantajları vardır.
Kullanılan lokal anesteziklerin karıştırıldıkları steroidlerin flokülasyonuna yol açabileceği düşüncesiyle methyparaben, propylparaben ve phenol gibi preparatlar tercih edilmezler.
En sık kullanılan lokal anestetikler lidokain ( Jetokain simplex® ) ve xylocaine (Citanest ® ) dir.
İki enjeksiyonun arası en az 4-6 afta olmalıdır, aynı ekleme eğer ilk enjeksiyondan fayda görmemişse tekrarlamamalıdır (104 ).
Lokal Kortikosteroidlerin Enjeksiyon Endikasyonları
1) İnflamasyonlu eklem sayısı çok az veya bir tane ise,
2) Bir veya az sayıda eklem, diğerlerinden daha fazla inflamasyonlu ise, 3) Sistemik tedavinin kontrendike olduğu durumlarda,
4) Başarılı sistemik tedaviye rağmen bazı eklemlerde inatçı inflamasyon devam ediyorsa, 5) Mobilizasyonu korumak ve deformiteyi önlemek, böylece planlanmış bir rehabilitasyon programının sürdürebilmek amacıyla,
6) Bursit, tenosinovit, tetik noktalar, tuzak nöropatileri gibi eklem dışı tutulum varsa, 7) Hızla analjezi sağlamak isteniyorsa.
Çocuklarda lokal enjeksiyon tedavisi endikasyonları tartışmalıdır. Bazı çocuklarda enjeksiyon yapılan ekstremitenin diğerinden daha kısa kaldığı gözlemlenmiştir. Çocuklarda lokal enjeksiyonlar ağır fleksör tendon sinovitlerinde ve özellkile büyüme problemi olan pausartiküler artritli çocuklar için endikedir.
Lokal enjeksiyon tedavisi uygulamasında önemli bir konu da her bir eklem için uygun doz seçimidir. Genel prensip dozun eklemin boyuna göre ayarlanmasıdır.
Lokal enjeksiyonlarda Genel Kurallar
Girişim sırasındaörtü veya steril oda şart değildir ancak tüm prosedür boyunca asepsi- dokunmama prensibi geçerli olmalıdır. Tek kullanımlık iğne ve şırınga kullanılmalıdır. Lokal enjeksiyon sırasında iğne ile damar yada eklem içerisine girilip girilmediğini kontrol amacıyla aspirasyon yapılmalıdır. Efüzyon varlığında gerek inspeksiyon gerekse laboratuar çalışması ise, Soğuk uygulama veya analjezik- antiinflamatuar ilaçların kullanılması önerilmelidir. Enjeksiyondan sonraki dönemde eklemin immobilizasyonu steroidin etkisini arttırmaktadır.
Özellikle uzun etkili, az eriyen kristal preparatlarda bu daha çok olur. Uygulama yapılan bölge birkaç gün istirahata alınıp, istirahat ettirilmelidir. Aşırı hareketler ve tekrarlayıcı hareketler ilk 24 saatte yasaktır. Kıkırdak hasarı veya infeksiyonu engellemek için, 12 aylık süre çinde aynı ekleme 3 veya 4 daha fazla enjeksiyon yapılmamalıdır.
Lokal Kortikosteroid Enjeksiyon Kontrendikasyonları
1) Enjeksiyon bölgesinde lokal enfeksiyon yada tümör varlığı 2) Enjekte edilen maddelere karşı bilinen hipersensitivite 3) Kan pıhtılaşma mekanizması ile ilgili bozuklukların varlığı 4) Ciddi hipovolemi
5) Artmış kafa içi basıncı 6) Sepsis
7)Hastanın enjeksiyon tedavisini kabul etmemesi 8) intraartiküler kırık
9)Girilmesi çok zor imkansız eklemler 10) Stabilizasyonunu kaybetmiş eklemler 11) Belirgin periartiküler osteoporoz
12) Daha önceki enjeksiyonların başarısız oluşu
13) Sonuç alınamayacağı belli olan irreversibl lezyonlar
14) Psikolojik faktörler (Enjeksiyona bağımlı olabilecek nörotik yapılı insanlar)
İlk 7 madde lokal enjeksiyon tedavisi için kesin kontrendikasyon kabul edilmektedir ( 108,109 ).
Lokal Kortikosteroid Enjeksiyon Yan Etkileri
Lokal enjeksiyon girişimleri sonrası çeşitli derecelerde yan etkiler ortaya çıkabilir. Yan Etkiler arasında vazomotor blok, anestezi ve parestezi gibi bloğun etkisi geçtikten sonra kaybolan yakınmalar yer alır. Tüm lokal enjeksiyonlardan sonra gelişebilecek 3 ana grup komplikasyona dikkat edilmesi gerekmektedir.
1. Bir çok büyük sinir bloklarından sonra ortaya çıkabilen sistemik toksisite, bazı diğer sistemik reaksiyonlar, hematom ve nörolojik bozukluklar
2. Spinal veya epidural bloklardan sonra ortaya çıkabilen ciddi solunum sistemi ve kardiovasküler sistem sorunları
3. Göğüs bölgesi ve çevresine uygulanan enjeksiyonlardan sonra gelişebilen pnömotoraks tablosu
Bu komplikasyonların yanı sıra kullanılan kortikosteroid yada lokal anestezik ajana bağlı gelişebilecek yan etkilere karşı uyanık olunmalıdır. Hem kortikosteroidlerin hem de lokal anestezik ajanların sistemik ve lokal yan etkileri vardır. (105, 108).
Kortikosterodlerin Sistemik Yan Etkileri
1. Flushing
2.Menstruasyon düzensizliği 3.Kas erimesi ve miyopati 4. Glukoz toleransında bozukluk 5.Osteoporoz
6.Psikolojik bozukluklar
7. Tonik ve klonik konvüzyonlar 8.Santral sinir sistemi depresyonu
9.Ana operasyon sonrası flaksi ve diğer alerjik reaksiyonlar 10.Hipotalamo-hipofizer aksta baskılanma
11.İmmünosupresyon
Kortikosteroidlerin Lokal Yan Etkiler
1.İnfeksiyon 2.Subkutan atrofi
3.Deride depigmentasyon 4.Tendon rüptürü
5.Charcot benzeri destrüktif artropati 6.Geçici kristal sinoviti
7.Yumuşak doku kalsifikasyonu
8.Eklem içi ve yumuşak dokulara kanama, Sinir hasarı 9.Lokal osteoporoz ve Aseptik nekroz
Lokal enjeksiyon uygulaması yapan hekimin, beklenmedik ciddi reaksiyonlara bağlı kardiak veya solunumsal arrest durumlarında tüm resüsitasyon olanaklarına sahip olması gerekmektedir. (109, 110).