2010; 18(2): 38-40
‹letiflim:Reskan ALTUN Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Klini¤i, Bahçelievler, Ankara, Türkiye Tel: + 90 312 212 68 68 • E-mail: reskanaltun@yahoo.com Duodenal duplikasyon kistleri nadir görülen konjenital anomalilerdir. Ço¤u
semptomatik olguya çocukluk ça¤›nda tan› konur. Eriflkinlerde genellikle tekrarlayan pankreatit, duodenal obstrüksiyon veya gastrointestinal kanama klini¤i ile ortaya ç›kar. Tan› histopatoloji ile konur. Endoskopik ve/veya rad-yolojik görüntüleme yöntemlerinden ay›r›c› tan›da faydalan›l›r. Semptomatik olgular cerrahi rezeksiyon veya çeflitli endoskopik metodlar ile tedavi edilir. Malign dejenerasyon riski nedeni ile asemptomatik hastalar takip edilmelidir. Burada endoskopik ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile tan› koydu¤u-muz duodenal duplikasyon kisti olan asemptomatik bir olguyu sunmaktay›z.
Anahtar Kelimeler: Duplikasyon kisti, koledokosel
Duodenal duplication cysts are rare congenital anomalies. Most symptomatic cases are diagnosed in childhood. In adults, they usually present with symp-toms of recurrent pancreatitis, duodenal obstruction or gastrointestinal blee-ding. Diagnosis is confirmed by histopathology. Diagnosis can also be achie-ved by endoscopic and/or radiologic imaging techniques. Symptomatic cases are treated by surgical resection or by using a variety of endoscopic techni-ques. Asymptomatic patients should be followed because of malignant dege-neration risk. Here, we report an asymptomatic patient with duodenal dup-lication cyst diagnosed by endoscopic and radiologic imaging techniques.
Key words: Duplication cyst, choledochocele
G‹R‹fi
Gastrointestinal duplikasyon kisti gastrointestinal (G‹) sis-temde her lokalizasyonda görülebilecek nadir konjenital bir anomalidir. Tahmini prevelans›n›n 1:4500 ila 1:10000 ara-s›nda oldu¤u düflünülmektedir (1). G‹ duplikasyon kistleri-nin %5’ini oldukça nadir görülen duodenal duplikasyon kist-leri oluflturmaktad›r. G‹ duplikasyon kistkist-leri genel olarak lü-men ile ba¤lant›l› olan ve olmayan olarak ikiye ayr›l›r (2).
Duodenal duplikasyon kisti kitleye veya intussepsiyona ba¤l› obstrüksiyon, tekrarlayan akut pankreatit veya gastrointesti-nal kanama klini¤ine yol açabilir (1, 3-5). Biyopsi örne¤inde tek kat submukoza ile ayr›lm›fl iki duodenal mukoza kat›n›n görülmesi karakteristik özelli¤idir. Ay›r›c› tan›da koledokosel, pankreatik psödokist ve ampulloma akla gelmelidir. Endos-kopik olarak protrüzyonun proksimalinde normal
görünüm-A
Asse
em
mp
ptto
om
ma
attiik
k d
du
uo
od
de
en
na
all d
du
up
plliik
ka
assy
yo
on
n k
kiissttii
Asymptomatic duodenal duplication cyst
Reskan ALTUN, Serkan ÖCAL, A. Emre YILDIRIM, Enver AKBAfi, Murat KORKMAZ, Haldun SELÇUK, U¤ur YILMAZ
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara
Duodenal duplikasyon kisti
39
lü papilla tan›y› destekler. Manyetik rezonans kolanjiopan-kreatikografi (MRKP) ve/veya endoskopik retrograd kolanji-opankreatikografi (ERKP) ile safra yollar› ve pankreas kanal›-n›n normal görünümü, endoskopik ultrasonografi (EUS) ile intramural anekoik lezyonun görülmesi de ay›r›c› tan›da önemlidir (2, 6).
Tedavide klasik olarak cerrahi rezeksiyon yap›lmas›na karfl›n ciddi komplikasyon riski nedeni ile son y›llarda endoskopik tedaviler de baflar› ile uygulanmaktad›r (6- 8).
OLGU
Elli bir yafl›nda kad›n hasta poliklini¤imize on y›l› aflk›n süre-dir devam eden dispeptik yak›nmalar ile baflvurdu. Hastan›n
bu yak›nmalar nedeni ile aral›kl› proton pompa inhibitörü grubundan farkl› ilaçlar kulland›¤› ve ilaç tedavisine k›smen yan›t al›nd›¤› ö¤renildi. Hastan›n yap›lan tam kan tetkikinde demir eksikli¤i anemisi ile uyumlu hipokrom-mikrositer ane-mi saptand› (Hgb 10,7 g/dl, MCV 75 fl, RDW %18,6). Hikâ-ye derinlefltirildi¤inde hastan›n aral›kl› hematokezyas› oldu¤u ö¤renildi. Demir eksikli¤i anemisi etiyolojisini ayd›nlatmak amac› ile yap›lan üst G‹S endoskopisinde duodenum ikinci k›tada lümene protrüde, biyopsi forsepsi ile dokunuldu¤un-da s›v› ile dolu oldu¤u izlenimi al›nan kitle izlendi (Resim 1, 2). Duodenoskop ile girildi¤inde normal görünümde papilla-n›n protrüzyonun proksimalinde yer ald›¤› görüldü (Resim 3). Ay›r›c› tan›ya yönelik yap›lan MRKP’de intrahepatik safra yollar›, sistik kanal, koledok ve pankreatik kanal kalibrasyon ve konturlar›n›n normal görünümde oldu¤u, pankreatik ka-nal ve koledo¤un duodenuma ayr› ayr› aç›ld›¤› izlendi (Resim 4). Ve son olarak yap›lan EUS’ de 14 mm çap›nda intramural anekoik lezyon izlendi (Resim 5).
Hastan›n ek olarak yap›lan kolonoskopisinde üzeri erode ev-re 2 iç hemoroidler izlendi. Hastan›n duplikasyon kistinin lü-men ile iliflkili olmad›¤›, aneminin iç hemoroidlere ba¤l› ol-du¤u düflünüldü. Hemoroidlerine bant ligasyonu yap›ld› ve oral demir replasman› baflland›. Yap›lan takiplerde hemato-kezya flikâyetinin kayboldu¤u ve aneminin düzelmekte oldu-¤u izlendi.
TARTIfiMA
Duodenal duplikasyon kisti nadir konjenital bir anomalidir. Hastalar genellikle asemptomatiktir. Daha az s›kl›kla özellik-le çocukluk ça¤›nda obstrüksiyon, akut pankreatit veya G‹ kanama klini¤ine yol açabilir. Semptomatik hastalar›n birço-¤una ilk üç dekatta tan› konmas›na ra¤men literatürde 72 ya-fl›nda sar›l›k ile tan› konmufl bir hasta bildirilmifltir. Bu ne-denle ileri yaflta hastalar›n da ay›r›c› tan›s›nda duodenal dup-likasyon kistleri unutulmamal›d›r (6).
Resim 3. Normal görünümde papilla
ALTUN ve ark.
40
Kesin tan› tam kat patolojik incelemedeki karakteristik görü-nüm ile konur. Bununla birlikte endoskopik ve radyolojik gö-rüntüleme yöntemlerinin yayg›n kullan›m› ve baflar›s› biyop-si ihtiyac›n› azaltm›flt›r. Safra yollar› ve pankreas kanal›n›n normal görünümünün yan›nda endoskopik olarak normal görünümde papillan›n distalinde tipik lümene protrüde lez-yonun izlenmesi tan›y› destekler.
Semptomatik hastalar›n tedavisinde cerrahi rezeksiyonun ya-n›nda farkl› endoskopik tedavi yöntemleri de baflar› ile uygu-lanmaktad›r. Son y›llarda ciddi cerrahi komplikasyon riski
nedeni ile farkl› endoskopik tedavi yöntemleri bildirilmifltir (6-8). Endoskopik yöntemlerin ortak noktas› farkl› araçlar ile (i¤ne uçlu sfinkterotom, standart veya ters sfinkterotom, kis-totom v.s.), kistin insizyonu ve marsupizasyonudur. Asemp-tomatik hastalara tedavi önerilmemektedir.
Literatürde duodenal duplikasyon kistinden köken ald›¤› dü-flünülen maligniteler bildirilmifltir. Malign dejenerasyona kist içerisinde bulunabilecek ektopik gastrik dokunun veya sek-resyon staz›n›n yol açabilece¤i düflünülmektedir (9-11). Bu nedenle asemptomatik hastalar›n yak›n takibi önerilir.
KAYNAKLAR
1. Leffall LS Jr, Jackson M, Press H, et al. Duplication cyst of the duode-num. Arch Surg 1967; 94: 30-4.
2. Geller A, Wang KK, DiMagno EP. Diagnosis of foregut duplication cysts by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1995; 109: 838-42. 3. Rutledge PL, Warshaw AL. Persistent acute pancreatitis. A variant
trea-ted by pancreatoduodenectomy. Arch Surg 1988; 123: 597-600. 4. Dave P, Romeu J, Clary S, et al. Endoscopic removal of an obstructing
duodenal duplication cyst. Endoscopy 1984; 16: 75-6.
5. Lakhtakia S, Gupta R, Mateen MA, et al. Giant choledochocele presen-ting as intusseption. Gastrointest Endosc 2008; 68: 1194-6.
6. Antaki F, Tringali A, Deprez P, et al. A case series of symptomatic intra-luminal duodenal duplication cysts: presentation, endoscopic therapy, and long-term outcome. Gastrointest Endosc 2008; 67: 163-8.
7. Niehues R, Dietl KH, Bettendorf O, et al. Duodenal duplication cyst mi-micking pancreatic cyst in a patient with pancreatitis. Gastrointest En-dosc 2005; 62: 190-2.
8. Sezgin O, Altiparmak E, Yilmaz U, et al. Endoscopic management of a duodenal duplication cyst associated with biliary obstruction in an adult. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 353-5.
9. Inoue M, Nishimura O, Andachi H, Koga S. Early cancer of duodenal duplication. A case report. Gastroenterol Jpn 1979; 14: 233-7. 10. Falk GL, Young CJ, Parer J. Adenocarcinoma arising in a duodenal
dup-lication cyst: a case report. Aust N Z J Surg 1991; 61: 551-3.
11. Hata H, Hiraoka N, Ojima H, et al. Carcinoid tumor arising in a dupli-catin cyst of the duodenum. Pathol Int 2006; 56; 272-8.
