YETİŞKİNLERDE EPİLEPSİ CERRAHİSİ (1): CERRAHİ ÖNCESİ İNCELEMELER

Turk Ndro§irurji Dergisi 12: 7 - 15, 2002 Bi/ir: Cerrah Oncesi jncelemeler

y

eti~kinlerde

Cerrahi

Epilepsi

Cerrahisi

Once si

incelemeler

(1):

Adult

Epilepsy

Surgery (1):

Presurgical

Evaluations

ERHANBiLiR

Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dah, Be;;evler, Ankara

Ozet: Ama<;: ilaca diren<;li epilepsilerin cerrahi tedavisi son 15 yIlda hlzla geli;;mi;;tir. Cerrahi teda vinin ba;;ansmda dikkatli hasta se<;imi onemli oldugundan, cerrahi oncesi incelemelerde once hastanm bir cerrahi adaYI olup olmadlgl belirlenir. Bundan soma temel ama<; hastanm tekrarlayan nobetlerinden sorumlu nobet ba;;langl<;alammn saptanmasldlr. Yontem: incelemeler multidisipliner bir ekiple yurutUlur. Sonu<;:Video/EEG monitorizasyonunun ke;;fi, yaplsal ve fonksiyonel goruntulemede geli;;meler ve invaziv elektrodlann yerle;;tirilmesindeki teknik ilerlemeler, epilepsi cerrahisini daha guvenli ve daha etkin hale getirmi;;tir. Anahtar kelimeler: Cerrahi oncesi incelemeler, epilepsi cerrahisi,

GiRi$

Son yIlIarda epiIepsi cerrahisi uyguIayan merkezIerin saYIsI giderek artmll;)tIr. OzellikIe son 15 yllda nobetlerin video ve geli;;mi;; EEG yontemleriyle monitorizasyonu, yaplsal ve fonksiyonel gori.inhiIeme yontemlerindeki teknolojik geIi;;meIer epiIepside onemli geIi;;meIer sagIaml;;, beyinde belirli anatomik lokalizasyonlardan kaynakIanan nobetlerin daha iyi tammIanmasma olanakIar getirmi;;tir. Bu geIi;;meIerin epiIeptojenik aIamn daha kesin

Abstract: Objective: The surgical treatment of medically refractory epilepsy has developed rapidly in the past 15 years. Because the careful patient selection is essential for succesful surgery, the presurgical evaluation at the beginning is to determine whether the patient is a candidate for surgery. Then the primary objective is to identify the onset region responsible for generating the patient's habitual seizure. Methods: The evaluation is typically carried out by a multidisciplinary team. Conclusion: With the advent of video/EEG monitoring, advances in structural and functional neuroimaging, and technical advances with invasive electrode placement, epilepsy surgery is becoming safer and more effective. Key words: Epilepsy surgery, presurgical evaluations

tammIanmasmda ve cerrahi adayIann daha iyi belirlenmesinde onemli katkIlan olmu;;tur. Bu sayede cerrahi tedavinin ba;;ansl da artml;;tn. Teknolojideki geli;;meIerin yamsna epiIepsi cerrahisinin multidisipIiner bir ekipIe yi.iri.ihiImesi gereginin anIa;;llmasl olumIu sonu<;;lar getirmi;;tir.

EpiIepsi hq.staIanmn yakIa;;lk % 20' si iIa~ tedavisine diren~li hastaIardlr. EpiIepsi cerrahisi, iIa~a diren~li nobetleri olan bu hasta grubuna uY3uIamr. Yeti;;kin hastaIarda ~ocuk hastalarm

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 12: 7 - 15, 2002

aksine temporal lob epilepsisi (TLE) daha slkhkla gorulmekte olup diren<;li hastalann buyuk bir <;ogunlugunu olu~turur. Bu hastalar slkhkla birden <;ok saYlda antiepileptik ilaCl yuksek dozda kullanmak zorunda olup; gerek devam eden nobetleri, gerekse yil¥~ek dozdaki ila<;lann yan etkileri nedeniyle, du~uk ya~am kalitesine sahipdir. Cerrahi tedavi ile nobetler ya tamamen ortadan kalkmakta ya da nobetlerin slkhk ve ~iddetinde onemli derecede azalma saglanmaktadlr

Bu yazlda yeti~kin hastalarda epilepsi cerrahisi adaylanmn se<;imi, cerrahi oncesi non-invaziv ve invaziv inceleme yontemleri anlatllacaktlr.

CERRAHi ADA YLARIN SE<;:iMi Cerrahi adaYI ilaca diren<;li nobetleri olan hastalarda nobet Slkhgl, ~iddeti ne olursa olsun, nobetler veya ila<;lar hastamn ya~am kalitesini bozuyor olmasl gerekir. Bu nedenle hasta meslegini yurutemiyor, i~ bulamlyor, her an nobet ge<;irme korkusu ya~lyor, sosyal ya~aml slmrlamyor olabilir. Bu durumdaki hastalar cerrahi oncesi incelemelere almabilir.

Bir hastanm diren<;li epilepsi nobeti olduguna karar vermek ic;in onceden ne kadar ve ne sureyle ila<;kullanmasl gerekiyor? Ne zaman cerrahiye karar verilir? Bu sorulann yamb ic;in kesin bir kural yoktur. KIsmen hastamn nobet tipine gore degi~ir. Ornegin: hastanm ekstratemporallob ba~langlCl du~unduren nobet klinigi varsa, nororadyolojik ve elektrofizyolojik incelemeleri normalse, cerrahi tedavinin ba~ansl du~uk olabileceginden, ilac; tedavisi uzun sure uygulanabilir. Diger tarafdan, nobetleri yapIsallezyona bagh oldugu du~unulen bir hastada, cerrahi tedavi ba~ansl yuksek oldugundan, cerrahiye daha erken karar verilebilir. Genellikle cerrahiye karar vermeden once, hasta en az 1-2 yIl sureyle ilac; kullanmahdIr. Nobetler c;ok slk ve hastanm normal ya~antlslm engelliyorsa, cerrahi tedavi, epilepsi ba~langlcmdan itibaren 1 YII ic;inde du~unulebilir (13). Nobetler ne kadar uzun suredir kontrol edilemiyorsa, cerrahiden soma da nobet kontrolUnun ba~ansl

0

kadar du~uk ve psikososyal sorunlann ortaya C;lkma olaslhgl

0

kadar yuksek olacaktIr (6). En az 2 uygun antiepileptik ilac; monoterapisi ve en az 1 politerapi yeterli dozda kullamlmahdIr. Karbamazepin, fenitoin veya valproat'dan en az ikisinin nobetleri kontrol edinceye kadar veya kabul edilemeyen doza bagh yan etkiler geli~inceye kadar tedrici olarak artmlmasl gerekir. Eger 2 monoterapi denemesi etkisiz kahyorsa,

Bilir: Cerrahi Oncesi hlcelellleler

kombine tedavilerle nobet ~ansl %15-20'nin altmda olmaktadlr (21). 2 ilacm kombinasyonu slklIkla yan etkilerin fazla <;Ikmasma neden olmaktadu. C::ok nadir olguda 3 ilac; kombinasyonu nobetleri kontrol edebilir. Ancak bu kontrol genellikle ge<;ici olmaktadlr. Bu hastalarda yeni antiepileptik ilac;lann kullamlmasl da umit verici olabilir. Maalesef en az 2 major antiepileptik ilac; monoterapisi veya kombine tedavilerinin tolere edilebilen maksimal dozlanna ragmen nobetler halen diren<;li ise, yeni antiepileptiklerle kontrol zaYlf kalmaktadu. Bu nedenle tum antiepileptik ilac;lann etkisini gorunceye kadar cerrahi tedavi geciktirilmemelidir (25).

CERRAHi ONCESi iNCELEMELER Epilepsinin cerrahi tedavisindeki geli~melere ragmen, bu hastalann cerrahi oncesi incelemesinde standart bir yontem bulunmamaktadlr. Cerrahi tedavi amaClyla sevk edilen hastalar mutlaka ameliyat olacak degildir. Cerrahi oncesi incelemelerinin ilk amacI cerrahiye uygun hastanm sec;imi, kontrendikasyon varsa belirlenmesidir. Cerrahiye uygun hastalarda once nobet ba~langl<; yerinin kesin olarak saptanmasl ve cerrahi somasl konu~ma veya bellek gibi bazl kognitif fonksiyonlannm tehlikeye koyulmadlgmdan emin olmak gerekir. Bundan soma uygun cerrahi teknik belirlenir. Bu nedenlerle epilepsi cerrahisi oncesi incelemeler multidisipliner bir ekiple yurutulmektedir. Bu ekibi norolog, beyin cerrahl, nororadyolog, nukleer tIp uzmam, noropsikolog, psikiyatrist ve hatta teknisyenler ve hem~ireler olu~turmaktadlr. Birc;ok hasta i<;innon-invaziv testIer somasmda cerrc.hiye karar verilebilir. Az bir hasta grubunda ise invaziv testIer kac;mIlmaz olmaktadlr.

NON-iNV Aziv iNCELEMELER

Cerrahi du~unulen her hastamn once non-invaziv incelemesi yaplhr. Bu incelemeler hastamn nobet oykusunu,fizik ve norolojik muayenelerini, yaplsal ve fonksiyonel nororadyolojik incelemelerini, uzun sureli video/EEG monitorizasyonunu, noropsikolojik testlerini ve psikiyatrik muayenesini ic;erir.

Oykii, Fizik ve Norolojik Muayene Her hastanll1 dogru ve detayh oykusi..ini.in almmasl ~arttJr. Hastanm dogumundan ba~layarak motor ve mental geli~mesi, febril konvulziyon (FK), santral sinir sistemi enfeksiyonlan, ciddi kafa travmasl, okul ve i~ performansl, psikososyal uyumu ve ailede nobet veya ba~ka hastahk oykusi.i ara~tlT1hr.

Turk Ndro§iriirji Dergisi 12: 7 - 15, 2002

Oykiide FK varsa tamml yapllmahdlr.

Tek ve klsa

siireli FK oykiisiiniin onemi az olmasma ragmen,

tekrarlayan, uzun siiren veya FK somaSl olu$an ge<;ici

norolojik defisitlerin olmasl etyolojiyi aydmlatmada

onemli

bulunabilir.

Hasta

ve yakmlanndan

nobetlerin slkhk, siire, $iddet ve klinik ozellikleri

kronolojik

slraslyla ogrenilir.

Nobetlerini

artmCl

faktorlerin olup olmadlgl, farkh ila<;lara yamtI ve

yeterli

ila<; kullamp

kullanmadlgl

ara~tInhr.

Nobetlerin

iyi bir tamml

nobet ba~langlclmn

lokalizasyon ve lateralizasyonu i<;inonemli ip u<;lan

saglayabilir (4).

Bir<;okhastada fizik ve norolojik muayeneler

tamamen normal bulunur. Ancak ~iiphelenilmemi~

herhangibir

tIbbi durumun

ortaya <;lkanlmasl i<;in

fizik muayenenin

tarn ve dikkatlice

yapJlmasl

gerekir. Cok sinsi bulgulan ortaya <;lkarmak, belirli

anormallikleri

daha iyi tammlamak

amaClyla

norolojik muayene de detayh ~ekilde yapllmahdlr.

Ornegin: "emosyonel santral fasial paralizi" diren<;li

temporal lob epilepsili hastalann onemli bir klsmmda

goriilebilecegi ve nobet ba~langlClm desteklemede

yararh bilgiler saglayabilecegi bilinmektedir (2, 29).

Nororadyolojik

incelemeler

Epilepside radyolojik goriintiilemenin

amaCl

nobet etyolojisini ara$tIrmak, epileptojenik

alanm

lokalizasyonuna

yardlmcl

olarak

klinik

ve

elektrofizyolojik <;ah~malan desteklemektir. Diren<;li

epilepsili

hastalann

ara$tInlmasmda

yaplsal

goriintiileme yontemlerinden beyin tomografisi (CT)

ve manyetik rezonans

(MR)'m

onemi biiyiiktiir.

Aynca fonksiyonel goriintiileme

olarak

pozitron

emisyon tomografisi

(PET) ve tek foton emisyon

tomografisi

(SPECT) gibi nukleer

tlbbm

bazl

yontemleri de epilepsi hastalannm ara~tInlmasmda

yaygm olarak kullamlmaktadH.

Epilepsi hastalannm incelenmesinde MR ve CT

kar~lla~tIlacak olursa; kranyal MR ile <;ok giizel

yumu~ak doku goriintiisii elde edilmektedir. Aynca

MR ile istenilen

diizlemde

kesitsel goriintiilerin

kolayca saglanma

olanagl vardlr. CT ile ise tiim

yabanCl dokular dl$lanamamaktadlr.

Yani CT'nin

normal olmasl ile hamartoma, dii~iik evreli glioma

veya kortikal displaziler

ekarte edilememektedir.

Ama ince kemik lezyonlan ve kalsifiye intrakranyal

anormalliklerin

gosterilmesinde

CT onemli

oldugundan MR goriintiilerini tamamladlgml kabul

etmek gerekir. Yeti$kinlerde epilepsi cerrahisine sevk

edilen

hastalann

biiyiik

<;ogunlugunu

TLE'li

hastalann olu~turdugu ve bunlann

%

60-80'inde altta

yatan patolojinin mezial temporal skleroz oldugu iyi

Bilir: Cerrahi Oncesi incelemeler

bilinmektedir (36). Bu hastalann incelenmesinde ve

mezial

temporal

sklerozun

radyolojik

olarak

belirlenmesinde

uygun sekans ve orientasyonlarda

yapllan

kranyal

MR artIk primer

radyolojik

bir

goriintii halini alml$tIr (12, 17). MR ile volumetrik

<;ah$malar da yapllarak

epileptojenik

odagm

belirlenmesinde

onemli geli$meler saglanml~tIr (7,

12, 17, 18).

Hipokampal

anormalligin

gosterilmesinde

a<;llanmaya dikkat edilerek hipokampusa

parelel ve

dik kesitlerin elde edilmesi ile en giizel goriintiiler

elde edilmektedir (14). MR ile iyi goriinhilemede MR

sekanslanmn

da onemi biiyiiktiir.

Ornegin

T1

agHhkh inversiyon

recovery

(iR) goriintiileri

ile

migrasyon

ve girus anormallikleri;

T2 aguhkh

gradient Echo goruntiileri ile kalsifiye lezyonlann ve

"travma

sonraSl

hemosiderin"

<;ok

iyi

degerlendirilmektedir.

A ym $ekilde son Ylllarda

klinik uygulamaya

giren FLAiR sekansl ile "fokal

kortikal displaziler

(FCD)" ve "mikrodisplaziler"

aYJrdedilebilmektedir

(22, 24). Bu sekansla aynca

nobet

nedeni

olabilecek

disembryoplastik

noroepitelyal

tiimorler

(DNT),

primitif

noroektodermal

tiimorler, oligodendrogliomalar

ve

astrositomalar

en iyi $ekilde goriilmektedir.

Halen

nororadyolojik

incelemelerin sensitivitesi

%

90'dlr

(24). MR tekniklerinde

hlZh ilerlemeler sayesinde

yakm gelecekte tiim fokal epilepsilerin yaplsal beyin

anormallikleri ile olu$tugu tamamen gosterilecek gibi

goriinmektedir.

Fonksiyonel goriintiileme

yontemleri

cerrahi

oncesi incelemelerde

fizyolojik bilgiler saglayarak

fonksiyonel defisit alam ya da iktal ba~langl<;alanmm

tammlanmasmda

yararh bilgiler verirler. SPECT ile

epilepside

serebral

kan

akIml

degi$iklikleri

gosterilerek perfiizyon

<;ah$malan yapIlmaktadlr.

interiktal SPECT'de hipoperfiizyon, iktal ve postiktal

SPECT'de

hiperperfiizyon

alanlanmn

gosterilmesiyle rezeksiyon yerinin belirlenmesine de

yardlmcl olabilir. SPECT, PET'e gore <;okmerkezde

bulunmasma

ragmen, interiktal SPECT,

PET' den

daha az duyarh ve spesifiktir (15,31). iktal SPECT

ise nobet odagmm ortaya <;lkanlmasmda, ozellikle

de ekstratemporallob

epilepsili hastalarda, olduk<;a

yararh bir teknikdir (20). Bir<;okepilepsi merkezinde

iktal SPECT frontal lob epilepsilerinde

rutin hale

gelmi$tir.

PET

<;ah$malan

da

beyin

metabolizmasmda

lokalize

defektler

gosterir.

Lokalizasyon <;ah$llialanm destekledigi gibi EEG ve

MR'da hi<;bir bulgu yokken yegane bulgular

bu

inceleme ile saglanabilir.

Bu sayede bazl invaziv

incelemelere gerek kalmayabilir. PET ile temporal lob

TUrk Nijro~irUrji Dergisi 12: 7 - 15, 2002

epilepsili hastalann %70'inde, frontal lob epilepsili hastalann yakla;;lk % 60'mda interiktal hipometabolizma alanlan se<;ilebilmektedir (9, 35). PET'in spesifisitesi yuksek olup %5'in altmda yanh;; lateralizasyon ve lokalizasyon vermektedir.

Yeni fonksiyonel gbruntuleme ybntemlerinden fonksiyonel MR (fMR) ve MR spektroskopi (MRS) parsiyel epilepsilerde lokalize veya lateralize defisitleri gbsterdigine dair <;oksaYlda <;ah;;ma vardlr (26,38). FMR'm motor, duysal, vizuel ve diger kognitif fonksiyonlann kesin lokalizasyonlanl1l saglamada yararh oldugu bildirilmekte olup ilerde bnemli bir ybntem olabilir. MRS ile de patolojik dokunun biyokimyasal degi;;iklikleri gbsterilerek epileptojenik alanll1 lokalizasyon <;ah;;malarma katklsl gbsterilmi;;tir (7, 26).

Video/EEG monitorizasyonu

EEC'nin epilepsi tal1lS111111dogrulanmasmda, nbbet tiplerinin sll1lflandmlmasmda ve epileptojenik odagm saptanmasmda bnemi bliylikhir. Ancak tek ba;;ma interiktal EEG'deki epileptiform aktivite ile cerrahiye karar vermek hem yetersiz hem de yanh;;hga neden olabilir (13). Bu nedenle incelemelerde hastan111 gbruntlislinu de i<;eren videoteyp geregi dogmu;;tur. iktal kaYlt i<;in bnemli nedenlerden biri hastalann diren<;li nbbetlerinin ger<;ek epilepsi nbbetlerini andITan, ancak beraberinde EEG degi;;ikligi bulundurmayan non-epileptik olaylardan (psbdonbbet, senkop gibi) aYITdedilmesi i<;indir (25). Aynca video/EEG kaYltlan nbbet semptomatolojisi ve lokalizasyon anlaYI;;lmlza buyuk yenilikler getirmi;;tir(4). Bu ama<;la hastanm refakat<;isinin de kalabilecegi bzel bir odada hastal1ln aktivitelerinin gbrsel ve i;;itsel kaYltlanl1l yapmak amaClyla bir video kamera, bir mikrofon ve bir videoteyp kaydedici gereklidir. Hastanm simultane EEG bilgisi i<;insa<;h deriye uzun sure kahCl skalp elektrodlan yerle;;tirilir. Hafif ve ufak bir amplifikatbr hasta uzerine baglanarak, hasta uzun fakat tek bir kablo ile oda i<;erisinde ortalama 4-5 gunlUk monitorizasyon boyunca normal ya;;antIsml surdurur. Hastanm tipik nbbetlerinden en az 3 veya daha fazlasl gbzlenene kadar gece ve gundliz monitorizasyona devam edilir. interiktal, iktal ve postiktal dbnemde hastal1ln gbrlintusli ve e;; zamanh EEG'si kaydedilir. Nbbetleri presipite etmek amaClyla hastanm ila<;lan slkhkla azaltIhr veya gerekirse tamamen kesilir. Uyku ve uyal1lkhk sITaslI1da interiktal kaYltlar ve iktal EEG degi;;iklikleri, farkh EEG montajlannda, defalarca incelenerek nbbetlerin aYITlcl tal1lSl, cerrahi

Bilir: Cerrahi Oncesi incelemeler

adaylarda nbbet ba;;langl<; odagl veya alal1l ara;;tmhr. Kaydedilen nbbetlerin klinik bzellikleri ve e;; zamanh EEG bilgileri arasmda korelasyon kurulur. $ekill'de TLE'li bir hastanm iktal EEC'si gbrulUyor.

Belirli odagl olan hastalarda skalp EEG'si ile kesin bir lokalizasyon yapIlamayabilir. Kas ve hareket artefaktlan, derin yapIlardaki nbbet ba;;langlcmdan de;;arjlann lateral neokortikal alanlara bilateral simetrik yayIllmlan veya de;;arjlann yuzeyel elektrodlara yanslmamasl nedeniyle olabilir. Bu durumlarda cerrahi bncesi non-invaziv incelemelerin diger sonu<;lan, anormalligin lokalizasyon veya lateralizasyonuna yardlmcl olabilir. Sfenoid elektrodlar anteromezial temporal aktivitenin kaydedilmesinde yararh olabilecegi bilinmektedir (30). Yeti;;kin hastalarda cerrahi adaylann buyuk <;ogunlugunu diren<;li TLE'li hastalar olu;;turdugundan konvansiyonel skalp elektrodlarma ilaveten anterior temporal elektrodlar (Tl ve T2) rutin olarak yerle;;tirilmelidir. Bu elektrodlarla temporal/ ekstratemporal nbbet ba;;langlCl kesin olarak aynlamlyorsa, bizim de merkezimizde yaptIglmlz gibi, yan invaziv elektrod olan sfenoid elektrodlar bilateral olarak yerle;;tirilmelidir (27). Aksi takdirde ve bzellikle ekstratemporal odaklann daha kesin belirlenmesinde intrakranyal elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu tekrarlal1lr.

Noropsikolojik degerlendirme

Epilepsi cerrahisine hazlrhk surecinin bnemli bir basamagml olu;;turur. Gbruntuleme ybntemleri ve elektrofizyolojik incelemelerle serebral lezyon lokalize edilmekte ama bu lezyonun kognitif fonksiyonlarla ve davral1l;; uzerine etkileri sbylenememektedir. Nbropsikolojik testIer beyindeki hasar sonucu kognitif fonksiyonlar ve davral1l;;lann nasll etkilendigini ortaya koyar. Bu sayede kognitif fonksiyonlann korundugu veya bozuldugu alanlan lokalize etmeye yardlmcl olur. Nbbet odagll1ll1 yerinin belirlenmesinde tamamlaYlcl bilgiler vererek, varolan bulgulann kesinle;;tirilmesine yardlmcl olur. C;:e;;itli kognitif fonksiyonlann hangi beyin hemisferinde ya da lobunda lateralize oldugunun saptanmasl, beynin belirli bir lobuna lokalize edilen ve edilemeyen kognitif fonksiyonlann belirlenmesi bnemli bilgiler saglar. Guvenirligi ve ge<;erliligi belirlenmi;; nbropsikolojik testlerle bellek, konu;;ma, intellektuel fonksiyonlann ve ki;;ilik yaplSl11111 degerlendirilmesi· saglal1lr. Slkhkla kognitif fonksiyonlann bozuldugu alanlarla nbbet odagl arasmda bir ili;;ki vardlr (5). Tablo I'de slk kullamlan nbropsikolojik testlere brnekler gbrulliyor.

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 12: 7 - 15, 2002 FpJ-F7 F7 -TI '

TI -D

I TJ - TS I Fpl-F3 : I F3 -C3I I C3 - P3 I P3 -01

:w

.

i . i Fp2-F4 ~ !l~'-V'..JV~V··V"V"NI ~ .• !.AA ~ \,.,JV--V\jf\ A /1: ~; F4 -C4 : i C4 -Pd I Pd -01'~ Fp2-F8 .; v U Vi

"'8

-n

;~~~'l'iJ\tvvvv,

T2r4_T6~.AL:,i-T4

:,/"fVvI\~~,~

;.. .~

rJl\J<

.N~

]'6 -02

$ekill: Sol temporal lob epilepsisi olan bir hastanm skalpden kaYlth tipik iktal EEG'si. Sol temporal bolgede 6-7 Hz ritmik keskin dalgalar goruluyor.

Bilir: Cerrahi Oncesi jncelemeler

Psikiyatrik

inceleme

Her hastanm psikiyatrik ve psikososyal a<;ldan

incelenerek

emosyonel

durumu,

motivasyonu,

cerrahi

anlaYl;;l,

aile

destegi

a<;lsmdan

de-gerlendirilmesi

gerekir.

Psikiyatrik

incelemeler

hastamn cerrahi oncesi ara;;tumalara kar;;l dayanma

gucu hakkmda

fikir verdigi

gibi, aym zamanda

cerrahi sonrasmda

<;lkabilecek sonu<;lara kar;;l

gosterecegi reaksiyonu onceden ortaya <;lkarabilir.

Psikiyatrik tedavi gerekli olup olmadlgml ara;;tmr

(10).

Yeti;;kin hastalarda

slk uygulanan

temporal

lobektomi i<;inkesin bir psikiyatrik kontrendikasyon

yoktur. Fakat bazl merkezlerde

<;e;;itlipsikiyatrik

bozuklugu olan hastalar cerrahiye almmamaktadlr.

Nobetlere bagh olmakslzm aktif, kronik psikozu olan

hastalar

i<;in nadiren

cerrahi

karan

ahmr.

Bu

hastalarda cerrahi ile nobetler kontrol altma almsa

bile hastamn psikozunda degi;;iklik olmayacagmdan,

cerrahi ile ya;;am kalitesinde biiyiik ol<;ude iyile;;me

saglanamaz.

Aym ;;ekilde

suisid

i<;erikli aglf

depresyon hastalanm,

aglr ki;;ilik bozuklugu

olan

hastalan,

aglf pasif agresif

bozukluklan

olan

hastalan veya beraberinde

slk psodonobetleri

olan

hastalan

cerrahiye

almamaktadlr.

Bu hastalarda

cerrahi

oncesi incelemeler

ve cerrahi

slfasmda

zorluklarla

kar;;lla;;ma olaslhgl,

cerrahi

sonraSl

kotiile;;me

ihtimali

veya

cerrahi

sonrasmda

rehabilitasyonlarmdaki zorluklarla kar;;lla;;llabilecegi

uzerinde durulmaktadu

(10 )

WADA

testi

Non-invaziv incelemeleri tamamlayan ve halen

cerrahi aday oldugu du;;iiniilen hastalara bilateral

karotis anjiografisi ve bilateral intrakarotis sodyum

amobarbital testi (WADA testi) yapIllr. Anjiografi

ile hemisferlerin

damar yaplsl izlenir ve vaskuler

malformasyon,

fotal arteriyel

sirkulasyon

gibi

anormallikler ortaya <;lkanlabilir. WADA testi ile dil

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 12: 7 - 15, 2002

Tablo I: Noropsikolojik degerlendirmede kullamlan testlere ornekler

1. Zeka ve genel yetenek

-Wechsler Zeka Ol<;ekleri (WAIS-R, WISC-R) -Raven Standart ve Renkil Progresif Matrisler Testi 2. Dil yetenegi-Token Testi-Boston isimlendirme Testi (BNT)

3. Ogrenme ve bellek_{4. Frontal fonksiyonlar}-Rey i§itsel Sozel Ogrenme Testi (LAVLT)-Wechsler Bellek Ol<;ekleri (WMS, WMS-R)-Benton Gorsel Bellek Testi-Wisconsin Kart E§leme Testi (WCST)-California Sozel Ogrenme Testi (CVLT)-Stroop testi

5. Vizyospasyal fonksiyonIar, al19salogrenme, yapIlandmna6. Dikkat testleri-Saat C;:izimi-Benton C;:izgilerinYonunu Belirleme Testi (BLOT)-WMS-R Gorsel Bellek Uzaml Alttesti-WAIS, WMS, WMS-R SaYIdizileri Alttestleri-i§aretleme Testi-Beton Yuz Tamma Testi (BFRT)

dominansmm oldugu hemisfer tayin edilir ve hemisferlerin bellek i<;inyeterliligi ol<;ulUr (28). Oilin dominant oldugu tarafm belirlenmesi yapdacak cerrahi rezeksiyonun geni§ligini etkiler. W AOA slrasmdaki bellek testi ise cerrahi sonraSI amnezi riski ta~lyan hastalan ortaya <;lkarmak i<;inyapdmaktadlr. Unilateral temporal lobektomi yapllacak hastamn kontralateralinde belirgin mezial temporal lob disfonksiyonu varsa , hasta cerrahi sonrasmda onemli bellek bozuklugu geli~tirebilecektir. Bu riski ta§lyan hastalara cerrahi uygulanmaz. W AOA testi ile aym zamanda nobet ba~langlclmn lateralizasyonu hakkmda bilgi edinilebilir (28).

Klinik bulgular, interiktal ve iktal EEG degi§iklikleri, goriintiileme yontemleri ve noropsikolojik bilgiler birbirleriyle ne kadar uyumlu ise cerrahinin ba~ansl

0

kadar yiiksektir. Cerrahi oncesi non-invaziv incelemeleri takiben

tiim

bilgiler, multidisipliner bir toplanhda gozden ge<;irilir. Bazl olgularda, bu bilgiler hastaya ait tek bir odagl destekledigi ve cerrahi i<;in yeterli oldugundan, yapdacak cerrahi yontem tartl~lhr. Bazl olgulann birbirinden baglmslz multipl iktal odaklan oldugundan ve cerrahi i<;iniyi aday olmadlklanndan daha fazla inceleme yapdmasl onerilmez. Son grup

Bilir: Cerrahi Oncesi jncelemeler

hasta ise non-invaziv testlerle belirli bir odagl kesin olarak saptanamayan ya da nobet odaklan onemli kortikal fonksiyonu olan alanlarla <;ak1~tlgl i<;in giivenle rezeksiyonu yapdamayacak hastalardlr. Bu hastalar cerrahi oncesi invaziv test incelemelerine ahmr (41).

iNV

Aziv

iNCELEMELER

Medikal tedaviye diren<;li cerrahi adaylann biiyiik <;ogunlugu non-invaziv incelemeler sonucu direk olarak cerrahiye verilmektedir. Az bir hasta grubunda ise epileptojenik odagm dogru lokalizasyonu i<;in invaziv testlerle incelenmesi gerekir. Bu incelemeler intrakranyal elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu veya gerekiyorsa kortikal stimulasyon ve elektrokortikografi (EeoG)' den olu~maktadlr. Non-invaziv teknolojide hlZh geli~meler ile son Ylllarda invaziv testlere ihtiya<; onemli derecede azalmakla beraber bazl hastalarda bu testIer ka<;lmlmaz olmaktadlr.

intrakranyal incelemeler i<;in hasta se<;imi ve kullamlan teknikler merkezler araSI degi~iklikler gostermekle birlikte en onemli endikasyonlardan biri non-invaziv testlerin sonu<;suz kaldlgl durumlardlr. Yani epileptojenik odak skalp elektrodlanyla iyi lokalize edilememi~se, non-invaziv testIer arasmda uyumsuz bulgular varsa, nobetler stereotipik ve tek bir odak dii~iiniilmesine ragmen bilateral EEG degi~iklikleri varsa (TLE hastalannm 1/3'unde oldugu gibi) veya dual patolojiler halinde nobet ba~langl<; yerinin kesin olarak saptanmasmda intrakranyal monitorizasyona karar verilir (41). Ba~ka bir endikasyon ise nobet ba~langlCmm onemli kortikal alanlarla ili~kisini saptamak i<;indir (42). C;iinkii skalpden kortikal stimiilasyon (elektrik stimulasyonu) yapllamamaktadlr.

Hastaya daha onceki incelemeler dog-rultusunda, nobet ba~langlcl olabilecek alanlara yalmzca derin elektrodlar, subdural strip, grid veya epidural strip elektrodlar veya bunlann kombinasyonu cerrah tarafmdan yerle~tirilir. Oerin elektrodlar stereotaksik olarak hipokampus i<;ine, ekstratemporal alanlara orthogonal veya posterior yakla~lmla konur. Subdural ve epidural strip elektrodlar i<;inburr hole, gridler i<;in ise kraniotomi a<;du. Oerin elektrodlar temporal lob epilepsili hastalann kesin lokalizasyonun yapilamadlgl durumlarda en ba~anh olamdu (32). Subtemporal, subfrontal ve interhemisferik alanlara yerle~tiri]en strip ve gridler bazal ve medial alanlara ait kaYltlar saglamasma ragmen, hipokampus ve diger derin

Turk Nijro§irurji Dergisi 12: 7 - 15, 2002

yap1lann kaY1tlanm almada derin elektrodlar kadar

ustunlUgu yoktur. Baz1merkezler derin elektrodlarla

birlikte subdural veya epidural elektrodlan beraber

kullanarak

inferomezial

yapIlardan

ornegin

entorhinal korteksden de kaY1tlar yapmaktadu

(33).

Baz1merkezler ise tek ba~ma subdural elektrodlarla

mezial ve lateral temporal epilepsi ara:;;tumasmda

olduk<;a iyi sonu<;lar almd1gm1 bildirmektedir

(40).

Lateral neokortikal nobetli hastalar subdural gridle

daha kesin lokalize edilebilmektedir.

intrakranyal

elektrodlarla

monitorizasyon

skalp monitorizasyonu

gibi hastamn en az 3 tipik

nobeti gozleninceye kadar devam eder. Video/EEG

kaY1tlan skalp monitorizasyonda

kullamlan aym

tekniklerle

yapIlu.

Elde edilen EEG'lerin

skalp

EEG'sine gore baz1 avantajlan vardu: kas artefaktlan

olmaz, derin beyin yap1lanna

giri~i saglayarak

olduk<;alokalize, du~uk amplitudlu ve h1Zhfrekansh

de~arjlann kaY1t edilmesine olanak saglar (32). Bu

sayede

nobet

ba~lang1c1

daha

iyi

lokalize

edilebilmektedir.

YayIl1m

paternleri

skalp

kaY1tlanna gore daha belirgindir. Bu sayede hastanm

cerrahi

sonraS1 prognozu

hakkmda

fikir ileri

surulebilir.

Ornegin

de~arjlann

kontralateral

hemisfere 8 saniye ve ustunde

yayIlmas1 iyi bir

Bilir: Cerrahi Oncesi jncelemeler

prognoz belirtisi olabilir (39). Postiktal degi~iklikler

de daha

belirgin

oldugundan

nobet

odagm1

destekleyici

ek bilgiler

saglanu.

$ekil

2'de

intrakranyal

elektrodlarla

elde edilmi~ bir EEG

ornegi

gorulmektedir.

Ancak

intrakranyal

elektrodlar korteksin az bir kIsmmm incelemesini

yaptIgmdan,

elektrodlar

nobet kaynagma

yakm

yerle:;;tirilmezse, yanh:;;hga yol a<;abilir. Bu yuzden

ba:;;anh lokalizasyon i<;in,yerle~tirilen elektrodlann

:;;uphelitUrnepileptojenik alanlan kapsamas1 gerekir.

intrakranyal

monitorizasyonun

kullamlan

teknik ve yerle:;;tirilen intrakranyal elektrodlann

tip

ve saY1sma gore degi~en baz1 komplikasyonlan

vard1r. Grid ve derin elektrodlarla

kar~lla~tlfllmca

morbiditesi

en du~uk olan teknik subdural

strip

elektrod yerle~tirilmesidir (8, 11). Derin elektrodlar

subdural veya epidural elektrodlara gore daha ciddi

morbidite ve mortalite riski ta~lr (1, 34, 37). Bu oranlar

slras1yla %2-4'e kar~l % 1-2'dir. lntraserebral kanama

esas olarak derin elektrodlarla ortaya <;lkar,subdural

elektrodlarla

ise nadiren

subdural

kanamalar

gorulUr. Enfeksiyon

butun

invaziv elektrodlann

yerle~tirilmesinde

gozlenmekle birlikte bu risk en

fazla subdural grid elektrod yerle~tirilen hastalarda

geni:;;kraniotomiler nedeniyle olur.

.~ Sag remporal ~agAnterior frontal Sag Latertll Frontal Sol Temporal Sol Anterior' Frontal Sol Lateral Frontal A· ,j I-~' ,~~ : i I ! I i ' t

$ekil 2. Skalp EEG'lerinin sonuc;suz kaldlgl ye temporal, frontal aymml yapllmak istenilen hastada subdural strip elektrodlarla yapllan EEG. A: N6bet ba~langlcmda sol temporal mezial yapllardan ba~layan de~arjlar; B: 30 saniye sonrasmda sol temporal tamamma ye sag temporale yaY1lmaya ba~layan de~arjlar; C: N6bet bitiminde sol temporal b6lgedeki postiktal yoltaj depresyonu g6riiluyor.

Turk Noro§iriirji Dergisi 12: 7 - 15, 2002

intrakranyal elektrod yerle;;tirme ve monitorizasyon uygun ;;artlarda yapIlusa odak saptamada ba;;anYl artuacaktu. Bu nedenle adaylann <;ok iyi belirlenmesi gerekir: NobetIerin natiirii, hastamn interiktal, iktal davram;; ve kooperasyon derecesi onemlidir. Ornegin nobetlerinde ;;iddet davram;;l gosteren, elektrodlanm <;lkarmaya <;ah;;an, ko;;an veya postiktal psikoza giren hastalar iyi aday degildir. Bu nedenle non-invaziv incelemeler slrasmda elde edilen hasta ile ilgili bilgilerden optimal diizeyde yararlamlmahdlr. intrakranyal elektrodlar <;ogunlukla ge<;ici norolojik defisitlere yol a<;masma ragmen ciddi komplikasyonlar kahCl norolojik sekellere yol a<;abilir. Bu nedenle <;oktitizlikle uygulanmahdlr. Bu hastalarda giivenli ve ba;;anh bir sonu<; i<;in <;ok dikkatIi ve multidisipliner bir baklm gereklidir.

intrakranyal monitorizasyon yapllan hastalara epilepsi cerrahisinden once ameliyathanede veya epilepsi monitorizasyon odasmda, duyarh kortikal alanlann fonksiyonel haritalanmasl yapllabilir. Subdural strip veya grid elektrodlarda, elektrod <;iftIeri bipolar elektriksel uyanlarla, hastamn belirti ve bulgulan <;lkmcaya kadar uyanhr (19). Lisan fonksiyonu, motor ve duysal fonksiyonlar hakkmda onemli bilgiler saglanabilir (23). Cerrahi oncesinde derin veya subdural elektrodlardan uyanlml;; potansiyellerin kaydl da yapllabilmektedir. Serebral konveksiteye yerle;;tirilmi;; subdural elektrodlar varsa, serebral lokalizasyonun desteklenmesi amaClyla, somatosensoriyel uyanlml;; potansiyeller elde edilebilmektedir (23).

A ynca kortikal rezeksiyon oncesi veya suasmda elektrokortikografi (ECoG) yapllarak rezeksiyon slmrlan belirlenebilir. ECoG sayesinde kortikal yiizeylerden veya bir kavitedeki derin yapldan kaYltIar yaplhr. Gozlenen interiktal de;;arjlara gore epileptojenik alamn geni;;ligi tespit edilebilir. ECoG'nin onemi tartl;;llmakla birlikte, ozellikle neokortikal epilepsilerde yararh olabilir (3, 16).

Non-invaziv testIer veya gerektiginde invaziv incelemelerden soma cerrahi i<;in iyi ad ay kabul edilen hastalara, cerrahi sonraSl muhtemel ba;;an oramm ve cerrahi suasmda veya sonrasmda olabilecek riskIer anlatllarak, cerrahi i;;lem onerilir. YaZl~ma adresi: Dr. Erhan Bilir

Gazi Universitesi Tip FakUltesi Gazi Hastanesi

Noroloji Anabilim Oah Be~evler, Ankara

Bilir: Cerrahi Oncesi incelemeler

KAYNAKLAR

1. Bilir E, Faught E, Kundu S, Kuzniecky R., Zeiger E., Morawetz R: Morbidity of epidural strip electrode implantation for epilepsy presurgical evaluation. J Epilepsy 9: 52-55, 1996

2. Cascino GO, Luckstein RR, Shorbrough FW, Jack CR Jr: Facial asymmetry, hippocampal pathology, and remote symptomatic seizures: A temporal lobe epileptic syndrome. Neurology 43: 725-727, 1993 3. Cascino GO, Trenerry MR, Jack CR, Oodick

0,

Sharbrough FW, So EL, Lagerlund TO, Shin C, Marsh WR: Electrocorticography and temporal lobe epilepsy: relationship to quantitative MRI and operative outcome. Epilepsia 36: 692-696, 1995

4. Chee MWL, Kotagal P, Nes Van PC, Gragg L, Murphy

0,

Luders HO: Lateralizing signs in intractable partial epilepsy: Blinded multiple-observer analysis. Neurology 43: 2519-2525, 1993

5. Chelune GJ: The role of neuropsychological evaluation of the epilepsy surgery candidate, Wyler AR, Heumann BP (eds), The Surgical Treatment of Epilepsy, birinci bask!, New York: Butterworth-Heinemann, 1994: 78-89 i<;inde

6. Oreifuss FE: Goals of surgery for epilepsy, Engel J (ed.), Surgical Treatment of Epilepsies, birinci bask!, New York: Raven Press, 1987; 31-49 i<;inde

7. Ouncan JS: Imaging and Epilepsy. Brain 120: 339-377, 1997

8. EIger CE and Burr W: Subdural electrodes. Acta Neurol Scand. Supp!. 152: 44-50, 1997

9. Engel J Jr, Henry TR, Risinger MW, Mazziotta JC, Sutherling WW, Levesque MF, Phelps ME: Presurgical evaluation for partial epilepsy: Relative contributions of chronic depth electrode recordings versus FOG-PET and scalp sphenoidal ictal EEG. Neurology 40:1670-1677, 1990

10. Fenwick PBC, Blumer OP, Caplan R, Ferguson SM, Savard G, Victoroff J: Presurgical Psychiatric Assessment., Engel J Jr (ed), Surgical Treatment of Epilepsies, birinci bask!, New York: Raven Press, 1993; 273-290 i<;inde

11. Fullager T and Wyler AR: Morbidity of long-term seizure monitoring using subdural strip electrodes: A Follow-up. J Epilepsy 6: 95-97, 1993

12. Gilliam F, Bowling S, Bilir E, Thomas I, Faught E, Morawetz R, Palmer

L

Hugg

L

Kuzniecky R: Association of combined MRI, interictal EEG, and ictal EEG results with outcome and pathology after temporal lobectomy . Epilepsia 38(12): 1315-1320, 1997 13. Gumnit RI, Wyler A. R., Smith O.B, Engel I, Luders

H, Moshe S, McGough E, Gates J.R, Oreifuss F.E, King O.W, Spencer SS, Maxwell R.E, Ojeman G.A, Spencer

0.0:

Recommended guidelines for diagnosis and treatment in specialized epilepsy centers. Epilepsia Suppl 1: 31, 1990

28. Jackson GO, Berkovic SF, Ouncan JS, and Connely A: Optimising the diagnosis of hippocampal sclerosis using MR imaging. AJNR 14: 753-762, 1993

Tl1rk N01'O§iriirji Dergisi 12: 7 - 15, 2002

29. Hajek M, Siegel AM, Haldemann R: Value of HMP AO SPECT in selective temporal lobe surgery for epilepsy. J Epilepsia 4: 43-51, 1991

30. Kanner AM, Kaydanova Y, de Toledo-Morrell L, Morrell F, Smith MC, Bergen D, Pierre-Louis SJ, Ristanovic R: Tailored anterior temporal lobectomy: Relation between extend of resection of mesial structures and postsurgical seizure outcome. Arch ~eurol 52: 173-178, 1995

31. Kuzniecky RI, Bilir E, Gilliam E, Faught E, Palmer C, Morawetz R, Jackson G: Multimodality MRI in mesial temporal sclerosis: Relative sensitivity and specifity. ~eurology 49: 774-778, 1997

32. Kuzniecky RI, Burgard S, Bilir E, Morawetz R., Gilliam F., Faught E., Black L., Palmer C: Qualitative MRI Segmentation in mesial temporal sclerosis: Clinical correlations. Epilepsia 37 (5): 433-439, 1996

33. Luders H, Lesser RP, Dinner OS: Commentary: Chronic intracranial recording and stimulation of subdural electrodes, Engel J( ed) Surgical Treatment of Epilepsies, birinci baskl, ~ew York: Raven Press, 1987: 297-321 i<;inde

34. Marks DA, Katz A, Hoffer P, Spencer SS: Localization of extratemporal epileptic foci during ictal single photon emission computed tomography. Ann ~eurol 31: 250-255, 1992

35. Mattson RH: Drug treatment of uncontrolled seizures, Theodore WH ( ed), Surgical Treatment of Epilepsy, ikinci bash ~ew York: Elsevier, 1992; 29-35 i<;inde 36. Modha A, Vassilyadi M, Keene

0,

Jimenez C, Michaud

L Matzinger MA, Ventureyra EC: Temporal lobe focal cortical dysplasia: MRI imaging using FLAIR shows lesions consistent with neoplasia. Childs ~erv Syst 16(5):269-77, 2000

37. Ojemann GA, Sutherling WW, Lesser RP, Dinner OS, Jayakar P, Hilaire JMS: Cortical stimulation, Engel J Jr (ed), Surgical Treatment of Epilepsies, ikinci bash ~ew York: Raven Press, 1993: 399-414 i<;inde 38. Ostertun B: Radiological diagnosis in epilepsy: Rofo

Fortschr Geb Rontgenstr ~euen Bildgeb Verfahr 170(3):235-45,1999

39. Polkey CE and Binnie CD: Assessment and selection of candidates for surgical treatment of epilepsy. Epilepsia SuppI36,1: 441-445, 1995

40. Prichard JW: ~uclear Magnetic Resonance 5pectroscopy of seizure states. Epilepsia Supp 36, 6 : 514-S20, 1994

41. Quesney LF, Risinger MW and Shewman DA: Extracranial EEG evaluation, in Engel J (ed), Surgical Treatment of the Epilepsies, ikinci bash Raven Press, ltd., ~ew York 1993: 173-195 i<;inde

28. Rausch R, Silfvenius H, Wieser HG, Dodrill CB, Meador KL and Gofman MJ: Intraarteriel Amobarbital Procedures, Engel J (ed), Surgical Treatment of the Epilepsies, ikinci bask!, Raven Press, ltd., ~ew York

Bilir: Cerrahi Oncesi jncelemeler

1993: 173-195 i<;inde

29. Remillard GM, Andermann F, Rhi-Sausi A, Robbins ~M: Facial asymmetry in patients with temporal lobe epilepsy. ~eurol 27: 109-114, 1977

30. Risinger MW, Engel J Jr: Ictal localization of temporal lobe seizures with scalp / sphenoidal recordings. ~eurology 39: 1288-1293, 1989

31. Ryvlin P, Phillippou B, Cinotti L, Froment Jc, Le Bars

0,

Mauguiere F: Functional neuroimaging strategy in temporal lobe epilepsy: A comparative study of 18 FOG-PET and 99m Tc-HMPAO SPECT. Ann ~eurol. 31: 650-656, 1992

32. So ~K: Depth electrode studies in mesial temporal epilepsy, Luders H (ed), Epilepsy Surgery, birinci bash ~ewyork: Raven Press, 1991: 371-384 i<;inde 33. Spencer SS, Spencer DD, Williamson PO, Mattson R:

Combined depth and subdural electrode investigation in uncontrolled epilepsy. ~eurology 40: 74-79, 1990 34. Spencer SS. Depth electrodes, in Theodore WH (ed), Surgical Treat for Epilepsy, birinci bask! ~ew York: Elsevier, 1992; 135-145 i<;inde

35. Swartz BE, Halgren E, Delgado-Escueta AV, Mandelkern M, Gee M, Quinones ~, Blahd WH, Repchan J: ~euroimaging in patients with seizures of probable frontal lobe origin. Epilepsia 30: 547-558, 1989

36. Tien RD, Felsberg GL Castro Cc, Osimi AK, Lewis DV, Friedman AH, Crain B, Radtke RA: Complex partial seizures and Mesial Temporal Sclerosis: Evaluation with Fast Spin -Echo MR Imaging. Radiology 189:835-832, 1993

37. Van Buren JMW: Complications of surgical procedures in the diagnosis and treatment of epilepsies, Engel J (ed), Surgical Treatment of Epilepsies, birinci baskl, ~ew York: Raven Press ,1987: 465-475 i<;inde 38. Van der Kallen BFW, Morris GL, Yetkin Z, Van Erning

LS, Thijssen HOM, Haughton VM: Hemispheric language dominance studied with functional MR: Preliminary Study in Healthy Volunters and Patients with Epilepsy. AJ~R Am J ~euroradiology 19: 73-77, 1998

39. Weinand ME, Wyler AR, Richney ET, Phillips BB, Somes GW: Long-term ictal monitoring with subdural strip electrodes: prognostic factors for selecting temporal lobectomy canditates. J ~eurosurg. 77: 20-28, 1992

40. Wyler AR, Richey ET, Hermann BP: Comparison of scalp to subdural recordings for localizing epileptogenic foci. J Epilepsy 2: 91-96, 1989

41. Wyler AR, Walker G, Richey ET, and Bruce PH: Chronic subdural strip electrode recordings for diffucult epileptic problems. J Epilepsy 1: 71-78, 1998 42. Zumsteg

0

and Wieser HG: Presurgical evaluation:

Current role of invasive EEG. Epilepsia Suppl 41 (3): S55-S60, 2000