Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:1 • 2008, s:31-33 31
Girifl
Bruselloz Gram-negatif Brucella cinsi bakterilerle (B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis) oluflan sistemik bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Bu hastal›k, infekte hayvanlardan in-sanlara bulaflabilen bir zoonozdur.
Olgular›n büyük ço¤unlu¤u hasta hayvanlardan elde edi-len ve pastörize edilmeden tüketiedi-len süt, peynir ve tereya¤› gibi çeflitli besin maddelerinin kullan›m› sonucu ortaya ç›k-maktad›r. Günümüzde bruselloza en s›k yol açan tür, keçi ve koyunlardan bulaflan B. melitensis’dir. Bu türü izleyen di¤er türler ise s›kl›k s›ras›na göre B. abortus, B. suis ve B. canis’tir ve s›ras›yla s›¤›rlar, domuzlar ve köpekler arac›l›¤›yla insana bulaflmaktad›r (1).
Ülkemiz, brusellozun endemik oldu¤u ülkeler (Akdeniz k›y›s› ülkeleri, Arap Yar›madas›, Meksika, Orta ve Güney Amerika) aras›nda yer almaktad›r. Bruselloz atefl, halsizlik, terleme, artralji, ifltahs›zl›k, üflüme, titreme, kas a¤r›s›, kilo kayb›, bafl a¤r›s›, hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati ve artrit gibi oldukça genifl semptom ve bulgular ile karfl›m›-za ç›kabilmektedir. Bu nedenle miliyer tüberküloz, s›tma, leptospiroz ve tifo gibi infeksiyöz ve eriflkin Still hastal›¤›, sistemik lupus erythematosus, romatoid artrit, polymyalgia rheumatica, seronegatif spondiloartritler, sarkoidoz ve lenfo-ma gibi infeksiyöz ollenfo-mayan birçok hastal›kla klinik benzerli-¤i yönünden ay›r›c› tan›da bruselloz akla gelmelidir. Bu has-tal›kta kesin tan›, çeflitli klinik örneklerden, özellikle kan ve kemik ili¤inden Brucella türlerinin izolasyonu ile mümkün-dür. Bu hastal›¤›n tan›s› klinik belirti ve bulgular›n varl›¤›n-da serum aglütinasyon testinin pozitif (Wright testi; SAT≥ 1/160) olmas›yla konulmaktad›r. Bu hastal›k, tüm sistemleri
Akut Kar›n ve Pansitopeni Tablosu ile Seyreden Bruselloz:
Bir Olgu Sunumu
Vedat Turhan, Hüsrev Diktafl, Oral Öncül
GATA, Haydarpafla E¤itim Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Haydarpafla-‹stanbul
22. Ankem Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi (29 Nisan-3 May›s 2007, Antalya)’nde bildirilmifltir.
tutabilmesi nedeniyle olgular›n ço¤unda komplikasyonlara ve en s›k da osteoartiküler tutuluma yol açabilmektedir. Komplikasyonlar s›k görülmesine ra¤men, tedavisiz brusel-loz olgular›nda mortalite düflüktür. Mortalite en s›k endokar-dit ve menenjit komplikasyonlar› sonucu gözlenmektedir (2).
Brucella türleri hücre içine (makrofaj-monosit sistemi) yerleflen ve fagolizozomun asidik ortam›na (pH 5.4) direnç gösterebilen bakterilerdir. Bu nedenle tedaviye yan›ts›zl›k ve yüksek nüks oranlar›n› düflürmek için tedavide in vitro etkin, hücre içinde yüksek yo¤unluk oluflturabilen antibiyotiklerin kombine olarak verilmesi önerilmektedir. Tetrasiklin, strep-tomisin, doksisiklin, rifampisin, kotrimoksazol (TMP-SMZ), fluorokinolonlar (özellikle ofloksasin ve siprofloksasin) bu özelliklerinden dolay› brusellozun tedavisinde kullan›lmakd›r (1,2). Bu yaz›da, akut kar›n ve pansitopeni tablosu ile ta-kip edilen olgumuz bruselloz aç›s›ndan oldukça nadir karfl›la-fl›lan bir komplikasyon birlikteli¤i olarak sunulmufltur.
Olgu
Yirmi bir yafl›nda erkek hasta kar›n sol üst kadran›nda a¤r›, atefl, halsizlik yak›nmalar› ile hastanemize baflvurdu. Hastan›n anamnezinden üç gün önce bir asker hastanesinin acil servisine baflvurdu¤u ve yaklafl›k üç gün boyunca “Akut Kar›n” ön tan›s› ile takip edildi¤i ö¤renildi. Bununla beraber bir ayd›r atefl, ifltahs›zl›k, kilo kayb› ve halsizlik yak›nmala-r› ile son iki gündür kayak›nmala-r›n a¤yak›nmala-r›s› yak›nmas› mevcuttu. Olgu-ya ait pozitif fizik muayene bulgular› Tablo 1’de, ilk baflvu-ru an›ndaki laboratuvar bulgular› ise Tablo 2’de yer almak-tad›r.
Hasta acil servisimize baflvurusundan sonra pansitopeni ve splenomegali etyolojisi araflt›r›lmak üzere ‹ç Hastal›klar› Klini¤i’ne yat›r›ld›. Yat›fl›ndan itibaren klinik, radyolojik ve ekokardiyografik bulgular› (Tablo 3) birlikte de¤erlendirildi-¤inde hastada hepatosplenomegali ile beraber akut kar›n tab-Özet: Bruselloz, ülkemizde yayg›n olarak görülen, birçok organ ve sistemi tutabilen zoonotik bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Hastal›¤›n seyri esnas›nda s›kl›kla gastrointestinal ve osteoartiküler komplikasyonlar geliflmektedir. Bu yaz›da akut kar›n ve pansitopeni tablosu birlikteli¤i gösteren genç bir erkek hasta bruselloz aç›s›ndan oldukça nadir karfl›lafl›lan bir komplikasyon olarak sunulmaktad›r.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, komplikasyon, akut kar›n, pansitopeni.
Summary: A case of brucellosis with acute abdomen and pancytopenia. Brucellosis is an endemic zoonotic infectious di-sease in Turkey, which can effect many systems. Gastrointestinal and osteoarticular complications are common manifestations of the disease. A young male patient with acute abdomen and pancytopenia as a rare complication of brucellosis is reported in this study.
losu ve pansitopeni komplikasyonlar›n›n geliflti¤i görüldü. Hastan›n yat›fl›n›n beflinci gününde kar›n a¤r›s› gerileyerek tabloya günde iki kez yükselen ve 39.5°C’yi bulan atefl flika-yeti eklendi. Bu ateflli dönemde hastan›n kan kültürleri al›nd›. Hastanemize kabulünden 15 gün sonra yap›lan tetkiklerde ro-se-Bengal pozitif, SAT titresi 1/160 olarak saptand›. Ateflli döneminde al›nan kan kültüründe Brucella sp. üremesi tespit edildi.
‹lk bulgular ›fl›¤›nda serolojik testlerde pozitiflik saptan-mas› ve hemokültürde Brucella sp. üremesi sonucunda bru-selloz tan›s› konularak doksisiklin 200 mg/gün, rifampisin 600 mg/gün kombinasyonu ile tedaviye baflland›. Tedaviye bafllad›ktan iki hafta sonra hastan›n flikayetlerinde gerileme
oldu. Doksisiklin ve rifampisin kombinasyon tedavisinin alt› haftaya tamamlanmas›na karar verildi. Tedavinin ikinci haf-tas›nda atefl kontrol alt›na al›nd›; ifltah› ve genel durumu dü-zelen hastan›n efor kapasitesinde belirgin bir art›fl oldu. Bu-nunla beraber hematolojik tabloda düzelme ise lökosit ve trombosit say›lar›nda art›fl fleklinde üçüncü haftan›n sonunda gözlendi (fiekil 1). Hastan›n tedavisi alt› haftaya tamamlana-rak kesildi.
‹rdeleme
Bruselloz multisistem tutulum gösterebilen bir hastal›k-t›r. Primer olarak retiküloendotelyal sistem hastal›¤› olan brusellozda en s›k osteoartiküler komplikasyonlar görülür. Bu komplikasyonlar›n yan› s›ra hematolojik birtak›m bozuk-luklar ile beraber gastrointestinal ve nörolojik tutulumlar da gözlenebilmektedir (1).
Bruselloza ba¤l› gastrointestinal tutulum s›k bildirilmek-te ve hastalar›n %70’inde görülebilmekbildirilmek-tedir. Gastroinbildirilmek-testinal tutulumda genellikle ifltahs›zl›k, kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma, diyare, konstipasyon gibi semptomlarla kendini gösterir. Semptomlar içinde ifltahs›zl›k (%25-68), kar›n a¤r›s› (%6-16), dispepsi (%15), kusma (%11-15), diyare (%6-(%6-16), kons-tipasyon (%11-18), hepatomegali (%10-87), splenomegali (%15-61), hepatosplenomegali (%29) ve kar›n muayenesin-de hassasiyet (%15) oranlar›nda bildirilmifltir (1,2).
Bruselloza ba¤l› hematolojik tutulumda Akdeniz ve ar-kadafllar› (3)’n›n yapm›fl olduklar› 233 hastal›k bir seride, 18 hastada (%8) oran›nda pansitopeni geliflti¤i bildirilmifl ve 12 hastada (%67) kemik ili¤i incelemesinde granülomatöz lez-yonlar tariflenmifltir. Bununla beraber ayn› çal›flmada trom-bosit, eritrosit ve granülositlerdeki sitofagositozun bu tablo-ya yol açabilece¤i belirtilmifltir. Y›ld›rmak ve arkadafllar› (4)’n›n yapm›fl oldu¤u bir di¤er çal›flmada bruselloza ba¤l› olarak kemik ili¤i hipoplazisi geliflen bir olgu bildirilmifltir. Olgumuz ilk baflvurusu esnas›nda akut kar›n tablosu ile takip edilmifl ancak hepatosplenomegali ile beraber pansitopeni tablosunun dikkat çekmesi üzerine hastanemize sevk edil-mifltir. Olgumuzda bruselloz tan›s› ile beraber tedaviye bafl-lanm›fl ve klinik seyrinde iyileflme saptanm›flt›r. Sonuçta has-tan›n pansitopeni tablosunda düzelme gözlenmifl olup hepa-tosplenomegali gerilemifltir.
Brusellozda de¤iflik organ ve sistemlerin tutulumuna ba¤l› hastal›¤›n semptom ve bulgular› çok çeflitli olabilmek-tedir. Kronik ve subakut brusellozda belirti ve bulgular non-spesifiktir. Bu çeflitlilikten dolay› hastalar baflka tan›lar al-makta ve sonuçta tedavide gecikmeler görülebilmektedir. Ol-Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:1 32
Bat›n USG Karaci¤er orta klavikular hatta 17 cm, dalak uzun aks› 167 cm (Hepatosplenomegali), her iki böbrek normal olup parankim ve sinüs ekolar› tabidir.
Transtorasik Kapak yap›lar› normal izlenmekte Ekokardiyografi olup, vejetasyona rastlanmam›flt›r. (TTE) Kapaklarda yetmezlik bulgusu
saptanmam›flt›r.
Tablo 3. Radyolojik ve Ekokardiyografik Bulgular
Vital Atefl: 38.5°C (Remitan
Bulgular seyirli)
Nab›z: 110 vuru/dakika, AKB*: 110/70 mmHg
Cilt Kirli soluk görünümde
Kardiyovasküler Mitral odakta 2/6 sistolik
Sistem üfürüm
Kar›n Karaci¤er orta klavikuler
hatta 4 cm ele geliyor, Traube alan› kapal›
Tablo 1. Hastaya Ait Pozitif Fizik Muayene Bulgular›
*AKB: Arteriyel Kan Bas›nc›
Tam Kan Beyaz küre 2500/mm3
Hemoglobin 11.7 gr/dl
Hematokrit %35.4
Trombosit 110 000/ml
Rutin Biyokimya Albümin 3.39 gr/dl
Total protein 5.94 gr/dl
Üre 18 mg/dl
Kreatinin 0.6 mg/dl
Tam ‹drar Eritrosit (-)
Lökosit (+)
Protein (-)
Serolojik Testler rose-Bengal (-)
SAT (-)
Sedimantasyon 11 mm/saat
CRP 5.99 mg/lt
Tablo 2. Hastaya Ait Laboratuvar Bulgular›
fiekil 1.Olgunun lökosit ve trombosit de¤erlerinin seyri.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:1 33
gumuzda da klinik tablo bafllang›çta akut kar›n fleklinde takip edilmifl, tipik bruselloz bulgular› ve klasik atefl seyri gözlen-memifltir. Olgumuz ile ilgili olarak farkl› t›bbi merkezlerde, tutulan organ ve sistemlere yönelik yap›lan ayr›nt›l› meler esnas›nda farkl› ön tan›lar düflünülmüfl ve ilk incele-melerde ilginç olarak rose-Bengal testinin negatif olmas› deni ile hastada bruselloz ön tan›s› göz ard› edilmifltir. Bu ne-denle olgunun tan›s› nispeten geç konulmufltur.
Bodur ve arkadafllar› (5) 2003 y›l›nda 29 yafl›nda erkek bir olgu bildirmifllerdir. Söz konusu olgu atefl yüksekli¤i, ka-r›n sa¤ alt kadranda a¤r›, terleme, eklem a¤r›s› yak›nmalar› ile araflt›r›l›rken yine akut kar›n ön tan›s› ile genel cerrahi kli-ni¤ine yat›r›larak takip edilmifl. Daha sonra istenen tetkikler-de bruselloza iliflkin olarak seropozitifli¤in saptanmas› ve kan kültüründe B. melitensis üremesi üzerine tedavi bafllan›-lan hastan›n flifa ile taburcu edildi¤i bildirilmektedir. Jayaku-mar ve arkadafllar› (6) 19 yafl›nda, Fernandez ve arkadafllar› (7) ise 15 yafl›nda genç erkek hastalarda akut apandisit ön ta-n›lar› (kar›n sa¤ alt kadranda a¤r›) ile cerrahi giriflim yap›ld›-¤›n›; ancak her iki hastada da sonradan bruselloz saptand›¤›-n› ve hastalar›n medikal tedavi ile iyilefltiklerini rapor etmifl-lerdir. Bununla beraber Chia ve arkadafllar› (8) 39 yafl›nda bir bayan hastada atefl, hepatosplenomegali ve pansitopeni tab-losu ile seyreden bir bruselloz olgusu tan›mlam›fllard›r. Bu olgularda akut kar›n fleklinde gözlenen klinik tablonun esas olarak brusellozun sebep oldu¤u mezenterik lenfadenitten kaynakland›¤› anlafl›lm›flt›r. Literatürde yer alan di¤er bildi-rimlere göre bruselloza ba¤l› kolesistit, pankreatit sonras›nda geliflen akut kar›n tablolar› da söz konusudur (9). Güncel ola-rak ‹bifl ve arkadafllar› (10) akut kar›n tablosu ile izledikleri 48 yafl›ndaki bir erkek hastada altta yatan sebebin brusello-za ba¤l› geliflen hepatik apseden kaynakland›¤›n› bildirmifl-lerdir.
Sonuç olarak, ülkemizde yayg›n görülen bir hastal›k olan brusellozun de¤iflik klinik tablolarla ortaya ç›kabilece-¤i, özellikle subakut ve kronik olgularda tipik bulgular›n
gö-rülemeyebilece¤i göz önünde bulundurulmal›, atefl, akut ka-r›n ve pansitopeni bulgular› ile gelen olgularda bruselloz ay›r›c› tan›da yer almal› ve gereksiz cerrahi giriflimlerden kaç›n›lmal›d›r. Klinik seyir ve anamnez nedeniyle ciddi ola-rak bruselloz ön tan›s› düflünülmüfl ancak serolojik olaola-rak ta-n› do¤rulanamam›flsa 10-15 gün sonra serolojik testler tek-rarlanmal› ve uygun olan (kan/kemik ili¤i/apse vb) kültürler al›nmal›d›r.
Kaynaklar
1. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett E, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practi-ce of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Li-vingstone, 2000: 2386-93
2. Sözen TH. Bruselloz. In: Willke-Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi, 2002: 636-42
3. Akdeniz H, Irmak H, Seçkinli T, Buzgan T, Demiröz AP. Hema-tological manifestations in brucellosis cases in Turkey. Acta Med Okayama 1998; 52(1): 63-5
4. Y›ld›rmak Y, Palanduz A, Telhan L, Arapo¤lu M, Kayaalp N. Bone marrow hypoplasia during Brucella infection. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25(1): 63-4
5. Bodur H, Çolpan A, Erbay A, Ak›nc› E, Eren S. Akut bat›n tab-losunu taklit eden bruselloz olgusu. Klimik Derg 2003; 16: 41-2 6. Jayakumar RV, Al-Aska AK, Subesinghe N, Wright SG. Unusu-al presentation of culture positive brucellosis. Postgrad Med J 1988; 64: 118-20
7. Fernandez MD, Garcia JLZ, Garcia FD, Fernandez MTC. Bru-cella acute abdomen mimicking appendicitis. Am J Med 2000; 108(7): 599-600
8. Chia JK, Kennedy CA, Ponsillo MA. Fever, hepatosplenome-galy, and pancytopenia in a 39-year-old hispanic woman. Rev In-fect Dis 1990; 12(4): 636-43
9. Göke M, Neurath M, Braunstein S, et al. Brucellosis: differenti-al diagnosis of acute abdomindifferenti-al pain. Z Gastroenterol 1993; 31: 671-4
10. Ibis C, Sezer A, Batman AK, Baydar S, Eker A, Unlu E, Kulo¤-lu F, Cakir B, Coskun I. Acute Abdomen caused by brucellar hepatic abscess. Asian J Surg 2007; 30(4): 283-5
