ÖZET
Bu çal›flmada amac›m›z osteoporoz tedavisinde kulla-n›lan de¤iflik tedavilerin etkinli¤ini karfl›laflt›rmakt›. Bu nedenle postmenopozal osteoporoz tan›s› alm›fl 153 hasta 4 gruba ayr›ld› ve 4 farkl› tedavi seçene¤i 1 y›l sü-re için uyguland›. Tedavi öncesi ve sonras› kemik mine-ral yo¤unlu¤u DEXA yöntemi ile ölçüldü. 4 grupta da kemik mineral yo¤unlu¤unda artma saptand›. Gruplar aras›nda anlaml› fark bulunmad›. Bu nedenle hastan›n tercihi, yan etkiler ve maliyetin ilaç seçiminde yönlendi-rici etkisi oldu¤u kan›s›na vard›k.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Osteoporoz, Tedavi
SUMMARY
The aim of this study was to compare the effectiveness of different medical treatment protocols in osteoporosis. For this purpose 153 postmenopausal women who we-re diagnosed as osteoporosis wewe-re randomly divided in-to 4 groups and given different medical treatments for 1 year period. Before and after the treatment bone mine-ral density was measured . Bone minemine-ral density incre-ased in all 4 groups after treatment. But increament in the groups was not statistically different from each ot-her. As a result we concluded that patients choice, side effects and cost must be regarded for drug preference. K
Keeyy wwoorrddss:: Osteoporosis, Treatment
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Osteoporozda De¤iflik Tedavi Protokollerinin Karfl›laflt›r›lmas›
Comparison of Different Treatment Protocols in OsteoporosisAli Aydeniz*, Mustafa Güler**, Ö.Faruk fiendur*
(*) Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› (**) Karadeniz Teknik Üniversitesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
Osteoporoz Dünyas›ndan (2003) 9 (4): 146-149
146
G‹R‹fi VE AMAÇ
Osteoporoz düflük kemik kütlesi ve kemik mikro-yap›s›n›n bozulmas› sonucu k›r›lganl›¤›n›n ve k›r›k olas›l›¤›n›n artmas› ile karakterize sistemik bir iske-let hastal›¤›d›r (1). Hastal›¤›n ileri evrelerinde bel a¤r›s›, fraktürler, boy k›salmas›, iskelet deformitele-ri (kifoz ya da kifoskolyoz), boyun a¤r›s› (servikal lordozun artmas› nedeniyle), abdominal a¤r›, bar-sak al›flkanl›klar›nda de¤iflmeler ve nadiren k›s›tla-y›c› akci¤er hastal›klar› görülebilir (2-4). Postme-nopozal beyaz ›rk kad›nlar›n›n % 21-30’unda oste-oporoz, % 51’inde ise düflük kemik kütlesi oldu¤u bildirilmifltir (5).
Kemik mineral yo¤unlu¤unda (KMY) azalma kemik k›r›lganl›¤›n›n en önemli risk faktörüdür(6). Oste-oporoz günümüzde tedavi edilebilmektedir. Post-menopozal kad›nlarda KMY düflük ve fraktür riski
varsa ilaç tedavisi önerilmektedir (5). Osteoporoz tedavisinde amaç sadece semptomatik olarak a¤-r›y› azalmak de¤il, mekanik dayan›kl›l›¤› olan kemik kütlesini art›rmak ve k›r›k efli¤inin üzerine ç›kar-makt›r. Bu yolla osteoporozun önlenmesi ve pro-çesin geri döndürülmesi ve sonuçta yaflam kalite-sinin art›r›lmas› amaçlan›r (7). Osteoporozun me-dikal tedavisi geleneksel olarak kalsiyum, D vitami-ni, bifosfonatlar ve kalsitoninlerle yap›lmaktad›r. Kemi¤in ana yap› tafllar›n› kollagen ve kalsiyum oluflturmaktad›r. Günlük dietle 800 mg üzerinde kalsiyum al›m› olas› de¤ildir (8). Ayr›ca g›dalardan al›nan kalsiyumun biyoyararlan›m› yaklafl›k % 30’dur. Kad›nlar›n özellikle perimenopozal dönem-de kalsiyum al›m› daha da az olmaktad›r (9,10). Bu nedenle osteoporoz tedavisinde ek kalsiyum veril-mesi önerilmektedir. Bifosfonatlar pirofosfatlar›n stabil analoglar›d›r. Kemik apetitlerine güçlü
afini-te gösafini-terirler. Osafini-teoklastlar›n aktiviafini-telerini azalt›p, apoptozlar›n› art›r›rlar (11). Kalsitonin 32-amino-asidden oluflan do¤al bir peptiddir. Spesifik re-septörler üzerinden etkisini göstererek osteoklas-tik aktiviteyi güçlü flekilde önler. Uzun y›llard›r os-teoporoz tedavisinde kullan›lmaktad›r (12,13). Vi-tamin D kalsiyum ve fosforun barsaklardan ve kal-siyumun böbreklerden emilimini art›r›r. Bu nedenle kemik mineralizasyonuna katk›da bulunur (6). Bu çal›flmada, osteoporoz tedavisinde kullan›lan de¤iflik tedavi protokollerinin etkinliklerinin karfl›-laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
G
GEERREEÇÇ--YYÖÖNNTTEEMM
1998-1999 y›llar› aras›nda Karadeniz Teknik Üni-versitesi T›p Fakültesi Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› Poliklini¤inde oste-oporoz tan›s› alan 153 kad›n hasta çal›flmaya al›n-d›. Her olgunun öyküsü al›nd› ve fizik bak›s› yap›l-d›. Hastalardan rutin laboratuvar tetkikleri istendi. Laboratuar incelemelerinde romatolojik ve di¤er hastal›klar› d›fllamak için tam kan say›m›, eritrosit sedimentasyon h›z›, BUN, açl›k kan flekeri, kreati-nin, ürik asid, SGOT, SGPT, alkalen fosfataz, kal-siyum, fosfora bak›ld›. Kronik hastal›¤› olan (kronik hepatit, renal hastal›k, malignansi, enflamatuar barsak hastal›¤›, paratiroid disfonksiyonu, adrenal ve solunum yolu rahats›zl›klar›, hipertiroidi) olgular çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Hastalara öykülerinde yafl›, kilosu, boyu, mesle¤i, kaç y›ld›r menopozda oldu-¤u, geçirdi¤i ve geçirmekte oldu¤u hastal›klar, kul-land›¤› veya kullanmakta oldu¤u ilaçlar, al›flkanl›k-lar›, do¤um say›s› ve k›r›k öyküsü soruldu.
Ölçüm lomber omurgadan antero-posterior olarak Hologic 2000 DEXA cihaz› kullan›larak yap›ld›. Öl-çüm L5 düzeyinden bafllat›ld› ve serbest kotlar gö-rüntüye girinceye kadar L1, L2, L3, L4 vertebrala-r› içine alacak flekilde sürdürüldü. Hastan›n kemik yo¤unlu¤u T skoru (30 yafl) ve Z skor (kendi yafl grubu) ile karfl›laflt›r›ld›. Çekim süresi yaklafl›k ola-rak 2 dakika ve al›nan radyasyon dozu 3 mremden azd›.
KMY ölçümü sonucu osteoporoz tan›s› alan ve efl-lik eden baflka hastal›¤› bulunmayan 153 hasta rastgele 4 gruba ayr›ld›. Hastalara bir y›l süre için afla¤›daki medikal tedavilerden biri uyguland›. Hastalardan 1. gruba, kalsitonin nasal sprey 200 IU/gün ve 1000 mg/gün elementer kalsiyum 2. gruba, alendronat 10 mg/gün ve 1000 mg/gün elementer kalsiyum, 3. gruba, etidronat disodyum
400 mg/gün 15 gün, daha sonra 2.5 ay süreyle 1,25 dihidroksi vitamin D (kalsitriol) 0.50 mcg/gün ve 1000 mg/gün elementer kalsiyum, (siklus 3 ay-l›k periyodlarla 4 kez tekrarland›) ve 4. gruba ise kalsitonin nasal sprey 200 IU/gün, 1a hidroksi vi-tamin D (alfakalsidiol) 0.50 mcg/gün ve 1000 mg/gün elementer kalsiyum uyguland›.
Medikal tedavinin yan›nda hastalara egzersizin önemi vurguland›, yürüme koflma ve yüzme gibi egzersizler önerildi, bel ve s›rt için izometrik germe egzersizleri gösterildi.
Hastalar 6 ayl›k periyodlar fleklinde kontrole ça¤-r›ld›. 6. ayda laboratuar tetkikleri tekrarland›. Has-talar›n yak›nmalar›nda artma yada azalma not edil-di. Ayr›ca kapsaml› fizik inceleme yap›ld›. Bir y›l› dolduran hastalar›n KMY ölçümü yinelendi. Verilerin istatistiksel analizinde yafl, t ve z de¤erle-ri gibi ölçümsel de¤erler aç›s›ndan 4 tedavi grubu tek yönlü varyans analizi kullan›larak karfl›laflt›r›ld›. Her bir gruptaki bireylerin tedaviden yararlanma düzeylerini de¤erlendirmek için tedavinin bafllan-g›c›ndaki ve kontroldeki de¤erleri paired-t test kul-lan›larak karfl›laflt›r›ld›. Veriler (Ortalama±standart sapma) olarak ifade edildi.
B
BUULLGGUULLAARR
Hastalardan hiçbirinde ilaçlar›n b›rak›lmas›n› ge-rektirebilecek ciddi yan etki gözlemlenmedi. Grup-lar›n yafl ortalamas› da¤›l›m› benzerdi. HastaGrup-lar›n yafl ortalamas› tablo 1’de verilmifltir. Tedavi önce-si her 4 grupta DEXA ile de¤erlendirilen kemik yo-¤unluklar› istatistiksel olarak birbirine benzerdi. Gruplar›n tedavi öncesi ve sonras› vertebra T ve Z de¤erleri tablo 2’de sunulmufltur.
T
TAARRTTIIfifiMMAA
‹nsan ömrünün uzamas›yla bir yafll›l›k hastal›¤› ola-rak bilinen osteoporoz önem kazanm›flt›r. Ülkemiz-de ve özellikle Ülkemiz-de Do¤u KaraÜlkemiz-deniz BölgesinÜlkemiz-de, ik-lim koflullar›, beslenme yetersizli¤i, kad›nlar›n
yo-147
G
Grruuppllaarr YYaaflfl oorrttaallaammaass›› PP ddee¤¤eerrii
1 63,47±5,92 p<0.05
2 64,00±8,31 p<0.05
3 61,03±8,50 p<0.05
4 63,79±7,20 p<0.05
T
¤un ve zor çal›flma koflullar› nedeniyle osteoporoz s›k görülmektedir.
Osteoporoz tedavisinde uygulanan medikal teda-vilerin kemik mineral yo¤unlu¤unu art›rma etkileri konusunda say›s›z yay›n bulunmaktad›r. Bu çal›fl-mam›zda osteoporozun medikal tedavisinde kulla-n›lan ilaçlar›n etkinli¤ini karfl›laflt›rmak için 153 postmenopozal kad›n hasta tedavi edildi. Hastalar 4 de¤iflik tedavi gruplar›ndan birine al›nd›. 200 IU/gün intranazal kalsitonin ve 1000 mg oral elementer kalsiyum verilen 1. grupta 1 y›ll›k tedavi süresi sonunda KMY’da % 3.71 art›fl saptad›k. Gennari 21 erken postmenopozal hastaya 200 IU intranazal kalsitonin ve 1000 mg oral elementer kalsiyum uygulam›fl ve bir y›l sonunda KMY’de % 3,3 art›fl saptam›flt›r (14). Thamsborg’da çal›flma-s›nda 200 IU kalsitonini uygulamas›n›n KMY’nu plaseboya oranla belirgin art›rd›¤›n› (%3,2) bildir-mifltir (15). Mazzuoli ve ark. yüksek kemik döngü-lü postmenopozal hastaya 100 IU kalsitonin uygu-lam›fl ve KMY’de % 8,4 art›fl saptam›fl ve kalsito-ninin özellikle yüksek döngülü osteoporoz olgula-r›nda çok daha etkin oldu¤unu göstermifllerdir (16).
2. hasta grubumuzda (alendronat+kalsiyum) 1 y›l sonunda ölçülen KMY’da % 2.95 art›fl saptand›. Pols ve arkadafllar› alendronat ve kalsiyumun oste-oporozdaki yerini araflt›rmak için 34 ülke 153 mer-kezde postmenopozal 1908 osteoporotik kad›n hasta üzerinde çal›flm›fllard›r. Hastalar iki gruba ayr›lm›fl, 950 kifliye alendronat 10 mg, 958 kifliye plasebo verilmifl, ayr›ca tüm hastalara 500 mg oral elementer kalsiyum verilmifltir. 1 y›l sonra KMY’da omurgada %.4.9 art›fl saptarken, yan etkileri pla-seboya benzer bulmufllard›r (17). Alendronat›n uzun süreli kullan›m›ndaki güvenilirlik ve tolerabili-te Tucci taraf›ndan araflt›r›lm›flt›r. 478 postmeno-pozal hasta 2 gruba ay›r›larak plasebo kontrollü çal›flma yap›lm›fl, 1 gruba alendronat 10 mg ve oral kalsiyum 1000 mg, di¤er gruba sadece 1000 mg oral kalsiyum verilmifl ve hastalar 3 y›l boyun-ca izlenmifltir. 3 y›l sonunda tedavi grubunda
KMY’da omurgada % 9.6 art›fl saptan›rken, plase-boda ise % 0.8-1.6 azalma görülmüfltür. Yan etki-ler plaseboyla benzer bulunmufltur (18). Adachi ve arkadafllar› 2027 postmenopozal hastaya 2 y›l boyunca alendronat 10 mg ve oral elementer kal-siyum uygulam›fl ve omurga KMY’da % 3.7 art›fl bulmufllard›r. Plasebo grubunda ise % 1.6 azalma olmufltur. Alendronat iyi tolere edilmifltir. Ayr›ca fraktür riskini % 50 oran›nda azaltt›¤› bildirilmekte-dir (19).
3. grupta (etidronat+ kalsitriol+kalsiyum) alan 42 hastada 1 y›l sonunda KMY’da % 3.61 art›fl bul-duk. Terranova ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›flmada yafllar› 53-66 aras› de¤iflen 32 postme-nopozal hasta 2 gruba ayr›lm›fl, 1 gruba 14 gün etidronat (400mg) izleyen 76 gün 500 mg oral elementer kalsiyum verilerek, bu siklus 1 y›l uygu-lanm›fl, plasebo grubuna ise tedavi verilmemifltir, 1 y›l sonunda KMY’da %5.6 art›fl bulunurken kont-rol grubunda de¤iflme olmam›flt›r. Tedavi süresin-ce belirgin yan etki olmam›flt›r. Benzer bir çal›flma-da Watts siklusu 2 y›l sürede uygulam›fl ve KMY’da % 4.2 art›fl bulunmufltur (20).
4.grupta (kalsitonin+alfakalsidol+kalsiyum) 1 y›ll›k tedavi süresi sonunda KMY’da %2.55 art›fl bulun-mufltur. KMY’de art›fl›n di¤er gruplardan istatistik-sel fark› yoktu. Kalsitonin ve oral elementer kalsi-yum tedavisine kalsitriol eklenmesinin ilk bak›flta KMY’da daha fazla art›fl sa¤lamas› beklenirken, bunun ek yarar sa¤lamad›¤› görüldü. Eriksson ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lm›fl çal›flmada 22 ileri osteoporozu olan vaka 2 gruba ayr›lm›fl, 1 gruba (12 kifli) 50 IU nazal kalsitonin, 500 mg oral ele-menter kalsiyum ve 0.5 mcg kalsitriol uygulanm›fl, di¤er gruba ise (10 kifli) sadece kalsiyum ve kalsi-tonin 2 y›l sürede uygulanm›fl ve kombine tedavi-nin daha üstün olmad›¤› görülmüfltür. Kalsitriolün paratiroid hormonunu bask›lamas›, kalsitonin etki-sini art›rmak yerine ters etkileflimle, kemik rezorp-siyonunu artt›rabilmesi öne sürülmektedir (21). Gürlek ve arkadafllar› 30 kad›n hastay› (45-68 yafl) 3 gruba ay›rm›fl. 1. gruba 14 gün 400
148
T
Teeddaavvii ÖÖnncceessii TTeeddaavvii SSoonnrraass›› G
Grruuppllaarr TT sskkoorruu ((%%)) ZZ sskkoorruu ((%%)) T sskkoT orruu ((%%)) ZZ sskkoorruu ((%%)) PP ddee¤¤eerrii
1 64.3±7.1 78.3±10.0 67.7±7.6 82.0±9.7 0.000
2 66.4±8.3 78.6±11.0 68.9±9.4 81.6±11.9 0.000
3 65.6±6.7 77.7±9.7 68.4±5.4 81.3±8.8 0.024
4 65.1±8.4 77.2±10.6 67.3±9.3 79.8±11.1 0.005
T
mg/gün etidronat, daha sonra 60 gün 0.25 mg günde 2 kez kalsitriol, 2 gruba kalsitriol 0.25 mcg günde 2 kez, 3 gruba kalsitriol 0.25 mcg/gün ve 100 IU intranazal salmon kalsitonin 1 y›l süreyle uygulam›fllar, 6. ve 12. aylarda KMY ölçümleri yap-m›fllar ve 3 grup aras›nda anlaml› fark bulamam›fl-lard›r (22). Yukarda ad› geçen tüm çal›flmalarda belirtilen sonuçlar çal›flmam›zdakine benzerdir. Osteoporoz tedavisinde de¤iflik tedavi protokolle-rinin birbirine üstünlükleri ileri sürülmüfltür. Ancak yapt›¤›m›z çal›flmada önerilen tedavi protokolleri-nin kemik mineral yo¤unlu¤u art›rmada ve klinik semptomlar›n iyileflmesinde birbirlerine üstün ol-mad›klar› sonucuna vard›k. Bu nedenle hastan›n tercihi, yan etkiler ve maliyetin ilaç seçiminde yön-lendirici etkisi oldu¤u kan›s›nday›z.
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1. Eryavuz-Sar›do¤an M. Osteoprozun tan›m› ve s›n›fla-mas›. In:Gökçe-Kutsal Y.(ed) Modern T›p Seminerle-ri: 19. Osteoporoz. Ankara, Günefl Kitabevi, 2001;1-5.
2. Michele R. Davidson CNM. Pharmacotherapeutics for osteoporosis prevention and treatment. J Midwi-fery Women's Health 2003;48:39-52.
3. Kado DM, Browner WS, Palermo L, et al. Vertebral fractures and mortality in older women: a prospecti-ve study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 1999;159: 1215-1220. 4. Ensrud KE, Thompson DE, Cauley JA, et al.
Preva-lent vertebral deformities predict mortality and hospi-talization in older women with low bone mass. Frac-ture Intervention Trial Research Group. J Am Geriatr Soc 2000; 48:241-249.
5. Michael R. McClung MR. Prevention and manage-ment of osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocri-nol Metab 2003;17: 53-71.
6. Rodríguez-Martínez MA, García-Cohenb C. Role of Ca2+ and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis. Pharmacology & Therapeutics 2002;93:37-49.
7. Dequeker J, Gregory RM. Management of osteopo-rosis. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds) Rheumatology 2nd ed. London Mosby 1998:8.39.1
8. Heaney RP. Effect of calcium on skeletal develop-ment, bone loss and risk of fractures. Am J Med 1991;91:23-28.
9. Reid IR. Osteoporosis: Non-HRT treatments. Revi-ews in Gynaecological Practice 2002;2:48-53. 10. Riggs BL, Ofallon WM, Muhs J, et al. Long-term
ef-fects of calcium supplementation on serum parathy-roid hormone level, bone turnover, and bone loss in elderly women. J Bone Miner Res 1998;13:168-174.
11. Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteopo-rosis. The Lancet 2002;359:2018-2026.
12. Kanis JA. Calcitonin in osteoporosis. Bone 2002;30:65-66.
13. Bodya JJ. Calcitonin for the long-term prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Bo-ne 2002;30:75-79.
14. Gennari C, Chierichetti SM, Bigazzi S, et al. An ef-fective regimen of intranasal salmon calcitonin in early postmenopausal bone loss. Calcif Tissue Int 1992;50:381-383.
15. Thamsborg G, Storm TL, Sykulski E, et al. Effect of different doses of salmon calcitonin on bone mass. Calcif Tissue Int 1991;48:302-307.
16. Ellerington MC, Hillard TC, Whitcrowd SIJ, et al. Int-ranasal salmon calcitonin for prevention and treat-ment of postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 1996;59:6-11.
17. Pols HA, Felsenberg D, Hanley DA,et al. Multinati-onal placebo-controlled, randomized trial of the ef-fects of alendronate on bone density and fracture risk in postmenopausal women with low bone mass; Results of FOSIT study, Fosamax International Study Group. Osteoporosis Int 1999;9:461-468.
18. Tucci JR, Tonino RP, Embey RD, et al. Effects of three years of oral alendronate treatment in postme-nopausal women with osteoporosis. Am J Med 1996; 101: 488-501.
19. Adachi JD. Alendronate for osteoporosis. Safe and efficacious non-hormonal therapy. Can Fam Physici-an 1998;44:327-332.
20. Terranova R, Luca S. Treatment of postmenopausal osteoporosis with etidronate. Minerva Med 1999;90:85-90.
21. Eriksson SA, Lindgren JU. Combined treatment with calcitonin and 1,25-dihydroxyvitamin D3 for oste-oporosis in women. Calcif Tissue Int 1993;53:26-28.
22. Gürlek A, Bayraktar M, Gedik O. Comparison of cal-citriol treatment with etidronate-calcal-citriol and calcito-nin-calcitriol combinations in Turkish women with postmenopausal osteoporosis. A prospective study. Calcif Tissue Int 1997;61:39-43.
