Kanalikül kesesi reperasyonu sonuçlarımız

T.C.

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı

KANALİKÜL KESİSİ REPERASYONU SONUÇLARIMIZ

Dr. YUSUF YILDIRIM

Tıpta Uzmanlık Tezi

T.C. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı

KANALİKÜL KESİSİ REPERASYONU

SONUÇLARIMIZ

Dr. YUSUF YILDIRIM

Tıpta Uzmanlık Tezi

Danışman: Yrd.Doç. Dr. ZEYNEP GÜRSEL ÖZKURT

I. ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini her zaman örnek aldığım, teorik ve pratik deneyimlerini her zaman benimle paylaşan ve her açıdan kendimi geliştirmemde büyük katkıları olan çok değerli hocalarım Prof. Dr. S. Uğur KEKLİKÇİ’ye, Prof. Dr. İhsan ÇAÇA’ya, Doç. Dr. Alparslan ŞAHİN’e, Doç. Dr. Şeyhmus ARI’ya, Doç. Dr. F. Mehmet TÜRKÇÜ’ye, Doç. Dr. A. Kürşat CİNGÜ’ye, Doç. Dr. Yasin ÇINAR’a, Doç. Dr. Harun YÜKSEL’e ve Yrd.Doç.Dr.Muhammed ŞAHİN’e beraber çalışmaktan çok memnun kaldığım iş arkadaşlarıma,

Tezimin oluşumunda ve yazılmasında olduğu kadar eğitimimin her

aşamasında desteğini sunan ve tecrübesini sabırla aktaran değerli hocam sayın Yrd. Doç. Dr. Zeynep GÜRSEL ÖZKURT’a,

Tıp eğitimim ve uzmanlık eğitimim boyunca olduğu gibi hayatımın her aşamasında yanımda olan, sevgi ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen anneme, babama ve kardeşlerime

Beni varlığı ile mutlu eden ve hayatı paylaşmaktan kıvanç duyduğum çok değerli eşime sonsuz teşekkür ve şükranlarımı sunarım.

Dr. Yusuf YILDIRIM Diyarbakır -2017

II. ÖZET

KANALİKÜL KESİSİ REPERASYONU SONUÇLARIMIZ

Uzmanlık Tezi

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.B.D. Tez Danışmanı: Yrd.Doç. Dr. Zeynep GÜRSEL ÖZKURT Şubat-2017

ÖZET

Amaç: Kliniğimizde tek taraflı kanalikül kesisi tamiri yapılan hastalarda anatomik ve fonksiyonel başarı oranlarını değerlendirmek.

Gereç ve yöntem: Çalışma 1 Eylül 2013 ile 31 Mart 2017 tarihleri arasında tek cerrah tarafından kanalikül kesisi tamiri ameliyatı uygulanan hastaların

demografik verileri, travma etyolojisi, cerrahiye kadar geçen süre, uygulanan cerrahi yöntem, cerrahi süresi, post operatif takiplerde slikon tüpün çıkarılmasının ardından anatomik ve fonksiyonel başarı sonuçları değerlendirildi.

Bulgular: Ortalama yaş 14,7 ± 2,6 (1-68) yıl idi. Kırk iki hastanın 31’i erkek, 11’i kadın hasta idi. Travmanın şekline bakıldığında olguların %43 (n=18)’ü direkt mekanizma ile, %57 (n=24)’si indirekt mekanizma ile yaralandığı görüldü. Etkilenen göz ve kanalikül incelendiğinde sağ göz %47,6 (n=20), sol göz %52,4 (n=22), alt kanalikül %69 (n=29), üst kanalikül %26,2 (n=11), bikanaliküler tutulum %4,8 (n=2) ve en sık sol alt kanalikülün %35,7 (n=15) etkilendiği görüldü. Travma etyolojisi değerlendirildiğinde en sık sebep olarak 14 kişinin şiddet olayları sebebi ile

yaralanmış olduğu görüldü. Onbir hasta kesici delici alet yaralanması sonrası, 10 kişi düşme olayları sonrası, 5 hasta hayvan tepmesi ve ısırması ile ve 2 olgu da diğer

oldukları saate kadar geçen süre değerlendirildiğinde ortalama 13,6 ± 1,1 saatte (4-30 saat) ameliyat edildikleri görüldü. Uygulanan slikon tüp materyalinin kanalikülde kalma süresi ortalama 156 ± 6,8 gün (20-240 gün) olarak saptanmış, ortalama post operatif takip süresi ise 15,52 ± 1,5 ay (6-39 ay) olarak saptanmıştır. Çalışma popülasyonunun %50 (n=21)’inde eşlik eden herhangi bir oküler patoloji izlenmedi, olguların %26,2 (n=11)’inde 1 cm.’den fazla göz kapağı kesisi, %7,1 (n=3)’inde subkonjonktival hemoraji, %7,1 (n=3)’inde hifema, %2,4 (n=1)’inde kornea epitel defekti ve %7,1 (n=3)’ünde diğer (konjonktival laserasyon, subkonjonktival yabancı cisim penetrasyonu) eşlik eden oküler patolojiler saptandı. Olguların %95,2

(n=40)’sine genel anestezi altında, %4,8 (n=2)’ine lokal anestezi altında ameliyat uygulandı. Çalışmaya alınan 42 olgunun %59,5 (n=25)’ine pig tail probu ile anuler slikon tüp entübasyonu prosedürü, %31 (n=13)’ine minimonoka implantasyonu prosedürü, %9,5 (n=4)’üne bikanaliküler nazal slikon tüp entübasyonu prosedürü uygulandı. Olguların %90,5 (n=38)’inde anatomik başarı sağlanırken %9,5

(n=4)’inde anatomik başarı sağlanamadı. Olguların %85,7 (n=36)’sinde fonksiyonel başarı sağlanırken, %14,3 (n=6)’ünde fonksiyonel başarı sağlanamadı. Olguların 32’sinde post operatif komplikasyon izlenmezken, 10 olguda çeşitli post operatif komplikasyon izlenmiş ve bunların 2’sine ek cerrahi işlem uygulanmıştır.

Sonuç: Anatomik ve fonksiyonel başarı açısından kıyaslandığında uygulanan cerrahi yöntemlere göre guruplandırıldığı zaman guruplar arasında istatistiksel anlamlı bir fark izlenmedi. Popülasyonun sayısı az olduğu için istatistiksel fark görülemediği düşünüldü; çünkü, başarı oranları değerlendirildiğinde anüler slikon tüp entübasyonu ve minimonoka implant uygulanmış olan guruplarda benzer başarı oranları saptanırken, bikanaliküler nazal slikon tüp entübasyonu uygulanan gurupta başarı yüzdesi diğer guruplardan daha düşük izlendi. Bu farkın istatistiksel olarak ispatlanabilmesi için daha fazla olgu sayısı içeren çalışma gereksinimi görülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Travmatik kanalikül yaralanması, kanalikül kesisi, minimonoka implant, anüler slikon tüp entübasyonu, lakrimal sistem cerrahisi.

III. ABSTRACT

CANALICULAR REPERATION RESULTS IN OUR CLINIC

Specialist Thesis

Dicle University, Department of Ophthalmology

Thesis Advisor: Associate Professor: Zeynep GÜRSEL ÖZKURT February-2017

ABSTRACT:

Purpose: To evaluate the functional and the anatomical success in patients who were underwent unilateral traumatic laceration repair surgery in our eye clinic.

Material and methods: Consecutive patients who presented to Dicle University Faculty of Medicine Hospital Opthalmology Service and had canalicular repair by the same surgeon between September 2013 and March 2017 were included. Patient’s demographic datas, cause and the time of surgery, surgical method, follow up time recorded.Postoperative epiphora was evaluated by fluorescite dissapear test and patients were asked if they had any trouble with epiphora, by the way fonctional success was evaluated. The patency of the lacrimal system was examined by

canalicular irrigation and probing.

Results: The mean age of the cases was 14,7 ± 2,6 years (range 1-68 years). Forty two patients was included in the study (31 male, 11 female).The indirect-avulsive injury was observed in 57 % (n=24) and the direct-penetran injury was observed in 43 % (n=18).The distribution of injured eyes and canalicules was as follows: Right eye 47,6 % (n=20), left eye 52,4 % (n=22), inferior canalicule 69 %

(n=29), superior canalicule right 26,2 % (n=11), bicanalicular laceration 4,8 % (n=2) and left inferior canalicule 35,7 % (n=15) was the most injured canalicule through them. When traumatic etiology of lacrimal canalicular lacerations was evaluated, it was observed that 14 of them were injured after violent events (assault, fight, body contact injury) and that was the most common etiological cause. Eleven patients were injured after sharp objects injury (knife, caple, glass bottle, toys), 10 patients were injured after falling events, 5 patients were injured after animal bite and scratching and 2 cases after other injuries. The average time from the trauma to the surgery was 13,6 ± 1,1 hours (range: 4-30 hours). The mean duration of the silicone tube materyal left in the lacrimal canaliculus was determined as 156 ± 6,8 days (range: 20 to 240 days).The average follow up time was 15,52 ± 1,5 months (range: 6 to 36 months). There was no ocular pathology accompanied in the 50 % (n=21) of the study population, 26,2 (n=11) of the cases had more than 1 cm of eyelid

laceration, 7,1 % (n=3) had subconjunctival hemorrhage, 7,1 % (n=3) had hyphema, 2,4 % (n=1) had corneal epithelial defect and in 7,1 % (n=3) the other

(subconjonctival foreign body pentration, conjonctival laceration) associated ocular pathologies were detected. Surgery was performed under general anesthesia for 40 patients (95,2 %), and under local anesthesia for 2 patients (4,8 %). In 25 patients (59,5 %) annular silicon tube intubation procedure was performed in 13 patients (31 %) Mini Monoka stenting was performed and 4 patients (14,3 %) were treated with bicanalicular nasal intubation procedure. Anatomic success was achieved in 90,2 % (n=38) of the cases despite 9,5 % (n=4) of them did not have anatomic success. Functional success was achieved in 85,7 % (n=36) of the patient, despite 14,3 (n=6) of them did not have functional success. No post operative complications were observed in 32 of the patients. Beside this, various post operative complications were observed in 10 patients and additional surgical prosedures were applied to 2 of them.

Conclusion: When the results of anatomical and functional success were compared, there were no statistically significant differences between the surgical groups. It was considered that there were no statistical differences; because of the small number of patients. When the success rates were evaluated, similar success rates were found in anular silicone tube intubation and Mini Monoka implant groups.

lower than the other groups. Larger group of casses were required in order to reach statistically significant difference.

Key words: Traumatic canalicular injury, canalicular laceration, anular silicone tube intubation, Mini Monoka implant, surgery of lacrimal system.

IV. İÇİNDEKİLER

VII. ŞEKİL LİSTESİ...Xİ

VIII. RESİM LİSTESİ...Xİİ

1. GİRİŞ VE AMAÇ...1

2. GENEL BİLGİLER...3

2.1. Travmatik Kanalikül Kesisi...3

2.2. Anatomi...10 2.2.1. Salgılayıcı sistem...11 2.2.2. Boşaltıcı sistem...12 2.2.3. Çevre yapılar...15 2.3. Embrioloji ve Histoloji...16 2.4. Fizyoloji...17

2.4.1. Lakrimal drenaj sistemi çalışma mekanizması...17

2.4.2. Lakrimal sistemin fonksiyonel tıkanıklığı...18

2.4.3. Anatomik ve fonksiyonel başarı tanımları...20

2.5. Göz Yaşı Yolları Tıkanıklığında Teşhise Yönelik Yaklaşımlar...22

2.5.2. İnspeksiyon, palpasyon...22

2.5.3. Biyomikroskop ile Muayene...23

2.5.4. Tanısal Testler ve Görüntüleme Yöntemleri...23

2.6. Lakrimal Stentler...30

2.6.1. Lakrimal stentlerin tarihçesi...30

2.6.2. Lakrimal stentlerin çalışma mekanizması...31

2.6.3. Lakrimal stentlerin klinik kullanımı ve kullanım endikasyonları....31

2.6.4. Lakrimal stent ve entübasyon sistemlerinin tipleri...33

3. GEREÇ VE YÖNTEM...55

4. BULGULAR...59

5. TARTIŞMA...70

6. SONUÇ...84

V. SİMGELER VE KISALTMALAR

cm : Santimetre dk : Dakika

DSR : Dakriosistorinostomi

FNLKT : Fonksiyonel nazolakrimal kanal tıkanıklığı Ga : Gauge mg : Miligram mm :Milimetre ml : Mililitre n : Olgu sayısı % : Yüzde oranı

p : Kabul edilebilir hata

pH : Bir çözeltinin asitlik ya da bazik durumunu belirten ölçü birimi (potential of hydrogen)

PEDIG : Pediatric Eye Disease Investigator Group,(pediatrik göz hastalıkları araştırma gurubu)

PEEK : Polietilen eter keton

PTK : Punktuma tespit edilen kısım sn : Saniye

SRS : Kendini implantasyon yerinde sabitleyen stent º : Derece

VI.TABLO LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 1: Travma biçimine göre anatomik başarı ve fonksiyonel başarı dağılımları .62

Tablo 2: Yaralanan göz ve kanalikül dağılımı……… 63

Tablo 3: Uygulanan cerrahi prosedürlerin anatomik başarı değerlendirmesinin % dağılımı sonuçları………66 Tablo 4: Uygulanan cerrahi prosedürlerin fonksiyonel başarı değerlendirmesinin % dağılımı sonuçları………67 Tablo 5: Uygulanan cerrahi yöntemlerde saptanmış olan post operatif

VII. ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No

Şekil 1: Cinsiyet dağılımı………...59

Şekil 2: Travma biçimi dağılımı……….61

Şekil 3: Travma etyolojisine göre dağılımı………62

Şekil 4: Ameliyat yöntemlerinin toplam cerrahi süresinin karşılaştırılmasını gösteren grafikler………..65

VIII. RESİM LİSTESİ

Sayfa No

Resim 1: Nazolakrimal sistem anatomisi ve bölümleri………..11

Resim 2: Nazolakrimal kanalın kemik bölümü ve kanal açıkığının yukarıdan

görünümü………15 Resim 3: Büyütülmüş dairelerde punktuma tespit kısmı ile monoka stendin başlık bölümü, silikon stendin metal prob içine yerleştirilerek sabitlenmiş geçiş bölümü ve probun oval ucu görülmektedir………...34 Resim 4: Ritleng varyan tipinde monoka stendin büyütülmüş dairelerde punktuma tespit kısmı ve polietilen eter keton iplikle devamlılığı görülmektedir………..34

Resim 5: Mini-Monoka (FCI, Cedex, France) stent resmi ve boyutlarını gösteren çizim………38 Resim 6: Monoka-Crawford Stendin probu ve punktuma yerleşen yakalık kısmını gösteren çizim……….38 Resim 7: Crawford kancası………....…38

Resim 8: a) Masterka ölçüm probu. b) Masterka stent klavuz telden ayrılmış halde görülmekte………..40 Resim 9: Masterka stent……….40

Resim 10: Punktum dilatörü-plak yerleştiricisini şematize eden resim……….41

Resim 11: Monoka stendin plug yerleştirici ile takılma şeklini gösteren resim……41

Resim 13: Infant Bika………45

Resim 14: Erişkin bikanaliküler nazal slikon stent (BIKA)………..46

Resim 15: Erişkin bikanaliküler nazal silikon stent FCI 2 probu ile……….46

Resim 16: Crawford Bikanaliküler Slikon Stent………49

Resim 17: Ritleng Probu………49

Resim 18: SRS kanalikül ve kese içinde yerleştirilmiş şekilde gösteren resim…….52

Resim 19: SRS stent klavuz tel ayrımamış halde iken, yanında punktum dilatörü ile görünümü………52

Resim 20: Bikanaliküler anuler slikon tüp entübasyonu cerrahisinde kullanılan malzemeleri gösteren resim………54

Resim 21: İndirekt mekanizmayla yaralanmış olan bir hastamızın yara yeri fotoğrafı………..60

Resim 22: Direkt etki ile gelişmiş sol alt kanalikül kesisi sonrası minimonoka implant cerrahisi uyguladığımız bir hastamız………60

Resim 23: Sağ alt kanalikül kesisi sonrası minimonoka implant cerrahisi uyguladığımız bir hastamız………64

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Göz yaşı kanalikül sistemine, direkt ya da indirekt travmalar sonucunda kanalikül laserasyonu meydana gelebilir. Tüm göz kapağı yaralanmalarının %16 sında kanalikül hasarı bildirilmiştir [1]. Tüm glob yaralanmalarında %20 oranında kanalikül kesisinin eşlik ettiği bildirilmiştir [2].

Travmatik kanalikül laserasyonlarında, kanalikül obstrüksiyonu gelişiminin engelenmesi için, kanalikül pasajının çeşitli stentlerle kanalize edilmesi

gerekmektedir. Lasere kanalikülün cerrahi onarımı yapılmazsa hastada semptomatik epifora gelişir [3].

Kanalikül kesisi sonrası atlanmış ya da başarısız onarım yapılmış olan hastaların bir kısmında semptomların olmamasına dayanarak kanalikül kesisi reperasyonunun gerekliliği tartışıla gelmiştir [4, 5].

Kanalikül yaralanması olan bir hastada ileride semptom olup olmayacağını tahmin edebileceğimiz herhangi bir test yoktur. Bu sebeple tüm kanalikül

laserasyonlarında cerrahi tedavi endikasyonu olduğu belirtilir. Ayrıca sağlam kanalikülün hastanın ileriki yaşamında hasar görebileceği göz önüne alınırsa kanalikül reperasyonunun gerekliliği görülmektedir. Özellikle genç yaştaki popülasyon için bu durum daha önemli bir hal almaktadır [6].

Kanaliküler laserasyonun cerrahi onarımı üzerine pek çok teknik

tanımlanmıştır. Bunlar mono kanaliküler ve bikanaliküler intübasyon teknikleri olarak guruplanabilir. Kanalikül laserasyonu cerrahisinde en sık kullanılan teknikler, yuvarlak uçlu pigtail prob ile silikon tüpün anüler entübasyonu, bikanaliküler nazal silikon tüp entübasyonu ve monokanaliküler silikon tüp entübasyonudur [6]. Hasarlı kanaliküledokunulmadan yapılan kapak onarımı, kanalikül duvarının konjonktivaya anastomoz edilerek yapılan kapak onarımı, dakriosistorinostomi ve

pek kullanılmayan diğer cerrahi tekniklerdir [7]. Monokanaliküler entübasyon ise diğer yöntemlere göre daha kolay uygulanabilir, kanaliküler sisteme olan hasar verici etkisinin diğer yöntemlere göre az olması ve cerrahi süresinin kısa olması sebebi ile avantajlı bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Yeni geliştirilen stentlerle geçmişte yaşanmış fiksasyon problemleri artık yaşanmamaktadır [7].

Bu çalışmadaki amacımız: Üçüncü basamak bir hastane olan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ne yönlendirilmiş olan; klinik araştırma ile kanalikül kesisi tanısı konulmuş olan hastaların epidemiyolojik, demografik, klinik verilerini ortaya koymak; tek cerrah tarafından uygulanan cerrahi prosedürler ve bunların sonuçlarını göstererek bu yöntemleri birbiriyle karşılaştırmak ve cerrahi başarısı üzerine etkili olan parametreleri belirlemek.

Tüm bu verilerin ışığında hastaya en az zarar veren ve en başarılı sonuçları sağlayacak yöntemin belirlenmesi amaçlanmaktadır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Travmatik Kanalikül Kesisi

Direkt ya da indirekt travmalar sonucunda göz yaşı kanalikül sistemi hasar görebilir, kanalikül laserasyonu meydana gelebilir. Tüm göz kapağı yaralanmalarının %16 sında kanalikül hasarı bildirilmiştir [1]. Tüm glob yaralanmalarında %20 oranında kanalikül kesisinin eşlik ettiği bildirilmiştir [2].

Travma sonrası gelişen kanalikül laserasyonlarında kanalikül lümeninde obstrüksiyon gelişiminin engelenmesi için, kanalikül pasajının çeşitli stentlerle kanalize edilmesi gerekmektedir. Lasere kanalikülün cerrahi onarımı yapılmazsa hastada semptomatik epifora gelişir [3].

Kanalikül reperasyon cerrahisi optimal olarak genel anestezi altında yapılır. Operasyon mikroskobu kullanılarak mikrocerrahi onarımı gerekir. Cerrahiye başlamadan önce oximetazolin ya da %0,25 fenilefrin emdirilmiş pamuk ile nazal mukozada vazokonstrüksiyon sağlanarak büzülme sonucu daha iyi bir görüntü alanı elde edilir.

Göz yaşı kanalikül kesilerinin pek çok sebebi mevcuttur. Literatürde toplumlar arasında farklılıklar göstermekle birlikte en sık sebepleri şiddet/kavga, köpek ısırması ya da tırmalaması, düşme, metal çubuk ya da tahta çubukla yaralanma olarak bildirilmiştir [8, 9].

Hastalar genelde 18-33 yaşları arasında çalışan genç nüfustur. Ancak köpek ısırma vakaları daha çok çocuk yaş gurubundadır. Hawes ve Segrest çalışmasında köpek ısırığı ile kanalikül kesisi gelişmiş hastaların yaş ortalaması 4 yıl olarak tespit edilmiştir [9].

Kanalikül laserasyonları sivri (kesici) ve künt kontüzyonel kuvvetlerin etkisi ile meydana gelebilir. Zolli 3 tip avülsiyon paterni tanımlamıştır [10].

2-Göz kapağının medial kantal plandan total ayrılması 3-İki planda avülsiyon

Kanalikülün merkezindeki kesiler genellikle cam, tırnak gibi keskin objelerle gelişen yaralanmalardır, daha büyük kuvvetler göz kapağının total hareketine sebep olur. Farklı planlarda etki eden kuvvetler ciltte yüzeyel yara oluştururken derin dokularda ve medial kantal bölgede hasara sebep olur [7]. Wulc, insan kadavraları üzerinde yaptığı çalışmalar ile alt kapağa uygulanan generalize kuvvetin sonucu olarak medial kantal ligament ve kanalikülde izole hasar geliştiğini ortaya

koymuştur. Bu nedenle alt kapağın herhangi bir lokalizasyonuna uygulanan gerim kuvveti sonucunda iç kantus bölgesi ve kanalikülün hasar göreceğini bildirmiştir [3]. Zolli, kanaliküler laserasyonların en fazla görüldüğü lokalizasyonun karünkülün anterior medial kısmında, lakrimal kese ile birleşme yerinin 2 mm temporali olarak yayınlamıştır [10].

Wulc ve Arterberry kanalikül kesilerini meydana geliş şekline göre direkt (penetran) travma (örnek olarak: Bıçak, cam, ağaç dalı, köpek ısırması) ve indirekt (künt) travma olarak guruplandırmıştır. İndirekt (künt) travmada etken olan kuvvet, göz kapağının kanalikülün bulunduğu medial bölümünün dışındaki bir bölgesine etki ederek kapağın tamamında bir yer değiştirmeye sebep olarak kanalikülde avülziyona sebep olur. Örneğin yanağın üst yan kısmına ve göz çevresine alınan yumruk darbesi veya düşme vakaları bunun en bilenen şekilleridir. İndirekt travma ayrıca daha yaygın ve komplike travma mekanizmaları ile de meydana gelebilir. Motorlu taşıt yaralanmaları gibi kaza sırasında yüzün geniş bölümüne etki eden birçok yönde traksiyon yaratan kuvvetlerin sebep olduğu indirekt (künt) travmalar da mevcuttur [3]. Wulc ve Arterberry 25 kanalikül kesisi yaralanması olan hastayı, etken olan sebebi göz önüne alarak guruplandırdıklarında: Yüzde 84 indirekt travmanın sebep olduğu avülziyon kuvvetlerin etkisi ile geliştiğini, %16 sının ise direkt kuvvetin sebep olduğu penetran yaralanma ile geliştiğini ortaya koydu [3]. Jordan ve ark. 236 hasta ile yaptıkları daha büyük olgu serisi olan çalışmalarında %54,2 direk travma ile, %45,7 indirekt (indirekt+diffüz) travma ile yaralanmanın geliştiğini

Kanalikül kesisi yaralanmalarına eşlik eden oküler yaralanmalar nadir değildir. Chu ve ark. 2011 yılında yaptıkları çalışmada:

1-Hifema 6 olgu (%9,5)

2-Kommosyo retinalis 5 olgu (%7,9) 3-Korneal abrazyon 4 olgu (%6,3) 4-Orbital Fraktür 3 olgu (%4,8) 5-Fasial fraktür 3 olgu (%4,8) 6-Glokom 2 olgu (%3,2)

7-Travmatik optik nöropati 2 olgu (%3,2) 8-Konjonktival laserasyon 1 olgu (%1,6) 9-Fasial hematom 1 olgu (%1,6)

10-Maküler hemoraji 1 olgu (%1,6) 11-Vitre içi hemoraji 1 olgu (%1,6) 12-Glob rüptürü 1 olgu (%1,6) 13-Orbital amfizem 1 olgu (%1,6)

14-Süperior oblik kas felci 1 olgu (%1,6) gibi oküler patolojilerin kanalikül kesisi yaralanmasına eşlik ettiğini yayınlanmıştır [12].

Kanalikül kesisi sonrası atlanmış ya da başarısız onarım yapılmış olan hastaların bir kısmında semptomların olmamasına dayanarak kanalikül kesisi

reperasyonunun gerekliliği tartışıla gelmiştir [4, 5].Pek çok yazar göz yaşı drenajında üst kanalikülün çok az bir görev üstlendiğini iddia etmiştir. Daha sonra yapılan araştırmalar ile fizyolojinin bu şekilde olmadığı alt ve üst kanalikülün göz yaşı drenajı üzerinde neredeyse eşit fonksiyon gördüğünü ortaya koyan çalışmalar

zamanları ölçülerek [13], dakriosintigrafi ile klinik semptomların değerlendirildiği bazı testlerle bu gerçek ispatlanmıştır.Moore ve Linberg üst kanalikülü tıkayıp %56 hastada epifora, bulanık görme ve rahatsızlık gibi sübjektif semptomları

gözlemlerken, aynı işlemi alt punktuma uyguladıklarında hastaların %63’ünde bu şikayetleri gözlemlemişler ve bununla her iki kanalikülün benzer ölçüde göz yaşı drenajında etkin olduklarını belirtmişlerdir [14].Dakriosintigrafi ile yapılan göz yaşı drenajındaki kanalikül etkinliği çalışmalarında inferior kanalikülün etkinliği %55 ile %64 arasında, üst kanallikülün etkinliği ise %35 ile %56 arasında bildirilmiş. Bu oranların kişiler arasında farklılık gösterebileceği gibi, aynı kişinin iki gözü arasında da subjektif farklılık olabileceği bildirilmiştir [15].

Kanalikül yaralanması olan bir hastada ileride semptom olup olmayacağını tahmin edebileceğimiz herhangi bir test yoktur. Bu sebeple tüm kanalikül

laserasyonlarında cerrahi tedavi endikasyonu olduğu belirtilir. Ayrıca sağlam kanalikülün hastanın ileriki yaşamında hasar görebileceği göz önüne alınırsa kanalikül reperasyonunun gerekliliği görülmektedir. Özellikle genç yaştaki popülasyon için bu durum daha önemli bir hal almaktadır [6].

Kanalikül laserasyonu gelişen hastalar travma hastası olarak kabul edilmeli, sistemik değerlendirmenin ardından tam oftalmik muayene yapılmalıdır. Glob rüptürü veya perforasyonu mevcut ise öncelikle bunun yönetilmesi ardından kapaklar ve göz yaşı sistemine yönelmek gerekir. Hastanın anamnezi yaralanma konusunda, yara kontaminasyonu varlığı ve yabancı cisim şüphesi konusunda fikir verir.

Göz kapağının iç kantus bölgesine lokalize tüm yaralanmalarda kanalikül kesisinden şüphelenilmelidir. Glob sağlam ise kanalikül kesisi açısından acil serviste veya ofis şartlarında Bowman sondası, punktum dilatörü ya da lavaj kanülü ile muayene edilip, kanalikül sisteminin sağlam olup olmadığı ortaya konabilir.

Eski yayınlarda kanalikül kesisi onarımını ilk 6 saat içinde yapılması gerektiği bildirilmiştir. Hanselmayer yaralanma sonrasında 7-48 saat içinde müdahale edilmiş olan hastalarla ilk 6 saat içinde opere edilmiş olanlar arasında kanal açıklığı açısından istatistiksel bir fark olmadığını bildirerek operasyon süresinin genişletilebileceğini ortaya koymuştur [16]. Ayrıca elektif cerrahi için

beklenen sürede anestezi riskinin azaltılabileceği, doku ödeminin gerilemesi ile cerrahi için daha uygun yara yeri elde edilebileceği ve ajite bir hastanın

sakinleşmesinin mümkün olacağı belirtilmektedir. Tüm bu sayılan nedenlerle başarılı kanalikül reperasyonu için operasyon zamanı 12-24 saat ve 24-48 saat arasında uygun olacağı önerilmektedir. Bununla birlikte mümkün olduğu kadar erken ameliyatın yapılması post operatif sonuçlar açısından önemlidir. Geç cerrahi onarımın başarısızlık ihtimalini arttırdığı bildirilmiştir.

Kanalikül yaralanmaları, hasardan sonraki 24-48 saat içinde opere edilmelidir. Çünkü kesinin medial kısmını, gelişen fibrin ve granülasyon dokusu sebebi ile ayırt etmek zorlaşır. Kanalikülün medialdeki parçasının ortaya çıkarılması çok önemlidir. Kesi punktuma yakın ise hemen komşuluğundaki yara dudağında kanalikülün medial kısmı görülebilir; ancak lakrimal keseye yakın olan kesilerde kanalikül daha derinleşir ve anatomi daha komplekstir, bu nedenle medial kısmın ortaya koyulması zor olabilir. Sağlam kanalikülden yerleştirilen bir prob ile ortak kanalikül ve kesilmiş olan kanalikül medial kısmı ortaya konabilir [7]. Dortzbach ve Angrist, Zollie operasyon mikroskobunun kullanımının, yara yerinin büyütülmüş görüntüsü ile kanalikülün medial kısmının saptanmasındaki önemini belirtir [8, 10]. Kesik uçtaki beyaz, parlak mukoza ve duvar ile çevre dokudan ayırt edilebilir. Kalabalık çevre dokunun nazikçe trasiyonu medial ucun ortaya çıkarılmasını kolaylaştıracaktır. Lümeni saptamak zorlaşırsa; hasar görmemiş olan kanalikül üzerinden hava verilebilir [17], salin ile irrige edilip medial kısım ortaya konabilir. Bu amaç için tarihsel süreç içinde floresein, metilen mavisive viskoelastik gibi çeşitli maddeler kullanılmıştır [7].

Morrison sağlam punktum üzerinden hava verilerek yara yerine salin verilmesi durumunda çıkan baloncuklarla medial kısmın belirlenebileceğini yayınlamış; ancak lakrimal sistemin alt kısmına hava kaçağını engellemek için cilt üzerinden baskı yapılması gerektiği belirtilmiştir [18]. Lerner ve Boyton hava injeksiyonu ile aynı şekilde sodyum hyaluronat enjeksiyonunu önermişlerdir [19]. Vila-Coro ve ark. 0,4 sodyum hyaluronat ile %2’lik flöreseini karıştırıp yara yerinde lasere kanalikülün medial porsiyonunu ortaya koymuşlardır.

Kanalikül laserasyonu onarımında mukoza anastomozunun uygun şekilde sağlanması ve darlık gelişiminin engellenmesi için cerrahi sırasında kanalikül lümenine yerleştirilen stentler kullanılır. İdeal stent inert, yumuşak, bükülebilir, minimal oküler irritasyon ve minimal doku erozyonu yapan, ucuz, cerrahi

uygulaması kolay ve yara iyileşmesi gerçekleşene kadar dokuda kalabilecek kadar uzun ömürlü olması beklenir. Kanalikül laserasyon cerrahisinde lümen bütünlüğünü sağlamak için en çok tercih edilen materyal slikon tüp materyalidir. Bunun sebebi slikon tüpün yerleştirilmesinin cerrahi teknik olarak kolay olması ve slikonun çevre doku ile reaksiyonunun çok az olmasıdır [20].

Kanaliküler laserasyonun cerrahi onarımı üzerine pek çok teknik

tanımlanmıştır. Bunlar mono kanaliküler ve bikanaliküler intübasyon teknikleri olarak guruplanabilir. Kanalikül laserasyonu cerrahisinde en sık kullanılan teknikler, yuvarlak uçlu pigtail prob ile slikon tüpün anüler entübasyonu, bikanaliküler nazal slikon tüp entübasyonu ve monokanaliküler slikon tüp entübasyonudur [6]. Hasarlı kanaliküledokunulmadan yapılan kapak onarımı, kanalikül duvarının konjonktivaya anastomoz edilerek yapılan kapak onarımı, dakriosistorinostomi ve

kanalikülodakriosistorinostomi kanalikül onarımında tariflenmiş ancak günümüzde pek kullanılmayan diğer cerrahi tekniklerdir [7].

Bikanaliküler anüler slikon tüp entübasyonu yöntemi nazolakrimal kanala zarar vermemesi, hasarlı medial kanalikülün ucunun bulunmasını kolaylaştırması, kullanılan ekipmanın her yerde bulunabilmesi, kolay ulaşılabilir ve ucuz olması, tekniğin öğrenilmesi açısından kolay olması bu tekniğin avantajlarını oluştururken, sağlam kanalikül ve ortak kanalikülün zarar görebilme ihtimali, yanlış pasaj

açılabilme riski ve ortak kanalikül olmayan %10 populasyonda ise kullanılmaması bu yöntemin dezavantajlarıdır. Deneyimli bir cerrah tarafından itinayla yapılacak olan anüler entübasyonda sağlam ve ortak kanalikülde hasar ve yanlış pasaj riski oldukça düşüktür [21].

Bikanaliküler yaralanmalar nadir görülür, sınırlı cerrahi seçenekleri

mevcuttur. Bunlar bikanaliküler anuler slikon tüp entübasyonu ve bikanaliküler nazal slikon tüp entübasyonu yöntemleridir [7]. Bikanaliküler anüler slikon tüp

hakimiyeti gerektirir. Ayrıca kanaliküler sistemin sağlam bölümünün kullanımını gerektirdiği için sağlam kısma hasar verebilme riski vardır [5]. Bikanaliküler nazal entübasyon yöntemi stendin nazal kaviteden dışarı çıkarılmasını gerektirir. Bu durum endoskopik görüntüleme olmadan teknik olarak çok zordur. Bikanaliküler nazal entübasyon; sağlam kanalikülün, ortak kanalikülün, kesenin ve nazolakrimal kanalın zedelenmesi riski taşıması, punktum erozyonu ve yırtılmasına sebep olma riski taşıması, granülom formasyonu gelişebilmesi, kronik nazal irritasyon, riski ve çoğu zaman bir kulak burun boğaz uzmanı gerektirmesi gibi dezavantajlara sahip olmasına karşın hassas ve dikkatli uygulandığı zaman oldukça başarılı sonuçlar vermektedir. Yöntemi uygulayacak cerrahın bu bölgenin anatomisine hakim olması ve deneyimli olması şarttır [7, 22].

Monokanaliküler entübasyon ise diğer yöntemlere göre daha kolay

uygulanabilir, kanaliküler sisteme olan hasar verici etkisinin diğer yöntemlere göre az olması ve cerrahi süresinin kısa olması sebebi ile avantajlı bir yöntem olarak öne çıkmakta. Yeni geliştirilen stentlerle geçmişte yaşanmış fiksasyon problemleri artık yaşanmamaktadır [7].

Anastas ve ark. 2001 yılında yayınlanan monokanaliküler laserasyon mevcut 14 olgudan oluşan serisinde tüm olgulara minimonoka monokanaliküler stent

uygulanmış ve 9/14 olguda %64 başarı bildirilmiştir. Stentlerin kolay bir cerrahi ile herhangi bir fiksasyon problemi yaşanmadan, diğer kanalikül ve kanaliküler sisteme zarar vermeden başarı ile uygulandığını raporlamışlardır [23]. Naik ve ark. 2008 yılında yayınladıkları çalışmalarında 24 olgudan oluşan hasta gurubuna minimonoka monokanaliküler entübasyon stendi (MiniMonoka, FCI, Cedex, France) ile kanalikül tamiri cerrahisi uygulamış ve %90 anatomik başarı, %100 fonksiyonel başarı elde etmiştir [6].

Göz kapağı ve orbitanın mekanik travmalarında kanalikül laserasyonu sık görülmektedir, üst ve alt kanalikülün etkilendiği bikanaliküler yaralanmaların

yönetilmesi özellikle daha zordur [24, 25]. Anastas ve ark. 2001 yılında bikanaliküler yaralanmalarda iki ayrı minimonoka monokanaliküler stent ile onarım uygulamış daha sonra Naik ve ark. 2008 yılında yayınladıkları olgu sunumu olan yayınlarında

cerrahisi uygulamış ve cerrahinin başarılı sonuçlandığını bildirmiştir. Böylece bikanaliküler laserasyonlar için daha basit, daha az invaziv ve efektif bir alternatif önerilmiştir [23, 26].

Kersten ve Kulwin 1996 yılında tek sütürle kanalikül anastomozunu

önermişlerdir. Tanımladıkları yöntemde yara dudağına tek 7-0 matris sütür atılmasını önermişlerdir [27]. Bazı yazarlar 3 ya da 4 adet 7-0 ,10-0 nylon sütür ile kanalikül çevresindeki yumuşak dokuyu sütüre ederek çevre yumuşak doku anastomozunu önermişlerdir. Yine bu yöntemde de inflamasyon, granülom formasyonu ve kanaliküler obstrüksiyon ihtimali mevcuttur [28]. Tao ve ark. tek 5-0 ipek matris sütürle mukoza ağızlaştırılması uyguladığı 15 kanalikül kesisi olan olgunun 13 ünde başarı elde etmiştir [29].

Başarılı bir kanalikül tamiri için temel prensipler; göz kapağı kenarının uygun anatomik pozisyona getirilmesi, perikanaliküler dokuların sütürasyonu ve slikon tüp ile kanaliküler entübasyondur [7]. Lasere kanaliküle slikon stent yerleştirildikten sonra orbikülaris okuli kası, kapak ve doku hasarı tamiri önemlidir. Kanalikülün onarımı kadar hasarlı kapağın da normal anatomisine kavuşturulması önemlidir [21]. Kersten ve Kulwin entübasyon sonrası perikanaliküler dokuya tek sütürle yapılan onarımın daha fazla sütürle yapılan onarım kadar etkili olduğunu savunmuşlardır [27].

2.2. Anatomi

Gözyaşı sistemi iki kısımdan meydana gelir, bunlar salgılayıcı ve boşaltıcı sistemdir. Ana gözyaşı bezi olan lakrimal gland ve yardımcı gözyaşı bezleri olan Wolfring ve Krause bezleri salgılayıcı sistemi oluşturur. Boşaltıcı sistem ise punktumlardan başlayarak, lakrimal kanaliküller ve gözyaşı kesesi ile devam eder, nazolakrimal kanal ile meatus nazi inferiorda sonlanır.

Resim 1: Nazolakrimal sistem anatomisi ve bölümleri

2.2.1. Salgılayıcı sistem

Esas gözyaşı bezi olarakta bilinen lakrimal bez, orbita üst dış kısımda orbital fossa içerisine yerleşmiştir. Lakrimal bez, levator kas aponörozunun lateral uzantısı ile büyük bir orbital kısım ve küçük bir palpebral kısım olmak üzere ikiye ayrılmıştır.

Ana lakrimal bez psikojenik ve refleks etkiyle göz yaşarmasından sorumludur. Gözyaşının yaklaşık %95 kadarını bu bez salgılar. Lakrimal bez tubüloalveoler bir bezdir. Lobüler asinilerin salgıladığı sıvı önce interlobüler ince kanalcıklara, daha sonra da yaklaşık 8-12 adet son salgı kanalına akar. Bu

kanallardan 3-5 adedi orbital parçayı, 5-7 kadarıda palpebral parçayı drene eder. Orbital parçanın kanalları palpebral parça içinden geçer ve tüm kanallar ayrı ayrı

olmak üzere, üst tars üst kenarının yaklaşık 5 mm kadar üzerinde üst fornikse açılır [30].

Ana lakrimal bez dışında konjonktiva içine dağılmış olarak özellikle üst forniksde Krause ve tarsın üst kenarında Wolfring adında yardımcı gözyaşı bezleri bulunur. Krause bezlerinin 40 kadarı üst forniksde, 6-8 kadar alt forniksde, Wolfring bezlerinin 2-5 adedi üst tars üst kenarında, 2 adedi üst tars alt kenarında bulunur [30-32].

Lakrimal bez oftalmik arterin lakrimal dalı ile internal maksiller arterin infraorbital dalından beslenir, süperior ve inferior palpebral arterler lakrimal

arterlerle anastomoz yapar. Venöz dönüş vena lakrimalis aracılığıyla vena oftalmika süperiora olur. Lenfatik drenaj ise konjonktival ve palpebral lenfatik sistem ile preauriküler lenf nodlarına olur.

Lakrimal bez süperior salivator nükleusdan köken alan parasempatik liflerle inerve edilir. Parasempatik lifler, lakrimal sinir içerisinde ilerleyerek lakrimal bezde sonlanır. Sempatik lifler hipotalamustan köken alır, bir kısmı süperior servikal ganglion ve karotid pleksusla bir kısmıda vividian sinir içerisinde parasempatik liflerle lakrimal beze ulaşır [33].

2.2.2. Boşaltıcı sistem

2.2.2.1. Membranöz kanal yapıları  Punktumlar

 Kanaliküller  Lakrimal kese

 Nazolakrimal membranöz kanal Punktumlar:

Lakrimal punktum 0,2-0,3 mm çapında lakrimal sistemin dış açıklığıdır. Gençlerde yuvarlak veya oval şekildedir. Yaşlandıkça balık ağzı veya çizgi şeklini alır. İnferior punktum, superior punktuma göre 0,5-1 mm temporalde yer alır. Bunun

sebebi kanaliküllerin geliştiği embriyolojik yapılar olan maxiller prosesin lateral nazal prosesten daha hızlı gelişmesidir [29].

Non keratinize squamöz epitel ile döşenmiştir. Punktumun medialinde meibomian bez bulunmazken lateralinde 0,5-1 mm uzaklıktan sonra meibomian bez açıklıkları görülmektedir.

Kanaliküller:

Lakrimal kanaliküller vertikal ve horizontal kısımlardan oluşur. Vertikal kısmı 2 mm, horizontal kısmı 10 mm’dir. Horizontal kısmın medialdeki 2 mm’lik kısmı sıklıkla ortak kanalikülü oluşturur [34]. Punktum ve vertikal kanalikülün çevresi Riolan kası ile çevrelenmiştir. Kanalikül epiteli de punktum epiteli gibi çok katlı non keratinize squamöz epiteldir [35].

Kanalikül duvarı yoğun elastik lifler ihtiva eder. Lümen çapı 0,3-0,6 mm olmasına rağmen 1 mm kadar genişleyebilir. Bu durum sondalama ve lavaj işlemi için kolaylık sağlar [36].

Kanalikülün temporal 4/5’i orbikülaris okulinin bir parçası olan Horner kası tarafından sarılmıştır, bu kısmı posteronazale doğru yönlenmektedir. Kanalikülün 1/5 nazal kısmında bu kas kanalikülün posterioruna geçerek kanalikülün bu kısmı antero nazale yönlenmektedir [37].

Ortak kanalikül:

Üst ve alt kanaliküller %90 birleşerek ortak kanalikülü oluşturur ve ortak internal osteuma açılır [33]. Ortak kanalikül non keratinize squamöz epitel ile örtülüdür. Bazen lakrimal kese ile geçiş zonunda goblet hücreleri izlenebilir [37]. Vakaların %50’sinde ortak kanalikül ile lakrimal kese birleşme yerinde bir katlantı görülür bu yapı Rosenmüller valvi olarak adlandırılır. Ortak internal açıklık göz kapama sırasında Horner kasının temporale çekilmesi ile açılır [30].

Lakrimal kese ve lakrimal kanal birbirinin devamı yapılardır. Lakrimal fossa içinde yer alan kısma lakrimal kese denir, bunun altından devam edip burun

boşluğuna açılan kısım nazo lakrimal kanal olarak isimlendirilir. Nazolakrimal kesenin medial kantal tendon üzerinde kalan kısmı fundus olarak adlandırılır, vertikal uzunluğu 3-5 mm’dir. Nazolakrimal kesenin medial kantal tendon altında kalan kısmının vertikal uzunluğu 10 mm’dir. Lakrimal kese epiteli çok katlı kolumnar epiteldir. Goblet hücreleri silialar ve seröz bezler içerir [30]. Lakrimal kesenin lateral duvarında Horner kasının devamı olan lakrimal diafram olarak adlandırılan doku tarafından desteklenir. Lakrimal fossanın anterior ve posterior lakrimal çıkıntılar ile sınırları belirgindir. Arka kısmını lakrimal kemiğin prosesi, ön kısmını maxiller kemiğin frontal prosesi oluşturulur. Lakrimal fossanın genişliği 2-3 mm, ön arka uzunluğu 4-9 mm, superior-inferior uzunluğu 12-15 mm’dir.

Nazolakrimal membranöz kanal:

Nazolakrimal kanal lakrimal kemik ile superior nazalde, inferior konka ile inferonazalde, maxiller kemik ile temporalde komşuluk içindedir. Üst açıklığı elips şeklinde, 6 mm çapta ve hafif horizontaldir. Vertikal uzunluğu 12 mm olan kanalın longitudinal aksı 20° posteriora doğrudur. Nazolakrimal kanal çapı kanal boyunca aynı değildir. Kanalın dar bölümü 3/4 olguda superior kısmındadır. Kanalın üst açıklıktan 3,5-5 mm lik aşağıdaki kısmında en dar bölümü mevcuttur [38]. Lakrimal kanal epiteli; yüzeyinde hareket ve absorbsiyondan sorumlu silialar içeren, lakrimal kese epiteli gibi goblet hücreleri içeren çok katlı kolumnar epiteldir. Nazolakrimal kanalda Krause Valvleri olarak adlandırılna mukoza kıvrımları mevcuttur.

Nazolakrimal kanal kemik kanalından ayrıldıktan sonra çoğunlukla burun mukozası altında birkaç milimetre devam ederek Hasner Valfi olarak adlandırılan bir yapıyı oluşturur. Kemik kanaldan daha uzun olan kanalın toplam uzunluğu 15-18 mm dir [38]. Epifora şikayeti olan hastalarda nazolakrimal kanalın inferior meatusa açılma şeklini tarifleyen 4 tip gösterilmiştir. En sık adeziv tip % 66, kol benzeri tip %14, geniş açılan tipi %12, kapak benzeri tipi % 8’dir [39].

2.2.2.2. Kemik kanal yapıları Lakrimal fossa

Lakrimal fossaya gözyaşı kesesi yerleşmiştir. Önde prosessus maksilla ve krista lakrimalis anterior, arkada lakrimal kemik ve krista lakrimalis posterior arkasında bulunur. Üstte etmoidal hücreler altta orta meatus ile komşudur.

Nazolakrimal kemik kanal

Burun dış yan duvarında yukardan aşağı doğru 15-20° açıyla aşağı doğru uzanan yaklaşık 12,5 mm uzunluğunda kemik kanaldır. Alt konkanın altında yaklaşık 5° ulaşır ve konkanın ön ucundan 16 mm arkadadır. Alt konkanın alt ve dış kısmına burun deliklerinden 3 cm uzaklıkta inferior nazal meatusa açılır. Bu açılma yerinde bir mukoza katlantısı (Hasner Valvi) bulunur. Kanalın orta kısmında da (Taillefer Valvi) yer alır. Maksiller ve etmoidal sinüslerle yakın ilişkisi vardır [30].

Resim 2: Nazolakrimal kanalın kemik bölümü ve kanal açıkığının yukarıdan görünümü (fotoğraf Dr. Yusuf YILDIRIM )

2.2.3. Çevre yapılar

Orbikülaris oküli kasınınorbital ve paşpebral bölümleri vardır. Orbital bölümü sayesinde gözün kapanması sağlanır. Palpebral parçanın da preseptal ve pretarsal bölümleri mevcuttur. Preseptal orbiküler kastan (Jones kası) ve pretarsal kastan (Horner kası) gelen derin kas lifleri ile gözyaşı kesesini saran orbital periosteum (lakrimal diafram) gözyaşı pompa sisteminin çalışmasında etkili olmaktadırlar [33].

Lateral duvarda nazalde, üst, orta ve alt konkalar ile bunların meatusları yer almaktadır. Orta konkanın alt kısmında uncinat proses, hiatus semilunaris ve bulla etmoidalis bulunmaktadır. Lateral duvardaki çıkıntı, ön etmoidal hücrelerin bir kısmını oluşturur ve lakrimal kemik ve maksilla assenden prosesine uzanabilir. Orta konkanın lateral duvarda yapışma yerinin arkasında arka etmoidal hücreler

bulunmaktadır.

Maksiller sinüs ostiumunun 0,5-1,5 cm kadar önünden geçen nazolakrimal kanal inferior meatusa açılır. Konkanın yapışma yerinin anteroposteriorunda agger hücreleri yer alır. Nazolakrimal kanal, agger nasi hücresinin önünde ve lateralinde ya da aynı düzeyinde bir seyir gösterir. Doğal ostiumun 2,5 cm posteriorunda

sfenopalatin arter yer alır. Lakrimal kemik frontal prosesle birleştiği yerde kağıt inceliğinde esnek bir yapıdadır. Frontal proses kalın ve serttir. Lakrimal kemiğin orbital kısmı ve lakrimal fossanın birleştiği yerin lateralinde orbital yağ dokusu yer almaktadır.

Nazolakrimal kanalın arteryel dolaşımı birçok anostomozdan oluşmaktadır. Gözyaşı kesesinin ve nazolakrimal kanalın arteryel dolaşımını, fasial arterin angüler dal, oftalmik arter, maksiller arterin infraorbital dalı, sfenopalatin arterin nazal dalı ve birbirleriyle oluşturdukları anastomozlarla sağlarlar. Angüler ve oftalmik ven ile venöz dolaşımı devam ettirilir. Gözyaşı yollarının lenfatik dolaşımı submaksiller, retrofaringeal ve derin servikal lenf nodlarıyla olur. Gözyaşı kesesini nervus infratroklearis innerve ederken, nervus etmoideus anteriorun dalı nervi nazalis anterior ve nervus infratroklearisin dalı olan nervi alveolaris maksillaris anterior nazolakrimal kanalı inerve eder [30].

2.3. Embrioloji ve Histoloji

Gözyaşı bezi intrauterin 6.-8. haftalar arasında üst forniks konjonktivasının üst kısmından kaynaklanan bir dizi ektodermal tomurcukların, alttaki mezenşime doğru uzanmasıyla gelişim gösterir. Salgılayıcı bezler ile bunların boşaltıcı kanalları daha sonra bu ektodermal tomurcukların kanalize olmasıyla meydana gelir. Erişkin

insanda bunun en bilinen örnekleri konjonktiva epitelinden kaynaklanan Krause ve Wolfring yardımcı gözyaşı bezleridir [30, 32].

Gestasyonel hayatın 6. haftasında maksiller ve nazolakrimal proseslerin nazooptik fissürü oluşturması ile lakrimal boşaltıcı sistem oluşmaya başlar. Fissürün yüzeyinden kaynaklanan, yüzey ektodermin kalınlaşmış kordu derinlere ilerler. Gestasyonun 3-4. aylarında yüzey kordundan kanallar gelişerek bütün lakrimal boşaltıcı sistemi meydana getirir. Nazolakrimal kanalla nazal mukoza arasındaki epitelyal bileşke, nazolakrimal sistemin en alt kısmında yer alır. Bu alan kanal darlığının ve yetersizliğinin en sık görüldüğü alandır [40].

2.4. Fizyoloji

Sağlıklı bir insanda normal şartlar altında dakikada 1,2 µl gözyaşı sekresyonu mevcuttur. Bu miktar refleks salgılama esnasında daha fazla olabilir. Buna karşılık uyku ve genel anestezi gibi durumlarda gözyaşı salgılanması belirgin derecedeazalır. Normal koşullarda gözyaşının pH değeri 6,5 ile 7,6 arasında bulunmaktadır. Osmotik basıncı 302 miliosm/litre olan gözyaşı, yaklaşık 2,5 mg/100 µl oranında glikoz içermektedir. Bu miktar kornea epitelinin glikoz gereksinimini karşılamaya yetmektedir. Gözyaşında yaklaşık 10-12 çeşit protein bulunmaktadır. Bunların en önemlileri albumin, lizozim, immünoglobulin ve laktoferrindir. Bu proteinlerin görevi, yüzey gerilimini azaltmak, pH’ın düzenlenmesi, osmotik basıncın ayarlanması ve antienflamatuar etki göstermektir.

Gözyaşı bezi otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilen, ekzokrin bir bezdir. Refleks salgılama retinanın fazla ışıkla uyarılması, kornea, konjonktiva, burun mukozasının uyarılması ve psikojenik uyarı sonucu meydana gelmektedir.

Gözyaşı boşaltıcı sisteminin çalışmasında birçok mekanizma etkili

olmaktadır, bunların en önemlisi gözyaşı pompa sistemidir. Fiziksel kuvvetler (yer çekimi), lakrimal kese içerisinde rezervuar boşalım (Krehbiel akımı), gözyaşının buharlaşması ve kese mukozasında emilime uğraması, nazolakrimal kanalda mikrodolaşım diğer etkili mekanizmalardır [30].

2.4.1. Lakrimal drenaj sistemi çalışma mekanizması

Lakrimal kanalikülün lateral 4/5’i Horner kası tarafından sarılmış olup, medial 1/5’i serbesttir. Gözü kapama sırasında Horner kası kasılır ve beraberinde kanalikülün temporal 4/5’lik kısmı kasılır ve kapanır, aynı anda nazal 1/5’lik kısmı arkaya çekilerek açılır, böylece kanalikülden lakrimal keseye göz yaşı geçişi sağlanmış olur. Göz açıldığı zaman Horner kası rahatlar ve 4/5 temporal kanalikül kısmı açılır ve lümende negatif basınç oluşturur. Bu sırada Horner kasının ve çevre konnektif dokuların etkisi ile 1/5 nazal kısmında öne gelme ve kapanma olur; böylece lakrimal keseden geri sıvı gelişi engellenmiş olur. Punktumdan kanaliküle sıvı geçişi kanalikül içindeki negatif basınç ve punktumdaki kapiller fenomen yardımı ile gerçekleşir. Lakrimal kese de Horner kasının lokalizasyonuna göre iki kısma ayrılabilir. Fundus kısmı kasın kasılması ile kasılarak göz yaşını yer çekiminin de yardımı ile aşağı iter. Bu sırada orbikülaris okuli kasının alt kısmı kesenin ön duvarını bir miktar uzaklaştırarak lümende genişlemeye sebep olur ve göz yaşının ilerlemesine yardımcı olur [30]. Spontan göz kırpma refleksi bu pompanın sürekli çalışmasını sağlar. Fasiyal paralizi ya da iyatrojenik etkenlerle bu pompa sistemi çalışamaz olduğunda gözyaşı boşaltıcı sisteminin sağlam olmasına karşın epifora ortaya çıkabilmektedir [41]. Sistem dakikada 100 milimetreküp gözyaşını boşaltabilir bunun üzerindeki miktarlarda lakrimasyon oluşur, hastada epifora şikayetine sebep olur.

2.4.2. Lakrimal sistemin fonksiyonel tıkanıklığı

Lakrimal sistemin fonksiyonel tıkanıklığı halen araştırılan bir klinik patolojidir. Anatomik olarak açık olan bir lakriamal pasajda başka bir etyolojik sebebi olmayan epifora varlığında fonksiyonel tıkanıklık düşünülebilir. Fonksiyonel blok, fizyolojik disfonksiyon, fonksiyonel edinilmiş epifora gibi terimlerle

adlandırılabilirken, fonksiyonel nazolakrimal obstrüksiyon mevcut patolojiyi

lakrimal sistemde anatomik darlık olmadan fonksiyonel bozukluklar sebebi ile epifora gelişebilmekte ve %86 bilateral görülmektedir [47, 48].

Hurwitz ve Welham fonksiyonel anormallikleri radyolojik olarak 2 seviyeye ayırdı. Üst kısım (orbikülaris okuli kası, punktumlar ve kanaliküller), alt kısım (lakrimal kese, kanal ve inferior açıklık) [48]. Chan ve ark. daha sonra bu ayrımı lakrimal keseyi sınır kabul edip kese öncesi ve kese sonrası olarak ayırdı [42].

1957 yılında Jones [49] tarafından ortaya atılan ve daha sonra 1971 yılında Wost tarafından desteklenen görüşe göre orbikülaris okuli kasında yaşın ilerlemesi ile ortaya çıkan zayıflık sonucunda lakrimal pompa fonsiyonu azalmakta, göz yaşı drenajı azalarak epifora gelişmektedir. Bu teori üst lakrimal disfonksiyonu

desteklemektedir. Aynı şekilde alt lakrimal sistem disfonksiyonu da genç hastalardaki fonksiyonel epifora etyolojisinde önemlidir.

Lakrimal sistemin fonksiyonel tıkanıklığı (FNLKT) bir dışlama tanısıdır. Dikkatli bir biyomikroskopi muayenesi ile epifora sebebi olabilecek; göz kapağı bozuklukları ve gevşekliği, punktum darlığı ve punktum göz yaşı film tabakası ilişkisindeki bozukluklar, konjonktivoşalazis, lagoftalmus ve kuru göz gibi oküler yüzey patolojileri ekarte edilmelidir [50].

Lakrimal irrigasyon ve sondalama ile anatomik patolojinin mevcut olmadığı ortaya konulmalı, fonksiyonel boya kaybolma testi tüm hastalara uygulanması önerilen patolojiyi ortaya koyma bakımından çok önemli bir testtir [51, 52]. Birleşik Krallıkta yapılan bir çalışmada lakrimal sistemin fonksiyonel tıkanıklığı düşünülen hastalarda oftalmologların yaptığı testler farklılık göstermiştir. Yüzde 41’i floresein kaybolma testini kullanmış, %51’i irrigasyon işlemini uygulamış. Sonuç olarak tüm hastalar Flöresin kaybolma zamanı testi yapılması, deneyimli biri tarafından

irrigasyon yapılması, yerine göre radyolojik inceleme yöntemleri önerilmiştir [52]. Dakriosistografi lakrimal pasajdaki anatomik darlık veya tıkanıklıkları ortaya koymak için uygulanır,pasaj açık ise dakriosintigrafi ile göz yaşı akışında gecikme olan bölüm saptanır [42, 53]. Wearne ve ark. FNLKT tanısı olan hastalarda

koymuşlardır [54]. Fonksiyonel epifora 1955 yılında tanımlanmasına rağmen tedavisi konusunda bir uzlaşma veya ortak fikir yoktur [43]. Moscato ve ark. [45] FNLKT olan 30 hastanın 44 gözüne slikon tüp entübasyonu prosedürünü uygulamış, 4 ay tüpü pasajda bırakmış ve 2,6 yıl takip etmiştir, %77 hastada semptomların ortadan kalktığı bildirilmiştir. Slikon tüp entübasyonu yönteminin FNLKT olgularındaki etkinliği: Stendin pasaj lümenini genişleterek akım önündeki direnci azaltması ile akımı arttırdığı (Poiseuille yasası) şeklinde açıklanmıştır [45, 55]. Moscato ve ark. nehir yatağı fenomenini savunmuşlardır. Azalmış direnç ile artan göz yaşı akımı lümeni açık tutmakta, ayrıca stent ile pasajdaki eğimler ve virajlar düzeltilmekte ve stent üzerinden kapiller akım gerçekleşmektedir [45]. Literatürde FNLKT

tedavisinde eksternal DSR ve endoskopik DSR ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir [56].

2.4.3. Anatomik ve fonksiyonel başarı tanımları

Anatomik başarı ve fonksiyonel başarı literatürde çeşitli şekillerde tanımlanmıştır. Anatomik başarı için genel olarak lakrimal lavaj kanalü veya

Bowman sondası ile yapılan sondalama ile probun ilerleyebilmesi ve sonlanması esas alınarak sert veya yumuşak sonlanma şeklinde kanalikül lümeninin açık olup

olmadığı belirlenir. Sert sonlanma anatomik başarı olarak kabul edilir. Ayrıca lakrimal lavaj kanülü yardımı ile salin verilerek salinin burun boşluğuna geçişi sorgulanıp, buna göre kısmi ya da tam açık olduğuna karar verilir [6].

Fonksiyonel başarının değerlendirilmesinde sübjektif ve objektif testlerden faydalanılır. Subjektif testlerden flöresein kaybolma zamanı testi özellikle anamnez alınamayan çocuk hastalarda önemlidir. Erişkin hastalarda bu testle beraber

hastaların epifora şikayeti ve eşlik eden bulanık görme, rahatsızlık hissi sorgulanır. Flöresein göllenme testi:

Hasta muayenehane koşullarında değerlendirilir. İki göze %0,4 topikal benoxinate damlatılır. Beş dakika sonra her iki göz alt kapak konjonktivasına birer damla %2’lik fluorescein damla damlatılır. Hastadan gözlerini normal şekilde

kırpması istenir, 2 ve 5 dakika sonra kobalt mavisi ışık altında iki göz değerlendirilir. Değerlendirme, iki gözdeki göz yaşı menisküsü değerlendirilirek yapılır.

Sonuçlar:

0: Göz yaşı menisküsünde iki göz arasında fark yok

+1: Her iki göz arasında minimal fark var ancak göz yaşı menisküsü yükseklik farkı 1mm nin altında

+2: İki göz arasında göz yaşı menisküsü arasında 1mm ve üzerinde fark olduğu zaman test pozitif kabul edilir [13, 57].

Subjektif olarak göz yaşarmasının değerlendirilmesinde bir diğer yöntem Munk ve arkadaşlarının tanımladığı epifora derecelendirme skalasıdır. Bu skala kullanılarak hastanın göz yaşarması sorgulanarak 0 ve 1 skoru olan hastalarda göz yaşarması olmadığı ve bu hastalara uygulanan cerrahi ile fonksiyonel başarı elde edildiği kabul edilebilir.

Munk’un epifora dereceleme skalası: 0: Göz yaşarması yok,

1: Bazen olan göz yaşarması, günden ikiden az gözün silinmesini gerektiren durum.

2: Göz yaşarması sonucu günde 2 ile 4 kez arasında gözün silinmesi durum. 3: Göz yaşarması sonucu günde 5 ile 10 kez arasında gözün silinmesi durum. 4: Günde 10 defadan fazla gözün temizlenmesini gerektiren göz yaşarması ya da sürekli göz yaşarması durum.

Şeklinde derecelendirilen göz yaşarması şikayeti ile flöresein boya kaybolma zamanı değerlendirmesi sonucunda post operatif fonksiyonel başarı değerlendirilir [58].

2013 yılında yayınlanan bir çalışmada tek matris 5/0 ipek sütürle

bikanaliküler laserasyonda slikon tüp entübasyonu yöntemi uygulanmıştır. Tao ve ark. yaptığı bu çalışmada slikon tüp çıkarıldıktan sonra sondalama ve lavaj

uygulanarak anatomik başarı değerlendirilmiş, flöresein boya kaybolma zamanı testi uygulanarak fonksiyonel başarı değerlendirilmiştir. Hastalar sonuçlara göre 3 guruba alınmıştır.

1-Tamamiyle iyileşmiş: Epifora yok, sondalamada kanaliküler obstrüksiyon veya darlık yok, flöresein boya kaybolma zamanı normal.

2-İyileşmiş: Hafif epifora (+), sondalamada darlık mevcut, lavajla açık, flöresein boya kaybolma zamanı normal.

3-Başarısız: Epifora (+), sondalama tıkanıklık mevcut, flöresein boya kaybolma testi patolojik, 13/15 tamamiyle iyileşmiş, 1 hasta iyileşmiş, 1 hasta da başarısız sonuçlanmıştır [29].

2.5. Göz Yaşı Yolları Tıkanıklığında Teşhise Yönelik Yaklaşımlar

2.5.1. Anamnez

Epiforanın başlangıç zamanı, doğuştan olup olmadığı sorgulanmalıdır. Eşilik eden bulgular olup olmadığı, semptom sıklığı surgulanmalıdır. Konjenital

nazolakrimal kanal tıkanıklığında epifora doğumdan kısa bir süre sonra görülmeye başlar. Bu hastalarda tıkanıklık çoğunlukla Hasner Valfi seviyesinde açılmamış kanal sebebi ile gelişir. Travma, operasyon ya da başka hastalıklardan sonra başlaması ve kullanılan ilaçlar (idoksuridine, echothiopate iodide), geçirdiği atak sayısı

araştırılmalıdır. Üst solunum yolu enfeksiyonları sonrası geçici epifora şikayeti pasajda parsiyel bir obstrüksiyon ya da nazolakrimal kanal stenozunu düşündürebilir. Crouzon ve Treacher Collins Sendromu gibi sistemik hastalıklarda bilateral

nazolakrimal kanal tıkanıklığı görülebilmesi sık rastlanır. Işıktan rahatsız olma ile birlikte olan epifora oküler yüzey ve kornea patolojilerini düşündürür. Topikal anti glokomatöz ve anti viral damlalar punktal skar ve stenoza sebep olabilirler [59].

Göz çevre dokuları ve buruna alınan travmalar araştırılmalıdır, bunların sonucunda kanalikül, punktum ya da pasajın diğer herhangi bir yerinde fonsiyonel ya da anatomik deformite epifora ile sonuçlanabilir [60].

Tiroid patolojileri sonucu gelişen göz kapağı retraksiyonu ve fasial paralizi sonucu gelişen lagoftalmus korneal ve konjonktival açıkta kalma sonucunda hipersekresyon görülebilir [61].

2.5.2. İnspeksiyon, palpasyon

Ağrı, yabancı cisim, kese üzerinde şişlik, kızarıklık, hassasiyet, mukoid ya da pürülan sekresyon, burun ya da punktumdan akıntı aranmalıdır. Punktumların

büyüklüğü, pozisyonu, kapak hastalıkları, medial kantal ligamanın gevşekliği, gözyaşı filmi incelenmelidir. Kese bölgesi üzerindeki şişliğin kıvamı, basmakla ağrılı olup olmadığı, püy gelip gelmediği izlenmelidir. Parmakla kese üzerine uygulanan baskı sonrası punktumdan çıkan mükopürülan sekresyon lakrimal mukosel ya da kronik dakriosistit düşünülmesine sebep olur [62].

Roplas Testi:

Nazolakrimal kese alt kısmından yukarı yönde parmakla bastırılarak yapılan bir testtir. Baskı sonucunda punktumdan dışarı gelen materyale göre patoloji

hakkında fikir yürütülebilir. Temiz mukoid ya da mukopürülan sekresyon

nazolakrimal kanal tıkanıklığı, kanla karışık mukoid sekresyon lakrimal kese tümörü veya dakriolit düşündürür.

Burun kökü genişliği (ethmoidal hücreler fossa lakrimalis ile burun arasına girmiş olabilir), septum deviasyonu, konka hipertrofisi, nazal sinus ve nazal mukoza hastalığı açısından dikkatli olunmalıdır.

2.5.3. Biyomikroskop ile Muayene

Epifora etyolojisinin araştırılmasında kullanılır. Punktumun normal pozisyonunda olup olmaması, punktumlarda agenezi, stenoz gibi gelişimsel

ve meibomit ve sebep olabileceği marjinal keratit epifora etyolojisinde

değerlendirilir. Flöresein göllenme testinde göz yaşı menisküsünün değerlendirilmesi için önemlidir.

2.5.4. Tanısal Testler ve Görüntüleme Yöntemleri

2.5.4.1. Flöresein Boya Kaybolma Testi

Flöresein boya testi göz yaşı drenajı fonksiyonunun değerlendirdirildiği %94,8 spesivitesi ve %93,5 pozitif prediktif değeri olan fizyolojik bir testtir. Girişimsel olmayan bir testtir. Özellikle çocuk yaş gurubunda, göz yaşarması

şikayetleri olan, diğer testlerin uygulanmasında zorluk yaşanılan hastalarda kullanışlı bir test olarak öne çıkmaktadır. Flöresein boya kaybolma testi ile göz yaşı drenajı fonksiyon bozukluğu ortaya koyulurken, anatomik olarak darlığın var olup olmadığı ya da darlığın lokalizasyonu ile ilgili bilgi veremez. Testin patoloji varlığı şeklinde sonuç vermesi irrigasyon veya lakrimal pasajın sonda ile muayenesi için yönlendirici olur.

Her iki gözün alt konjonktival forniksine bir damla %2’lik flöresein solüsyonu konulur veya bunun yerine konjonktivaya flöresein kağıdı sürülebilir. Fazla boya kapak derisinden silinir. Kobalt filtreli (mavi) ışık ile yaklaşık 1-1,5 m uzaklıktan değerlendirilir. Gözyaşı menisküsünde flöresein boya miktarına bakılır. Normal lakrimal sistemde gözyaşı havuzundan 5 dakika içinde boyanın

temizlenmesini beklenir. Sıklıkla nazolakrimal kanal tıkanıklığında bu sürede uzama meydana gelir.

2.5.4.2. Jones 1 Boya Testi

Meatus nazi inferiora bir pamuk konulduktan sonra konjonktivaya %2’lik flöresein damlatılarak yapılan, ilk tanı basamağının en kıymetli testlerindendir. Burun spekülumu ile pamuk amplikatör ışık altında alt konkanın altına iyice sıkıştırılır. Beş dakika sonra çıkarılan pamuk boyalı ise sistemin açık olduğunu

gözlemlenerek te test değerlendirilebilir. Kısmi bir tıkanıklık veya pompa yetersizliği durumunda boya buruna geçmeyebilir. Bu durumda Jones 2 boya testine geçilebilir. 2.5.4.3. Jones 2 Boya Testi

Eğer Jones 1 testinde flöresein geçişi olmazsa tercih edilir. Kanaliküle yerleştirilen irrigasyon kanülü lakrimal sisteme lavaj yapılır. Nazolakrimal kanalın kısmi tıkanıklığı ya da fonksiyonel bloğu, herhangi bir flöresein boya kalıntısına rastlanması durumunda anlaşılır. Cerrahi müdahale gerekebileceğinin belirtecidir. Nazolakrimal kesenin proksimalinde bir tıkanıklık ya da punktum ile ortak kanalikül arasında bir blok olması durumunda, irigasyon sıvısında flöresein tespit edilemez. 2.5.4.4. Sakkarin Testi

Topikal anestezik damla damlatıldıktan sonra alt fornikse yarım ml %2’lik sakarin solüsyonu damlatılır. Eğer tat ağza ulaşmamışsa 20 dakika sonra

uygulamanın tekrarı gerekir. İkincil uygulamadan yarım saat sonra tadın yine gelmemiş olması testin olumsuz sonuçlandığını ifade eder. Tad alma bozukluğu yoksa lakrimal boşaltıcı sistemde tıkanıklık ya da yetersizliğin en iyi göstergesi olumsuz test sonucu olabilir. Ayrıca bu test diğer testlerle desteklenmesi gereken bir testtir.

2.5.4.5. Dakriyosintigrafi

Lakrimal sintigrafi ilk olarak 1972’de Rossomondo ve ark. tarafından tariflenmiştir. Lakrimal sistem değerlendirilmesinde tıkanıklıkları ortaya koyabileceği düşünülmüştür [63].

Yüz normal asemptomatik erişkin üzerinde yapılan bir çalışmada, lakrimal sintigrafide testin kanaliküler fonksiyonun duyarlı bir göstergesi olduğunu fakat aynı zamanda nazolakrimal kanal ve buruna geçiş sürelerinin kişiler arasında farklılıklar gösterdiği bildirilmiştir. Ayrıca gözyaşı pasajının klinik değerlendirmesinde bu tekniğin gerekli olmadığı düşünülmüştür. Bu erken dönem çalışmaların

yayınlanmasından bu zamana hem teknikte hem de lakrimal sintigrafinin yorumlanma yeteneklerinde gelişmeler bildirilmiştir [64, 65].

Lakrimal sintigrafi çekiminde, hasta dik pozisyondayken başı, çenesi bir alete dayanarak sabitleştirilir. Hasta 3 mm’lik kolimasyonlu bir gama kamaranın 9 cm

önünde oturtulur. On mikrolitre teknesyum 99 µl sülfür veya albumin kolloid her iki alt kapağın gözyaşı şeridine yerleştirilip 12 dakika boyunca her 15 ile 60 sn.’ de bir görüntü alınır. Radyoaktif opak madde lakrimal boşaltım sisteminden gözyaşını taklit ederek ilerlediği için lakrimal sistemin objektif değerlendirmesi elde edilir. Böylece subjektif şikayetleri doğrulamak için objektif bilgi sağlanmış olur [64].

2.5.4.6. Dakriyosistografi

Dijital subtraksiyonel dakriosistografi ilk olarak 1984 yılında Galloway ve ark. tarafından tanımlandı[66]. Dijital subtraksiyonel dakriosistografi lakrimal sistemdeki darlık, divertikül, tıkanıklık gibi anatomik anormallikler ve lakrimal sistem taşları ve yabancı cisimlerin değerlendirilmesinde değerli bir inceleme yöntemidir. Bu inceleme kontrast maddenin geçişi ile pasajın, yerini, büyüklüğünü ve olası tıkanıklıkları gösterir. Dakriosistografi lezyonun yerini gösteren anatomik bir testtir. Oysa dakriosintigrafi fonksiyonel epifora şikayeti olan hastalarda göz yaşı akımının geciktiği yeri tespit eden fonsiyonel bir testtir [67].

Bir ml kadar kontrastlı madde (lipiodol, omnipak, gadobutrol) her iki kanaliküle enjekte edilerek, orbitanın bazal anterior-posterior ve lateral filmleri çekilir. Enjeksiyondan sonra anterior-posterior film ve oblik filmler 15 ve 30. dakikalarda tekrarlanarak çekilir. Lateral filmlerde görülen her iki nazolakrimal sistemin üst üste binmiş görüntüsünün oluşmasına engel olmak için oblik pozisyonda çekim yapılır. Fistül, neoplazmalar, divertikül, mukosel ve kese taşlarının

tanımlanmasında etkili bir tekniktir. Boyanın 30 dakikadan daha geç temizlenmesi fonksiyonel bir bloğa gösterir. Pediatrik hastalarda bu testin uygulanabilmesi için genel anestezi verilmelidir. Bu test digital substraksiyon makrodakriyosistograf, makrodakriyosistografi, substraksiyon makrodakriyosistografi gibi değişik yöntemler şeklinde uygulanabilmektedir [68].

Dijital substraksiyon dakriyosistografi alt lakrimal sistemi görüntüleyebilmek için sadece kontrastı gösterir ve kemik yapıların üst üste binmiş görüntüsünü

engeller. Ameliyat öncesi tanısal incelemelerde faydalıdır. Komputerize dijital substraksiyon, bilgisayar kontrollü röntgen ünitesi altında radyokontrast maddenin sisteme verilmesi, geçişin ekrandan takip edilmesi ve görüntülerin video sistemine

değerlendirmektedir. Lakrimal sintigrafi ile lakrimal boşaltıcı sistemin fizyolojisi değerlendirilirken, dakriyosistografi ile anatomisi değerlendirilebilir.

Lakrimal sistemi çevreleyen kemik doku ve yumuşak dokunun ayrıntılarıyla mükemmel bir şekilde görüntülenmesi, dakriyosistografi ve bilgisayarlı tomografinin birlikte değerlendirilmesi ile olmaktadır. Dakriyosistografi aynı zamanda manyetik rezonans görüntüleme ile birlikte komplike lakrimal problemleri olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir. Bu teknik çok iyi yumuşak doku çözünürlüğü sağlar [69, 70].

2.5.4.7. Bilgisayarlı Tomografi

Nazolakrimal kanalda dışa akımı azaltan nazal sinüs hastalıkları ve nazal anomaliler, edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığına sebep olabilirler. Bilgisayarlı tomografi, nazal anatomik yapının değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilir. Kallman ve ark. nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupla kontrol grubunu karşılaştırmak için bilgisayarlı tomografi kullanmış ve sonuçta etmoidal opasifikasyon, agger nazi hücre opasifikasyonu ve nazal septum deviasyon insidansının nazolakrimal kanal

tıkanıklığı olan grupta daha yüksek olduğunu yayınlamışlardır. 2.5.4.8. Bilgisayarlı Tomografi ile Dakriosistografi

Freitag ve ark. [71] tarafından ilk kez 2002 yılında tanımlandı. Lakrimal sistem çevresindeki kemik yapıların değerlendirilmesinde değerli bir yöntemdir.

300 mg iodine/ml 1:1 veya 1:5 dilü edilir, 2 ml’lik opak madde 26 Ga lakrimal kanül ile topikal anestezik damla damlatıldıktan sonra lakrimal pasaja verilir. Modern spiral bilgisayarlı tomografi ile 2 mm kesitlerde seri koronal ve aksiyel kesitler alınır. Bu şekilde kontrast maddenin yardımı ile lakrimal sistemin yüksek çözünürlükte görüntüleri elde edilir. Ayrıca üç boyutlu konfigürasyonları da dökümnete edilebilir. Kanülasyon tekniğine uyum sağlayamayan hastalarda kontrast madde damla olarak verilerebilir. Bu inceleme yöntemi gebeler ve iyot allerjisi olan hastalar için kontrendikedir. Çocuk hastalarda sedasyon gerekebilir. Travma

hastalarında lakrimal drenaj sistemindeki çevre kemik yapılardaki kırıklarda, kemik parçalarındaki yerdeğiştirmelerde, uygulanmış cerrahiler sonrası takılmış tel ve plaklar görüntülenebilir [72].

Lakrimal görüntülemede bilgisayarlı tomografi ile dakriosistografi kullanımı endikasyonları:

1-Mid fasial travmalar,

2-Geçirilmiş başarısız dakriosistorinostomi ve sinonazal cerrahi öyküsü, 3-Anatomik varyasyonlar,

4-Nedeni bilinemeyen epifora,

5-Klinik değerlendirmelere uyumsuz hastalarda sedasyon ile değerlendirilebilmesi,

Şeklinde sıralanabilir, ayrıca total prosedür 10-15 dakika sürmektedir. 2.5.4.9. Ultrasonografi

Lakrimal ultrasonografi ilk olarak 1959 yılında Oksala tarafından kullanılmıştır [73]. B-scan modu kullanılarak divertikül,abse ve dakriolit gibi lakrimal anomaliler saptanabilir [74]. Normal lakrimal sistem lümen içerisindeki ekojen bir tümör ya da taş ile karşılaştırıldığında non-ekojeniktir. Yöntemin avantajı; uygulaması kolay, girişimsel olmayan, hastayı radyasyona maruz bırakmayan bir yöntem olmasıdır. Dezavantajı ise anatomik detayları ortaya koyamamasıdır. Lakrimal sistem ultrasonografisinde gelişmeler sürmektedir. Dakriosistorinostomi ameliyatı sonrası ostiumun büyüklüğünü değerlendirmek için kullanımını içeren yayın mevcuttur [75].

Ayrıca kanaliküler tıkanıklığı olan hastalarda faydası olabilir. Ultrason biyomikroskopi gibi yeni tekniklerle, yüzeyin 4 mm altındaki yapılar çözünür hale getirilerek kanalikülün görüntülenmesi sağlanır [76].

2.5.4.10. Dakriyoendoskopi

Dakriyoendoskopi lakrimal pasajın punktumdan inferior meatusa kadar tamamının direkt görüntülenebildiği mikroendoskopik bir tekniktir. Sistemin bileşenleri; dakriyoendoskop, kamera başlığı, görüntüleme sistemi ve ekranı, yan port için 1 ml. salin ihtiva eden enjektör, bulanıklığı temizlemek için solüsyon (dilüe