Kardiyak metaztaz yapm›fl akci¤er kanseri olgusunda
MRG bulgular›
MRI findings of cardiac metastasis of primary lung cancer
Yonca ANIK,1Murat AKKOYUNLU,1Ali DEM‹RC‹1 1Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›
Türk Onkoloji Dergisi 2009;24(1):39-41
39
‹letiflim (Correspondence): Dr. Yonca ANIK. Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli, Turkey. Tel: +90 - 262 - 3 0 3 7 2 36 Faks (Fax): +90 - 262 - 303 80 03 e-posta (e-mail): yoncaanik@yahoo.com
Kardiyak metaztaz nadir görülen bir durumdur. Tan›da trans-torasik ekokardiyografi (EKO) her zaman yeterli sonuç ver-meyebilir. Metastatik kitlenin özellikle trombüsten ayr›m›n-da, kitlenin s›n›rlar›n›n, yay›l›m›n›n tan›mlanmas›nda ve kar-diyak fonksiyona etkilerinin gösterilmesinde karkar-diyak man-yetik rezonans görüntüleme (MRG) önemli rol oynar. Bu ya-z›da, 64 yafl›ndaki akci¤er kanseri olgusunda sa¤ ventrikül metaztaz›n›n kardiyak MRG bulgular› sunuldu.
Anahtar sözcükler: Kardiyak metaztaz; manyetik rezonans görün-tüleme; transtorasik ekokardiografi.
Cardiac metastasis is a rarely seen entity. Tr a n s t h o r a c i c echocardiography results may not always be sufficient for the d i a g n o s i s . Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) plays an important role in the differential diagnosis, in defining the borders and invasion of the mass lesion and in demonstrating the effects of the mass on cardiac functions. Cardiac MRI find-ings of a right ventricle metastasis in a 64-year-old male with primary lung cancer are presented in this paper.
Key words: Cardiac metastasis; magnetic resonance imaging; transthoracic echocardiography.
Kardiyak metastatik tutulum ancak çok yayg›n hastal›kta nadir rastlanan bir durum olup en s›k akci¤er kanseri, lenfoma, meme kanserinde görü-lür. Semptomlar gö¤üs a¤r›s›, dispne, taflikardi ve aritmi gibi nonspesifiktir. Primer tümörü olan ol-gularda yeni ortaya ç›kan kardiyak semptomlarda akla gelmelidir. Transtorasik ekokardiyografi (EKO) genellikle ilk baflvurulan tan› yöntemi ol-makla beraber, teknik s›n›rl›l›klar› nedeniyle tan› ve ay›r›c› tan›da her zaman yeterli olmayabilir. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG), intrakardiyak tümörlerin ayr›nt›l› tan›m-lanmas›nda, yay›l›mlar›n›n ve kardiyak fonksiyo-na etkilerinin gösterilmesinde son derece kullan›fl-l›d›r.[1-7]
Bu yaz›da, 64 yafl›ndaki akci¤er kanseri olgu-sunda sa¤ ventrikül metaztaz›n›n kardiyak MRG bulgular› sunuldu.
OLGU SUNUMU
Altm›fl dört yafl›nda akci¤er kanseri tan›l›, teda-vi takipli, erkek hasta, gö¤üs a¤r›s› ve dispne flika-yetleri ile baflvurdu. Yap›lan transtorasik EKO’da sa¤ ventrikül içinde yaklafl›k 5,5x4,5x4 cm boyut-lu, heterojen ekojenitede kitle görüldü (fiekil 1). Sa¤ ventrikül ile sa¤ atriumda dilatasyon ve ileri derecede triküspit yetersizli¤i saptand›. Ayr›ca en kal›n yerinde 16 mm kal›nl›¤a ulaflan, içinde fib-rin bantlar› gözlenen perikardiyal efüzyon vard›. Sa¤ ventriküldeki kitlenin ay›r›c› tan›s›nda metas-tatik kitle düflünülen ancak trombüs ayr›m› net ya-p›lamayan olgudan kardiyak MRG istendi. Kardi-yak MRG inceleme 1.5T MR cihaz›nda (Philips Intera Master, Einthoven, Hollanda), (30 mT/m maximum gradient strength, 150 mT/m/ms slew rate) sinerji vücut sarg›s› kullan›larak, EKG
tetik-Türk Onkoloji Dergisi
40
aritmiyi içerir. Kardiyak metastaz lenfatik, hema-tojen, direkt ve transvenöz yolla gelir. Lenfatik ya-y›l›m en s›k yaya-y›l›m yoludur; özellikle akci¤er, meme ve hematolojik kanserlerde görülür. Hema-tojen yay›l›m genellikle koroner arterler yoluyla olur. Direkt yay›l›m akci¤er kanseri için tipiktir ancak meme ve özefajial kanserlerde de görülebi-lir. Transvenöz yay›l›m en s›k inferior vena kava yoluyla renal hücreli kanserde, suprahepatik ven-ler ve inferior vena kava yoluyla hepatoselüven-ler karsinom, kolanjiokarsinom ve adrenal karsinom-lemeli, supin pozisyonda gerçeklefltirildi.
Kardi-yak MRG’de sa¤ ventrikülde apekse genifl taban-la oturan, k›smen interventriküler septum inferi-orunu tutan, sa¤ ventrikül bofllu¤unu büyük ölçü-de dolduran, lobule kontürlü ve apeksten ekstra-kardiyak lobulasyon gösteren kitle görüldü (fiekil 2). Kitle, T1 ve T2 a¤›rl›kl› inclemelerde miyokar-da göre hafif hiperintens sinyal paterni sergile-mekte, kontrast sonras› incelemelerde heterojen kontrast tutlumu göstermekteydi. Ek olarak sa¤ at-riyumda belirgin dilatasyon ve perikardial efüz-yon mevcuttu. MRG’de ayr›ca akci¤erde kitle lez-yon ve bilateral plevral efüzlez-yon görüldü.
TARTIfiMA
Kardiyak metastatik tutulum nadir görülen bir durum olup, genellikle çok yayg›n hastal›kta rast-lan›r. Kalbin metastatik kitleleri, primer kötü huy-lu tümörlerinden yaklafl›k 20-40 kat daha s›kt›r. Kardiyak metastaz en s›k akci¤er kanseri, lenfo-ma, meme kanseri, lösemi, mide kanseri ve mela-nomda görülür. Otopsi serilerinde kardiyak metas-taz fatal akci¤er kanserli olgular›n %30 kadar›nda bildirilmektedir. Metastatik tümörler geç dönemde ortaya ç›karlar; kötü huylu tümörlerin tedavisin-deki geliflmeler sonucu artan yaflam süresine ba¤-l› olarak görülme s›kba¤-l›klar› artmaktad›r. Olgular›n %30’unda kardiyak fonksiyon bozuklu¤una ait semptomlar oldu¤undan primer tümörü olan olgu-larda yeni ortaya ç›kan kardiyak semptomolgu-larda kardiyak metastaz akla gelmelidir. Semptomlar nonspesifik olup, gö¤üs a¤r›s›, dispne, taflikardi ve
fiekil 1. Transtorasik EKO’da sa¤ ventrikül içinde, heterojen ekojenitede kitle lezyon görülmekte.
fiekil 2. (a) Aksiyel T1 a¤›rl›kl› (turbo spin eko; TSE) MRG kesitinde sa¤ ventrikülde apekse genifl tabanla oturan, k›smen in-terventriküler septum inferiorunu tutan, sa¤ ventrikül bofllu¤unu büyük ölçüde dolduran, lobule kontürlü, apeksten eks-trakardiyak lobulasyon gösteren, miyokarda göre hafif hiperintens kitle lezyon ve efllik eden perikardiyal efüzyon
gö-rülmektedir. Sa¤ atriumda belirgin dilatasyon mevcuttur.(b) Aksiyel T2 a¤›rl›kl› (balanced turbo field eko; BTFE)
kit-lenin miyokarda göre hafif hiperintens oldu¤u görülmektedir.(c) Aksiyel kontrast sonras› T1 a¤›rl›kl› (turbo field eko;
TFE) görüntüde kitlenin heterojen kontrast tutulumu görülmektedir.
41
Kardiyak metaztaz yapm›fl akci¤er kanseri olgusunda MRG bulgular›
da görülür. Pulmoner venler ve superior vena ka-va özellikle akci¤er kanserinde potansiyel yay›l›m yoludur.[1-6]
Kardiyak kitle flüphesinde noninvaziv, ucuz, kolay ulafl›labilir ve yayg›n kullan›mda olan trans-torasik EKO genellikle ilk baflvurulan tan› yönte-m i d i r. Ancak görüntü alan›n›n s›n›rl› olyönte-mas›, gö¤üs duvar›na uzak yerleflimli kitlelerin de¤erlendiril-mesinin göreceli güçlü¤ü ve baz› hastalarda akus-tik pencerenin yeterli olmamas›, kullan›c› ba¤›ml› bu tekni¤i s›n›rlamaktad›r. Kardiyak tümörlerin de¤erlendirilmesinde seçilecek modalite MRG’dir. N o n i n v a z i v, genifl görüntü alan›na sahip, mükem-mel kontrast rezolüsyon ve multiplanar görüntüle-me özelli¤i olan MRG, intrakardiyak tümörlerin ayr›nt›l› tan›mlanmas›nda, yay›l›mlar›n›n ve kardi-yak fonksiyona etkilerinin gösterilmesinde son de-rece kullan›fll›d›r.[ 2 - 7 ] MRG ile intramural kompo-nent, i n f l o w veya o u t f l o w’a uzan›m, o u t f l o w’d a obstrüksiyon ve efllik eden perikardial veya ekstra k a r d iyak kitleler daha ayr›nt›l› gösterilir. Ay r › c a MRG, tümörün tümör d›fl› lezyonlardan ayr›m›nda y a r a r l › d › r.[ 7 ]Kontrast sonras› incelemeler tümör ka-rakterizasyonunu, tümör s›n›rlar›n›n saptanmas› ve trombüsten ayr›m›nda kullan›fll›d›r.[ 2 - 4 ]
Gulati ve ark.’n›n[7]intrakardiyak kitleli 28 has-tay› içeren transtorasik EKO ve MRG bulgular›n› karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, transtorasik EKO ve MRG’nin teknik uygunluklar›n› s›ras›yla %82 ve %100 olarak bildirilmifl ve MRG’nin kardiyak kitlelerin saptanmas› ve kitlenin hemodinamik et-kileri aç›s›ndan komple morfolojik ve fonksiyonel de¤erlendirmede daha avantajl› oldu¤u belirtil-mifltir.
MRG’de maligniteyi düflündüren bulgular: Tü-mörün inhomojen sinyal paterni sergilemesi, tü-mörde nekroz, tümörün genifl tabanl› oturmas›,
birden fazla odac›¤a yay›lmas›, ekstrakardiyak uzan›m göstermesidir. Özellikle sa¤ taraf yerle-flim, tümör dokusunun inhomojen yap›da olmas› ve perikardial efüzyon malignitenin daha kesin iflaretleridir.[2-4]
Kardiyak MRG’de sa¤ ventrikül yerleflimli tü-mörün inhomojen sinyal paterni sergilemesi, hete-rojen kontrast tutmas›, sa¤ ventrikül apeksine ge-nifl tabanl› oturmas›, interventriküler septum infe-rioruna uzan›m› olmas›, ekstrakardiyak lobulas-yon göstermesi ve efllik eden perikardial efüzlobulas-yon bulgular› akci¤er kanseri tan›l› olgumuzda metas-tatik kitle oldu¤unu gösterdi.
KAYNAKLAR
1. Tallon JM, Montoya DR. Acute cor pulmonale sec-ondary to metastatic tumor to the heart: a case report and literature review. J Emerg Med 1990;8(6):721-6. 2. Luna A, Ribes R, Caro P, Vida J, Erasmus JJ.
Evaluation of cardiac tumors with magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2005;15(7):1446-55.
3. Gilkeson RC, Chiles C. MR evaluation of cardiac and pericardial malignancy. Magn Reson Imaging Clin N Am 2003;11(1):173-86, viii.
4. Chiles C, Woodard PK, Gutierrez FR, Link KM. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging. Radiographics 2001;21(2):439-49.
5. Vallot F, Berghmans T, Delhaye F, Dagnelie J, Sculier J P. Electrocardiographic manifestations of heart metastasis from a primary lung cancer. Support Care Cancer 2001;9(4):275-7.
6. Krombach GA, Spuentrup E, Buecker A, Mahnken AH, Katoh M, Temur Y, et al. Heart tumors: magnet-ic resonance imaging and multislmagnet-ice spiral CT. Rofo 2005 Sep;177(9):1205-18.
7. Gulati G, Sharma S, Kothari SS, Juneja R, Saxena A, Talwar KK. Comparison of echo and MRI in the imaging evaluation of intracardiac masses. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27(5):459-69.
