Uyanýk Kraniyotomide Deksmedetomidin-Fentanil Kombinasyonu

(1)

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

Abstract

Awake craniotomy is a common procedure in resection of lesions near critical functional regions, particularly the speech and motor areas. During awake craniotomy, patients need to be fully alert and cooperative during testing. On the other hand, it is desirable to keep them sedated, avoiding discomfort, anxiety and pain over the rest of the surgery. In this case report, we report our successful use of dexmedetomidine-fentanyl combination for sedation in intracranial tumor resection with awake craniotomy. Dexmedetomidine-fentanyl combination was well tolerated in this adolescent patient and provided good surgical conditions and patient comfort during tumor resection and testing.

Key words: Anesthesia; Craniotomy; Dexmedetomidine; Fentanyl.

Özet

Uyanýk kraniyotomi; beynin kritik fonksiyona sahip bölgelerinde, özellikle konuþma ve motor alanýna yakýn bölgelerde uygulanmasý yaygýnlaþan bir uygulamadýr. Uyanýk kraniyotomi, hastanýn testlerin yapýlmasý sýrasýnda tam uyanýk ve koopere olmasýný, cerrahinin geri kalan döneminde ise sedatize olmasýný, rahatsýzlýk, anksiyete ve aðrý hissetmemesini gerektirir. Bu yazýda, uyanýk kraniyotomi ile intrakraniyal tümör rezeksiyonu için baþarýyla uyguladýðýmýz deksmedetomidin-fentail kombinasyonu sedasyonunu sunuyoruz. Deksmedetomidin-fentanil kombinasyonu bu adolesan hasta tarafýndan iyi tolere edilmiþ ve tümör rezeksiyonu ve testlerin uygulanýmý sýrasýnda iyi hasta komforu ve cerrahi ortam saðlamýþtýr.

Anahtar kelimeler: Anestezi; Deksmedetomidin; Fentanil; Kraniyotomi.

OLGU SUNUMU(Case Reports)

Submitted : June 22, 2009 Revised : September 23, 2009 Accepted : June 03, 2010

Dexmedetomidine-Fentanyl Combination in Awake Craniotomy

Uyanýk Kraniyotomide Deksmedetomidin- Fentanil Kombinasyonu

Corresponding Author:

Yard. Doç. Dr. Cihangir Biçer Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý, 38039- Kayseri, Türkiye

Telephone : +90 - 352 4374901 24033 E-mail : cbicer@erciyes.edu.tr

Cihangir Biçer

Asist. Prof., M.D.

Department of Anestesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty cbicer@erciyes.edu.tr

Halit Madenoðlu

Prof., M.D.

Department of Anestesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty halitm@erciyes.edu.tr

Recep Aksu

Asist. Prof., M.D.

Department of Anestesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty raksu@erciyes.edu.tr

Emine Bozoðluer

M.D.

Department of Anestesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty

Cihan Akdemir

M.D.

Department of Anestesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty

Adem Boyacý

Prof., M.D.

Department of Anestesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty aboyaci@erciyes.edu.tr

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(3):217-220 217

(2)

Giriþ

Kraniyotomilerin büyük çoðunluðu endotrakeal entübasyonun uygulandýðý genel anestezi altýnda yapýlsa da, konuþma ve motor aktivitelerden sorumlu beyin bölgelerine yakýn epileptojenik lezyonlarýn rezeksiyonu için uyanýk kraniyotomi tercih edilebilir. Anestezistler ise bu operasyonlarda hem elektrofizyolojik monitorizasyona olanak saðlamak, hem de analjezi, sedasyon ve hasta konforu ile birlikte kardiyorespiratuar stabiliteyi korumak durumundadýrlar. Bu vakalarda anestezist, beyin cerrahi ve hasta arasýndaki yakýn iletiþim oldukça önemlidir. Ýyi planlanýp uygulanmýþ bir anestezi yönetimi, yapýlacak kognitif test ve kortikal haritalamada maksimum konforu saðlar.

Uyanýk kraniyotomi sýrasýnda yeterli sedasyon ve analjezi düzeyinin saðlanmasý ve bu düzeyin gerektiðinde hýzla arttýrýlýp azaltýlmasý çok önemlidir. Bu amaçla son yýllarda, hýzlý etki baþlangýcýna ve kýsa yarýlanma ömrüne sahip ilaçlar (propofol-remifentanil kombinasyonu) fentanil ve droperidol ile saðlanan nörolept analjezinin yerini almýþtýr (1, 2). Deksmedetomidin, a2 adrenoseptörleri için klonidinden 8 kat daha fazla affiniteye sahip, intravenöz uygulanýmýnda sedatif, analjezik ve anksiyolitik etkileri olan, respiratuar depresyona yol açmayan bir a2

adrenoseptör agonisttir (3, 4). Uyanýk kraniyotomi sýrasýnda intraoperatif kongnitif testlerin istenilen þekilde deðerlendirilmesine olanak saðlar (5).

Olgu Sunumu

Otuz altý yaþýnda, 80 kg aðýrlýðýnda, sol elini kullanan ve konuþma dili Türkçe olan kadýn hasta, hikayesinde 8 yýldýr ve yýlda en az bir kez olan epileptik nöbet tarif ediiyordu.

Olgu Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Beyin Cerrahisi Kliniði kontrolünde antiepileptik ilaç tedavisi verilerek (eptantoin 2x200 mg) takip ediliyordu. MR görüntülemede sol frontal lobda, subkortikal yerleþimli, malign özellikler taþýyan, yaklaþýk 2 cm çapýnda intraaksial tümör saptanmasý üzerine elektif þartlarda, epileptik odaðýn çýkarýlmasý amacýyla, uyanýk kraniyotomi planlandý.

Olgunun preoperatif fizik ve nörolojik muayenesi normaldi.

Operasyona baþlamadan önce standart þekilde monitörize edildi (pulse oksimetre, non-invaziv arterial kan basýncý, EKG, ETCO2, solunum sayýsý) ve gaz monitorizasyonu yapýlabilen bir nazal kanül yoluyla, 2 L/dak akýmla oksijen verildi. Olguya preoperatif dönemde 50 mg ranitidin ve 4 mg ondansetron bolus yapýlýrken sedatif bir ilaçla premedikasyon yapýlmadý. Deksmedetomidin operasyondan 15 dakika önce 2 mg/kg/saat infüzyon

hýzýnda verildi. Bu yükleme dozunu takiben, 1 mg/kg iv bolus fentanil (Fentanyl Citrate, Hospira, Inc., Lake Forest, IL 60045, USA) (intraoperatif dönemde 1 mg/kg iv fentanil/gerekli olduðunda) ve deksmedetomidin (Precedex, Abbott Labs. North Chicago, IL 60064, USA) infüzyonu (0,5 mg/kg/saat) ile sedasyona devam edildi.

Deksmedetomidin infüzyonuna, 0,1 ile 0,5 mg/kg/saat arasýnda, hastanýn rahatsýzlýðýný bildirmesi durumunda artýrýlarak veya sedasyon düzeyinin derinleþmesi durumunda azaltýlarak, operasyon süresince devam edildi.

Operasyon süresince spontan solunum hýzýnýn 12 solunum/daknýn üzerinde olmasýna dikkat edildi.

Solunum yeterliliði end-tidal karbondioksit ve periferik oksijen satürasyonu monitorizasyonu ile operasyon boyunca takip edildi. Çivili baþlýk çivilerinin yerleþim bölgeleri ve tüm cerrahi insizyon alanlarý total 20 ml

% 0,2 prilokain hidroklorür (Priloc, Vem Ýlaç San. ve Tic.

Ltd. Þti., Ankara, Türkiye) ile infiltre edildi. Kraniyotomi sýrasýnda, kemik doku açýlýrken, hastaya intravenöz yoldan bolus 1 mg/kg fentanil ek olarak uygulandý.

Olgu supin pozisyonda, çivili baþlýkta, uyanýk kraniyotomiye alýndý ve cerrahi saha sterilizasyonunu takiben sað pterional cilt insizyonu yapýldý. Kraniyotomiyi ve kemik flepinin çýkarýlmasýný takiben dura Y þeklinde kesildi. Dura açýldýktan sonra deksmedetomidin infüzyon hýzý 0,1 mg/kg/saate düþürüldü ve motor test boyunca, dura kapama aþamasýna kadarki dönemde bu infüzyon hýzýna devam edildi. Hasta sözlü uyaranlara yanýt verecek kadar uyanýktý, adýný söyleyebiliyordu. Kitle mikroskop altýnda, bipolar yardýmýyla total olarak boþaltýldý. Kitlenin çýkarýlmasý esnasýnda hastanýn motor fonksiyonlarý sözlü uyarýlara ekstremite hareketi cevabý ile kontrol edildi.

Rezeksiyon süresince konuþma testi sürdürüldü. Test sonrasý deksmedetomidin infüzyonu 0,3 mg/kg/saat dozuna çýkýldý. Ýþlem sonunda dura primer olarak kapatýldý ve kemik flep yerine konuldu. Dura kapatýlýrken intravenöz yoldan bolus 1 mg/kg ek fentanil uygulandý. Operasyon süresi 110 dakika olarak kaydedildi. Operasyonun sonlanmasýna yakýn dönemde deksmedetomidin infüzyonu kademeli olarak 0,1 mg/kg/saate kadar düþürüldü ve son cilt sütürü sonrasýnda infüzyona son verildi.

Cerrahi sonunda hasta sesli uyaranlarla uyandýrýldý ve yardým almadan tek baþýna sedyesine geçebildi. Hasta 4 gün sonra hiçbir problem olmadan evine yürüyerek ve konuþarak gönderildi. Patolojik inceleme sonucunda çýkarýlan kitlenin glial tümör olduðu öðrenildi.

Uyanýk Kraniyotomide Deksmedetomidin-Fentanil Kombinasyonu

218 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(3):217-220

(3)

Tartýþma

Tüm dünyada uyanýk kraniyotomi uygulamalarý artan bir eðilim göstermektedir. Bu uygulama beynin farklý bölgelerinde lokalize tümör rezeksiyonu için kullanýldýðý gibi nöbet odaklarýnýn lokalizasyonu ve rezeksiyonu için de sýklýkla kullanýlmaktadýr (6). Droperidol ve opioid bir ajanýn birlikte kullanýldýðý nörolept analjezi, uyanýk kraniyotomi sýrasýnda yeterli intraoperatif sedasyon, hasta memnuniyeti ve kognitif fonksiyonlarýn korunmasýný saðlasa da, solunum depresyonu ve intraoperatif nöbet aktivitesinde artma gibi istenmeyen etkilere neden olmaktadýr (7). Bu kombinasyona alternatif olarak propofol ve opioid kombinasyonlarýnýn kullanýmý her ne kadar perioperatif nöbet insidansýný azaltsa da, solunum depresyonu görülme sýklýðýný arttýrmaktadýr (2, 7). Son yýllarda propofol ile beraber fentanil yerine yarýlanma ömrü kýsa olan remifentanilin kullanýlmasý sonucunda da solunum depresyonu gibi istenmeyen etkilerin gözlenme sýklýðýnda bir azalma olmamýþtýr (8).

Bu olgu sunumunda, sol frontal lobda yerleþimli ve nöbet odaðý aktivitesi gösteren tümörün uyanýk kraniyotomi ile rezeksiyonunda, deksmedetomidin infüzyonunu fentanil ile birlikte kullandýk. Deksmedetomidin selektif bir á2

adrenoseptör agonistidir ve farklý cerrahi iþlemler sýrasýnda ve yoðun bakým ünitelerinde kullanýldýðýnda analjezik ve anestezik ajan ihtiyacýný azaltmaktadýr (9). Önerilen dozlarýn üzerine çýkýldýðýnda dahi solunum depresyonu etkisinin olmamasý uyanýk kraniyotomi sýrasýnda büyük bir avantaj oluþturmaktadýr (4). Deksmedetomidin uyanýk kraniotomi ile kortical haritalama ve tümör rezeksiyonu sýrasýnda 0,2 mg/kg/saat infüzyon hýzýnda bolus doz verilmeden kullanýlmýþ ve yeterli analjezi ve sedasyon saðlamýþtýr (10). Ayrýca deksmedetomidinin 0,1-0,7 mg/kg/saat arasý infüzyon hýzlarýnda kullanýldýðýnda yeterli sedasyon düzeyi oluþturduðu bildirilmiþtir (11). Sunulan olguda deksmedetomidin ile beraber fentanil kullanýlmýþ ve bu kombinasyona baðlý olarak da herhangi bir solunum depresyonu gözlenmemiþtir. Dexmedetomidin infüzyon dozu üretici firma tarafýndan 0,2-0,7 mg/kg/saat olarak önerilmektedir. Bizim hastamýzda infüzyon dozu 0,5 mg/kg/saat olarak baþlanýlmasýna raðmen operasyonun ilerleyen dönemlerinde doz 0,3 mg/kg/saate ve testlerin yapýldýðý dönemde de 0,1 mg/kg/saate düþürülmüþtür.

Bizim gözlemimiz 0,1 mg/kg/saat gibi düþük dozlarda dahi deksmedetomidinin yeterli bir sedasyon ve analjezi saðladýðý yönündedir. Bu dozda tüm test iþlemleri baþarýyla yapýlmýþ ve hastanýn kapanma evresinde operasyonun baþlangýcýnda uygulanan 0,5 mg/kg/saat infüzyon dozu

yerine 0,3 mg/kg/saat infüzyon dozu yeterli bulunmuþtur.

Deksmedetomidinin intravenöz infüzyonunun doza baðlý olarak kan basýncýnda ve kalp atým hýzýnda azalmaya yol açtýðý bildirilmiþtir (12). Sunulan olguda deksmedetomidin infüzyonunu takiben kalp atým hýzýnda belirgin, kan basýncýnda hafif bir azalma saptanmýþ olsa da, bu durum hastaya iþlem boyunca herhangi bir vazoaktif ilaç uygulamasý yapýlmasýný gerektirmemiþtir. Gözlenen bu minimal hemodinamik deðiþiklikler kullandýðýmýz dozlar ile benzer dozlar kullanýlan çalýþmalar ile de uyumlu bulunmuþtur (5, 13).

Uyanýk kraniyotomi sýrasýnda sedasyon ve analjezi için seçilen ilaçlarýn hastanýn nöbet aktivitesini minimal düzeyde inhibe edici nitelikte olmasý tercih edilir. Halojenli inhalasyon ajanlarý EEG ampitüdünü ve frekansýný doza baðýmlý olarak azaltýrlar (14). Potent opioidler epilepsi cerrahisi sýrasýnda epileptiform aktiviteyi artýrýrlar. Eðer operasyon genel anestezi altýnda yapýlýyorsa nöbet odaklarýnýn aktivitesi baskýlanabilir (15). Uyanýk kraniyotomi ise ne epileptiform aktiviteyi aktifler ne de nöbetleri tetikler. Deksmedotomidinin deðiþik deneysel çalýþmalarda nöbetleri azaltma veya artýrma özelliði rapor edilmiþtir (16). Ancak insanlarda elektrokortikografi üzerindeki etkilerini deðerlendiren daha geniþ klinik çalýþmalara ihtiyaç vardýr.

Sonuç olarak, uyanýk kraniyotomi sýrasýnda sedasyon ve analjezi için deksmedetomidin ve fentanilin kombine kullanýldýðý baþarýlý bir uygulamayý bildirmekteyiz.

Deksmedetomidin hastamýzda tatminkar bir sedasyon ve analjezi saðlarken, solunum depresyonu ve hemodinamik bozukluða yol açmadan iþlem sýrasýnda nörofizyolojik testlerin yapýlmasýna imkan vermiþtir.

Cihangir Biçer, Halit Madenoðlu, Recep Aksu, Emine Bozoðluer, Cihan Akdemir, Adem Boyacý

(4)

Kaynaklar

1.Rozet I. Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21(5):

537-543.

2.Berkenstadt H, Perel A, Hadani M, Unofrievich I, Ram Z. Monitored anesthesia care using remifentanil and propofol for awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2001; 13: 246-249.

3.Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine.

Drugs 2000; 59: 263-268.

4.Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, Uhrich TD, Colinco MD.

The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology 2000; 93:

382-394.

5.Mack PF, Perrine K, Kobylarz E, Schwartz TH, Lien CA. Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2004; 16: 20- 25.

6.Sinha PK, Koshy T, Gayatri P, et al. Anesthesia for awake craniotomy: a retrospective study. Neurol India 2007; 55: 376-381.

7.Herrick IA, Craen RA, Gelb AW, et al. Propofol sedation d u r i n g a w a k e c r a n i o t o m y f o r s e i z u re s : electrocorticographic and epileptogenic effects. Anesth Analg 1997; 84: 1280-1284.

8.Manninen PH, Balki M, Lukitto K, Bernstein M. Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery: a comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol. Anesth Analg 2006; 102: 237-242.

9. Kamibayashi T,ÊMaze M. Clinical uses of alpha2 - adrenergic agonists. Anesthesiology.Ê2000; 93:1345- 1349.

10. Moore TA 2nd, Markert JM, Knowlton RC.

Dexmedetomidine as rescue drug during awake craniotomy for cortical motor mapping and tumor resection. Anesth Analg. 2006; 102:1556-1558.

11.Everett LL, Van Rooyen I, Warner MH, Shurtleff HA, Saneto RP, Ojemann JG. Use of dexmedetomidine in awake craniotomy in adolescents: report of two cases. Pediatr Anesth 2006;16:338-342.

12. Dyck JB, Maze M, Haack C, Vuorilehto L, Shafer SL.The pharmacokinetics and hemodynamic effects of intravenous and intramuscular dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology.

1993; 78:813-820.

13.Ard JL Jr, Bekker AY, Doyle WK. Dexmedetomidine in awake craniotomy: a technical note. Surg Neurol 2005;63:114-116.

14. Sloan TB. Anesthetic effects on electrophysiologic recordings. J Clin Neurophysiol. 1998;15:217-226.

15.McGuire G, El-Beheiry H, Manninen P, Lozano A, Wennberg. R. Activation of electrocorticographic activity with remifentanil and alfentanil during neurosurgical excision of epileptogenic focus. Br J Anaesth 2003; 91:

651665.

16.Mack PF, Perrine K, Kobylarz E, Schwartz TH, Lien CA. Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2004;

16: 2025.

Uyanýk Kraniyotomide Deksmedetomidin-Fentanil Kombinasyonu