126
65 YAfi ÜSTÜ HASTALARDA SP‹NAL
ANESTEZ‹YE BA⁄LI H‹POTANS‹YON
GEL‹fi‹M‹N‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
EVALUATION OF HYPOTENSION DUE TO
SPINAL ANESTHESIA IN ELDERLY OVER
65 YEARS OF AGE
Turkish Journal of Geriatrics
2006; 9 (3): 126-129
Uzm. Dr. Mustafa O⁄URLU
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal› AYDIN Tlf:(0256) 444 12 56/212 Fax: (0256) 214 64 95 e-mail:drmustafaogurlu@yahoo.com Gelifl Tarihi: 07/03/2006 (Received) Kabul Tarihi: 04/05/2006 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal› AYDIN
2 Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› AYDIN
A
BSTRACT
Background and Aim: Spinal anesthesia has advantages when compared to general anesthesia but it has some disadvantages also such as bradycardia and hypotension. We aimed to evaluate hypotension during spinal anesthesia and associated factors in elderly.
Materials and Methods: One hundred and nineteen elderly operated under spinal anesthesia in Adnan Menderes University hospital between May and December 2004 were evaluated retrospectively. Chronic conditions such as diabetes and hypertension, ASA (American Society of Anesthesiologists) classification, body-mass index, operation type (urology, orthopedics and general surgery) and sensory block level due to hypotension after spinal anesthesia were evaluated in all patients.
Results: Sensory block level (OR=15.3, p=0.001) and presence of chronic disease (OR=16.47, p=0.0001) were influencing factors on hypotension during spinal anesthesia, but not age.
Conclusion: Chronic conditions such as hypertension and high sensory block levels were influencing factors on hypotension in elderly patients.
Key words: Spinal anesthesia, Elderly patient, Hypotension, Chronic disease.
Ö
Z
Girifl ve Amaç: Yafll› hastalarda spinal anestezi genel anesteziye göre baz› avantajlar sa¤lamas›na ra¤men hipotansiyon ve bradikardi gibi dezavantajlar› da beraberinde getirebilir. Çal›flmam›zda yafll› hastalarda, spinal anestezi s›ras›nda hipotansiyon geliflimini ve ilgili faktör-leri incelemeyi amaçlad›k.
Yöntem ve Gereç: Retrospektif olarak planlanan çal›flmam›zda, Adnan Menderes Üni-versitesi T›p Fakültesi hastanesinde May›sAral›k 2004 tarihleri aras›nda spinal anestezi alt›n-da opere edilen 65 yafl üstü 119 hasta de¤erlendirmeye al›nd›. Yafl, kronik hastal›klar›n var-l›¤› (diyabet, hipertansiyon), ASA (American Society of Anesthesiologists) s›n›flamas›, beden kitle indeksi, operasyon tipi (üroloji, ortopedi ve genel cerrahi ve spinal anestezi sonras›nda geliflen hipotansiyon ile duyusal blok seviyesi aç›s›ndan de¤erlendirildi.
Bulgular: Duyusal blok seviyesi (OR= 15.3, p=0.001) ve kronik hastal›k varl›¤›n›n (OR=16.47, p=0.0001) hipotansiyon geliflimini etkileyen faktörler oldu¤u saptand›. Yafl dü-zeyindeki art›fl›n ise etkili olmad›¤› görüldü.
Sonuç: Yafll› hastalarda kronik hastal›klar›n varl›¤› ve yüksek duyusal blok seviyelerinin hipotansiyon geliflmesinde etkili faktörler oldu¤unu gözlemledik.
Anahtar sözcükler: Spinal anestezi, Yafll› hasta, Hipotansiyon, Kronik hastal›klar.
R
ESEARCH
A
RAfiTIRMA
Mustafa O⁄URLU
1Selda fiEN
1Bakiye U⁄UR
1Güzel D‹fiC‹G‹L
2Osman NUR‹ AYDIN
165 YAfi ÜSTÜ HASTALARDA SP‹NAL ANESTEZ‹YE BA⁄LI H‹POTANS‹YON
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2006; 9(3)
G
‹R‹fiY
aflam kalitesinin art›fl› ile birlikte yafll› popülasyon dünyanüfusunun en h›zl› art›fl gösteren yafl grubu haline gelmifl-tir. 65 yafl ve üzeri yafll›; 80 yafl ve üzeri ise ileri yafll› nüfus olarak kabul edilmektedir (1).Yafll› hastalarda spinal anestezi uygulamalar›, operasyon s›ras›nda ve sonras›nda genel anesteziye göre kognitif fonksi-yonlar›n korunmas›, intraoperatif kanama miktar›n›n azalma-s›, postoperatif tromboemboli riskinin az görülmesi ve posto-peratif etkin analjezinin sa¤lanmas› gibi baz› avantajlar sa¤la-mas›na ra¤men hipotansiyon, bradikardi ve geç mobilizasyon gibi dezavantajlar› da beraberinde getirebilir (2-8).
Spinal anestezi s›ras›nda, subaraknoid aral›¤a verilen lokal anestezi¤in sefale do¤ru yay›lmas› ile birlikte preganglionik sempatik liflerde blokaj olmas›, kardiovasküler yan etkilere yol açabilir (3). Arteriyal hipotansiyon spinal anestezi s›ras›nda %3340 oran ile ençok görülen yan etkilerdendir (9). Damar düz kas›n› innerve eden sempatik liflerde blokaj sonucu arte-riyal ve venöz dilatasyona ba¤l› kan›n periferde göllenmesi ile oluflur (3,9). Sempatik zincir torasik ve lomber medulladan ç›-kar. Arteriyel ve venöz damar tonusunu sa¤layan sinirler to-rakal 5 ve lumbar 1 segmentleri aras›ndan gelir. Sempatik blokaj s›ras›nda lokal mediyatörler nedeniyle arter tonusu k›s-men korunur, fakat venöz tonus kaybolur. Kan venlerde biri-kir, kalbe gelen kan azal›r ve hipotansiyon gözlenir. Torakal 8 düzeyindeki blok gibi k›smi sempatektomide blok düzeyinin kraniyalinden gelen sempatik lifler vazokonstrüksiyonu ve fiz-yolojik kompansasyonu sa¤larlar (10,11). Blok seviyesi tora-kal 14 seviyesine ulaflt›¤›nda ise kardiak akselaratör lifler etki-lenerek kalp h›z›nda azalma görülebilir (10). Baz› çal›flmalar-da yafl artt›kça spinal anestezi ile hipotansiyon geliflme riski-nin artabilece¤i bildirilse de (2-5) son y›llarda kardiak rezerv-leri iyi olan ve yandafl hastal›¤› olmayan irezerv-leri yafl hastalar›nda spinal anestezinin rahatl›kla kullanlabilece¤i ve hipotansiyon gelifliminin yaflla direkt ilgili olmad›¤› gösterilmifltir (12,13). Ancak yafll›larda diabet, hipertansiyon, koroner arter hastal›-¤› gibi kronik hastal›klar›n varl›hastal›-¤› spinal anestezi s›ras›nda hi-potansiyon riskini artt›rabilir (14).
Retrospektif olarak yapt›¤›m›z çal›flmam›zda yafll› (65 yafl üstü) hastalarda spinal anestezi ile hipotansiyon geliflme riski-ni de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Y
ÖNTEM VEG
EREÇA
dnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi hastanesindeMay›sAral›k 2004 tarihleri aras›nda spinal anestezi alt›n-da elektif operasyon geçiren 119 yafll› (65 yafl üstü) hasta, retrospektif olarak çal›flmaya dahil edildi.Hipotansiyon aç›s›ndan risk oluflturacak kadar kan kayb› ya da s›v› kayb› gerektirmeyen elektif cerrahi geçiren hastalar çal›flmaya dahil edildi (Operasyon tipleri: Üroloji için; kontrol sistoskopi, mesane tümörü, ortopedi için; yara yeri debritma-n›, artroskopi, implant ç›kar›lmas› vs, genel cerrahi için; ingui-nal herni). Spiingui-nal anestezi öncesi ve operasyon boyunca oto-matik cihazlarla ölçülen ve anestezi fifline kaydedilen; kalp at›m h›z› (KAH), noninvaziv arteriyal kan bas›nc›, periferik ok-sijen satürasyonu (SaO2) de¤erleri ölçüm parametreleri olarak
al›nd›. Tüm hastalara klini¤imizde rutin olarak, spinal aneste-zi öncesi ve operasyon boyunca da kay›plar› göz önüne al›na-rak kristolloid s›v› infüzyonu uygulanmaktad›r. Oturur pozis-yonda, 25 G spinal i¤ne ile L34 veya L45 aral›¤›ndan girile-rek 2.5 ml %0.5 hiperbarik bupivakain ile spinal anestezi ya-p›lm›fl hastalar çal›flmaya dahil edildi. Çal›flmam›zda, spinal anestezi yap›ld›ktan sonraki ilk 30 dakika içinde oluflan hipo-tansiyon de¤erlendirmeye al›nm›flt›r.
Hastalarda; kronik hastal›klar›n varl›¤› (diabet, hipertansi-yon), American Society of Anesthesiologists (ASA) s›n›flama-s›, vücutkitle indeksi, operasyon tipi (üroloji, ortopedi ve genel cerrahi ), kronik ilaç kullan›m›, duyusal blok seviyesi ve hipo-tansiyon geliflen hasta say›s› anestezi fifllerinden takip edildi.
‹statistiksel Analiz
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows 13.0 program› kullan›ld›. Hastalar›n tümünde yafl hipotansiyon geliflimini etkileyen faktörleri de¤erlendir-mede lojistik regresyon analizi kullan›ld›. Sonuçlar %95’lik gü-ven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0,05 düzeyinde de¤erlendirildi.
B
ULGULARG
ruplar›n demografik verileri Tablo 1’de sunulmaktad›r.Preoperatif de¤erlendirmede, 34 (%28.57) hastada sade-ce hipertansiyon mevcutken, ayn› anda diabet ve hipertansi-yon ise 7 (%5.88) hastada saptand›. 1 hastada ise sadece dia-bet mevcuttu. Duyusal blok seviyesi 112 (%94.0) hastada to-rakal 6 n›n alt›nda ve 7 (%6) hasta da ise üstünde idi (Tablo 2).Spinal anesteziye ba¤l› hipotansiyon geliflimi 39 hastada saptand› (%32.7) (Tablo 2). Spinal anestezi öncesi ve operas-yon boyunca hastalara verilen s›v› ile kullan›lan efedrin mikta-r› Tablo 2’de gösterilmektedir.
Hipotansiyon geliflimini etkileyen faktörler lojistik regres-yon analizi ile de¤erlendirildi¤inde duyusal blok seviyesi (OR= 15.3, p=0.001) ve kronik hastal›k varl›¤›n›n (OR=26.47, p=0.0001) hipotansiyonu etkileyen faktörler oldu¤u görüldü. Hastalar›n yafllar›n›n artmas›n›n ise spinal anestezi s›ras›nda hipotansiton geliflmesinde fazla etkili olmad›¤› izlendi.
HYPOTENSION DUE TO SPINAL ANESTHESIA IN ELDERLY OVER 65 YEARS OF AGE
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2006; 9(3) 128
T
ARTIfiMAÇ
al›flmam›zda, spinal anestezi alt›nda opere edilen 65 yaflüstü hastalarda, kronik hastal›klar›n varl›¤› ve torakal 6’n›n üzerinde duyusal blok seviyelerinin, spinal anesteziye ba¤l› hipotansiyon geliflimesinde, etkili faktörler oldu¤u sap-tand›. Hastalar›n yafl düzeylerinin fazla olmas›n›n ise hipotan-siyon geliflmesinde etkili bir faktör olmad›¤› izlendi.Otonom sinir sistemi ve kan damarlar›n›n hemodinamik stabiliteyi sa¤layabilme yetisi yafllanma ile azalabilir (14). Da-marlar üzerinde parasempatik tonik aktivitede küçük azalma-larla birlikte sempatik aktivitede artma olur. ‹lerleyen yafl ile geliflen ateroskleroz, sistemik vasküler direnç art›fl›na ve buna ba¤l› olarak da sol ventrikül hipertrofisine neden olabilir. Ön yük art›fl›na ba¤l› kalbin diyastol sonu hacminde azalma oldu-¤u için atriyal kas›lma daha önemli hale gelebilir. Bu nedenle yafll› bireylerde sinus ritminin bozulmas› hipotansiyon tablosu-nu fliddetlendirebilir (15). Dinlenim s›ras›nda bu hastalarda kardiyak debi ve at›m hacminde azalma olur. Bu azalman›n her dekatta %5 oran›nda artabilece¤i gösterilmifltir. Kapasi-tans venlerde yaflla birlikte progresif fibrozis geliflmesi, venöz sistemin hacim de¤ifliklerine karfl› depo görevini azalt›r ve hi-potansiyon daha fliddetli olarak izlenebilir. Yafll› bireylerde maksimum kalp h›z›, at›m hacmi, ejeksiyon fraksiyonu, kardi-yak debi ve oksijen da¤›l›m› azalabilir (16).
Spinal anestezi ile sempatik blokaja ba¤l› olarak kalp de-bisinde azalma olmas›, barorefleks cevab› uyar›r. Bu refleks ile blok seviyesinin üzerindeki damarlarda vazokontriksiyon ve kalpde beta reseptör uyar›m›n›n art›fl› sonucunda kardiyak de-bi artar (10). Ancak yafllanma ile damar duvar›nda oluflan fib-rozise ba¤l› vazokonstrüksiyon yan›t›n azalmas›, aorta ve ka-rotis arterdeki baroreseptörlerde fonksiyonel bozulma ve kal-bin beta reseptör yan›t›n›n azalmas› kalp debisinin sa¤lanma-s›n› zorlaflt›rabilir (3).
Yafll› bireylerde, kronik hastal›klar ve çeflitli ilaçlar›n (di-üretikler ve antihipertansif ilaçlar) kullan›m› da spinal aneste-zi s›ras›nda hipotansiyon geliflme riskini fliddetlendirebilir (25). Ancak son çal›flmalarda kardiyak fonksiyonlar› yeterli olan sa¤l›kl› yafll›larda, rejyonel anestezi yöntemlerinin (spinal ve
epidural anestezi) güvenle kullan›labilece¤i bildirilmifltir (6,13,14,16).
Kronik hipertansiyonu olan hastalarda spinal anesteziye ba¤l› hipotansiyon geliflme riskinin 2 kat fazla oldu¤u gösteril-mifltir (17). Diabetes mellitus da yafll›larda s›k izlenen kronik hastal›klardan biridir ve bu hastalarda otonomik sinir sistemi disfonksiyonuna ba¤l› olarak spinal anestezi s›ras›nda belirgin hipotansiyon izlenebilir (18). Bizim çal›flmam›zda kronik ha-satal›k olarak hipertansiyon %28.5 ve hipertansiyon ile dia-bet ise %5.8 s›kl›¤›nda izlendi. Yine ayn› hastalarda spinal anestezi sonras›nda hipotansiyon daha fazla oranda bulundu.
Spinal anestezi öncesi kristaloid s›v› uygulamas›n›n hipo-tansiyonu önlemede etkili oldu¤u gösterilmiflse de adrenarjik agonistlerin (efedrin gibi) s›v› uygulamalar› ile birlikte daha faydal› olabilece¤i son yay›nlarda bildirilmifltir (19-21). Klini¤i-mizde standart olarak, ortalama arter bas›nc›, bafllang›ç de¤e-rinin %30’undan fazla düfltü¤ünde, hastalara öncelikle h›zl› kristalloid infüzyonu (15-20 ml-1kg-1saat-1) yap›lmaktad›r.
Bi-zim uygulamalar›m›zda hipotansiyonu afl›r› görmememizin te-melinde bu uygulaman›n yatt›¤›n› düflünmekteyiz. Adrenarjik agonistler blok seviyesinin üzerinde vazokontriksör yan›t› art-t›rarak hipotansiyonu önleyebilir (21). Bizim klini¤imizde kris-talloidlerle hipotansiyonun düzelmemesi durumunda ise 5-10 mg intravenöz efedrin verilmektedir. Çal›flmam›zda seçilen ol-gularda spinal anestezi öncesi ve sonras›nda uygulanan s›v› miktar› ile efedrin kullan›m› aras›nda anlaml› farkl›l›k yoktu. Tablo 1— Olgular›n Demografik Özellikleri
Olgular (n = 119)
Yafl (y›l) 73.43 ± 4.6
Cinsiyet (K/ E) 23/96
BM‹* 26.69 ± 3.4
Veriler ortalama±standart sapma olarak sunulmufltur. BM‹*: Beden kitle indeksi
Tablo 2— Hastalar›n Preoperatif ve ‹ntraoperatif Özellikleri (n = 119)
Operasyon cinsi 21/66/32
(Genel cerrahi, üroloji, ortopedi)
ASA (I/II/III) 65/50/4
Kronik hastal›k say›s›* 77/34/1/7 0/1/2/3
Duyusal blok seviyesi
(T6 alt›/ T6 üstü) 112/7 Hipotansiyon geliflen hasta say›s› 39
S›v› miktar› (mL) (spinal anestezi 565±68/1780±210 öncesi/operasyon s›ras›nda)
Efedrin kullan›lan hasta say›s›/miktar›(mg) 8/5.45±0.5 Yafl s›nflamas›** 67/46/6
(1/2/3)
Veriler ortalama±standart sapma olarak sunulmufltur.
*Kronik hastal›klar›n say›s›; 0= kronik hastal›k yok, 1=sadece hipertansiyon, 2= sadece diabetes mellitus, 3=hipertansiyon ve diabetes mellitus birlik-te mevcut.
**Hastalar yafllar›na göre 3 kategoride de¤erlendirildi. 1= 6575 yafl aras›, 2=7585 yafl aras› ve 3= 85 yafl üstü hastalar.
65 YAfi ÜSTÜ HASTALARDA SP‹NAL ANESTEZ‹YE BA⁄LI H‹POTANS‹YON
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2006; 9(3) 129
Hipotansiyon ve bradikardi gibi istenmeyen etkiler spinal blo¤un etkiledi¤i dermatom say›s› ile direkt iliflkilidir (12). 60 yafl üzerindeki hastalarda T6’n›n üzerinde duyusal blok oluflu-mu ciddi bradikardi ve hipotansiyon problemleri ile karfl›lafl›l-mas›na neden olabilir (22). Ayn› lokal anestezi¤in ayn› dozu ile yap›lan uygulamalarda sa¤lanan analjezi seviyesi, genç eriflkinlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, yafll›larda yaklafl›k olarak 34 segment daha yukar›da bulunmufltur. ‹leri yafl ve seviyenin yüksek oluflu spinal anestezi s›ras›nda gözlenen hipotansiyon-la iliflkili iki ana faktör ohipotansiyon-larak gösterilmifltir (23). Bizim çal›fl-mam›zdaki hastalar›n duyusal blok seviyesinin hipotansiyonun geliflimini etkileyen bir faktör oldu¤u saptand›.
Sonuç olarak, yafll› hastalarda kronik hastal›k varl›¤› ve yüksek duyusal blok seviyelerinin hipotansiyon geliflmesinde etkili faktörler oldu¤u ancak yafl düzeyinin artmas›n›n ise etki-li olmad›¤› kan›s›na var›ld›. Ancak bu konuda çok merkezetki-li ve daha fazla olgu içeren çal›flmalar›n yap›lmas›n›n faydal› olaca-¤›n› düflünmekteyiz.
K
AYNAKLAR1. A Cross National Perspective. In: ed(s). Abrams WB, Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Geriatrics, Whitehouse Station, N.J. Merck Research Laboratories, 1996.
2. Critchley LA: Hypotension, subarachnoid block and the elderly patient. Anaesthesia 1996; 51: 1139–43.
3. Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF: Hemodynamic respon-se and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardiac disease. Anesth Analg 1997; 85:99–105.
4. Critchley LA, Stuart JC, Short TG, Gin T. Haemodynamic ef-fects of subarachnoid block in elderly patients. Br J Anaesth 1994;73:464–70.
5. Nishikawa K, Yamakage M, Omote K, Namiki A. Prophylactic IM smalldose phenylephrine blunts spinal anesthesiainduced hypotensive response during surgical repair of hip fracture in the elderly. Anesth Analg. 2002; 95: 751-756.
6. Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Bucking-ham J, Majumdar SR. Best practices for elderly hip fracture patients. A systematic overview of the evidence. J Gen Intern Med. 2005; 20: 1019-1025.
7. Sheehan E, Neligan M, Murray P. Hip arthroplasty, changing trends in a national tertiary referral centre. Ir J Med Sci. 2002;171: 135.
8. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology 1992; 76: 906–916.
9. Kelly JD, McCoy D, Rosenbaum SH, Brull SJ. Haemodyna-mic changes induced by hyperbaric bupivacaine during lateral
decubitus or supine spinal anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22:717-722.
10. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Regional
Anesthesia&Pain Management, Clinical Anesthesiology. 3rd edition. Los Angeles: The McGrawHill Companies; 2002, pp: 253-344.
11. McCrae AF, Wildsmith JAW. Prevention and treatment of
hypotension during central neural block. Br J Anaesth 1993; 70:672-676.
12. Hartmann B, Junger A, Klasen J, Benson M, Jost A, Banzhaf
A, Hempelmann G. The incidence and risk factors for hypo-tension after spinal anesthesia induction: an analysis with auto-mated data collection. Anesth Analg. 2002; 94:1521-1529.
13. Warner MA, Saletel RA, Schroeder DR, Warner DO, Offord
KP, Gray DT. Outcomes of anesthesia and surgery in people 100 years of age and older. J Am Geriatr Soc. 1998 ; 46:988-993.
14. Rooke GA, Robinson BJ. Cardiovascular and autonomic
ner-vous system aging. Problems in Anesthesia. 1997; 9:482-497.
15. Tasch MD, Stoelting RK. Autonomic nervous system. In:
McLeskey CH, ed. Geriatric Anesthesiology. Baltimore: Willi-ams & Wilkins; 1997:pp: 57-70.
16. Sielenkammper A, Booke Michael. Anaesthesia and the
El-derly. Current Opinion in Anaesthesiology 2001; 14 :679-684.
17. Racle JP, Poy JY, Haberer JP, Benkhadra A. A comparison of
cardiovascular responses of normotensive and hypertensive el-derly patients following bupivacaine spinal anesthesia. Reg Anesth 1989; 14: 66–71.
18. McAnulty G R, Robertshaw H J, Hall G M. Anaesthetic
mana-gement of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesth 2000;85: 180-190.
19. Sharma SK, Gajraj NM, Sidawi JE. Prevention of hypotension
during spinal anesthesia: a comparison of intravascular admi-nistration of hetastarch versus lactated Ringer’s solution. Anesth Analg 1997; 84: 111–114.
20. Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not
es-sential to prevent spinalinduced hypotension at caesarean sec-tion. Br J Anaesth 1995; 75: 262–265.
21. Rout CC, Rocke DA, Levin J, et al. A reevaluation of the role
of crystalloid preload in the prevention of hypotension associa-ted with spinal anesthesia for elective cesarean section. Anest-hesiology 1993; 79: 262–269.
22. McCrae AF, Wildsmith JAW. Prevention and treatment of
hypotension during central neural block. Br J Anaesth 1993; 70:672-676.
23. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R.
Incidence and risk factors fors side effects of spinal anestehesi-a. Anesthesiology 1992; 76: 906-916.
