Osteomalazili Bir Hastada Süperior ve ‹nferior Pubik Ramusun
Yetersizlik K›r›¤›: Olgu sunumu
Insufficiency Fracture of the Superior and Inferior Pubic Rami in a
Patient with Osteomalacia: Case Report
Yetersizlik k›r›klar› direnci azalm›fl kemi¤e uygulanan normal veya fizyolojik bir stresin sonucu geliflen stres k›r›¤›n›n bir alt tipidir. Bu k›r›klar kemi¤in elastisitesinin veya mineral içeri¤inin anormal oldu¤u bir çok durumda ortaya ç›kar. Yetersizlik k›r›¤›n›n en s›k görülen sebebi postmenopozal osteoporozdur. Di¤er önemli nedenler senil osteoporoz, radyasyon uygulanmas›, kortikosteroid tedavisi ve romatoid artrittir. Ayn› zamanda D vitamini eksikli¤i/osteomalazide de görülebilir. Osteomalaziye ba¤l› yetersizlik k›r›¤›n›n tan›s› ciddi kas›k ve kalça a¤r›s› ve güçsüzlü¤ü olan postmenopozal kad›nlarda akla gelmelidir.
Bu yaz›da osteomalazisi olan bir hastada süperior ve inferior pubik ramusun yetersizlik k›r›¤›n›n klinik ve radyolojik bulgular› sunul-mufltur. (From the World of Osteoporosis 2010;16:44-8)
Key words: Stres k›r›¤›, yetersizlik k›r›¤›, D vitamini eksikli¤i, osteomalazi
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Bar›fl Nac›r, S. B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ulucanlar, 06340, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 595 34 07 Gsm: +90 532 727 87 24 E-posta: bnacir@mynet.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 22.07.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 24.03.2010
Bar›fl Nac›r, Burcu Duyur Çak›t, Bünyamin Koç, Meryem Saraço¤lu, Hatice Rana Erdem
S.B, Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Summary
Özet
Insufficiency fractures are subtype of stres fractures which occur when normal or physiological stresses are placed on weakened bone. These fractures occur in a variety of conditions in which the mineral content or the elasticity of bone is abnormal. The most common cause of insufficieny fracture is postmenopausal osteoporosis. The other important causes are senile osteoporosis, pelvic irradiation, corticosteroid treatment and rheumatoid arthritis. They also occured in vitamin D deficieny/osteomalacia. The diagnosis of pelvic insufficiency fracture due to osteomalacia should be suspected in a postmenopausal women presenting with severe groin and buttock pain and weakness.We presented here the clinical and radiological findings of superior and inferior pubic ramus insufficiency fracture in a patient with osteomalacia. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2010;16:44-8)
Anahtar kelimeler: Stress fractures, insufficiency fracture, vitamin D deficiency, osteomalacia
Osteoporoz Dünyas›ndan Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / World of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.
Girifl
Pubik yetersizlik k›r›klar› ilk olarak 1978’de Goergen ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1). Pubik yetersiz-lik k›r›klar› esas olarak belirgin bir travma öyküsü olma-yan yafll› postmenopozal kad›nlarda görülen bir stres k›r›-¤› tipidir (2). Pubik yetersizlik k›r›klar› yafll› popülasyonda bel, kalça ve kas›k a¤r›s› ile ortaya ç›kar ve hastalar›n gün-lük yaflam aktivitelerinde belirgin k›s›tlanmaya neden ola-bilir (2-6). Pubik yetersizlik k›r›klar› özgül olmayan klinik
bulgu ve semptomlar›n varl›¤› nedeni s›kl›kla gözden kaç-maktad›r. Düz radyografiler yetersizlik k›r›¤›n›n tespit edilmesinde s›kl›kla yetersiz kalmakta ve kemik sintigrafi-si, bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans gö-rüntüleme gibi ileri gögö-rüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktad›r. Bu hastalarda tan›n›n gecikmesi gecikmifl ve/veya yanl›fl tedavilerin uygulanmas›na ve dolay›s›yla yanl›fl/uygunsuz ve invazif tan› koydurucu süreçlerin uy-gulanmas›na ve iyileflmenin gecikmesine ve dolay›s›yla fonksiyonel dizabilitenin art›fl›na neden olmaktad›r (5-6).
Bu yaz›da 66 yafl›ndaki bayan hastada osteomalazinin neden oldu¤u süperior ve inferior pubik ramusun yeter-sizlik k›r›¤› olgusu sunulmufl ve tan›, tedavi ve rehabili-tasyon yaklafl›mlar› literatür eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.
O
Ollg
gu
u
66 yafl›ndaki kad›n hasta 2 ayd›r devam eden bel, sol ka-s›k ve kalça a¤r›s› flikayeti ile poliklini¤imize baflvurdu. Bu flikayetlerine neden olabilecek herhangi bir travma öyküsü yoktu. Daha öncesinde ba¤›ms›z olarak yürüye-bilen hasta fliddetli a¤r› nedeni ile yürüme güçlü¤ü çek-ti¤ini ifade ediyordu. A¤r›s› hareketle ve ayakta dur-makla art›p, istirahatle azalmaktayd›. Alkol/sigara ve ilaç kullan›m›, eklem a¤r›s› ve fliflli¤i yoktu. Yak›n zamanda geçirilmifl enfeksiyon ve atefl öyküsü, sabah tutuklu¤u ve gece a¤r›s› tarif etmiyordu. Hastam›z›n özgeçmiflinde 20 y›l önce geçirilmifl total histerektomi operasyonu d›fl›nda herhangi bir özelllik yoktu.
Hastan›n vital bulgular› stabil, sistemik muayenesi nor-maldi. Hastan›n fizik muayenesinde sol kalça aktif hare-ketlerinin a¤r›n›n fliddeti nedeni ile k›s›tl› oldu¤u ve sol kalçan›n pasif eklem hareket aç›kl›¤› muayenesinde özel-likle rotasyonlar ve adduksiyon s›ras›nda a¤r›n›n art›fl gösterdi¤i tespit edildi. Sol kas›kta ve iskial tüberositada
palpasyon ile hassasiyet mevcuttu. Kas›k çevresinde veya kalçada flifllik, k›zar›kl›k, hassasiyet gibi inflamasyon bul-gular› yoktu. Hastan›n sol antaljik yürüyüflü mevcuttu ve baston kullanmaktayd›. Düz bacak kald›rma testi bilate-ral negatifti. Lomber omurga ve diz muayenesinde pato-lojik bir bulgu saptanmad›. Alt ekstremite refleks, duyu muayenesi ve sinir germe testleri normal olarak de¤er-lendirildi. Sol kuadriseps ve kalça fleksörlerinde a¤r›ya ikincil oldu¤u düflünülen kuvvet azalmas› tespit edildi (MRC 4/5).
Kas›k ve kalça a¤r›s›n›n ay›r›c› tan›s›nda inflamatuar ek-lem hastal›klar›, septik artrit, kalça ekek-leminin primer ve-ya metastatik karsinomu, pigmente villonoduler sinoviti, sinovyal kondromatozis ve osteonekroz düflünüldü. Ay›-r›c› tan›da düflünülen bu hastal›klar›n ekarte edilebilme-si için yap›lan laboratuar de¤erlendirmede tam kan say›-m›, eritrosit sedimentasyon h›z›, serum karaci¤er fonksi-yon testleri, C-reaktif protein, romatoid faktör, brusella aglütinasyon testleri, tümör belirteçleri, serum protein-leri ve protein elektroforezi normal s›n›rlarda idi. Biyo-kimyasal incelemede kalsiyum: 10,2 mg/dl (N:8,8-10,6 mg/dl), fosfor: 4,2 mg/dl (N: 2,5-4,5 mg/dl), 25 (OH) vit D3: 8 ng/mol (N:10-80 ng/mol), intakt parathormon: 35.9 pg/ml (N:15-88 pg/ml), alkalen fosfataz: 136 U/L (N: 30-120 U/L) olarak tespit edildi.
Pelvisin anteroposterior direkt grafisinde sol süperior ve inferior ramusda k›r›k hatt› tespit edildi (Resim 1). 20 mC‹ Tc-99m-MDP ile yap›lan tüm vücut kemik sintig-rafisinde pelviste sol süperior ve inferior pubik ramusta fokal artm›fl aktivite tutulumu tespit edildi (Resim 2). Metastatik lezyonu düflündüren fokal artm›fl aktivite tu-tulumu saptanmad›. Pelvis BT tetkikinde sol süperior ve inferior pubik ramusta lineer k›r›k hatt› saptand›. Pelvik kitle veya osteolitik kemik lezyonu tespit edilemedi (Re-sim 3). Dual Photon X-Ray Absorbsiyometri (Cihaz: GE-LUNAR DPX-PRO) yöntemiyle yap›lan bilateral proksimal femur kemik mineral yo¤unlu¤u (BMD) ölçümünde L1-4 vertebra totali ve subgruplar›n›n BMD: 0,986 g/cm2, T-skoru:-1,6, Z-skoru: -0,2, sa¤ femur boyun BMD 0,764 g/cm2, T-skoru: -1,7, Z-skoru: -0,4 olarak saptand›. Olgu klinik, laboratuar, sintigrafik ve radyolojik bulgu-lar ›fl›¤›nda osteomalaziye ba¤l› geliflen süperior ve inferior pubik ramusun yetersizlik k›r›¤› olarak de¤er-lendirildi. Olgumuz osteoporoza yol açt›¤› bilinen ilaç-lar›n kullan›m› ve kemik metabolizmas›n› etkileyerek kemiklerde kitle kayb›na neden olabilecek hipogona-dizm, hipertroidi, hiperparatroidi gibi endokrin, multipl myelom gibi tümoral, diabetes mellitus gibi metabolik hastal›klar aç›s›ndan herhangi bir özellik tafl›m›yordu. Anamnezinde düflük kalsiyum tüketimi, yetersiz günefl ›fl›¤›na maruz kalma ve vitamin D’den fakir diyetin olmas› osteomalazinin nedeni olarak bu nedenlerin dü-flünülmesine yol açt›. Hastaya osteomalazi tan›s›yla gün-lük 1 mcg kalsitriol ve 500 mg elementer kalsiyum bafl-land›. ‹stirahat, analjezik-antienflamatuar ilaç tedavisi ve aktivite modifikasyonu önerildi. 4 hafta sonraki kontrolde hastam›z sol kas›k, kalça a¤r›s› azald›¤›n› ve herhangi bir deste¤e ihtiyaç duymadan yürüyebildi¤ini ifade ediyordu. R
Reessiimm 11.. PPeellvviiss aanntteerrooppoosstteerriioorr ddiirreekktt ggrraaffiissiinnddee ssooll ssüüppe e--rriioorr vvee iinnffeerriioorr rraammuussddaa kk››rr››kk hhaatttt››
R
Reessiimm 22.. TTüümm vvüüccuutt kkeemmiikk ssiinnttiiggrraaffiissiinnddee ppeellvviissttee ssooll ssüüppeerriioorr vvee iinnffeerriioorr ppuubbiikk rraammuussttaa ffookkaall aarrttmm››flfl aakkttiivviittee ttuuttuulluummuu
A
Yap›lan fizik muayenede sol kuadriseps ve kalça fleksörle-rindeki kuvvet azalmas›n›n düzeldi¤i tespit edildi.
T
Ta
arrtt››flflm
ma
a
Stres k›r›klar› dayan›ks›zl›k (fatigue) ve yetersizlik (insuf-ficiency) k›r›klar› olmak üzere iki grupta s›n›fland›r›l›r (2). Dayan›ks›zl›¤a ba¤l› k›r›k, normal kemi¤e anormal stres uyguland›¤›nda, yetersizlik k›r›klar› ise elastik di-renci azalm›fl kemi¤e normal veya fizyolojik bir stres uy-guland›¤›nda sonucu geliflir. Yetersizlik k›r›klar› görülme s›kl›¤› yafll› popülasyonda artmaktad›r. Yetersizlik k›rkla-r›n›n en s›k görüldü¤ü bölgeler torasik vertebra, tibia, fi-bula ve kalkaneustur (2). Pubisin yetersizlik k›r›¤› ilk ola-rak 1978’de tan›mlanm›flt›r (1). Sakral yetersizlik k›r›¤› 1982’de Lourie taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (4). 1985’de ise Cooper ve arkadafllar› pubik ve sakral yetersizlik k›-r›klar› aras›ndaki iliflkiye dikkat çekmifllerdir (5).
Yetersizlik k›r›¤› insidans›n›n %1-5 aras›nda de¤iflti¤i tahmin edilmektedir. Kad›nlarda daha s›k görülmekte-dir. Olgular›n ço¤u 60 yafl üstündedir (2). Bu tip k›r›klar en çok postmenapozal osteoporozlu bayanlarda ortaya ç›kar (2-6). Di¤er önemli risk faktörleri pelvik radyasyon uygulanmas›, kortikosteroid tedavisidir. Ayn› zamanda D vitamini azl›¤›, osteomalazi, hiperparatiroidizm, florid tedavisi, diabetes mellitus, fibröz displazi, Paget hastal›-¤›, osteogenezis imperfekta, tabes dorsalis, Tarlov kisti, primer bilier siroz da yetersizlik k›r›klar› için risk faktör-leri olarak bildirilmifltir (2-6). Breuil ve arkadafllar› (7) pelvik yetersizlik k›r›klar›n›n kad›nlarda daha s›k görül-dü¤ünü, en s›k olarak pubik ramusun etkilendi¤ini be-lirtmifller ve yetersizlik k›r›¤› geliflen olgular›n büyük bir k›sm›nda k›r›k öncesinde basit bir düflme öyküsünün ol-du¤una dikkat çekmifllerdir.
Osteomalazi kemik matriksin bozulmufl mineralizasyonu ile karakterize bir metabolik hastal›kt›r. Osteomalazi ye-tersiz D vitamini al›m›, absorbsiyon bozukluklar›, dola-fl›mdaki 25 hidroksi D vitamininin (25-OHD) eksikli¤i ya da D vitaminine rezistans durumlar›n› içeren bir D vita-mini metabolizma bozuklu¤udur. Osteomalazisi olan hastalar s›kl›kla pelvis, omurga, kosta veya alt ekstremi-telerde görülen a¤r› ile baflvururlar. A¤r›n›n fliddetinin tibia, kosta veya pubik ramusun derin palpasyonu ile ar-t›fl› kemik korteksin incelmesinin bir sonucudur (8). Oste-omalazisi olan hastalarda ayn› zamanda proksimal kas güçsüzlü¤ünün bir sonucu olan yürümede zorluk, antal-jik veya ördekvari yürüyüfl de görülebilir (9). Yafll› popü-lasyonda günefl ›fl›¤›na maruziyetin yetersiz olmas›, diye-tin vitamin D’den fakir olmas› ve barsaktan azalm›fl ab-sorbsiyon D vitamini eksikli¤inin geliflimine katk›da bu-lunmakta ve yetersizlik k›r›¤› geliflimine yatk›nl›¤› art›r-maktad›r (10-12). Ülkemiz co¤rafi konumu nedeni ile bol miktarda günefl ›fl›¤›na sahiptir. Ancak ülkemizde sosyokültürel ve dini inançlar nedeni ile ev d›fl›nda tercih edilen afl›r› kapal› giyim tarz›n›n D vitamini eksikli¤i için önemli bir risk faktörü oldu¤u belirtilmektedir (13-15). Bununla birlikte özellikle eve ba¤›ml› yafll›larda ve bak›-mevlerinde kalan yafll›larda günefl ›fl›¤›ndan yararlanma azal›r. Yafll›larda D vitamininin karaci¤erdeki 25
hidrok-silasyonunda ve böbrekteki 1 hidrokhidrok-silasyonunda mey-dana gelen azalma da D vitamini eksikli¤ine katk›da bu-lunmaktad›r (16). Visser ve arkadafllar› (17) taraf›ndan yafll› populasyonda yap›lan bir epidemiyolojik çal›flmaya göre D vitamini eksikli¤i ve sekonder hiperparatiroidiz-min osteoporozu art›rmas›n›n yan› s›ra kas güçsüzlü¤ün-de ve düflme riskingüçsüzlü¤ün-de art›fla yol açt›¤›n› ifagüçsüzlü¤ün-de etmifllerdir. Flicker ve arkadafllar› ise (18) yafll›larda D vitamini deste-¤inin düflme riskinde ve dolay›s›yla k›r›k görülme riskin-de azalmaya neriskin-den oldu¤unu belirtmektedirler. D vita-mini düzeyleri D vitavita-mini yetersizli¤i ya da eksikli¤inin tespitinde en önemli belirleyici olmas›na ra¤men günü-müzde 25 (OH) D vitamininin optimal konsantrasyonu ya da yetersizli¤i hakk›nda görüfl birli¤i yoktur (19). Bir-çok çal›flmada 12 ng/mol düzeyinin alt›ndaki 25 (OH) D vitamini düzeyleri D vitamini yetersizli¤i olarak de¤er-lendirilirken (20,21), di¤er birçok çal›flmada ise 10 ng/mol düzeyinin alt›ndaki 25 (OH) D vitamini düzeyleri D vitamini yetersizli¤i olarak de¤erlendirilmifltir (22,23). Bizim olgumuzda 25 (OH) vitamin D düzeyi 8 ng/mol (N:10-80 ng/mol) olarak ölçüldü.
Sakrum k›r›klar› ve pubik kemi¤in (parasimfizial ve pubik ramus) k›r›klar› aras›nda güçlü bir iliflki mevcuttur (5,24). Pubik k›r›klar›n posterior ark›n örne¤in sakrumun inter-nal yap›s›n›n de¤iflimi sonucunda anterior arkta meyda-na gelen artm›fl gerilime ba¤l› olarak geliflti¤i öne sürül-mektedir. Ancak bizim olgumuzda pubik k›r›¤a efllik eden sakral yetersizlik k›r›¤› tespit edilmemifltir.
Pelviste yetersizlik k›r›¤› geliflen hastalar s›kl›kla bel, ka-s›k veya pelvis a¤r›s›yla baflvururlar (2). Semptomlar tipik olarak a¤›rl›k tafl›makla veya aktivite ile artarken, istira-hatle azal›r. Olgular›n ço¤unda a¤r›n›n fliddeti nedeni ile yürümede zorluk flikayeti de görülmektedir. Fizik mu-ayene bulgular› genellikle tan› koydurucu de¤ildir (3). En s›k görülen fizik muayene bulgular› belde ve kas›kta hassasiyet ile kalça hareketlerinde a¤r›ya ba¤l› olarak ortaya ç›kan k›s›tl›l›kt›r (2). Anamnezde a¤›rl›k vermekle a¤r›n›n artmas› ve palpasyonda kemik üzerinde a¤r›n›n
R
Reessiimm 33.. BBiillggiissaayyaarrll›› ttoommooggrraaffii tteettkkiikkiinnddee ppeellvviissttee ssooll ssüüppeerriioorr ((AA)) vvee iinnffeerriioorr ((BB)) ppuubbiikk rraammuussttaa lliinneeeerr kk››rr››kk hhaatttt››
A
A
B
B
olmas› uyar›c› olmal›d›r. Ancak bizim olgumuzda oldu¤u gibi a¤r› ve kas güçsüzlü¤ü D vitamini eksikli¤ine ba¤la-nabilmektedir. Bu durum yetersizlik k›r›¤› tan›s›n›n göz-den kaçmas›na negöz-den olarak dizabilitenin uzamas›na yol açabilmektedir (5-6).
Pelvik yetersizlik k›r›klar›n›n erken tan›s› için klinik flüp-he önem tafl›maktad›r. Yetersizlik k›r›¤›n›n tan›s› için en s›k tercih edilen yöntemler konvansiyonel radyografi ve sintigrafidir, bununla birlikte yüksek rezolüsyonlu rad-yografi, BT ve manyetik rezonans görüntüleme de kulla-n›lmaktad›r (2,3,5-7).
Konvansiyonel radyografiler stres k›r›¤›nda ilk baflvuru-lan yöntemdir, konvansiyonel radyografilerle tan› kona-mayan olgularda ileri görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir. Yetersizlik k›r›klar›n›n tan›s›nda düz radyog-rafilerin de¤erlendirilmesi osteoporoz, gaz gölgesi ve kalsifiye damarlar›n varl›¤› nedeni ile genellikle zordur (2,24,25). Radyografik de¤iflikliklerin hastan›n semptom-lar›n›n ortaya ç›k›fl›ndan 2-3 hafta sonra tespit edilebil-mesi ise erken tan› ve tedaviyi güçlefltirmektedir (1,2,4,26-31). Düz radyografiler genel olarak pelvik ke-miklerin yetersizlik k›r›klar›n›n tan›s›nda düflük tan›sal de¤ere sahip olmas›na ra¤men bizim olgumuzda pelvi-sin anteroposterior direkt grafipelvi-sinde sol süperior ve infe-rior ramusda k›r›k hatt› tespit edilmifltir.
Kemik sintigrafisi pelvik yetersizlik k›r›klar›n›n tespitinde en duyarl› tan› yöntemidir. Pubik k›r›klarda kemik sintig-rafisinde lineer ve fokal odak tarz›nda bir aktivite art›fl› söz konusudur. Kemik sintigrafisi ayn› zamanda pubik k›r›¤a efllik eden sakral yetersizlik k›r›¤› tespit edilmesin-de edilmesin-de edilmesin-de¤erli tan›sal bilgiler vermektedir (30-32). Ancak bizim olgumuzda pubik k›r›¤a efllik eden sakral yetersiz-lik k›r›¤› tespit edilmemifltir.
Bilgisayarl› tomografide pubik yetersizlik k›r›klar› genel-likle etraf›nda kallus dokusunun efllik etti¤i lineer k›r›k hatt› fleklinde gözlenir. Yumuflak doku kitlesinin ve ke-mik destrüksiyonunun yoklu¤u ile birlikte komflu fasiyal yap›lar›n korunmufl olmas› tipiktir. BT ayn› zamanda Tar-lov kisti gibi büyük sakral kemik defektlerinin ve efllik eden malign lezyonlar›n ay›r›m›nda da de¤erli bilgiler vermektedir. BT bulgular› özgüldür, düz radyografi ve kemik sintigrafisi ile tan› konamayan olgularda ya da efl-lik eden malign lezyon olup olmad›¤›n›n de¤erlendiril-mesinde oldukça de¤erli tan›sal bilgi vermesi nedeni ile istenmesi gereken bir tan› yöntemidir. Bununla birlikte radyasyona maruziyet ve transvers k›r›klar›n›n de¤erlen-dirilmesinde s›n›rl› tan›sal bilgi vermesi kullan›m›n› s›n›r-lamaktad›r (30-32). Bizim olgumuzda BT tetkikinde pel-viste sol süperior ve inferior pubik ramusta lineer k›r›k hatt› saptand›, pelvik kitle veya osteolitik kemik lezyonu tespit edilmedi.
Pelvik yetersizlik k›r›klar› yafll›larda ve risk grubundaki hastalarda kas›k ve kalça a¤r›s›n›n tedavi edilebilir ne-denlerden biri olmas› nedeni ile önemlidir. Pelvik yeter-sizlik k›r›klar›n erken tan›s› ve baflar›l› bir tedavisi için kli-nik flüphe yeterlidir (2). Pelvik yetersizlik k›r›¤› tan›s› zor konan ve genellikle gözden kaçan bir durumdur. Bu du-rum s›kl›kla gecikmifl ve/veya yanl›fl tedavilerin uygulan-mas›na ve dolay›s›yla yanl›fl/uygunsuz ve invazif tan› koydurucu süreçlerin uygulanmas›na yol açacakt›r.
Bu-nunla birlikte uzam›fl tan›sal süreç iyileflmeyi geciktirdi¤i gibi erken rehabilitasyon ihtimalini de azaltarak immo-bilizasyonun zararl› etkilerinin ortaya ç›kmas›na da ne-den olacakt›r (5-6). Yetersizlik k›r›klar›n›n tedavisi genel-likle analjezik ilaçlar, yatak istirahati ve yük vermenin azalt›lmas›n› içeren konservatif tedavidir (2). Bununla birlikte altta yatan hastal›¤›n tedavisi de önem tafl›mak-tad›r. Analjezikler ve fizik tedavi yöntemleri ile a¤r› kon-trol alt›na al›nmal›d›r (3). Salmon kalsitonin kullan›m› özellikle osteoporozu olan hastalarda analjezik etkisi nedeni ile tercih edilebilecek bir seçenektir. Paker ve ar-kadafllar› (33) sakral yetersizlik k›r›¤› olan bir hastada subkutan 100 IÜ/gün dozunda salmon kalsitoninin a¤r›-da azalma ve erken mobilizasyon konusuna¤r›-da etkili oldu-¤unu ifade etmifllerdir. Fonksiyonel yetersizli¤in azalt›l-mas› için rehabilitasyona erken dönemde bafllanazalt›l-mas› önem tafl›maktad›r. Hasta a¤r›n›n azalmas› ile birlikte yürüteç ve denge bastonu gibi destek cihazlar› ile göz-lem alt›nda erken dönemde yürütülmeli ve bununla bir-likte hafif a¤›rl›klarla kuvvetlendirme egzersizleri reha-bilitasyon program›na eklenmelidir (3). Bizim olgumuz-da yetersizlik k›r›¤›na neden olan hastal›k osteomalazi idi. Osteomalazi fizyolojik dozlarda vitamin D ile tedavi edilebilir. Ancak vitamin D’nin 1000-5000 ‹Ü günlük doz-lar fleklinde uygulanmas› iyileflmeyi h›zland›r›r. Osteoma-lazi tedavisinde aktif vitamin D metabolitleri de kullana-bilir (34). 1,25 (OH)2 vitamin D (kalsitriol) oral al›m› taki-ben ba¤›rsakta vitamin D reseptörlerine ba¤lan›r ve h›z-l› bir flekilde serum 1,25 (OH)2 vitamin D düzeylerini art-t›r›r. Osteomalazide kullan›lan kalsitriolun günlük dozu 0.5-1 mcg’d›r (34,35). Olgumuzda osteomalaziye düflük kalsiyum tüketimi, günefl ›fl›¤›na yetersiz maruziyet ve diyetin vitamin D’den fakir olmas› neden olmufltu. Bu-nunla birlikte olgumuzun yafll› olmas› nedeni ile yafll›lar-da D vitamininin karaci¤erdeki 25 hidroksilasyonunyafll›lar-da ve böbrekteki 1 hidroksilasyonunda meydana gelen azalman›n da D vitamini eksikli¤ine katk›da bulundu¤u-nu düflündük. Tedaviye yan›t kalsitriol ile daha çabuk or-taya ç›kmaktad›r. Bu nedenlerle biz olgumuza 1 mcg kal-sitriol ve 500 mg elementer kalsiyum tedavisi bafllad›k. Medikal tedaviye ek olarak istirahat, analjezik-antienfla-matuar ilaç tedavisi ve aktivite modifikasyonu önerdik. 1,25 (OH)2 vitamin D tedavisi s›ras›nda hiperkalsemi ve hiperkalsiüri geliflebilir (34,35). 1,25 (OH)2 vitamin D te-davisi alan olgular›n bu aç›dan takip edilmesi önem tafl›-maktad›r. Biz de olgumuzu hiperkalsemi ve hiperkalsiü-ri aç›s›nda takip ediyoruz.
Pelvik yetersizlik k›r›klar›n›n prognozu genellikle iyidir ve büyük ço¤unlu¤u konservatif tedavi ile 4 ay içinde iyi bir flekilde iyileflmektedir. Taillandier ve arkadafllar› (36) pelvik yetersizlik k›r›klar›n›n nadiren yaflam› tehdit edici oldu¤u ancak belirgin fonksiyonel yetersizli¤e neden olabildi¤ini ifade etmifller ve erken tan› ve rehabilitasyo-nun önemine dikkat çekmifllerdir. Hussain ve arkadafllar› (37) izole pubik yetersizlik k›r›¤› olan olgular›n geç dö-nemde ortaya ç›kabilen pelvik instabilite aç›s›ndan takip edilmesini gerekti¤ini ifade etmifllerdir.
Sonuç olarak pelvik yetersizlik k›r›¤› tan›s› koymak zordur ve görüntüleme yöntemlerine ra¤men s›kl›kla gözden kaçmaktad›r. Pelvik yetersizlik k›r›klar›n erken tan›s› ve
baflar›l› bir tedavisi için klinik flüphe önem tafl›maktad›r. Pelvik yetersizlik k›r›¤› travma hikayesi olmayan yafll›lar-da ve risk grubunyafll›lar-daki hastalaryafll›lar-da kas›k ve kalça a¤r›s›n›n ay›r›c› tan›s›nda akla gelmelidir. Tan›n›n gecikmesi s›kl›k-la gecikmifl ve/veya yanl›fl tedavilerin uygus›kl›k-lanmas›na ve dolay›s›yla yanl›fl/uygunsuz ve invazif tan› koydurucu sü-reçlerin uygulanmas›na ve dizabilitenin uzamas›na ne-den olabilir. Bu nene-denle tan›n›n erken dönemde konma-s› önem tafl›maktad›r. Tan›n erken dönemde konmakonma-s› re-habilitasyona erken dönemde bafllanmas›na ve böylece fonksiyonel yetersizli¤in azalt›lmas›na neden olacakt›r. Bu yaz›da ciddi kas›k ve kalça a¤r›s› ve güçsüzlü¤ü ile baflvuran osteomalazili bir kad›n hastada geliflen superi-or ve inferisuperi-or pubik yetersizlik k›r›¤› olgusu sunulmufl ve pubik yetersizlik k›r›¤› olan olgular›n klinik prezentas-yonlar›ndaki özellikler, tan› ve tedavideki güçlüklere ve erken tan›n›n önemine vurgu yap›lm›flt›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Goergen TG, Resnick D, Riley RR. Post-traumatic abnormali-ties of the pubic bone simulating malignancy. Radiology 1978;126:85-7.
2. Peh WC. Clinics in diagnostic imaging (60). Singapore Med J 2001; 42:183-6.
3. Balaban B, Yaflar E, Tan AK, Kalyon TA. Sakral yetersizlik k›-r›¤›: Olgu sunumu ve literatür derlemesi. Romatizma 2005;20:33-37.
4. Lourie H. Spontaneous osteoporotic fracture of the sacrum. An unrecognized syndrome of the elderly. JAMA 1982; 248:715-7.
5. Cooper KL, Beabout JW, Swee RG. Insufficiency fractures of the sacrum. Radiology 1985;156:15-20.
6. Daffner RH, Pavlov H. Stress fractures: current concepts. AJR Am J Roentgenol 1992;159:245-52.
7. Breuil V, Roux CH, Testa J, Albert C, Chassang M, Brocq O, et al. Outcome of osteoporotic pelvic fractures: an underes-timated severity. Survey of 60 cases. Joint Bone Spine 2008;75:585-8.
8. Ay A, Yolgösteren E, Aslan M, Yurtkuran M. Osteomalaziye sekonder geliflen bilateral humerus bafl› avasküler nekrozu olgusu. T Klin J PM&R 2004;4:11-5.
9. Nakipo¤lu GF, Karamercan A, Karagöz A, Özgirgin N. Spon-diloartropati özellikleri gösteren bir osteomalazi olgusu. Romatizma 2003;18:32-6.
10. Tsiridis E, Upadhyay N, Giannoudis PV. Sacral insufficiency fractures: current concepts of management. Osteoporos Int 2006;17:1716-25.
11. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperthyroidism in the elderly: concequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 2001;22:477-501 12. Lips P, Obrant KJ. The pathogenesis and treatment of hip
fractures. Osteoporosis Int 1991;1:218-31.
13. Karadavut K‹, Baflaran A, Çakc› A. Türk kad›nlar›nda vita-min D eksikli¤i. Osteoporoz Dünyas›ndan 2003; 9.
14. Atli T, Gullu S, Uysal AR, Erdogan G. The prevalence of Vita-min D deficiency and effects of ultraviolet light on VitaVita-min D levels in elderly Turkish population. Arch Gerontol Geri-atr. 2005;40:53-60.
15. Güllü S, Erdo¤an MF, Uysal AR, Baflkal N, Kamel AN, Erdo-¤an G. A potential risk for osteomalacia due to sociocultu-ral lifestyle in Turkish women. Endocr J 1998;45:675-8. 16. Güler H, Turhano¤lu A, Özer C. Yafll› kad›nlarda vitamin D
kullan›m›n›n denge ve yaflam kalitesi üzerine etkisi. Turkish Journal of Geriatrics 2008;11:57-61.
17. Visser M, Deeg DJ, Puts MT, Seidell JC, et al. Low serum
con-centrations of 25-hydroxyvitamin D in older persons and the risk of nursing home admission. Am J Clin Nutr. 2006;84:616-22.
18. Flicker L, MacInnis RJ, Stein MS, Scherer SC, Mead KE, Now-son CA, et al. Should older people in residential care recei-ve vitamin D to prerecei-vent falls? Results of a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2005;53:1881-8.
19. Basaran S, Guzel R, Coskun-Benlidayi I, Guler-Uysal F. Vita-min D status: effects on quality of life in osteoporosis among Turkish women. Qual Life Res 2007;16:1491-9. 20. Reginster JY. The high prevalence of inadequate serum
vi-tamin D levels and implications for bone health. Curr Med Res Opin 2005;21:579-86.
21. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Herc-berg S, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7:439-43. 22. Scharla SH. Prevalence of subclinical vitamin D deficiency in
different European countries. Osteoporos Int 1998;8:7-12. 23. Mosekilde L. Vitamin D and the elderly. Clin Endocrinol
(Oxf) 2005;62:265-81.
24. White JH, Hague C, Nicolaou S, Gee R, Marchinkow LO, Munk PL. Imaging of sacral fractures. Clinical Radiology 2003;58:914-21.
25. Soubrier M, Dubost J-J, Boisgard S, Sauverzie B, Gaillard P, Michel JL, et al. Insufficiency fracture. A survey of 60 cases and review of the literature. Joint Bone Spine 2003;70:209-18.
26. De Smet AA, Neff JR. Pubic and sacral insufficiency fractu-res: clinical course and radiologic findings. Am J Roentgenol 1985;145:601-6.
27. Weber M, Hasler P, Gerber H. Insufficiency fractures of the sacrum. Twenty cases and review of the literature. Spine 1993;18:2507-12.
28. Gotis-Graham I, McGuigan L, Diamond T, Portek I, Quinn R, Sturgess A, et al. Sacral insufficieney fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Br 1994;76:882-6.
29. Peh WCG, Khong PL, Ho WY, Yeung HW, Luk KD. Sacral in-sufficiency fractures. Spectrum of radiological features. Clin Imaging 1995;19:92-101.
30. Albertsen AM, Egund N, Jurik AG, et al. Post-traumatic os-teolysis of the pubic bone simulating malignancy. Acta Ra-diol 1994;35:40-4.
31. Peh WCG, Khong PL, Yin Y, Ho WY, Evans NS, Gilula LA, et al. Imaging of pelvic insufficiency fractures. RadioGraphics 1996;16:335-48.
32. Peh WCG, Evans NS. Tarlov cysts - another cause of sacral in-sufficiency fractures? Clin Radiol 1992; 46:329-30.
33. Paker N, Tekdos. Sacral Insufficiency Fracture: Case Report. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:129-31.
34. U¤urlu H. Osteomalazi, Paget Hastal›¤›. In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (eds). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. 1. Ba-s›m, Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. P.1895-902.
35. Ringe JD, Schacht E. Prevention and therapy of osteoporo-sis: the roles of plain vitamin D and alfacalcidol. Rheuma-tol Int 2004;24:189-97.
36. Taillandier J, Langue F, Alemanni M, Taillandier-Heriche E. Mortality and functional outcomes of pelvic insufficiency frac-tures in older patients. Joint Bone Spine 2003;70:287-9. 37. Hussain A, Paris HJ, Choukairi F, Lewis MW. Insufficiency
fracture of the pubic ramus: An isolated injury? Injury Extra 2007;38:241-4.
